I. DE CE ESTE NEVOIE DE MEDISYSTEM; CE OFERA MEDISYSTEM

Pe langa faptul ca sistemul sanitar din Romania este unul curativ si nu unul preventiv, mai este si problema schimbarilor demografice care au facut ca numarul persoanelor tinere ce aduc bani la buget sa fie tot mai mic in comparatie cu numarul tot mai mare de persoane in varsta care au nevoi si cerinte in crestere.

In Romania factorii care au dus la aparitia unui sistem de sanatate deficitar sunt legati de :

► CALITATEA NESATISFACATOARE A SERVICIILOR DE SANATATE

► LIPSA UNUI SISTEM DE PREVENTIE

► VARSTA POPULATIEI SI PROBLEMA GENERALA A DEMOGRAFIEI

► INSUFICIENT ACCES LA SERVICIILE DE SANATATE

► CRESTEREA CONTINUA A COSTULUI TRATAMENTULUI

► COSTURILE ADITIONALE

Toate aceste motive duc la o calitate care lasa de dorit a sistemului de sanatate din Romania; aceste probleme pot fi impartite in patru categorii:

1. Probleme care se datoreaza lipsei de prevedere
2. Probleme legate de calitatea serviciilor de sanatate
3. Probleme cauzate de accesul limitat sau dificil al serviciilor de sanatate
4. Probleme cauzate de costurile excesive

Medisystem vine sa acopere toate aceste probleme avand in vedere faptul ca este mult mai bine sa prevenim boala decat sa o vindecam. Prin reteaua furnizorilor de servicii medicale atent selectata, Medisystem ofera pentru fiecare client acces rapid si servicii de inalta clasa. Pe langa acestea, Medisystem, prin investitia Interamerican ofera in spitalul Euroclinic - un spital la standarde europene- servicii de cea mai buna caliatate, dispunand de cele mai moderne echipamente si tehnologii, precum si de un personal instruit si atent selectat.

Un sistem de sanatate viabil si eficient trebuie sa fie construit pe patru piloni :

Ø      Accesibilitatea la serviciul medical

Ø      Calitatea serviciului medical

Ø      Preventie

Ø      Control operational

Acestia sunt pilonii pe care este construit Medisystem prin care se ofera primul plan integrat de asigurari private de sanatate din Romania

Sistemul de sanatate administrat este un sistem care inglobeaza finantarea si oferirea de servicii de sanatate. El raspunde tuturor nevoilor clientilor contra unei prime de asigurare platibile lunar, trimestrial, semestrial sau anual.

Un sistem de sanatate care ofera membrilor sai accesul la:

■ servicii potrivite

■ la timpul potrivit

■ in locul potrivit

■ cu specialistul potrivit

II.a. PREZENTARE GENERALA A ACOPERIRILOR OFERITE DE MEDISYSTEM

1. VIZITE MEDICALE LA CABINETUL MEDICULUI - MEMBRU AL RETELEI DE SERVICII DE SANATATE.

Interamerican va acoperi contravaloarea vizitelor medicale pe care Asiguratul le va efectua la cabinetul medicului - mebru al Retelei de servicii de sanatate, numarul vizitelor fiind specificat in Polita de asigurare. In cazul in care Asiguratul depaseste limita maxima a vizitelor medicale inscrise in Polita de asigurare, Contractantul/Asiguratul are obligatia de a achita integral retributia medicului pentru serviciul prestat. Interamerican nu acopera vizite medicale in afara Retelei de servicii de sanatate.

In cazul in care este necesar un control medical al Asiguratului la un medic a carui specialitate nu se regaseste in Lista specialitatilor medicale oferite prin Reteaua de servicii de sanatate, Interamerican returneaza Contractantului/Asiguratului costul acestei vizite pana la limta maxima inscrisa in Lista de indemnizatii* dupa prezentarea la sediul central al Interamerican a facturii fiscale in original, a trimiterii de la medic - membru al Retelei de serviciide sanatate si a diagnosticului medicului care a efectuat controlul respectiv.

* Listele de indemnizatii pentru toate produsele de Asigurare de Sanatate se gasesc la Anexa 1 (A - Individual; B - Executiv; C - Classic Benefits, Extra Benefits )

2. VIZITE MEDICALE LA DOMICILIU

Acoperirea in reteaua de Servicii de sanatate

In cazul in care asiguratul apeleaza pentru vizite medicale la domiciliu la serviciile unui medic - membru al Retelei de servicii de sanatate, Interamerican acopera integral costul vizitelor, cu conditia ca Asiguratul sa primeasca autorizare de la Centrul de Coordonare al Interamerican si sa nu depaseasca limta maxima a vizitelor medicale inscrise in Polita de asigurare. In cazul in care depaseste limta maxima a vizitelor medicale inscrise in Polita de asigurare, Contractantul/ Asiguratul are obligatia de a achita integral retributia medicului pentru serviciul prestat.

Acoperirea in afara retelei de Servicii de sanatate.

In cazul in care Asiguratul apeleaza pentru vizite medicale la domiciliu la serviciile unui medic din afara Retelei de Servicii de sanatate, atunci Interamerican va rambursa contravalorea vizitei medicale la domiciliu pana la limita maxima inscrisa in Lista de Indemnizatii in urmatoarele conditii:

*Asiguratul sa nu depaseasca limta maxima a vizitelor medicale inscrise in Polita de asigurare

*Asiguratul sa primeasca autorizare de la Centrul de Coordonare al Interamerican

Interamerican are dreptul de a refuza plata indemnizatiei daca Asiguratul nu a primit autorizare pentru acest tip de serviciu. Indemnizatia se acorda dupa prezentarea la sediul central al Interamerican a facurii fiscale in original si a diagnosticului medicului care a efectuat contolul respectiv.

In cazul in care Asiguratul a depasit limita maxima a vizitelor medicale inscrise in Polita de asigurare, Contractantul/Asiguratul are obligatia de a achita integral retibutia medicului pentru serviciul prestat.

3. VIZITE MEDICALE PENTRU A DOUA OPINIE A UNUI MEDIC IN CAZUL UNEI INTERVENTII CHIRURGICALE

Acoperirea in reteaua de Servicii de sanatate.

In cazul in care Asiguratul doreste ca a doua opinie a unui medic in cazul unei interventii chirurgicale sa fie efectuata de un medic - membru al Retelei de Servicii de Sanatate, Interamerican va acoperi contravaloarea vizitei, cu conditia ca Asiguratul sa primeasca autorizare de la centrul de coordonare al Interamerican si sa nu depaseasca limita maxima a vizitelor medicale inscrise in Polita de asigurare.

In cazul in care Asiguratul a depasit limita maxima a vizitelor medicale inscrise in Polita de asigurare, Contractantul/Asiguratul are obligatia de a achita integral retibutia medicului pentru serviciul prestat.

Acoperirea in afara retelei de Servicii de sanatate

In cazul in care Asiguratul a primt recomandarea de la un medic - membru al Retelei de servicii de sanatate pentru un consult de tipul a doua opinie a unui medic in cazul unei interventii chirurgicale si Asiguratul doreste opinia unui medic din afara retelei de sanatate, atunci Interamerican va rambursa contravalorea vizitei medicale pana la limita maxima inscrisa in Lista de indemnizatii, cu conditia ca vizita la medicul respectiv sa fi fost recomandata si formularul de trimitere sa fi fost emis de catre un medic - membru al Retelei serviciilor de sanatate. Indemnizatia se acorda dupa prezentarea la sediul central al Interamerican a facturii fiscale in original si a diagnosticului medicului care a efectuat controlul respectiv.

Interamerican are dreptul de a refuza plata indemnizatiei daca Asiguratul nu a primt autorizare pentru acest tip de serviciu. In cazul in care Asiguratul depaseste limita maxima a vizitelor medicale inscrise in Polita de asigurare Contractantul/ Asiguratul are obligatia de a achita integral retributia medicului pentru serviciul prestat.

4. PROCEDURI MEDICALE

Orice examinare, tratament sau alt act medical in scop de diagnostic, preventiv, terapeutic ori de reabilitare, exceptand anamneza si examenul clinic.

5. CONTROALE DE DIAGNOSTIC

Interamerican acopera controalele de diagnostic pe care Asiguratul le va efectua in Centrele de Diagnostic ale Retelei de serviciide sanatate, daca trimiterea necesara a fost data de un medic - membru al retelei de servicii de sanatate. In cazul in care Asiguratul depaseste limita maxima a vizitelor medicale inscrise in Polita de asigurare, controalele de diagnostic se acopera in continuare.

6. CONTROL INDIVIDUAL ANUAL

Interamerican acopera Asiguratul, o singura data in termenul unui an calendaristic pentru controlul individual anual aferent fiecarui tip de Contract de asigurare, pentru aceasta fiind nevoie de autorizare de la Centrul de Coordonare Interamerican. De asemenea, Interamerican acopera si cheltuielile pentru orice alt control de diagnostic cerut pentru investigarea in continuare a sanatatii Asiguratului. In cazul in care plata primei de asigurare se va face lunar, aceasta acoperire poate fi exercitata dupa plata a trei rate lunare de prima. Controlul individual anual se efectueaza numai in cadrul Retelei de servicii de sanatate.

Controlul individual anual este specific fiecarui tip de contract de asigurare care contine aceasta acoperire si este diferentiat pe varsta si sex.

7. SPITALIZARE

1. Spitalizare in Spital Contractant Special (EUROCLINIC BUCURESTI)

Interamerican recunoaste si acopera pentru fiecare zi de spitalizare a Asiguratului cheltuielile facute pentru:

● spitalizare in spital pentru fiecare zi de spitalizare pana la 365 de zile anual

● stabilirea diagnosticului si a aplicarii tratamentului

● interventii chirurgicale*

O conditie ca aceste cheltuieli sa fie acoperite este ca Asiguratul sa primeasca autorizare si formular de trimitere de la medic - membru al Retelei de servicii de sanatate. In cazul in care in termenul aceluiasi an calendaristic survin una sau mai multe spitalizari, limita superioara de raspundere a Interamerican nu poate depasi limita maxima ce se regaseste in Polita de asigurare.

In cazul in care Asiguratul solicita o clasa de spitalizare superioara, Contractanul/Asiguratul va plati 15% din costul total al spitalizarii pentru fiecare clasa de spitalizare superioara celei stipulate in Polita de asigurare.

2. Spitalizare in spital contractant.

Interamerican recunoaste si acopera pentru fiecare spitalizare a Asiguratului in proportie de 70% cheltuielile facute pentru:

● spitalizare in spital pentru fiecare zi de spitalizare pana la 365 de zile anual

● stabilirea diagnosticului si a aplicarii tratamentului

● interventii chirurgicale

O conditie ca aceste cheltuieli sa fie acoperite este ca Asiguratul sa primeasca autorizare si formular de trimitere de la medic - membru al Retelei de servicii de sanatate si Contractantul/Asiguratul sa prezimte la sediul central al Interamerican biletul de iesire din spital si factura fiscala in original.

In cazul in care in termenul aceluiasi an calendaristic survin una sau mai multe spitalizari, limita superioara de raspundere a Interamerican nu poate depasi limita maxima ce se regaseste in Polita de asigurare.

3. Spitalizarea in orice alt spital care nu face parte din Reteaua serviciilor de sanatate.

In cazul in care spitalizarea Asiguratului are loc in orice alt spial care nu face parte din Reteaua serviciilor de sanatate, Interamerican va plati o indemnizatie zilnica de spitalizare, suma ce se regaseste in Lista de indemnizatii, incepand cu prima zi de internare in spital, cu conditia ca Asiguratul/Contractantul sa prezinte la sediul central al Interamerican biletul de iesire din spital in original.

In cazul in care Asiguratul necesita o interventie chirurgicala care va avea loc in orice alt spital care nu face parte din Reteaua de servicii de sanatate, Interamerican va plati o indemnizatie pentru interventii chirurgicale, suma ce se regaseste in lista de indemnizatii si care este calculata in functie de gravitatea interventiei chirurgicale, cu conditia ca Asiguratul/Contractantul sa prezinte la sediul central al Interamerican biletul de iesire din spital in original.

Indemizatia de spitalizare va fi calculata in functie de numarul de zile de spitalizare si de indemnizatia zilnica de spitalizare.

O conditie ca aceste cheltuieli sa fie rambursate este ca Asiguratul sa primeasca autorizare de la Centrul de Coordonare al Interamerican.

4. Spitalizare intr-un spital care nu face parte din Reteaua serviciilor de sanatate fara autorizare si formular de trimitere.

Daca spitalizarea are loc intr-un spital care face parte din Reteaua de servicii de sanatate si Asiguratul nu a primit in acest scop autorizare si formular de trimitere de la medic - membru al Retelei de servicii de sanatate, Interamerican va acoperi cheltuielile de spitalizare si operatii chirurgicale in proportie de 60% dupa ce din aceste cheltuieli suma de 250 de euro a fost platita de Contractant/Asigurat, cu conditia ca Asiguratul/Contractantul sa prezinte la sediul central al Interamerican biletul de iesire din spital si factura in original.

5. Spitalizare intr-un spital care nu face parte din Reteaua de servicii de sanatate fara autorizare si formular de trimitere.

Asiguratorul nu va acoperi nici un fel de cheltuiala daca spitalizarea are loc intr-un spital care nu face parte din Reteaua de servicii de sanatate si fara autorizare de la Centrul de Coordonare al Interamerican.

* Clasificarea Interventiilor Chirurgicale se gaseste la Anexa 2

8. ACOPERIREA PENTRU TRANSPORT MEDICAL DE URGENTA

In cazul in care Asiguratul necesita transport de urgenta catre o institutie acreditata in acest scop, Interamerican va acoperi costul transportului, conditia fiind ca Asiguratul sa fi primit in acest scop autorizare de la Centrul de Coordonare al Interamerican. Aceasta acoperire este valabila in perimetrul orasului Bucuresti si pe o raza de 15 km in afara acestuia.

9. ASIGURAREA PENTRU ASIGURAREA MEDICALA DE CALATORIE IN STRAINATATE

In cazul in care Asiguratul calatoreste in strainatate, Interamerican va emite pentru acesta o Asigurare medicala de calatorie in strainatate. Asiguratul va fi acoperit pe durata calatoriei pentru toate cheltuielile specificate in respectiva Asigurare de calatorie in strainatate sub conditiile de asigurare atasate acesteia. Asiguratul trebuie sa instiinteze Interamerican de fiecare data despre intentia de a calatori in strainatate cu 24 de ore inainte de plecarea in strainatate.

10. SERVICIILE CENTRULUI DE COORDONARE

Interamerican ofera Asiguratului posibilitatea de a se folosi de serviciile unui Centru de Coordonare, ce beneficiaza de serviciul medicilor, al asistentilor medicali si al personalului administrativ, unde Asiguratul se poate adresa pentru:

► informatii despre Contractul de asigurare timp de 12 ore pe zi in zilele lucratoare

► informatii in legatura cu functionarea si structura Retelei de servicii de sanatate timp de 8 ore pe zi in zilele lucratoare

► indrumarea, pentru orice problema de sanatate si pentru orice urgenta medicala care poate conduce la spitalizare sau la transport sanitar timp de 24 de ore pe zi, pe tot parcursul anului

► informatii despre orice alte servicii medicale

II.b. SCHEMA GENERALA DE BENEFICII

II.b.1. BASIC PLAN LIMITA ANUALA 25 000 EURO

VIZITE & PROCEDURI MEDICALE

l      7 vizite la medic (indiferent de specialitate)

In cazul in care este necesar un control medical la un medic a carui specialitate nu se regaseste in lista specialitatilor medicale oferite prin Reteaua de servicii de sanatate, Interamerican va plati maxim 15 euro.

l      Proceduri medicale - NELIMITAT (indiferent de numar sau complexitate)

CONTROALE DE DIAGNOSTIC - NELIMITAT

l      Analize de laborator

l      Imagistica (raze x; tomografie computerizata; rezonanta magnetica nucleara; medicina nucleara; ecografie)

SPITALIZARE

Acopera

1. 100% din cheltuielile de spitalizare si pentru interventii chirurgicale in spitalul Euroclinic este necesara autorizarea si primirea unui formular de trimitere de la un medic membru al retelei Medisystem.
2. 70% din cheltuielile de spitalizare si pentru interventii chirurgicale in orice alt spital care face parte din reteaua Medisystem este necesara autorizarea si primirea unui formular de trimitere de la un medic membru al retelei Medisystem.

3. 60% din cheltuielile de spitalizare si pentru interventii chirurgicale pentru sumele ce depasesc 250 EUR intr-un spital agreat de Reteaua serviciilor de sanatate Medisystem in cazul in care nu s-a primit autorizare si formular de trimitere.

4. Indemnizatie zilnica de spitalizare in valoare de 20 EUR/zi, timp de maximum 10 zile de spitalizare pe fiecare eveniment si o indemnizatie pentru interventii chirurgicale, in functie de gravitatea operatiei, in orice spital care nu face parte din reteaua Medisystem - este necesara autorizarea.

ALTE ACOPERIRI:

l      Control anual preventiv

l      Call-center

l      Transport de Urgenta de 3 ori/an este necesara autorizarea

II.b.2. FULL PLAN - LIMITA ANUALA 100.000 EURO

VIZITE & PROCEDURI MEDICALE

l      Vizite la medic (indiferent de specialitate) NELIMITAT

l      vizite la domiciliu sau indemnizatie de maxim 20 euro vizita, atunci cand aceasta este efectuata de un doctor din afara Retelei

l      2 vizite pentru a doua opinie in cazul unei interventii chirurgicale sau indemnizatie de maxim 30 euro/vizita, atunci cand aceasta este efectuata de un doctor din afara Retelei

l      Proceduri medicale - NELIMITAT (indiferent de numar sau complexitate)

CONTROALE DE DIAGNOSTIC - NELIMITAT

l      Analize de laborator

l      Imagistica (raze x; tomografie computerizata; rezonanta magnetica nucleara; medicina nucleara; ecografie)

SPITALIZARE

Acopera

3. 100% din cheltuielile de spitalizare si pentru interventii chirurgicale in spitalul Euroclinic este necesara autorizarea si primirea unui formular de trimitere de la un medic membru al retelei Medisystem.
4. 70% din cheltuielile de spitalizare si pentru interventii chirurgicale in orice alt spital care face parte din reteaua Medisystem este necesara autorizarea si primirea unui formular de trimitere de la un medic membru al retelei Medisystem.

4. 60% din cheltuielile de spitalizare si pentru interventii chirurgicale pentru sumele ce depasesc 250 EUR intr-un spital agreat de Reteaua serviciilor de sanatate Medisystem in cazul in care nu s-a primit autorizare si formular de trimitere.

5. Indemnizatie zilnica de spitalizare in valoare de 20 EUR/zi, timp de maximum 10 zile de spitalizare pe fiecare eveniment si o indemnizatie pentru interventii chirurgicale, in functie de gravitatea operatiei, in orice spital care nu face parte din reteaua Medisystem - este necesara autorizarea.

ALTE ACOPERIRII :

• Transport de urgenta NELIMITAT este necesara autorizarea
• 70% din cheltuielile medicale si pentru transport aferente unei interventii chirurgicale majore in strainatate
• Control anual preventiv
• Call-center
• Travel asigurare medicala de calatorie NELIMITAT

II.b.3. FAMILY

BASIC PLAN FAMILY

FULL PLAN FAMILY

Se ofera in aceleasi variante, Basic Plan si Full Plan , acordandu-se reduceri in functie de numarul de persoane dependente*:

l      1 persoana dependenta 5%

l      2 persoane dependente 7,5%

l      3+ persoane dependente 10%

*Persoana dependenta este sotul / sotia sau copiii asiguratului; reducerile se acorda la suma globala, iar beneficiile nu sunt transferabile.

II.b.4. ASIGURARI DE SANATATE DE GRUP*

l      Medisystem Clasic Benefits - limita anuala / persoana : 10.000

Vizite la doctor - 5

Proceduri medicale - Nelimitat

Call-center/ help line - Da

Teste de laborator - Nelimitat

Imagistica - Nelimitat

Indemnizatie pt. interventie chirurgicala

l      Medisystem Extra Benefits - limita anuala / persoana : 10.000

Vizite la doctor - 5

Proceduri medicale - Nelimitat

Call-center/ help line - Da

Teste de laborator - Nelimitat

Imagistica - Nelimitat

Spitalizare- 20% Co-plata

l      Medisystem Executive limita anuala / persoana : 25.000

Vizite la doctor - 7

Proceduri medicale - Nelimitat

Call-center/ help line

Teste de laborator - Nelimitat

Imagistica - Nelimitat

Spitalizare - Da

Transport medical de urgenta - Da

Control anual preventiv - Da

IV. CEREREA DE ASIGURARE (INDIVIDUALA SI DE GRUP)

IV.a.1. COMPLETAREA CERERII DE ASIGURARE INDIVIDUALA

EXEMPLUL DE COMPLETARE A CERERII DE ASIGURARE INDIVIDUALA SE GASESTE IN ANEXA 4

Se vor completa:

I: Datele Asiguratului

II: Datele Contractantului

III: Tipul de contract de asigurare

IV: Modul de plata al primelor de asigurare

V: Set de intrebari privind expunerea la risc si chestionar medical al Asiguratului si al Persoanelor Dependemte

Expunere responsabila a consultantului de asigurare

EXAMINAREA MEDICALA

In cazul in care pentru emiterea Contractului de Asigurare este necesara efectuarea unei examinari medicale, consultantul va trebui sa aiba grija ca respectivul client sa fie examinat intr-un Centru Medical (policlinica) cu care Societatea colaboreaza, in functie de zona in care lucreaza sau locuieste respectivul candidat la asigurare. Efectuarea unui set de analize medicale suplimentare se va face conform baremelor in vigoare, pe baza unei trimiteri semnate de catre Directorul de Agentie/Directorul Firmei de Brokeraj/Departamentul Asigurari de Sanatate. Rezultatul examinarii medicale este confidential. Ca urmare, nu se permite agentilor sa fie prezenti la completarea rezultatelor examinarii medicale, iar aceste rezultate vor trebui trimise de Agent/Centru Medical direct la Sediul Central al Societatii, intr-un plic inchis si stampilat, impreuna cu cererea de asigurare.

Este interzisa deschiderea plicului de catre Agent sau de catre orice alta persoana in afara salariatilor Sediului Central al Societatii care au competenta sa faca acest lucru.

Examinarile trebuie efectuate de catre medici din unitati cu care INTERAMERICAN are incheiate contracte de colaborare, in diverse orase ale tarii. Nu sunt admise examinarile medicale efectuate de catre un medic ce nu are imputernicirea Societatii, iar in acest caz cheltuielile vor fi suportate de catre consultantul de asigurare.

In mod special insa, daca respectivul client locuieste intr-o localitate in care nu exista un medic imputernicit de catre Societate, atunci se accepta examinari medicale efectuate de catre un medic din respectiva localitate, iar agentul se insarcineaza cu procurarea formularului pentru examinare medicala si cu coordonarea modului de expediere a examinarii catre Societate, precum si cu achitarea acesteia.

Daca s-a efectuat o examinare medicala care nu a fost solicitata in scris de catre Societate, atunci cheltuielile acesteia vor fi suportate de catre agent.

EMITEREA SI PREDAREA CONTRACTULUI

Din momentul in care cererea a fost admisa, Societatea va proceda la redactarea (emiterea) Contractului de Asigurare, a carui data de intrare in vigoare se considera in general data curenta a emiterii contractului.

Dupa ce a fost emis Contractul de Asigurare, acesta se va trimite la consultant, insotit de dovada de preluare a contractului si de chitanta de plata a primei. La predarea contractului, consultantul va comunica eventualele modificari, va incasa suma aferenta primei de asigurare si apoi va preda clientului chitanta achitata.

Prima de asigurare se depune conform regulilor interne privind raportarea primelor incasate, insotita de dovada de preluare a Contractului de Asigurare semnata de catre contractant.

CONTRACTE NEPREDATE

Daca dupa trecerea unei perioade de o luna (treizeci de zile) de la emiterea Contractului de Asigurare acesta nu a fost predat, indiferent de motiv, atunci trebuie returnat Societatii, impreuna cu chitanta originala, pentru a fi anulat.

Daca se va cere reeditarea contractului, este obligatoriu ca impreuna cu contractul si cu chitanta originala de plata a primei de asigurare, sa fie trimisa Societatii o cerere de modificare a contractului. Noul contract va avea aceeasi data de intrare in vigoare cu vechiul contract ce va fi returnat Societatii pentru anulare, daca nu se solicita altfel.

RESTITUIREA AVANSULUI

Avansul va fi restituit asiguratului dupa ce in prealabil a fost trimisa Sediului Central al Societatii chitanta de plata a acestuia, numai daca asiguratul nu este asigurabil.

Se va intelege prin avans orice rata de prima platita de Asigurat inaintea inceperii Contractului de asigurare. Nu trebuie sa se inteleaga prin avans cheltuiala de editare a Contractului de asigurare.

Cheltuiala de editare a Contractului de asigurare nu se returneaza.

Se recomanda sa nu se incaseze prima de asigurare in avans.

IV.a.2. COMPLETAREA CERERII DE ASIGURARE DE SANATATE DE GRUP

EXEMPLUL DE COMPLETARE A CERERII DE ASIGURARE INDIVIDUALA SE GASESTE IN ANEXA 5

Se vor completa:

I: Datele Angajatorului (Contractantului )

II: Tip de Contract de Asigurare

III: Modul de Plata a Primelor de Asigurare

IV: Tabel Nominal cu Angajatii si Persoanele Dependente pentru care se solicita Asigurarea de Sanatate de Grup.

IV.b. REGULI DE SUBSCRIERE:

Pachetele de analize medicale ce trebuie efectuate de catre clienti, conform regulilor fiecarei forme de asigurare de sanatate este urmatorul:

Analize A - Istoric Medical, E.K.G., examinare a inimii de catre cardiolog.

Analize D - Istoric Medical, E.K.G. la efort, examinare a inimii de catre cardiolog, radiografie toracica, hemoleucograma completa, numar de trombocite, glicemie, GAMMA GT, SGOT, SGPT.

Daca potentialul asigurat are deja efectuate analize de acelasi tip la o policlinica privata cu maxim 6 luni in urma (de la data semnarii cererii de asigurare) atunci ele se pot accepta de catre Interamerican cu conditia ca acestea sa fie prezentate in original.

Policlinica privata trebuie sa fie agreata de Interamerican.*

Va rugam sa acordati maxima atentie completarii istoricului medical de pe pagina a 2-a a cererii de asigurare. In situatia in care istoricul medical nu va fi completat in intregime, sau nu se vor oferi suficiente detalii in legatura cu afectiunile suferite, ne rezervam dreptul de a returna cererile, pentru completarea informatiilor lipsa. In aceasta situatie este obligatoriu ca asiguratul (contractantul) sa semneze cererea de asigurare in dreptul modificarilor sau a adaugirilor.

Nu se admit contestatii la hotararile privind eventualele incarcari de sanatate (sau ocupationale) si/sau exceptari.

De subliniat ca in istoricul medical din cererea de asigurare trebuie precizate toate afectiunile cu care asiguratul si/sau persoanele dependente sunt inregistrate la medicul de familie sau la alta institutie medicala.

Fisa de sanatate solicitata pentru o anumita categorie de potentiali asigurati trebuie sa fie completa (in ordine cronologica), iar paginile numerotate, semnate si parafate de medicul de familie.

DECLARATII PE PROPRIA RASPUNDERE CU PRIVIRE LA OCUPATIA PRACTICATA*.

Pentru orice persoana asigurata a carui grad de risc ocupational este unul ridicat este necesara completarea unui chestionar ocupational cu privire la activitatile practicate, precum si la frecventa acestora. Completarea acestui chestionar se va solicita la completarea cererii de asigurare.

Se vor considera ocupatii cu grad ridicat de risc cele pentru care sunt prevazute incarcari ocupationale in lista de tarife, indiferent daca acestea sunt ocupatii de baza, secundare sau au caracter de hobby. Confidentialitatea informatiilor este garantata de catre INTERAMERICAN.

• Lista categoriilor de risc ale ocupatiilor se gaseste la Anexa 3

Chestionar Ocupational

(A se completa de catre solicitant)

Acest chestionar va face parte din cererea de asigurare de sanatate numarul _____________completata in data de________________pentru domnul/doamna __________ ______ ____ ________.

1. Va rugam sa declarati denumirea exacta a ocupatiei principale:_____ _______ ______ __________

2. Va rugam sa precizati natura exacta a muncii dumneavostra:_____ _______ ______ _________

3. De cand aveti aceasta ocupatie? __________ ______ ____ ________________

4. Va rog sa dati detalii despre ocupatiile anterioare din ultimii ani (daca e cazul).

6. De cand ati inceput lucrul, ati fost vreodata in incapacitate temporara de munca pentru mai mult de 3 luni consecutive? Daca DA, va rugam sa dati detalii.

7. Cat timp folositi la locul de munca in urmatoarele domenii:

a)      Administratie______ %, b) Coordonare______ % c) Munca fizica______ %

a)d) Calatorii______ %

8. Aveti intentia de a va implica in alta ocupatie decat cea prezenta ? Daca DA, va rugam sa dati detalii complete.

9. Aveti dreptul la orice alt venit in caz de invaliditate? Daca DA, va rugam sa dati detalii complete.

10. Ati solicitat vreodata vreo suma pentru incapacitate temporara de munca? Daca DA, va rugam sa dati detalii complete.

11. Ati fost vreodata absent de la serviciu datorita unei boli sau datorita unui accident in ultimii cinci ani? Daca DA, va rugam sa dati detalii complete.

12. Practicati vreun hobby? Daca DA, va rugam sa dati detalii complete.

Declar ca raspunsurile de mai sus sunt corecte, adevarate si nu detin nici o alta informatie care poate sa influenteze evaluarea dumneavostra.

Sunt de acord ca prezenta sa faca parte din contractul de asigurare si nedezvaluirea de catre mine a oricarui material sau fapt cunoscut poate duce la anularea contractului.

Semnatura __________ ______ ____ __________Data________________

VI.b.1. REGULI DE SUBSCRIERE ASIGURARI DE SANATATE INDIVIDUALE

TABEL CU ANALIZELE MEDICALE NECESARE PENTRU EDITAREA CONTRACTELOR INDIVIDUALE

IV.b.2. REGULI DE SUBSCRIERE PENTRU ASIGURAREA DE SANATATE DE GRUP

TABEL CU ANALIZELE MEDICALE NECESARE PENTRU EDITAREA CONTRACTELOR DE GRUP

Nota:

*) Interamerican agreeaza pentru efectuarea analizelor prezentate mai sus urmatoarele policlinici din Bucuresti:

Biomedica Strada Mihai Eminescu nr. 42, sector 1,

Telefoane: 021 211 96 74, 021 211 71 36.

Medsana Strada Nanu Muscel nr. 12, sector 5,

Telefoane: 9607,410.86.43, 410.85.43.,410.84.59,781.32.38.

IDS Laboratories Calea Dorobantilor nr. 58, sector 1,

Telefoane: 021 211 58 63, 021 211 58 64.

Centrul de Diagnostic si Tratament Victor Babes Soseaua Mihai Bravu nr. 281,sector 3,

Telefoane: 021 322 92 50, 021 323 14 88, 021 323 14 89.

Centrul de Diagnostic si Tratament Doris Bulevardul Iuliu Maniu nr. 11, sector 6, Bucuresti

Telefoane: 021 411. 77.74, 411. 62.98. Fax: 021 411.77.43

SOS Bulevardul Iuliu Maniu nr. 11, sector 6, Bucuresti

Telefoane: 021 411. 77.74, 411. 62.98. Fax: 021 411.77.43

Pentru detalii despre policlinicile agreate din teritoriu va rugam sa contactati agentiile Interamerican din tara sau Departamentul Asigurari de Sanatate.

**) Numai dupa ce cererea de asigurare individuala va fi analizata de underwriterul de la Departamentul Asigurari de Sanatate (aceasta cerere poate fi trimisa initial si prin fax) veti primi un e-mail sau fax cu solicitarea efectuarii analizelor. In cazul solicitarii de analize medicale in vederea emiterii contractului de asigurare, acestea se vor efectua la una din policlinicile agreate de Interamerican prin programarea clientului de catre consultantul de asigurari. Costul analizelor medicale efectuate la solicitarea Interamerican este suportat integral de catre INTERAMERICAN.

Clientul se va prezenta la policlinica cu cartea de identitate si cu trimiterea eliberata de Interamerican.

***) Chestionarul medical de completat pentru un grup de pana la 50 de persoane este tipizat (chestionarul se completeaza de catre persoanele dependente si de catre persoanele cu varsta mai mare de 50 de ani).

In cazul in care grupul de potentiali asigurati este format dintr-un numar mai mic de 10 persoane - grup standard) atunci pentru fiecare persoana se va completa un chestionar medical, indiferent de varsta, dar este recomandat ca pentru acestia sa se emita contracte individuale.

INTERAMERICAN isi rezerva dreptul de a solicita analize medicale suplimentare sau alte informatii, acolo unde considera necesar.

V: PROCEDURA DE DESPAGUBIRE

Pentru rezolvarea cererilor de indemnizatii pentru asigurarile de sanatate va facem cunoscute documentele necesare pe care trebuie sa le trimiteti asiguratii la Sediul Central pentru a obtine plata indemnizatiei:

VIZITE MEDICALE LA MEDIC A CARUI SPECIALITATE NU SE REGASESTE IN NOMENCLATORUL SPECIALIZARILOR MEDICILOR MEMBRI AI RETELEI SERVICIILOR DE SANATATE

- factura si chitanta fiscala in original emise de cabinetul medical vizitat de unde sa rezulte serviciul prestat, numele complet al beneficiarului serviciului medical, diagnosticul stabilit, data si suma platita de asigurat.

VIZITE MEDICALE LA DOMICILIU

- factura si chitanta fiscala in original emise de medic de unde sa rezulte serviciul prestat, numele complet al beneficiarului serviciului medical, data si suma platita de asigurat.

VIZITE MEDICALE PENTRU A DOUA OPINIE A UNUI MEDIC DIN AFARA RETELEI SERVICIILOR DE SANATATE IN CAZ DE INTERVENTIE CHIRURGICALA

- factura si chitanta fiscala in original emise de medic de unde sa rezulte serviciul prestat, numele complet al beneficiarului serviciului medical, data si suma platita de asigurat.

SPITALIZARE IN ORICE ALT SPITAL CARE NU FACE PARTE DIN RETEAUA SERVICIILOR DE SANATATE

- biletul de iesire din spital in original care sa includa descrierea tehnicii operatorii folosite si perioada de spitalizare.

- rezultatele testelor efectuate pentru interventia respectiva.

Nota: INTERAMERICAN isi rezerva dreptul de a solicita documente suplimentare acolo unde considera necesar.

Documentele necesare pentru plata indemnizatiilor trebuie trimise in original catre Sediul Central, Departamentul Asigurari de Sanatate.

Se gaseste in anexa 6 un Formular de Solicitare Indemnizatie.

Important! Indemnizatiile se platesc cash prin operatorii Raiffeisen Bank sau prin virament bancar in conturile bancare ale clientilor in maxim 7 zile lucratoare cu conditia ca Interamerican sa fi primit informatii complete privind evenimentele pentru care se solicita indemnizatii.

VI. MODIFICAREA CONTRACTELOR DE ASIGURARI DE SANATATE

VI.a. Taxa de reeditare pentru contractele de asigurare de sanatate

Taxa de reeditare se va aplica cererilor de modificare indiferent de tipul de asigurare de sanatate. Cuantumul taxei de reeditare va fi de 3 EURO ( de incasat in lei la cursul oficial BNR de la data efectuarii platii )

Momentul platii taxei de reeditare

Aceasta taxa nu va fi incasata in avans, ci o data cu chitanta ce reprezinta diferentele in prime datorate modificarii; daca nu exista o astfel de chitanta, atunci taxa se va incasa intotdeauna la predarea contractului in noua sa forma.

Situatii de plata a taxei de reeditare

● Eliberarea de duplicate ca urmare a pierderii sau distrugerii contractului de asigurare.

● Modificarea contractelor datorate declaratiilor incomplete despre ocupatie sau starea de sanatate a asiguratilor

● Schimbarea pachetului de asigurare (se face numai la ANIVERSAREA CONTRACTULUI DE ASIGURARE)

Exceptiide la plata taxei de reeditare

● Schimbarea adreselor domiciliului, locului de munca sau de corespondenta,

● Orice schimbare a ocupatiei sau a conditiilor de munca ale asiguratului sau ale persoanelor dependente,

● Schimbarea de nume asigurat sau contractant,

● Schimbarea starii civile a persoanelor dependente, copii ai persoanei titulare,

● Introducere/excludere persoane dependente din contractul de asigurare,

● Schimbarea modului de plata (se face numai la ANIVERSAREA CONTRACTULUI DE ASIGURARE)

De retinut

► Taxa de reeditare nu va fi purtatoare de comision pentru consultant.

► Se va datora taxa de reeditare si in cazul in care se va solicita o modificare care va imbina situatii de la punctele Situatii de plata a taxei de reeditare si Exceptii de la plata taxei de reeditare.

Pentru derularea in conditii cat mai bune a contractelor de asigurare si pentru a se putea beneficia de toate avantajele oferite de acestea este esentiala furnizarea unor informatii corecte despre persoanele implicate in asigurare precum si pastrarea unei permanente relatii intre consultant, asigurat si Societate.

VI.b. Procedura de modificare a contractelor de Asigurare de Sanatate Individuale

Redactarea cererii de modificare

▬ In cazul modificarilor de contracte care presupun introducerea unor noi persoane dependente intotdeauna va trebui completat istoricul medical de pe pagina a doua a cererii de modificare (inclusiv datele despre inaltime si greutate)

▬ In cazul readucerii in vigoare a unui contract se va trimite la sediu central o cerere de modificare cu optiunea de readucere in vigoare bifata impreuna cu chestionarul medical completat atat pentru asigurat, cat si pentru eventualele persoane dependente. Astfel, in cazul aparitiei unor afectiuni se va preciza:

data aparitiei bolii, gravitatea, durata, tratament, sechele

clinica in care s-a efectuat tratament, numele medicilor.

▬ Pe orice cerere de modificare in mod obligatoriu trebuie sa se regaseasca semnaturile asiguratului, consultantului, persoanelor dependente majore si cele ale contractantului, respectiv stampila firmei in cazul in care contractantul e persoana juridica.

▬ Cererile de modificare nu trebuie sa fie insotite de contractele in original. Se va trimite clientului copie dupa cererea de modificare si actul suplimentar.

▬ In ceea ce priveste schimbarea ocupatiei va solicitam sa se gaseasca de catre consultant o ocupatie conform listei de Categorii de risc ale ocupatiilor din Brosura Agentului; daca nu este posibil acest lucru, atunci va trebui sa se ofere o descriere cat mai detaliata a activitatii asiguratului/persoanelor dependente folosindu-se chestionarul ocupational pus la dispozitie de Departamentul Asigurari de Sanatate.

▬ In privinta datei de intrare in vigoare a modificarilor solicitate exista urmatoarele reguli:

- pentru introducere persoanei dependente data de modificare va fi o data egala ca zi cu data de intrare in vigoare, luna si anul putand fi diferite (exemplu: intrare in vigoare 10.05.2005, data de modificare 10.10.2006)

- pentru scoatere persoane dependente data de modificare este data urmatoarei scadente inca neplatite de contractant, cu exceptia decesului (exemplu: data intrare in vigoare 05.11.2005, data urmatoarei scadente inca neplatite este 05.02.2006). In cazul decesului, momentul incetarii acoperirii este data la care Asiguratorul este instiintat asupra acestui lucru.

- modificarea modului de plata sau/si a pachetului de asigurare se face doar la aniversarea contractului de asigurare. (exemplu: data intrarii in vigoare a contractului: 05.11.2005, data aniversarii contractului: 05.11.2006)

- pentru modificarea numelui Asiguratului/Contractantului si a adresei de corespondenta data de modificare poate fi oricare data cat mai apropiata de data completarii cererii de modificare,

- pentru modificarea ocupatiei asiguratului/persoanelor dependente, data de modificare este data urmatoarei scadente (exemplu: data intrare in vigoare 05.11.2005, data urmatoarei scadente este 05.02.2006)

- pentru schimbarea datelor despre starea de sanatate a asiguratului/persoanelor dependente datorita faptului ca unele informatii nu au fost prezentate din diverse motive la emiterea contractului, data de modificare este data urmatoarei scadente (exemplu: data intrare in vigoare 05.11.2005, plata ratei se face trimestrial, atunci data urmatoarei scadente este 05.02.2006).

Daca modificarea nu se poate opera, se va aduce la cunostinta consultantului acest lucru si se va returna cererea de modificare in termen de 14 zile de la data ultimei contactari a agentiei.

VI.c. Readucerea in vigoare a contractelor de asigurare

Conform Conditiilor generale ale contractului de asigurare, asigurarea care a fost reziliata poate fi readusa in vigoare daca se indeplinesc urmatoarele doua cerinte:

► asiguratul este asigurabil in momentul inaintarii cererii de readucere in vigoare . Acest lucru presupune trimiterea la sediu a cererii de modificare cu optiunea de readucere in vigoare bifata si cu respectarea cerintelor de la pct.B.1.b.

► se depun toate primele restante, fara dobanzi in acest scop se va lua legatura cu Departamentul Asigurari de Sanatate pentru a afla sumele exacte de plata.

In situatiile in care se doreste si modificarea contractului, aceasta va fi posibila numai dupa ce s-a efectuat procedura de readucere in vigoare. Redactarea unui act suplimentar si inscrierea numarului si a datei acestuia in contract va reprezenta dovada pentru client ca Societatea a acceptat readucerea in vigoare.

VI.d. Redactarea cererii de modificare a Contractelor de Asigurare de Sanatate -GRUP

● In cazul modificarilor de contracte care presupun introducerea/eliminarea unor noi persoane intotdeauna va trebui completat un tabel nominal care sa cuprinda: numele si prenumele, adresa, codul numeric personal, data nasterii, ocupatia, sexul, tipul contractului de asigurare si momentul iesirii respectiv intrarii in asigurare a acestora.

● Pe orice cerere de modificare in mod obligatoriu trebuie sa se regaseasca semnaturile asiguratului, consultantului, persoanelor asigurate, respectiv stampila firmei in cazul in care contractantul e persoana juridica.

● Cererile de modificare nu trebuie sa fie insotite de contractele in original. Se va trimite contractantului copie dupa cererea de modificare si actul suplimentar.

● In ceea ce priveste schimbarea ocupatiei va solicitam sa se gaseasca de catre consultant o ocupatie conform listei de Categorii de risc ale ocupatiilor din Brosura Agentului; daca nu este posibil acest lucru atunci va trebui sa se ofere o descriere cat mai detaliata a activitatii asiguratului folosindu-se chestionarul ocupational pus la dispozitie de Departamentul Asigurari de Sanatate.

● In privinta datei de intrare in vigoare a modificarilor solicitate exista urmatoarele reguli:

pentru introducere persoane dependente data de modificare va fi o data egala ca zi cu data de intrare in vigoare, luna si anul putand fi diferite (exemplu: intrare in vigoare 10.05.2005, data de modificare 10.10.2006)

pentru scoatere persoane asigurate data de modificare este data urmatoarei scadente inca neplatite de contractant cu exceptia decesului (exemplu: data intrare in vigoare 05.11.2005, data urmatoarei scadente inca neplatite este 05.02.2006). In cazul decesului, momentul incetarii acoperirii este data la care Asiguratorul este instiintat asupra acestui lucru.

modificarea modului de plata sau/si a pachetului de asigurare se face doar la aniversarea contractului de asigurare. (exemplu: data intrarii in vigoare a contractului: 05.11.2005, data aniversarii contractului: 05.11.2006)

pentru modificarea numelui Asiguratului/Contractantului si a adresei de corespondenta data de modificare poate fi oricare data cat mai apropiata de data completarii cererii de modificare,

pentru modificarea ocupatiei asiguratului data de modificare este data urmatoarei scadente (exemplu: data intrare in vigoare 05.11.2005, data urmatoarei scadente inca neplatite este 05.02.2006)

pentru schimbarea datelor despre starea de sanatate a asiguratului datorita faptului ca unele informatii nu au fost prezentate din diverse motive la emiterea contractului, data de modificare este data urmatoarei scadente (exemplu: data intrare in vigoare 05.11.2005, plata ratei se face trimestrial, atunci data urmatoarei scadente inca neplatite este 05.02.2006).

● Daca modificarea nu se poate opera se va aduce la cunostinta consultantului acest lucru si se va returna cererea de modificare in termen de 14 zile de la data ultimei contactari a agentiei.

VI.e. Readucerea in vigoare a Contractelor de Asigurare de Grup

Conform Conditiilor generale ale contractului de asigurare asigurarea care a fost reziliata poate fi readusa in vigoare intr-un termen de nouazeci (90) zile de la data la care ar fi trebuit platita cea dintai prima de asigurare datorata daca se indeplinesc urmatoarele doua cerinte:

► asiguratul este asigurabil in momentul inaintarii cererii de readucere in vigoare . Acest lucru presupune trimiterea la sediu a cererii de modificare cu optiunea de readucere in vigoare

► se depun toate primele restante, fara dobanzi in acest scop se va lua legatura cu Departamentul Asigurari de Sanatate pentru a afla sumele exacte de plata.

In situatiile in care se doreste si modificarea contractului, aceasta va fi posibila numai dupa ce s-a efectuat procedura de readucere in vigoare. Redactarea unui act suplimentar si inscrierea numarului si a datei acestuia in contract va reprezenta dovada pentru client ca Societatea a acceptat readucerea in vigoare.

VI.f. Reinnoirea Contractului de Asigurare de Sanatate, indiferent de tipul acestuia

La sfarsitul fiecarui an de aniversare, Contractul de asigurare se reinnoieste automat pentru inca o perioada de un an, Contractantul depunand prima de asigurare aferenta varstei angajatului la momentul reinnoirii.

Asiguratorul va notifica Contractantul despre obligatia de plata a primei de asigurare cu 20 de zile inainte de implinirea termenului de plata.