Administrarea SCID-II

Administrarea SCID-II

1. Pre-evaluarea pe Axa I

In mod obisnuit, administrarea SCID-II urmeaza dupa o evaluare realizata cu SCID pentru Axa I, administrat cu o ocazie anterioara. Daca nu s-a realizat o evaluare SCID pentru Axa I, SCID-II se administreaza dupa realizarea unui interviu semistructurat care vizeaza principalele tulburari de pe Axa I. Aceasta procedura serveste doua obiective. Primul este acela de a identifica anumite perioade circumscrise in care au aparut tulburari de pe Axa I, cum ar fi un Episod Depresiv Major. Un astfel de episod se poate asocia cu o serie de comportamente limitate in timp, care nu trebuie confundate cu manifestarile de lunga durata ale personalitatii. Cel de al doilea obiectiv vizeaza obtinerea unor informatii suplimentare care pot fi utile in evaluarea raspunsurilor subiectului la intrebarile SCID-II.

2 Criterii pentru codarea cu "3"

Ca si in cazul SCID pentru Axa I, se face o cotare/codare a itemilor, nu a raspunsurilor la intrebari. Adesea subiectul va raspunde cu "da" la o intrebare, dar, pe baza judecatii clinice (dupa intrebari suplimentare), intervievatorul va considera ca itemul trebuie cotat cu "1" sau "2". Cotarea cu "3" este justificata doar daca subiectul a oferit o descriere sau un exemplu concludent sau daca exista dovezi din comportamentul in timpul interviului sau din alte surse, ca itemul satisface criteriile necesare cotarii cu "3".

Pentru a facilita diferentierea unei evaluari sub prag de o evaluare aflata la nivel prag, fiecare item cuprinde o indicatie specifica pentru cotarea cu "3".

Decizia daca un anumit item trebuie cotat cu "3" se poate dovedi a fi destul de dificila datorita limitelor neclare dintre un element care reflecta o tulburare de personalitate si o trasatura "normala" de personalitate. In incercarea de a clarifica particularitatile tulburarilor de personalitate, DSM cuprinde un set de criterii de diagnostic generale. Fiecare dintre acestea trebuie luat in considerare atunci cand se decide daca un anumit item reclama o cotare cu "3".

A. Un pattern durabil de experienta interna si comportament care deviaza considerabil de la expectantele culturii individului. Toate trasaturile de personalitate se manifesta pe un continuum. Acest criteriu subliniaza faptul ca, prin definitie, un item de tulburare de personalitate trebuie sa se afle la extrema continuumului pentru a justifica o cotare cu "3". De exemplu, un anumit nivel de anxietate sociala apare la aproape toata lumea; itemul "anxietate sociala excesiva" din cadrul Tulburarii de Personalitate Schizotipala se coteaza cu "3" numai daca subiectul ofera exemple de anxietate sociala care sunt in mod clar extreme. Acest criteriu subliniaza, de asemenea, relativismul cultural al conceptului de tulburare de personalitate. De exemplu, ceea ce poate parea histrionic intr-o cultura care valorizeaza stapanirea de sine, poate fi considerat normal intr-o cultura care valorizeaza spontaneitatea. Prin urmare, este extrem de important ca intervievatorul sa fie familiarizat cu ceea ce este considerat a fi "norma" in cultura individului. In situatiile in care el nu cunoaste cultura subiectului, este util (sau chiar necesar) sa se consulte cu persoane familiarizate cu reperele culturale ale acestuia inainte de a face asumptii privind prezenta unei tulburari de personalitate.

Intrebarile de mai jos pot fi utile in a determina daca comportamentul se afla la extrema continuumului:

Cum este acest lucru?

Dati-mi un exemplu extrem.

Credeti ca sunteti in mai mare masura asa decat majoritatea celor pe care ii cunoasteti?

B. Patternul durabil este inflexibil si pervaziv vizavi de o gama larga de situatii personale si sociale. Pentru a justifica o evaluare de "3", trebuie sa existe dovezi conform carora comportamentul, cognitia sau trairea afectiva este atat inflexibila cat si pervaziva. Natura inflexibila a unei trasaturi de personalitate se reflecta in faptul ca ea se exprima in majoritatea situatiilor. Asadar, intervievatorul trebuie sa caute dovzi ca trasatura respectiva are un impact pervaziv asupra tututor (majoritatii) domeniilor de functionare ale personalitatii si nu se limiteaza la o singura relatie interpersonala, la o situatie sau rol unic. Daca comportamentul, cognitia sau trairea afectiva se manifesta cu o singura

persoana, nu cu majoritatea (ex., cu unul dintre sefi, dar nu cu toti supervizorii), este mai probabil sa reprezinte o problema relationala sau o tulburare de adaptare decat o trasatura de personalitate.

Urmatoarele intrebari de confirmare/ clarificare/ follow-up se pot dovedi utile:

Se intampla acest lucru in numeroase situatii diferite?

Se intampla acest lucru cu multe persoane diferite?

C. Patternul durabil este inflexibil si pervaziv vizavi de o gama larga de situatii personale si sociale. Deteriorarea in functionarea personalitatii se manifesta, de asemenea, pe un continuum. O trasatura de personalitate se coteaza cu "3" numai daca este dezadaptativa si, prin urmare, produce o deteriorare functionala semnificaiva sau un distres marcat. Intervievatorul trebuie sa puna intrebari pentru a determina impactul negativ al trasaturii asupra interactiunilor sociale ale subiectului, abilitatea acestuia de a forma si mentine relatii sociale apropiate si abilitatea de a functiona in mod eficient la serviciu, la scoala sau acasa.

Deoarece trasaturile de personalitate sunt, de regula, egosintonice (reprezinta caracteristici pe care persoana le accepta ca parte integranta a sinelui), subiectul evaluat poate nega impactul negativ al acestora asupra functionarii sale. De exemplu, indivizii cu Tulburare de Personalitate Obsesivo-Compulsiva pot considera ca perfectionismul si devotamentul excesiv fata de munca reprezinta calitati dorite si indicatori ai scrupulozitatii, superioritatii morale si devotamentului. Este important de mentionat ca distresul subiectiv sau constientizarea clara a deteriorarii nu este necesara pentru o evaluare cu "3". De exemplu, daca o persoana fara prieteni, care nu a reusit sa avanseze in cariera datorita comportamentului evitativ rationalizeaza spunand ca prefera sa fie singura si sa desfasoare o munca de nivel inferior, acest lucru reclama cotarea cu "3" a itemului 1 al Tulburarii de Personalitate Evitanta.

Urmatoarele intrebari de clarificare/follow-up pot fi utile in evaluarea deteriorarii sau distresului:

Ce gen de probleme va cauzeaza acest lucru?

Ii deranjeaza pe ceilalti?

D. Patternul este stabil si de lunga durata, iar debutul sau poate fi trasat retrospectiv cel putin pana la adolescenta sau inceputul perioadei adulte. Trasaturile de personalitate nu se refera la episoade de boala discrete si limitate in timp. Ele sunt, prin definitie, patternuri cronice cu un debut timpuriu si insidios, evident pana in adolescenta tarzie sau varsta adulta timpurie. Din punctul de vedere al SCID-II, conceptul de "lunga durata" este operationalizat astfel incat o evaluare cu "3" inseamna ca trasatura vizata a fost prezenta frecvent pe durata a cel putin ultimilor 5 ani. (Singurele exceptii sunt reprezentate de anumiti itemi extremi, cum ar fi comportamentul suicidar, care sunt semnificativi din punct de vedere diagnostic chiar daca apar infrecvent). In plus, trebuie sa existe dovada prezentei trasaturii inca din perioada de adolescenta tarzie sau inceputul celui de al doilea deceniu de viata. Urmatoarele intrebari de clarificare/ follow-up pot fi utile:

Sunteti asa de mult timp?

Cat de frecvent se intampla acest lucru?

Cand va amintiti [ca v-ati simtit/ v-ati comportat] in acest fel prima data?

E. Patternul durabil nu este explicat mai mai bine ca manifestare sau consecinta a unei alte tulburari mentale. Evaluarea tulburarilor de personalitate este adesea foarte dificila in prezenta unor conditii de pe Axa I. Comportamentul curent al unui subiect poate reflecta prezenta unei tulburari afective sau anxioase episodice si nu o dispozitie de personalitate stabila. Pentru a elucida relatiile dintre Axa I si Axa II, intervievatorul trebuie sa confirme ca trasatura a fost prezenta si durabila inainte de instalarea conditiei independente de pe Axa I. Din acest motiv, sectiunea de Imagine de Ansamblu din cadrul SCID-II cuprinde urmatoarele:

DACA A FOST PREZENTA O TULBURARE DE PE AXA I, CIRCUMSCRISA SAU EPISODICA: Stiu ca a existat o perioada in care ati fost [SIMPTOME DE PE AXA I]. Nu ma refer la aceasta perioada; o sa va rog sa va ganditi la cum sunteti in mod obisnuit atunci cand nu aveti [SIMPTOME DE PE AXA I]. Aveti intrebari in legatura cu acest lucru?

In plus, atunci cand se decide daca un item necesita cotarea cu "3" in prezenta unei tulburari de pe Axa I, urmatoarea intrebare poate fi utila: "Sunteti in mod obisnuit asa, chiar si atunci cand nu sunteti [SIMPTOME DE PE AXA (ex., deprimat/a)]?" In cazul in care conditia de pe Axa I a fost ea insasi indelungata sau cronica, determinarea daca comportamentul este parte a unei tulburari de pe Axa I sau reprezinta mai degraba o trasatura de personalitate se poate dovedi imposibila (si in ultima instanta fara sens). In astfel de situatii este probabil mai adecvat ca trasatura sa nu fie atribuita unei conditii de pe Axa I, ci sa fie evaluata cu "3".

F. Patternul durabil nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament) su ale unei conditii medicale generale (de ex., un traumatism cranian). Relatia dintre anumite tulburari de personalitate (in special Tulburarile de Personalitate Borderline si Antisociala) si consumul de substante poate fi dificil de evaluat. In anumite cazuri, consumul de substante poate reflecta impulsivitatea caracteristica acestor tulburari de personalitate sau poate fi o modalitate de autoadministrare de medicamente in vederea reglarii starilor disforice asociate cu ele. In alte cazuri, comportamentele caracteristice "tulburarilor de personalitate" pot fi de fapt secundare consumului de substanta, fie prin efectele fiziologice directe ale acesteia (de ex., substanta produce labilitate afectiva), fie datorita faptului ca procurarea fondurilor necesare obtinerii substantei ilegale presupune adesea comportamente antisociale. In aceste situatii se recomanda o evaluare riguroasa care sa includa compararea debutului manifestarilor de personalitate cu patternul consumului de substanta in vederea determinarii legaturii dintre ele. Cea de a doua jumatate a acestui criteriu se refera la diagnosticul diferential intre tulburarea de personalitate si schimbarile la nivel de personalitate datorate unei conditii medicale generale. Cu toate ca numeroase conditii medicale generale poate duce la modificari ale personalitatii, in practica diagnosticul diferential este

rareori o problema datorita diferentelor privind varsta tipica a debutului si modalitatea de instalare dintre tulburarile de personalitate si modificarile datorate unor conditii medicale generale. In tulburarile de personalitate debutul este timpuriu (adica pana la varsta de 18 ani) si de regula gradat si nu este relationat cu o conditie medicala generala. In cazul modificarii personalitatii, debutul poate fi la orice varsta si trebuie sa fie rezultatul direct al efectelor unei conditii medicale generale asupra sistemului nervos central. Diagnosticul diferential este cel mai dificil de pus atunci cand "schimbarea" apare in copilarie si nu este legata in mod concludent de o conditie medicala generala. De exemplu poate fi greu de evaluat daca manifestarile antisociale ale unui copil care a suferit un traumatism cranio-cerebral se datoreaza acestuia sau daca traumatismul este doar o coincidenta.

O ultima problema: Este important de retinut ca intervievatorii au propriul lor stil stabil de personalitate, care poate colora perceptiile si evaluarile privind functionarea personalitatii altora. De exemplu, un intervievator cu trasaturi obsesivo-compulsive va avea dificultati in a aprecia natura patologica a acestor caracteristici atunci cand ele apar la altii; acelasi intervievator ar putea fi foarte critic in evaluarea subiectilor cu trasaturi histrionice. Biasarile sociale, culturale si de gen pot complica si mai mult evaluarea. De exemplu, intervievatorii din culturi care valorizeaza puternic comportamentul controlat si compulsiv, vor fi mai predispusi sa considere ca fiind histrionic un comportament spontan, apreciat in alte culturi, si invers. In plus, intervievatorii (fie barbati sau femei), pot fi uneori influentati de propriile stereotipuri privind comportamentul masculin sau feminin "normal" In consecinta, ei trebuie sa fie constienti de propriile biasari/stereotipuri atunci cand hotarasc daca un anumit comportament, traire afectiva sau cognitie este "patologica" si se preteaza la o evaluare cu "3".

Rezumand: Nu uitati cei trei "P"! O evaluare cu "3" presupune ca trasatura descrisa in item sa fie patologica (adica in afara limitelor normale de variatie), persistenta (adica sa se manifeste frecvent pe o perioada de cel putin 5 ani, debutand pana la varsta de adul tanar) si pervaziva (adica sa apara intr-o varietate de contexte, cum ar fi la serviciu, acasa sau, in cazul itemilor care vizeaza relatiile interpersonale, in mai multe relatii diferite).

3. Utilizarea SCID-II impreuna cu Chestionarul de Personalitate SCID-II

O caracteristica unica a SCID-II este existenta unui chestionar de personalitate de autoevaluare, ca modalitate de screening care scurteaza timpul necesar clinicianului pentru administrarea instrumentului. Dupa ce subiectul completeaza Chestionarul de Personalitate (ceea ce reclama aproximativ 20 de minute), clinicianul incercuieste pur si simplu numerele din stanga itemilor SCID-II care corespund itemilor din chestionar la care s-a raspuns afirmativ. La administrarea SCID-II, intervievatorul va pune intrebari doar referitor la itemii la care s-a raspuns afirmativ in chestionar. Asumptia care sta la baza acestui rationament este ca subiectul care raspunde cu "nu" la itemul din chestionar ar fi raspuns la fel si daca intrebarea ar fi fost pusa cu voce tare de catre intervievator. In ambele cazuri, intrebarile de clarificare/follow-up nu sunt oportune, nefiind rezonabil ca subiectul sa fie rugat sa dea exemple ale unui comportament care nu este prezent. Justificarea de a accepta un raspuns negativ la chestionar este ca subiectul care nu este dispus sa admita existenta unui simptom atunci cand este singur cu hartia si creionul, este putin probabil sa recunoasca simptomul atunci cand e intrebat de intervievator.

Chestionarul de Personalitate presupune abilitati de citire la nivelul clasei a VIII a sau mai mult. Fiecare dintre cele 119 intrebari ale chestionarului corespunde unei intrebari initiale din cadrul interviului SCID-II (identificate prin numere in coloana din stanga a ambelor instrumente). De exemplu, intrebarea 91 din cadrul Chestionarului de Personalitate este: "Relatiile dumneavoasta cu oamenii la care tineti cu adevarat au multe suisuri si coborasuri?" Aceasta corespunde intrebarii initiale (91) din interviul SCID-II care vizeaza al doilea criteriu al Tulburarii de Personalitate Borderline. In majoritatea situatiilor, itemii Chestionarului de Personalitate reflecta un prag, pentru raspunsurile pozitive, care este considerabil mai redus decat criteriul de diagnostic corespunzator din SCID-II. De exemplu, intrebarea 66 a Chestionarului de Personalitate este: "Va place sa fiti in centrul atentiei?" Numeroase persoane vor incercui raspunsul "da" pe chestionar, dar intrebarile suplimentare din cadrul interviului SCID-II pot duce la decizia ca criteriul "Este incomodat in situatiile in care nu se afla in centrul atentiei" nu este, de fapt, satisfacut. Cu alte cuvinte, Chestionarul de Personalitate este un instrument de screening care genereaza in mod intentionat cote crescute de falsi pozitivi. El ar trebui sa produca putini falsi negativi deoarece intervievatorul este incurajat sa exploreze toti itemii pentru care apar dovezi in timpul interviului, indiferent de raspunsul subiectului la chestionar (de ex., in cazul unui subiect care manifesta suspiciune in timpul interviului, intervievatorul trebuie sa puna toate intrebarile referitoare la ideatia paranoida, chiar daca raspunsul din chestionar este "nu"). Datorita ratei intentionat crescute de falsi pozitivi, nu recomandam utilizarea Chestionarului de Personalitate ca instrument de sine statator pentru nici un alt scop decat ca instrument de screening.

Dupa cum am aratat anterior, intervievatorul trebuie sa incercuiasca numerele din stanga intrebarilor SCID-II care corespund itemilor la care s-a raspuns pozitiv in Chestionarul de Personalitate. Daca un item al chestionarului a ramas fara raspuns (nu a fost incercuit nici "da", nici "nu), intrebarea corespunzatoare din SCID-II se incercuieste cu semnul intrebarii la stanga. Dupa ce au fost incercuite toate intrebarile la care s-a raspuns pozitiv sau la care nu s-a raspuns, intervievatorul continua administrarea SCID-II dupa cum urmeaza:   

In cazul tuturor intrebarilor al caror numar este incercuit (la care s-a raspuns cu "da" in chestionar), intervievatorul citeste intrebarea SCID-II omitand textul scris cu italice din paranteze.

In cazul tuturor intrebarilor al caror numar nu este incercuit ("nu" in chestionar), nu se citeste textul intrebarii, iar criteriul este codat cu "1". (Nota: intervievatorul face acest lucru doar daca este sigur ca este vorba intr-adevar despre un item negativ - vezi mai jos pentru exceptii)

In cazul tuturor intrebarilor al caror numar este incercuit si apare un semnul intrebarii (nici "da", nici "nu" in chestionar), intervievatorul citeste intrebarea SCID-II utilizand textul in italice si omitand fraza initiala.

Pentru a ilustra aceasta procedura, consultati intrebarea numerotata corespunzatoare criteriului 1 al Tulburarii de Personalitate Evitanta: "Ati spus ca ati evitat [Ati evitat vreodata] locuri de munca sau sarcini care presupuneau sa aveti de a face cu multa lume." Daca persoana evaluata incercuieste rapunsul "da" la intrebarea 1 a Chestionarului de Personalitate, intervievatorul va citi intrebarea in forma urmatoare: "Ati spus ca ati evitat locuri de munca sau sarcini care presupuneau sa aveti de a face cu multa lume." Daca raspunsul la intrebare este "nu", nu se mai intreaba nimic, iar criteriul este cotat cu "1". Daca subiectul nu a incercuit nici "da", nici "nu" (de ex., nu a inteles intrebarea, nu a fost sigur in legatura cu raspunsul sau i-a fost jena sa raspunda), intervievatorul va citi intrebarea recurgand doar la textul scris in italice si sarind peste partea initiala:"Ati evitat vreodata locuri de munca sau sarcini care presupuneau sa aveti de a face cu multa lume?"

Anumitor itemi SCID-II le corespund mai multe intrebari in Chestionarul de Personalitate. In astfel de situatii, criteriul va fi explorat daca s-a raspuns cu "da" la oricare dintre intrebarile din chestionar sau daca una sau mai multe au ramas fara raspuns. In aceste cazuri este adesea util sa se re-puna o intrebare la care subiectul a raspuns "nu". De exemplu, primului item pentru Tulburarea de Personalitate Narcisistica ("sentiment grandios de autoimportanta") ii corespund doua intrebari in Chestionarul de Personalitate (73 si 74). Daca la intrebarea 73 subiectul a raspuns "nu", iar la 74 - "da", se recomanda explorarea criteriului 1, solicitand subiectului exemple. Daca informatia obtinuta este insuficienta pentru a cota itemul cu "3", intervievatorul va pune din nou intrebarea 73, citind textul scris cu italice (chiar daca raspunsul initial a fost "nu"), pentru a se asigura ca este intr-adevar vorba despre un item negativ.

Utilizarea Chestionarului de Personalitate este avantajoasa din punctul de vedere al duratei interviului deoarece, in general, itemii la care s-a raspuns cu "nu" in chestionar sunt eliminati in timpul interviului. Exista insa doua situatii in care se recomanda ca itemii la care s-a raspuns negativ in chestionar sa fie totusi explorati in cadrul interviului SCID-II.

Atunci cand exista dovezi clinice care sugereaza ca itemul ar putea fi adevarat. De exemplu, chiar daca subiectul a negat toti itemii corespunzatori Tulburarii de Personalitate Narcisistica din cadrul chestionarului, daca el/ea se prezinta in timpul interviului intr-o maniera grandioasa sau se comporta intr-un mod care sugereaza indreptatirea, intervievatorul va explora itemii corespunzatori acestei tulburari.

Atunci cand numarul de itemi SCID-II codati cu "3" este cu unul sub numarul total de itemi necesari pentru a atinge pragul diagnostic pentru o anumita tulburare. De exemplu, daca 3 itemi pentru Tulburarea de Personalitate Evitanta sunt cotati cu "3" (cu unul in minus fata de cei patru necesari), itemii ramasi vor fi explorati in timpul interviului chiar daca au fost negati in chestionar.

Utilizatorii interesati de depistarea anumitor trasaturi de personalitate chiar daca acestea nu sunt in numar suficient pentru a justifica un diagnostic de tulburare de personalitate sunt incurajati sa exploreze toti itemii la care s-a raspuns pozitiv in chestionarul de personalitate. Cei care doresc sa afle daca criteriile pentru anumite tulburari sunt satisfacute in totalitate, pot alege sa nu exploreze itemii din chestionar la care s-a raspuns cu "da", dar care vizeaza tulburari in cazul carora numarul de itemi pozitivi este mult sub prag sau nu exista dovezi clinice care sa sugereze ca aceasta este prezenta. De exemplu daca se raspunde cu "da" la numai doua intrebari referitoare la Tulburarea de Personalitate Evitanta, iar in timpul interviului nu apar dovezi clinice care sa sugereze prezenta acesteia, intreaga sectiune poate fi omisa deoarece numarul minim de itemi necesari pentru a pune diagnosticul este de SCID-II poate fi administrat fara Chestionarul de Personalitate. Acest lucru este recomandat in situatiile in care intervievatorul doreste sa se focalizeze pe un numar limitat de tulburari. Atunci cand SCID-II se utilizeaza fara chestionar, toate intrebarile se pun utilizand formularile scrise cu italice din paranteze si omitand sintagma care precede paranteza (de obicei "Ati spus ca."). De exemplu, intrebarea 16 (care vizeaza criteriul 1 al Tulburarii de Personalitate Obsesivo-Compulsiva) apare sub forma: "Ati spus ca sunteti [Sunteti] genul de persoana care acorda o importanta crescuta detaliilor, ordinii si organizarii sau careia ii place sa faca liste si planuri. Ea va fi reformulata dupa cum urmeaza: "Sunteti genul de persoana care acorda o importanta crescuta detaliilor, ordinii si organizarii sau careia ii place sa faca liste si planuri?"