Conduita motorie si tulburarile ei

Cadru conceptual

Activitatea motorie reprezinta o succesiune de acte care urmaresc realizarea unui scop definit. In realizarea ei concura integritatea efectorilor cu sistemul motivational volitional, capacitatea anticipativ decizionala, claritatea campului de constiinta. Numerosi factori pot contribui la dezorganizarea ei realizand astfel o serie de manifestari pe care incercam sa le sistematizam astfel:

Dezorganizarea conduitelor motorii

Tulburari motorii induse de tratamentul cu neuroleptice

Multe medicamente antipsihotice prezinta o gama larga de efecte nedorite, care sunt in legatura cu proprietatile lor antidopaminergice, antiadrenergice si anticolinergice. Efectele extrapiramidale sunt dintre cele mai suparatoare pentru pacient si pot fi cu usurinta confundate de cel nefamiliarizat cu ele, cu simptome ale bolii.

Efectele neurolepticelor pe sistemul extrapiramidal se impart in 4 grupe:

Distonia acuta consta in miscari lente, prelungite, contorsionate ale musculaturii axiale, fetei, limbii, etc. din care rezulta atitudini motorii contorsionate sau contracturile unor diferite grupuri musculare. Cele mai frecvente distonii induse de neuroleptice sunt:

• Torticolis
• Protruzia limbii
• Crize oculogire cu plafonarea privirii
• Distonii cu aspect convulsiv ale bratelor
• Trismus, stridor cu cianoza periorala

Distoniile creeaza o stare intensa de neliniste, anxietate, cu atat mai mult cu cat spasmele pot persista de la cateva minute, la cateva ore. In general, ele apar in primele 7 zile de tratament neuroleptic, dar frecvent in primele 24-48 ore. Distoniile pot aparea la cresterea dozei de neuroleptic sau la scaderea dozei de medicament corector. Trebuie mentionat ca distonia poate aparea la orice tip de neuroleptic, in special la cele cu potenta antipsihotica mare.

Din fericire, distoniile se remit rapid la administrarea unor medicamente anticolinergice sau Diazepam.

Akatisia este definita ca o senzatie subiectiva de neliniste ce asociaza o componenta psihica si una motorie. A fost descrisa de Picard in 1924 si apartine kineziilor paradoxale din cadrul sindroamelor paradoxale. Bolnavul simte in permanenta nevoia de a se foi, de a-si pendula picioarele. Se balanseaza de pe un picior pe altul si simte nevoia imperioasa de a merge pentru a-si ameliora senzatia de neliniste. Akatisia mai poate fi definita prin imposibilitatea de a ramane in pozitie sezanda din nevoia de a se misca in permanenta. Clovic descrie si termenul de tasikinezie in care nevoia subiectiva de miscare este tradusa prin mobilizare efectiva.

Aceste tulburari motorii apar dupa cateva ore la cateva zile de la initierea tratamentului neuroleptic. Ca si celelalte simptome extrapiramidale, akatisia se combate prin administrarea concomitenta a unui medicament antiparkinsonian impreuna cu neurolepticul.

Diskineziile sunt miscari involuntare, anormale intalnite adesea in regiunea periorala dar care pot, de asemenea, aparea la nivelul musculaturii axiale si la extremitati, si sunt atribuite medicatiei neuroleptice. In timp ce nu exista nici o indoiala ca diskineziile sunt cateodata exacerbate (dar si diminuate) de medicatia neuroleptica, nu este clar stabilit daca diskinezia persistenta intalnita la unii pacienti cronici este neaparat cauzata de medicatia neuroleptica. Aceste stari sunt numite 'diskinezie tardiva' (pentru ca apar tarziu si sunt ireversibile). Astfel de anomalii de miscare au fost bine descrise la pacienti inainte de era neurolepticelor moderne si sunt, de asemenea, raportate la pacienti in zilele noastre care nu au primit niciodata o astfel de medicatie. Sunt mai frecvent intalnite la pacienti cu simptome negative; ele pot fi o componenta a statusului defectual din schizofrenie.

Diskinezia tardiva apare in special la nivelul musculaturii buco-maxilo-faciale si prezinta urmatoarele caracteristici:

• Are caracter intentional
• Dispare in somn
• Prezinta o ireversibilitate

Nu toti pacientii care iau tratament neuroleptic indelungat fac diskinezie tardiva. Dintre factorii de risc pentru aparitia acestei tulburari motorii mentionam:

• Alte fenomene extrapiramidale aparute in fazele precoce de tratament - in special distonia acuta
• Sexul feminin (creste riscul la instalarea menopauzei)
• Varstnici
• Diabet zaharat tip II
• Tratament indelungat cu neuroleptice incisive sau dept, in doze mari sau dimpotriva,
• Sistarea brusca a neurolepticelor dupa un consum indelungat

Sindromul Parkinsonian

Reprezinta cea mai frecventa manifestare extrapiramidala. Apare la cateva zile-saptamani de tratament continuu. Simptomele cuprinse in cadrul acestui sindrom sunt: bradikinezia, bradilalia, bradipsihia, hipertonie plastica (incordarea musculaturii axiale), tremor de repaus, la care se asociaza o serie de simptome neurovegetative: hipersudoratie, sialoree, seboree. In prima etapa de la aparitia acestui sindrom, se constata o incetinire a miscarilor, pana la disparitia atat a miscarilor automate, cat si a celor voluntare. Pacientul este lent, ii scad initiativele, este aparent stuporos fara sa existe insa vreo modificare de constiinta. Ulterior, se instaleaza rigiditatea si apare tremorul, de obicei la nivelul membrelor superioare. Este un tremor fin, intentional, dispare in somn si se accentueaza la emotii. Rigiditatea se evidentiaza prin semnul "rotii dintate". Faciesul bolnavului are o expresie particulara; este fijat, inexpresiv, nu clipeste. Discursul este cu voce monotona si putine cuvinte. Miscarile automate prezinta lipsa de sinergie in asezarea/ridicarea de pe scaun, bolnavul nu mai poate sta picior peste picior. Bolnavul are dificultati in a initia si cele mai simple miscari voluntare. Mersul este cu pasi mici, tarsaiti, cu bratele pe langa corp, ceea ce ii da aspectul de "robot" care ii sperie adesea pe membrii familiei. Tratamentul consta in scaderea dozei de neuroleptic si asocierea unui medicament anticolinergic.