INSUFICIENTA PSIHICA SECUNDARA   

Insuficienta psihica secundara (dementa) este rezultatul unei denivelari de la valorile normale ale personalitatii atinse dupa încheierea procesului de maturare a sistemului nervos central. Spre deosebire de retardul psihic primar, în cel secundar exista posibilitatea agravarii, înrautatirii tabloului clinic, progresiunii procesului de degradare a personalitatii; în cel mai bun caz apare o stationare a simptomatologiei de deficit. Dementa se defineste ca o scadere progresiva si ireversibila a vietii psihice cu alterarea functiilor intelectuale si dezintegrarea conduitelor sociale. Ea se datoreaza unei boli a creierului, de obicei de natura cronica sau progresiva, în care exista o deteriorare a multiplelor functii corticale superioare, incluzând memoria, gândirea, orientarea, întelegerea, calculul, capacitatea de a învata, limbajul si judecata. Dementa produce un declin apreciabil în functionarea intelectuala si unele interferente cu activitati cotidiene uzuale cum ar fi spalatul, îmbracatul, alimentarea, igiena personala, inclusiv excretia.

Atingerea psihica poate fi lacunara sau globala, în functie de vârsta la care se instaleaza degradarea, de nivelul atins în dezvoltarea functiilor psihice, de etiologie. Tabloul clinic se compara cu aspectul unui cer înnorat pe care apare, din loc în loc, câte o portiune de cer senin, bolnavul uimind, uneori, anturajul prin raspunsuri la stimuli, care tradeaza nivelul de organizare psihica anterioara în discordanta cu posibilitatile prezente (oscilante între retardul usor si cel profund). Prin pierderea calitatilor anterioare, personalitatea devine lipsita de unitate, coerenta si continuitate.

Etiologia este, în mare parte, asemanatoare cu cea a insuficientei psihice primare cu determinism postnatal, dar momentul actiunii insultului este diferit. Infectiile (meningoencefalite), intoxicatiile acute urmate de stari comatoase (ciuperci, alcool, oxid de carbon, medicamente), traumatismele cranio-cerebrale (encefalopatie posttraumatica), suferintele circulatorii cerebrale, insuficienta endocrina, alergiile, pot duce la aparitia sindromului demential. Cazurile severe de epilepsie duc, în timp, la deraparea de la posibilitatile cognitive initiale. Tumorile cerebrale, encefalita demielinizanta difuza Schilder-Foix, encefalita subacuta Van Bogaert si alte boli degenerative specifice copilului se caracterizeaza prin aparitia unui regres psihic.

Tablou clinic

Simptomatologia este polimorfa, în functie de agentul etiologic, vârsta, terenul pe care se dezvolta.

Tulburarile psihice initiale sunt de coloratura neurastenica: fatigabilitate, labilitate afectiva, excitabilitate, irascibilitate, scaderea capacitatii de concentrare, dismnezie (mai bine conturat în procesele expansive cu evolutie lenta si în leucoencefalita limfocitara).

În traumatismele cranio-cerebrale sindromul demential este precedat de tulburari dezintegrative ale constiintei sub forma starilor halucinator delirante sau amentiale.

În encefalita subacuta sclerozanta Van Bogaert debutul poate fi marcat de o pustiire afectiva, cu o insuficienta a reactiilor afective superioare si comportamentale.

În sifilis (paralizia juvenila progresiva) sindromul demential este primul semn.

Sindromul demential se caracterizeaza prin alterarea discernamântului si a criticii, imposibilitatea de a sesiza esenta unui fenomen, de a prevedea consecintele unei actiuni simple, incapacitatea de a sesiza situatiile noi, de a aplica noi forme de rezolvare unor situatii vechi, incapacitatea de a dispune de cunostintele acumulate pâna atunci, de a memora sau de a evoca cele memorate, scaderea atentiei, încetinirea vitezei de asociere, incontinenta afectiva, pierderea interesului pentru scopuri mai înalte, pierderea initiativei, îngustarea treptata a intereselor numai la propriile nevoi si ulterior, numai la propriile necesitati fiziologice.

Tulburarile neurologice sunt evocatoare pentru gradul leziunii cerebrale. Pot fi semne majore (piramidale, extrapiramidale, cerebeloase, apraxie, nervi cranieni), sau foarte discrete (asimetrie osteotendinoasa, debilitate motorie, hiperreflexie, strabism, nistagmus, distonie neurovegetativa), sau crize epileptice.

Investigatiile paraclinice sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului recomandându-se diferentiat, în functie de caz si de rezultatul examenului clinic, electroencefalograma, radiografii craniene în diferite incidente, examen oftalmologic, tomografie computerizata, rezonanta magnetica nucleara, determinari sanguine (probe inflamatorii, VDRL, proteinograma, colesterol, lipide, anticorpi), examen complex al lichidului cefalorahidian, analize toxicologice, dozari hormonale, etc., în masura sa ne orienteze pornind de la suspiciunea etiologica initiala.

Încadrarea nozologica actuala, în conformitate cu Clasificarea Internationala a Bolilor si Problemelor de Sanatate, editia a zecea (ICD-10).

Conform clasificarii acceptate de Organizatia Mondiala a Sanatatii, insuficienta psihica secundara se codifica în capitolele F.00-F.09, împreuna cu entitatile corespunzatoare vârstei adultului, fara a se specifica, fara a particulariza ceva legat de patologia psihiatrica infantila. 'Tulburarile mintale organice inclusiv simptomatice', care ar putea include si problematica  vârstei de dezvoltare sunt:

F.0.1. Dementa vasculara are debut acut, cu evolutie acuta, dupa o succesiune de accidente vasculare cerebrale: tromboze, embolii, hemoragie.

F.02.1. Dementa în boala Creutzfeldt-Jakob este o forma progresiva, datorata unor modificari neuropatologice specifice (encefalopatie spongiforma acuta), cu debut de obicei la vârsta mijlocie si înaintata, evolutie subacuta, conducând în 1-2 ani la deces. Deoarece se presupune ca boala este provocata de un agent transmisibil, aparitia ei nu este exclusa la vârste mici. Tulburarile neurologice sunt multiple: paralizie spastica progresiva a membrelor, însotita de simptome extrapiramidale (tremur, rigiditate, miscari coreo-atetozice), posibila ataxie, pierderea vederii, fibrilatii musculare si atrofii de tip neuron motor central. Este considerata sugestiva pentru diagnostic triada: dementa cu progresie rapida, devastatoare; boala piramidala sau extrapiramidala cu mioclonus; caracteristica electroencefalografica de tip trifazic.

F.02.4. Dementa în boala cu virusul imunodeficientei umane dobândite (HIV) se caracterizeaza prin tulburari mnestice, lentoare, slaba capacitate de concentrare a atentiei, dificultati în rezolvarea problemelor si la citit, apatie, reducerea spontaneitatii, retragerea sociala. Ca simptomatologie posibila (atipica) este descrisa tulburarea de ordin afectiv sau psihotic. Avem în evidenta un astfel de caz, copil infectat cu virus HIV, a carui simptomatologie a debutat cu fenomene psihice: tablou psihotic-confuziv, agitatie alternativ cu somnolenta declansat concomitent cu afectiuni respiratorii minore. Dupa 4-5 astfel de episoade, tratate simptomatic (între vârsta de 7 si 9 ani a baiatului), investigatiile de laborator depisteaza infestatia HIV. Somatic exista o micropoliadenopatie generalizata, paloare, hipotrofie staturo-ponderala. Urmarit evolutiv, apare o denivelare psihica. Computer tomografia cerebrala indica o largire progresiva a spatiilor ventriculare. Neurologic se instaleaza tremor, tulburari de echilibru, hiperreflexie, deteriorari ale miscarilor oculare de urmarire.

In ICD se precizeaza tulburarea developmentala asociata copiilor cu HIV, caracterizata posibil prin tulburari de dezvoltare, hipertonie, microcefalie, calcificarea ganglionilor bazali.

F.02.8. Dementa în alte boli specificate, clasificate în alta parte, include denivelarea psihica ce survine ca o consecinta a unei varietati de stari cerebrale sau somatice: intoxicatia cu monoxid de carbon, epilepsie, degenerescenta hepato-lenticulara (boala Wilson), hipercalcemie, hipotiroidismul dobândit,  tripanosomiaza, deficit de vitamina B 12.

Dementa epileptica apare la copii cu crize frecvente înca din copilaria mica. Se caracterizeaza prin modificari ale personalitatii cu lentoare, vâscozitate, aderenta. Sunt copii egoisti, egocentrici, pretentiosi, cu accese de furie la frustrari minore. Sunt greoi în gândire, lipsiti de elasticitate, de creativitate, marcati de tulburari de limbaj si stereotipii.

Dementele toxice pot fi consecutive unei intoxicatii medicamentoase, cu oxid de carbon, bauturi alcoolice, ciuperci (Amanita muscaria). Indiferent de natura toxicului, se instaleaza o stare generala alterata, varsaturi, hipertermie, tulburari cardiovasculare, obnubilare initiala, apoi coma. La iesirea din coma se constata hiperexcitabilitate psihomotorie, dezorganizarea personalitatii cu deficit cognitiv.  în aceste cazuri degradarea este stationara.

Dementa care însoteste tumorile cerebrale poate apare în contextul unui acompaniament clinic variabil. Sunt afectate totdeauna ultimele achizitii, cele mai putin fixate, cum ar fi vorbirea, controlul sfincterian. Regresul poate fi reversibil, copilul progresând din nou dupa interventia chirurgicala reusita. Când operatia afecteaza difuz creierul, sau anumiti centri importanti, chiar daca supravietuirea va fi asigurata, deficienta în starea psihica poate persista ca o stare reziduala.  în procesele expansive cerebeloase si de ventricul IV pe lânga tulburarile starii de constienta, apare în fazele avansate stagnarea intelectuala si dementierea progresiva, uneori grava.

Boala Schilder-Foix este o leuconevraxita demielinizanta difuza, fara caracter familial. Atinge simetric substanta alba a emisferelor cerebrale. Boala debuteaza în jurul vârstei de 5-12 ani cu afazie, hemiplegie, edem papilar, convulsii, episod psihotic acut. În lunile urmatoare tabloul clinic se completeaza cu tulburari atentionale si regres intelectual. În evolutie apare un sindrom piramidal bilateral, tulburari senzitive (cecitate, surditate) si de limbaj (dizartrie, afazie). Proteinele sunt crescute în lichidul cefalorahidian, cu disociatie albumino-citologica; sunt crescute si gammaglobulinele, iar reactia cu benzol coloidal este pozitiva. Boala este letala.

F.07.1. Sindromul postencefalitic include modificari reziduale comportamentale care apar dupa vindecarea unei encefalite virale sau bacteriene. Simptomele difera de la un individ la altul, în functie de vârsta si de agentul infectios. Cele mai frecvente tulburari sunt: diminuarea functionalitatii cognitive (dificultati de învatare), apatie sau iritabilitate, tulburari de somn si alimentare, disfunctii neurologice reziduale (paralizie, surditate, afazie, apraxie, acalculie).

Panencefalita sclerozanta subacuta sau encefalita subacuta sclerozanta Van Bogaert are un determinism viral. Este încadrata în bolile degenerative cerebrale din cauza evolutiei sale cronice si absentei semnelor clinice de infectie. Degenerescenta cerebrala devine evidenta dupa 6-7 ani de la infectia primara rujeolica si apare, de regula, în jurul vârstei de 8-14 ani. Clinic se descriu modificari caracteriale, dispraxie, esec scolar, modificari ale personalitatii. Apar mioclonii axiale, generalizate, sau crize convulsive majore. În faza terminala, bolnavul devine gatos, nu mai poate fi mobilizat din pat, iar decesul survine prin rigiditate de decerebrare în 2 ani de la debut. În lichidul cefalorahidian gammaglobulinele sunt crescute, iar anticorpii antirujeolici sunt prezenti inconstant. În sânge anticorpii antirujeolici sunt pozitivi peste 1/28. Electroencefalograma este caracteristica (complexe Radermecker). Anatomopatologic exista infiltrat perivascular limfocitar, incluzii virale intranucleare în neuroni si în celulele gliale, rarefactie a neuronilor corticali si glioza. Procesul inflamator cuprinde si nucleii de la baza creierului.

Paralizia juvenila progresiva este cauzata de infectia sifilitica, localizata la nivelul sistemului nervos central. Este rar întâlnita astazi. Tabloul clinic este cel de encefalita, cu evolutie progresiva spre dementa. Semnelor de deficit intelectual, apatiei si indiferentismului li se adauga elemente de tip ataxie, hemiplegie, manifestari somatice si de laborator caracteristice infectiei luetice.

F.07.2. Sindromul postcontuzional (sindromul organic cerebral posttraumatic), apare dupa un traumatism cranian suficient de puternic pentru a produce pierderea constientei si se manifesta prin cefalee, ameteala, oboseala, iritabilitate, dificultati de concentrare, performante intelectuale reduse, alterari ale memoriei, insomnie, reducerea tolerantei la stress, emotivitate crescuta. Aceste simptome se însotesc de depresie sau anxietate. Deficitul intelectual rezidual dupa traumatism cranio-cerebral apare mai rar decât tulburarile psihocaracteriale. Deficitul nu se refera la stocul anterior de cunostinte, cât la greutatea în achizitionarea de noi cunostinte si în utilizarea celor vechi. Desi tulburarile intelectuale pot lua aspectul unei demente, de cele mai multe ori nu este vorba de un regres, ci de o oprire în dezvoltarea psihica. Unii autori afirma ca dementa devine o realitate numai prin suprapunerea crizelor epileptice secundare traumatismului.

Ca îndreptar diagnostic pentru capitolul 'Tulburari mentale organice, inclusiv simptomatice' se specifica faptul ca, cel putin teoretic, acest gen de patologie poate debuta la orice vârsta, desi tinde sa apara la adult si vârstnic. Este necesara, în majoritatea cazurilor, utilizarea a doua coduri pentru diagnostic, unul pentru sindromul psihopatologic, celalalt pentru tulburarea de fond.

Evolutia cazurilor este dependenta de severitatea leziunii organice si gradul afectarii psihice. În cazurile usoare, cu tulburari comportamentale pe primul plan, exista riscul agravarii dezadaptarii socio-familiale.

În intoxicatii evolutia poate fi relativ stationara. În cazul paraliziei juvenile progresive, a encefalitei demielinizante difuze si a unor demente din cadrul bolilor eredodegenerative degradarea are un caracter progresiv pâna ajunge globala. În aceste ultime situatii bolnavii devin gatosi, iar decesul survine prin intercurente (rezistenta generala a organismului este scazuta).

Tratamentul este profilactic prin vaccinari corespunzatoare, prevenirea traumatismelor, intoxicatiilor, educatie sanitara, ablatie chirurgicala a proceselor tumorale.

Dupa instalarea semnelor de deficit psihic, în functie de natura bolii, tratamentul este simptomatic. Se impune un regim de viata corespunzator capacitatilor individuale, cu protectie sociala;  atunci când nu exista posibilitati de autoservire se va face repartizarea în institutii sanatoriale de cura cronica.