METODE SI TEHNICI IN PSIHOLOGIA MEDICALA SI PSIHOPATOLOGIE

METODE SI TEHNICI IN PSIHOLOGIA MEDICALA SI PSIHOPATOLOGIE

Atitudinea metodologica

Pentru K.Jaspers, in psihopatologie "obiectul" nu se experimenteaza ci se gandeste. In felul acesta, inca de la inceput, modalitatea de reflectare asupra obiectului implica o anumita atitudine metodologica. Optiunea metodologica este o problema esentiala, de ea depinzand succesul sau esecul cunoasterii naturii "obiectului" studiat.

Ca ramura a medicinii, psihiatria clinica, va considera obiectul sau ca fiind reprezentat prin complexul "bolnav-boala", motiv pentru care metodologia va fi orientata esentialmente clinic. Aceasta orientare metodologica este din ce in ce mai "biologizanta", ajungandu-se chiar la considerarea, de catre unii autori, ai psihiatriei, ca "stiinta biologica"; deschizandu-se prin aceasta poarta "experimentului in domeniul psihiatriei clinice.

Psihopatologia are ca obiect de studiu "fenomenul morbid". Din acest motiv, spre deosebire de psihiatria clinica, psihopatologia isi gandeste obiectul, ea adoptand prin aceasta o atitudine metodologica imprumutata din sfera stiintelor umane. Atitudinea reflexiva nu numai ca largeste sfera psihopatologiei, scotand-o din domeniul strict delimitat al medicinii si plasand-o in universul stiintelor umane. In felul acesta, isi fac intrarea in psihiatrie, prin psihopatologie, gandirea speculativa, atitudinea critica si reflectia filosofica.

N.Natanson, facand o sinteza a raporturilor filosofiei cu psihiatria si psihopatologia, constata ca acest raport este, in primul rand de factura metodologica. Filosofia, prin reflectia filosofica, ofera "cadrele metodologice" de abordare ale "obiectului psihopatologiei" (K.Jaspers, E.Minkowski, R.G.Collingwood, H.Baruk, C.Canguilhem, M.Focault). In sensul acesta M.Natanson distinge doua modele metodologice principale in abordarea filosofica a obiectului psihopatologiei:

a)      Modelul de analiza filosofica empirico-pozitivista, bazat in primul rand pe observatia si experienta clinica a faptelor, in conformitate cu modelul stiintelor naturii, specific psihiatriei ca specialitate medicala.

b)      Modelul filosofic conceptual fenomenologic, care cauta sa inteleaga si sa explice semnificatia "fenomenului psihic morbid" in raport cu natura umana.

Se poate afirma, pe baza celor de mai sus, ca "psihiatria clinica" urmareste analiza manifestarilor exterioare ale nebuniei, considerate ca "semne clinice" ale bolii mintale, pe cand "psihopatologia" urmareste cunoasterea, intelegerea si explicarea structurilor interne, modificate, ale vietii psihice, considerate ca "stari de constiinta morbida ale individului".

Este evident din cele expuse ca in sfera psihiatriei se pot distinge doua directii metidologice:

a)      directia biologica, pur medicala, care experimenteaza clinic obiectul psihiatriei, respectiv, bolnavul psihic si boala acestuia;

b)      directia umanista, pur filosofica, care gandeste, interpreteaza reflexiv fiinta umana si "modurile sale de existenta" de factura patologica in raport cu "formele vietii psihice normale" (L.Binswanger).

In psihopatologie "metoda filosofica" are, ca scop esential, de a expune omul lui insusi, in asemenea masura incat acesta sa se poata recunoaste in mod autentic (J.Beaufret).

K.Jaspers recunoaste ca filosofia este foarte diferita de stiinta. Filosofia realizeaza efortul de "a intra cu forta in fundamentul inca neexploatat al certitudinii pe care omul il poate avea despre el insusi". Din aceste considerente, K.Jaspers insita asupra faptului, ca dincolo de aspectele empirice ale practicii clinico-psihiatrice, "medicii psihiatrii trebuie sa invete sa gandeasca", metodologia fiind fundamentala pe atitudinea reflexiva, care este un act al intelectului.

Examenul clinic si psihologic

Cunoasterea persoanei bolnavului psihic se face prin intermediul examenului clinico-psihiatric si a celui psihologic. Examinarea bolnavului urmareste stabilirea, in final, a diagnosticului clinic, fapt care implica urmatoarele elemente:

a)      un factor moral legat de responsabilitatea profesionala, de conceptia morala si atitudinea moral-umanista a examinatorului fata de omul aflat in suferinta;

b)      discretia, legata de aspectul deontologic al secretului medical;

c)      delicatete si respect fata de pudoarea, anxietatea, necunoscutul si neprevazutul cu care este confruntat bolnavul supus examenului medical;

d)      tact si maiestrie in xonducerea examinarii medicale a bolnavului;

e)      cunostinte profesionale temeinice;

f)        o logica riguroasa in interpretarea clinico-psihiatrica a bolnavului examinat;

g)      folosirea datelor culese de examenul medical in scopul restabilirii sanatatii bolnavului;

h)      stabilirea unui contact interuman pozitiv cu bolnavul, cu valoare emotionala in procesul terapeutic.

Socrate spune ca cel care trebuie sa fie pus in situatia de a judeca pe altul trebuie ca inainte sa-si orienteze judecata asupra lui insusi pentru a nu gresi. Acest fapt trebuie avut in vedere si in cazul examenului medical al unui bolnav psihic, ca o conduita morala obligatorie.

Examinarea medicala este actul prin care medicul intra in contact cu bolnavul supus observatiei clinice, in scopul descoperirii si cunoasterii bolii acestuia. Orice examen medical este o succesiune de momente si operatii logice care constituie gandirea medicala sau rationamentul clinic, conducand catre diagnostic. Acesta reprezinta un tip de rationament prin "reductie fenomenologica", asa cum se va vedea in continuare.

Examenul clinico-psihiatric presupune mai multe etape si anume:

Bolnavul isi expune suferinta resimtita de el ca boala, sub forma unor manifestari pe care le enumera si care sunt pentru medic simptomele sau semnele clinice care exprima suferinta.

Etapa de analiza, sinteza si clasificare a simptomelor intr-o ordine logica in conformitate cu gravitatea, primaritatea sau secundaritatea lor, ierarhia aparitiei , evolutiei clinice etc.

Psihiatrul opereaza, in final un act de "reductie fenomenologica" punand intre paranteze datele culese anterior de la bolnav, din relatarile acestuia sau observatia clinica directa.

Rezultatul reductiei fenomenologice va fi reprezentat printr-un grupaj sindromologic, un veritabil "complex de simptome" reprezentand concluzia rationamentului clinic, respectiv, boala, tabloul clinic care rezulta din aceste grupaje.

Reconstituirea anamnezei este o parte esentiala a examenului psihiatric si ea consta in regruparea, interpretarea si intelegerea simptomelor culese in cursul dialogului dintre medic si bolnav. In sensul acesta va trebui sa tinem seama de urmatoarele aspecte:

a)       este imposibil de separat istoria bolii de istoria vietii individuale (psiho-biografia) bolnavului. Fiecare element biografic poate avea o semnificatie favorabila sau nefavorabila in geneza tulburarilor sale clinice, in procesul de desorganisare al sistemului personalitatii, al relatiilor sale cu ceilalti, a conduitelor, etc.

b)       Anamneza trebuie sa fie cat se poate de obiectiva. Se va face distinctie intre aspectele obiective ale bolii si relatarile subiective ale bolnavului fata de propria sa suferinta si istoria biografica.

Anamneza trebuie sa evite aspectele nesemnificative, anecdotice, colectionand si retinand numai datele reale. Culegerea datelor anamnestice consta in a preciza si a ordona relatarea (naratiunea) spontana a bolnavului, cautand sa i completeze golurile. Principalele aspecte care trebuie urmarite sunt:

istoria vietii personale a bolnavului (psiho-biografia),

istoria tulburarilor psihice,

istoria medicala a cazului (examene medicale anterioare, diagnostice, tratamente modele de evolutie, vindecari, recaderi, ciclicitatea evolutiei clinice, etc),

cadrul familial, socio-cultural si profesional al acestuia .

Asupra tulburarilor psihice se vor avea in vedere doua aspecte:

a)      antecedentele patologice: episoade analoage anterioare, starea interepisodica, antecedente somatice si psihiatrice (traumatisme, oboseala, situatii stresante, infectii, alcool, droguri, etc).

b)      caracteristicile episodului actual: acuzele pacientului, modul de aparitie al tulburarilor, reactia si relatarile anturajului etc.

Referitor la istoria persoanala a subiectului vom avea in vedere urmatoarele aspecte:

a)      istoria biografica asa cum este ea relatata de bolnav,

b)      felul in care episoadele clinice au fost traite de bolnav,

c)      perioadele "uitate" sau cele "omise" din relatarea bolnavului,

d)      date furnizate de familie, anturaj etc,

e)      modul de dezvoltare si evolutie al personalitatii bolnavului.

Toate datele de mai sus demonstreaza ca examenul clinic este un tip particular de rationament, care pornind de la bolnav ajunge la boala, sau de la suferinta ca traire subiectiva, la diagnostic ca forma de cunoastere medicala.

Ca act medical, examenul clinic al bolnavului psihic, implica mai multe "etape" succesive si anume:

primul contact cu bolnavul,

exploraea bolnavului, convorbirea medicala sau interviul,

anamneza biografica sau istoricul bolii actuale,

chestionarea anturajului bolnavului,

explorarea psihologica, cu ajutorul testelor psihodiagnostice, a personalitatii bolnavului respectiv.

Vom analiza in continuare aceste aspecte.

Primul contact cu bolnavul

Motivele consultatiei psihiatrice sunt, de regula, ascunse de bolnav care se rusineaza sau se simte vinovat fata de acestea. Sunt insa, destul de frecvente situatiile in care bolnavii vin direct la medic ca sa-si expuna acuzele.

Bolnavii se afla intr-o permanenta dilema care-i framanta, ii nelinistesc, legat de faptul ca trebuie sa se destainuiasca, sa-si descopere intimitatea propriilor probleme sufletesti, unor persoane necunoscute. Din aceste motive intalnirea cu medicul, consultul medical este de obicei intarziat. Adesea ei sunt adusi la medic impotriva vointei lor.

De modul de comportare al medicului, de momentul "primei intalniri" va depinde ceea ce va urma, cum fi relatia dintre acesta si bolnav. Un prim contact pozitiv va influenta favorabil atat diagnosticul cat si tratamentul. Daca bolnavul nu-si va destainui, in mod spontan propriile sale probleme, atunci revine medicului sarcina de a actiona cu tact si prudenta, sa inceapa si sa conduca conversatia.

Se va lua in discutie felul de viata, situatia profesionala sau scolara, familiala, adaptarea la mediul social a bolnavului, precum si bolile suferite de acesta anterior, modul de debut si evolutie a bolii actuale, starea prezenta.

Convorbirea medicala   

Pentru a se realiza o anamneza, intre medic si bolnav se va desfasura o conversatie cu caracter de interviu, care ulterior trebuie sa se transforme intr-o relatare libera, nedirijata, deschisa si sincera a bolnavului (naratiunea clnica a bolii).

Convorbirea medicala urmareste clarificarea diagnosticului in scopul instituirii celui mai adecvat tratament. In acest sens sunt avute in vedere urmatoarele reguli ale conversatiei medicale cu bolnavul:

a)      medicul nu trebuie sa puna bolnavului intrebarea intr-un anumit fel si sa nu astepte raspunsul acestuia, ci bolnavul trebuie sa aibe impresia ca el este cel care da sensul discutiei;

b)      medicul trebuie sa asculte si sa-si observe bolnavul, cu rabdare si intelegere, fara a influenta raspunsul acestuia;

c)      medicul trebuie sa deduca, din relatarile bolnavului, elementele semnificative valorice in raport cu boala, eliminand toate amanuntele lipsite de importanta clinica. Se au in vedere urmatoarele aspecte din cursul conversatiei: vocea, mimica, gestica, tinuta corporala, igiena persona, manifestarile vegetative ale bolnavului, etc..

d)      este deosebit de important mai ales ceea ce bolnavul relateaza in mod spontan, faptele sau evenimentele care-l intereseaza sau care l-au impresionat cel mai mult din trecutul sau, pe care acesta le considera a fi cele mai importante, modul de participare sau de angajare emotionala la propria sa suferinta si atitudinea fata de relatarile sale;

e)      trebuie facuta legatura intre afectiunea psihica prezenta si evenimentele traite anterior de bolnav;

f)        medicul trebuie sa puna intrebari detailate, cautand ca sa adopte o atitudine de intelegere fata de bolnav si de suferinta acestuia, sa aibe tact, rabdare, sa nu intrerupa sau bruscheze bolnavul, sa nu-i sugereze idei straine, etc.;

g)      conducerea discutiei medicului cu bolnavul depinde de atitudinea, atentia si interesul medicului, ca stil profesional, fapt care contribuie in mare masura la crearea unei atmosfere de intimitate favorabila contactului si desfasurarii sincere a conversatiei;

h)      medicul trebuie, ca pe tot parcursul conversatiei sa aibe o atitudine de seriozitate prieteneasca, deschisa si intelegatoare, dand impresia ca poate oferi incredere si ajutor eficient bolnavului in rezolvarea problemelor acestuia.

Convorbirea medicala in psihiatrie, cu copiii si adolescentii, are un un caracter particular. De regula este necesara si participarea altor membri ai familiei la anamneza.

Anamneza psihiatrica

Anamneza psihiatrica urmareste reconstituirea "istoriei bolii" pe care mediul o va integra in "istoria vietii bolnavului" sau in "psihobiografia" acestuia. In acest caz se au in vedere urmatoarele aspecte:

a)      existenta unor afectiuni psihiatrice sau neurologice,

b)      suferintele sau reactiile emotional -afective ale bolnavului ,

c)      tentative sau idei de suicid in antecedente,

d)      natura relatiilor sociale ale bolnavului,

e)      potentialitatea agresiva, latenta sau manifesta, a acestuia,

f)        acte agresive anterioare sau prezente,

g)      tipul de relatii si comunicare din familia personala.

Chestionarea anturajului bolnavului

Aceasta etapa a examenului clinic al bolnavului psihic are o valoare deosebita, intrucat ne poate releva detalii sau aspecte pe care bolnavul nu le relateaza, fie ca le-a uitat, fie ca le ascunde. Aceste informatii sunt cele, in special legate de debutul si de evolutia bolii in primele sale faze, dar si de evenimente psihotraumatizante sau situatii penibile din viata bolnavului, stari complexuale etc.

Exploatarea psihologica

Examenul clinico-psihiatric, ca modalitate particulara de "convorbire cu bolnavul" trebuie, dincolo de aspectul sau subiectiv sa aibe si fundamentarea unei obiectivari a relatarilor bolnavului. Aceasta revine explorarii psihodiagnostice care completeaza investigarea clinica a bolnavului, prin aplicarea unor probe sau teste psihologice.

In psihopatologie, psihodiagnosticul utilizeaza urmatoarele tehnici de investigare:

Testele mintale (teste de inteligenta, de perceptie simpla si de memorie) urmaresc punerea in evidenta a unor situatii de deficienta de intelect sau a unor stari de deteriorare leziuni organice, demente, etc, precum si a unor stari defectuale post-procesulae (de regula post-psihotice)

Testele de personalitate vor utiliza fie chestionarele (MMPI, Cattel, Eynsenck), fie testele proiective (TAT, Rorschach, testul pomului, testul persoanei umane, etc.)

Scalele de evaluare reprezinta un mijloc standardizat de evaluare a datelor furnizate de examenul clinic si ele sunt reprezentate prin urmatoarele: inventare generale de simptomatologie, scale de evaluare pentru bolnavii psihotici internati, scale special adaptate pentru investigarea unei anumite tulburari clinice (anxietate, depresie, tulburari nevrotice)

Listele de criterii diagnostice. Acestea corespund necesitatii de a ameliora concordanta diagnosticelor diferite rezultate din observatiile clinicienilor cu "conceptii psihiatrice" deosebite intre ele. Se urmareste prin aceasta de a se stabili un acord comun intre diferiti specialisti, prin omogenizarea grupelor de bolnavi studiati, in asa fel incat rezultatele obtinute sa fie concordante intre ele, comunicabile si utilizabile de majoritatea specialistilor.

Diagnosticul

Diagnosticul este actul prin care, pornind de la observatia clinica a bolnavului, este stabilita de catre medic, tipul sau forma bolii acestuia. Pe aceste considerente, diagnosticul clinic trebuie privit ca un mod particular de "rationament medical". Intreaga gandire medicala, clinica, este axata pe "diagnostic".

In cadrul acestui proces, "bolnavul' si "boala" reprezinta concepte operationale ale gandirii medicale. Diagnosticul, ca forma de gandire medicala, este un rationament de tip deductiv, care urmareste sa dea o forma logica, coerenta, "suferintei bolnavului", convertind datele de semiologie clinica (simptomele) in elemente din care se construieste "cunoasterea medicala". Aceasta va avea, in final o formulare diagnostica, reprezentand rezultatul unui demers epistemologic.

Etapele gandirii medicale reprezinta un rationament care pornind de la aspectele subiective relatate de bolnav, si datele de observatie obiectiv-logica, care este diagnosticul clinic. Acest tip de rationament este un proces mental deosebit de complex si de o mare subtilitae, care are ca model filosofic, rationamentul fenomenologic, pornind de la "bolnav" si ajungand la "boala", sau de la fiinta umana la alteralitatea acesteia, in care bolnavul ca persoana, se va recunoaste. In felul acesta, in plus, diagnosticul stabileste un "acord epistemologic" intre medic si bolnav.

Bolnavul prezinta o latura subiectiva, esentiala pentru el intrucat este resimtita in sfera constiintei proprii, si o latura obiectiva, pe care insa o resimte ca fiind accesorie primeia.

Medicul, in calitatea sa de observator al bolnavului, prezinta si el o latura subiectiva, de tip emotional-afectiv, prin coparticiparea la siferinta bolnavului, si o latura obiectiva , rationala raportata la observatia clinica a cazului, careia cauta sa-I dea o forma rationala.

In relatia "medic-bolnav" se va produce urmatorul proces de comunicare:

a)      suferintele sau acuzele clinice ale bolnavului sunt transformate de medic in criterii diagnostice, respectiv intrerpretate ca "simptome".

b)      Fenomenele vitale sunt percepute de medic ca schimbari clinice ale personalitatii bolnavului datorita bolii acestuia.

Diagnosticul clinic apare, in acest caz, ca un proces de transformare al suferintei in boala, un act de medicalizare al subiectului care este al bolnavului.

Boala este conceptul epistemologic al suferintei, iar precizarea naturii acesteia reprezinta diagnosticul clinic.