Noi directii ale psihodiagnosticului si evaluarii clinice

Noi directii ale psihodiagnosticului si evaluarii clinice

Psigodiagnosticul denota o activitate de cunoastere si se refera in mod specific la cunoasterea factorilor psihologici ai subiectului uman, cu relevanta pentru sanatate si boala.

Evaluarea clinica reprezinta procesul prin intermediul caruia psihologul clinician obtine informatii relevante despre starea psihica a pacientului in urma efectuarii unui examen clinico-psihologic.

Examenul clinico-psihologic urmareste obtinerea de informatii si intelegerea functionarii psihologice a unui subiect prin focalizarea asupra trairilor acestuia .

In functie de orientarea teoretica, in psihologia clinica se disting mai multe modele de psihodiagnostic si evaluare clinica. De exemplu, evaluarea clinica functionala care implica identificrea factorilor cognitiv-comportamentali, psihologici care sa explice tabloul clinic si problemele de viata ale pacientului.

Modelul de psihodiagnostic si evaluare clinica care este considerat prototip in psihologia clinica este cel nosologic care urmareste incadrarea tabloului clinic al pacientului intr-o anumita categorie de tulburare psihica. Acesta se realizeaza prin interviu clinic si testare psihologica.

Psihodiagnosticul si evaluarea clinica nosologica se desfasoara secvential, in 3 etape si anume:

♦ faza 1: clinicianul urmareste facilitarea comunicarii cu pacientul, printr-o discutie axata pe situatii care-i confera acestuia din urma o stare de siguranta si incredere. Se inregistreaza numele, prenumele, varsta, nationalitatea, domiciliul si motivul trimiterii, furnizate de catre pacient sau, in cazul unor tulburari grave de catre apartinatori. In continuare, interviul trebuie sa vizeze aspecte tinand cont de cele 5 axe din DSM:

axa 1 - tulburarile clinice - debutul: "De cand au inceput problemele?"

■ axa 2 - tulburarile de personalitate - evolutia acestora: "Cand ai observat aceste modificari?"     pacientul este ajutat cu amorse in cazul in care intampina dificultati in a-si reaminti.

axa 3 - conditiile medicale - internari anterioare sau prezenta altor boli somatice sau psihice.

axa 4 - stresorii psihosociali - situatii stresante, informatii despre familie.

axa 5 - indicele global de functionare - starea generala a pacientului.

Aceasta faza se incheie atunci cand psihologul clinician

a identificat factori ipotetici declansatori, determinanti, favorizanti, predispozanti, de mentinere a simptomatologiei

- a pus un diagnostic nosologic ipotetic.

♦ faza a II-a : implica o investigare detaliata a comportamentului si functiilor psihice, realizata prin interviu si dublata de o investigare obiectiva prin teste psihologice. La finalul acestei faze, diagnosticul nosologic prezumtiv se clarifica. In functie de componenta psihica investigata, avem intrebari si teste psihometrice corespunzatoare, de exemplu:

In analizarea comportamentului urmarim: mimica, gestica, postura, aspectul general.

In analizarea orientarii, il intrebam: ce zi este azi, ce luna, an si daca stie unde se afla.

In analizarea factorului perceptiv, intrebam pacientul daca i s-a intamplat sa vada lucruri care nu exista iar ca test psihometric corespunzator, avem Bender.

In analizarea memoriei, ii cerem sa memoreze o lista de cuvinte sau cifre si apoi ii cerem sa o reactualizeze; ca test avem Rey.

Pentru testarea atentiei avem probele Praga si Toulouse-Pieron.

Gandirea si inteligenta sunt investigate prin: Matrici progresive standard, Scale de cognitii dezadaptative si irationale.

Prezenta obsesiilor este verificata prin intrebari de tipul: "Exista ganduri care va vin in minte chiar daca nu doriti acest lucru?"

Prezenta compulsiilor este verificata prin intrebari precum: "Simtiti uneori ca trebuie neaparat sa faceti anumite lucruri?"

Pentru a vedea care este dispozitia pacientului, il intrebam cum se simte in general, in ce stare de spirit se afla iar ca teste, avem STAI, Chestionarul de anxietate Beck.

Pentru a vedea daca este vorba despre o depersonalizare, il intrebam pe pacient daca simte unele lucruri ca fiind ireale sau daca i s-a intamplat sa simta ca nu mai este el insusi.

In scopul verificarii constiintei bolii, il intrebam daca se considera o persoana sanatoasa, daca are probleme si daca el considera ca necesita sau nu tratament.

Personalitatea poate fi investigata cu ajutorul MMPI-ului.

♦ faza a III-a: vizeaza surprinderea structurii si dinamicii individuale a pacientului, a modului in care categoria nosologica se particularizeaza. Se evalueaza: starea prezenta, problematica comportamentelor simptomatice, situatia somatica detaliata, dinamica si structura personalitatii, comportamentul interpersonal, principiile morale si atitudinile sociale, functiile si identitatea eu-lui, mecanismele defensive si de coping, controlul si autocontrolul comportamentului si emotiilor. La finalul diagnosticarii avem o categorie nosologica de diagnostic si particularizarea acesteia, adica dinamica individuala a pacientului si modul in care categoria nosologica se exprima in problemele concrete de viata pentru fiecare pacient.

Reguli facilitatoare ale diagnosticarii si evaluarii clinice:

1. Alternanta intrebarilor deschise (mai ales la inceput) cu intrebari tintite/inchise (mai ales dupa stabilirea unei comunicari deschise fluente);

2. Comunicarea non-verbala adecvata;

3. Reflectari empatice frecvente;

4. Atentie la ce spune pacientul, dar nu si la cum spune. Modul in care spune un lucru arata perspectiva lui asupra lucrurilor (de ex: ori de cate ori povesteste despre sotie, apare o unda de nervozitate in comportament, desi prezinta lucruri pozitive despre aceasta.

Tehnici de spargere a rezistentelor:

In timpul interviului clinic, pot sa apara o serie de rezistente din partea pacientului in demersul obtinerii unor informatii relevante pentru tratament.

Sursele acestor rezistente pot fi diverse:

● Pacientul este prea grav afectat de boala sa pentru a sustine o comunicare relevanta;

● Expectantele sale fata de terapeut sau terapie sunt nasatisfacute: terapeut prea tanar/batran; terapeut femeie/ barbat ;

● A fost adus impotriva vointei lui ( amenintat cu divortul, pierderea pensiei etc.)

In primul caz, se apeleaza la obtinerea de informatii de la familie, rude, care trebuie apoi coroborate pentru a avea o perspectiva unitara si ale verifica reciproc. Aceasta tehnica mai poate fi utilizata si atunci cand pacientul colaboreaza pentru a compara perspectiva pacientului cu cea a familiei, rudelor.

In al doilea caz, spargerea rezistentelor se bazeaza pe o regula sustinuta de studii de psihologie sociala si se refera la faptul ca, cu cat pacientul impartaseste clinicianului experiente personale il va percepe pe clinician mai pozitiv. Aceasta inseamna ca este important ca pacientul sa fie stimulat sa vorbeasca deoarece atitudinea lui se va schimba pe masura ce impartaseste terapeutului tot mai multe elemente personale.

Tehnicile pentru spargerea rezistentelor urmeaza trei pasi principali :

1. reflectarea empatica a rezistentei pacientului;

2. abordarea indirecta a pacientului;

3. oferirea de intariri pentru implicarea pacientului in procesul de diagnostic.

Diagnostic descriptiv versus diagnostic etiopatogenetic

Inainte de Kraepelin, diagnosticul tulburarilor psihice a fost in deriva. S-a negat in mod constant validitatea unor clasificari mai specifice ale tulburarilor psihic.

Kraepelin este cel care a incercat sa elaboreze o clasificare nosologica bazata pe etiopatogeneza, incercand sa evite un diagnostic nosologic categorial descriptiv, bazat pe semne si simptome. Insa cunostintele limitate despre etiopatogeneza tulburarilor psihice din acea perioada, nu ii permiteau crearea unui sistem de clasificare bazat pe etiopatogeneza.

A doua propunere a lui a fost pentru un sistem de clasificare bazat pe evolutia si psihodiagnosticul tulburarii. Ceea ce face ca, psihozele maniaco-depresive sa fie similare intre ele si diferite de schizofrenie nu se refera atat de mult la simptome si semne cat la evolutie: psihozele maniaco-depresive tind sa se amelioreze, pe cand schizofrenia tinde sa se agraveze. Aceasta a doua propunere are insa o problema majora. Un diagnostic corect poate fi facut doar post hoc , dupa aparitia si evolutia bolii si prin urmare , el nu ajuta foarte mult in procesul de tratament.

Deoarece Kraepelin si-a bazat activitatea stiintifica pe ipoteza ca tulburari similare se exprima prin simptome si semne similare si au o etiopatogenie similara si deoarece in acea vreme nu putea cunoaste clar aspectele de etiopatogeneza a tulburarilor psihice a acceptat provizoriu un diagnostic nosologic categorial descriptiv, focalizat pe semne si simptome desi intentia lui Kraepelin era de a evita un astfel de diagnostic. Problema este ca pana in zilele noastre diagnosticul nosologic a ramas unul discriptiv.

Este adevarat insa ca, in ultimele editii ale DSM, se incearca gasirea unor criterii sustinute stiintific de clasificare a semnelor si simptomelor. Din pacate se ignora inca diagnosticul etiopatogenetic si in consecinta, cunoasterea noastra ramane la nivel descriptiv si nu ajunge la nivel explicativ; ca urmare si tratamentele administrate si eliberate pe baza unui diagnostic nosologic categorial descriptiv au mai putine sanse sa atace mecanisme etiopatogenetice relevante, aceste tratamente fiind adesea simptomatice.

Noi directii ale psihodiagnosticului si evaluari clinice

Problemele psihodiagnosticuli si evaluari clinice mentionate anterior pot fi ameliorate utilizand urmatoarele strategii:

- dezvoltarea unui diagnostic nosologic categorial focaliyat pe mecanisme etiopatogenetice. Modalitatea de diagnostic a bolilor somatice este strans legata de identificarea mecanismelor etiopatogenetice implicate in tabloul clinic. Diagnosticul tulburarilor psihice este un diagnostic focalizat pe simptome si semne, elementele principale fiind identificarea, iar apoi clasificarea lor pentru a genera diverse categorii nosologice.

realizarea unui diagnostic nosologic categorial pe baza de prototip, nu pe baza unor criterii. Diagnosticul DSM este unul categorial, categoriile fiind instituite pe baza unor criterii clare. Pentru a eficientiza clasificarea nosologica si de a o face ecologica, sa sugerat utilizarea prototipului in cadrul DSM. Exista deja propuneri concrete pentru un diagnostic nosologic categorial pe baza de prototip, ele urmand a fi investigate sub aspectul validitatii lor in studii viitoare.

realizarea unui diagnostic dimensional. Conform acestui model, clasificarile tulburarilor psihice ar trebui facute pe niste dimensiuni(de ex: neuroticism), care sa exprime trecerea treptata de la normalitate la patologie la un prag determinat statistic. S-a incercat propunerea unor astfel de dimensiuni dar cum lista lor nu a fost clar stabilita, acest sistem clar de clasificare nu s-a generalizat inca.

realizarea unui diagnostic psihologic focalizat pe simptom. Pentru a fi inclusi intr-o categorie nosologica pacienti trebuie sa satisfaca un numar de simptome dintr-o lista mai lunga. Acel numar poate include insa simptome diferite din lista data. Un diagnostic psihologic alternativ s-ar focaliza pe functiile psihologice afectate in diverse tulburari psihice, functii care apar in mai multe categorii nosologice spre exemplu, ideile de tip delirant apar in mai multe categorii nosologice ( tulburari delirante, schizofrenie etc.). Aceasta abordare ar putea duce la clasificarea mecanismelor care genereaza aceste simptome specifice, prin includerea in cercetare a unor pacienti cu simptome omogene.

utilizarea unui instrumentar psihologic adecvat teoretico - metodologic si adaptarea unor teste bazate pe cercetari fundamentale.

Cazul lui Dana

1.Istoricul cazului

Dana are 28 de ani, este medic, are un copil, locuieste cu sotul sau, a lucrat timp de 3 ani ca rezident intr-o sectie de medicina interna.

A. Acuzele principale

1991 - Dana se simte agitata si foarte anxioasa in legatura cu o multime de aspecte din viata ei: iritarea ei profesie ca medic, relatiile cu colegii sau sotul, rezultatele scolare sau doctoratul si totodata e ingrijorata de atacurile de panica pe care le are.

La sfarsitul anului 1999 si inceputul anului 2000 primeste tratament psihologic pentru atacuri de panica si anxietate generalizata (18 sedinte).

B. Istoricul tulburarii prezente

1991 - Dana se muta in alt oras departe de parintii supraprotectori pentru a studia medicina la o universitate de prestigiu.

De atunci a inceput sa aiba atacuri de anxietate care cuprindeau:

Simptome emotionale:ingrijorare in legatura cu orice

Simptome fiziologice: tensiune musculara, senzatii de slabiciune, oboseala, tulburare de somn

Simptome comportamentale: a inceput sa evite activitatile care presupuneau effort fizic.

Simptome cognitive: se gandea ca toate aceste simptome arata ca nu este o persoana competenta.

1993 - medicul de familie si un psihiatru i-au prescris Buspar(Buspirona), dar Dana a intrerupt tratamentul medicamentos pentru ca simptomele se ameliorase mult mai putin decat se astepta.

1999 - a survenit primul atac de panica - in timp ce isi pregatea examenul de doctorat (un medic psihiatru i-a prescris Xanax).

- al II-lea atac de panica - o luna mai tarziu - in timp ce facea curatenie

- al III-lea atac de panica - la trei saptamani dupa al II-lea - in timp ce pregatea o lucrare pentru un congres stiintific de medicina interna.

Simptomele de panica au cuprins:

Simptome emotionale: teama de a nu-si pierde controlul, neajutorare, disconfort

Simptome cognitive: convingerea ca va muri, ca are probleme cu inima, va lesina si va cadea

Simptome comportamentale: evitarea efortului fizic si cautatea in care sa fie in siguranta in caz ca va lesina.

Simptome fiziologice: palpitatii, tremuraturi, dureri precordiale.

Factorii de stres major erau in principal factori psihosociali.

1991 - Dana se muta intr-un alt oras, departe de parintii supraprotectori pentru a studia medicina. Departarea de casa si de protectia parintilor a constituit factorul principal pentru aparitia anxietatii generalizate.

1998 - Dana se casatoreste; sotul sau era asistent universitar si cercetator, astfel ca se implica destul de putin in intretinerea familiei si educarea copilului pentru ca lucra foarte mult, chiar si in weekend.

1999 - conflictul de rol: Dana se simte coplesita de viata sa ca sotul medic, mama si student, ceea ce a dus la primul sau atac de panica.

C. Istoric personal si social

Dana este copil singur la parinti.

Tatal - rigid, autoritar, preocupat de viitorul fiicei sale; datorita acestei atitudini, Danei ii era teama sa discute cu ele sau sa ii ceara ceva.

Mama - o persoana calda, preocupata de educatia si viitorul fiicei.

Parintii erau supraprotectori:

Scoala primara si gimnaziu: o duceau la scoala si o aduceau de la scoala acasa, de aceea nu reusea sa aiba prieteni, avand abilitati sociale limitate

In liceu: ambii parinti si-au dorit ca ea sa devina medic, i-au permis sa aiba prieten, dar cu restrictii (sa se vada doar la ei acasa sau cateva ore dupa masa)

In primul an de facultate: Dana se muta in alt oras, parintii o viziteaza in mod regulat; a inceput sa simta simptome de anxietate generalizate, se simtea neajutorata, se ingrijora pentru orice, dar nu si pentru faptul ca fusese separata de parintii ei (se respinge diagnosticul anxietatii de separare)

In cel de-al doilea an de facultate: i s-a prescris Buspar, dar a renuntat repede la tratament

1997 - a absolvit cu succes Facultatea de Medicina, devenind medic reident in medicina internal il cunoaste pe sotul ei, un barbat matur, puternic, inteligent, cu cincisprezece ani mai in varsta decat ea.

1998 - se casatoresc; Dana isi incepe studiile doctorale in medicina

1999 - naste primul copil, experentiaza primele trei atacuri de panica.

D. Istoric medical.

Dana nu suferea de nici o problema medicala care sa ii influenteze functionarea psihica, probleme psihice curente sau tratamentul.

E. Status mental.

Pacienta era bine orientata tempo-spatial, cu o dispozitie anxioasa

F. Diagnostic DSM IV

Axa 1 (tulburari clinice): Tulburari de atac de panica, fara agorafobie si tulburari de anxietate generalizata (depresie subclinica: pacienta prezinta unele simptome de depresie, insa nu sunt indeplinite toate criteriile pentru nici una dintre tulburarile depresive);

Anexa 2 (tulburari de personalitate): Nimic semnificativ clinic. Pacienta unele caracteristici de personalitate dependenta. Totusi, in urma unei analize atente, comportamentele dependente par a fi legate de tulburarile de anxietate, iar celelalte caracteristici ale personalitatii dependente nu indeplinesc toate criteriile pentru un diagnostic separat de tulburare de personalitate de tip dependent;

Anexa 3 (boli somatice sau alte conditii medicale): Nimic semnificativ;

Anexa 4 (stresori psihosociali): Suport social inadecvat, coplesita de imprejurarile vietii sale (ex. probleme de domiciliu, conditii de munca solicitante, cerinte educationale);

Anexa 5 (indicele general de functionare - GAF): GAF 60 (curent - 1999). Cel mai ridicat indice pe parcursul ultimului an a fost de 70.

2. Conceptualizarea cazului.O abordare din perspectiva terapiei cognitive

A.         Factori etiologici.

Probabil ca separarea Danei de parintii supraprotectori (factori declansatori), lipsa abilitatii sociale si a asertivitatii (factori predispozanti), integrarea ei intr-un context nou: oras nou, alti colegi, alte cerinte (factori favorizanti) au dus la aparitia si mentinerea simptomelor de depresie clinica.

Probabil ca tulburarea de atac de panica sa fi fost precipitata de faptul ca sotul ei nu o sprijinea asa cum ea se asteptase, dupa casatorie avand si mai multe obligatii (factori declansatori).

B.          Evaluarea cognitiilor si comportamentelor actuale

O prima situatie problematica tipica pentru Dana a fost cea legata de primul sau atac de panica.

In timp ce isi pregatea examenul de doctorat in camera sa a auzit un gand automat: "nu voi reusi sa ma pregatesc cum trebuie urmatoarele zile deoarece nu ma ajuta nimeni cu celelalte sarcini si nu pot obtine mai mult timp pentru a-mi pregati examenul"

Se simtea anxioasa, se opreste din citit, se ridica din fotoliu.

Simte ca nu mai poate respira, are dureri precordiale, palpitatii si hemur incontrolabil.

Apare un alt gand automat / interpretare catastrofala: "Sunt bolnava si s-ar putea sa am un atac de cord!"

Experentiaza sentimente de teamma si disconfort puternic, camera i se pare ciudata si ireala.

Iese din camera si incearca sa mearga la baie pentru a se spala pe fata cu apa rece.

A doua situatie tipica se refera la cel de-al doilea atac de panica, in timp de Dana faca curatenie in apartament si observa ca are palpitatii.

Apare un gand automat: "Nu din nou! Voi muri si nimeni nu va mai avea grija de fiul meu!"

Are din nou palpitatii, dureri precordiale si tremuratii.

A incercat sa ajuga la un fotoliu (in caz ca lesina) si la fel pentru a-l suna pe sotul sau (dar nu l-a mai sunat).

A treia situatie apare in timp ce isi pregateste lucrarea pentru un congres stiintific de medicina interna.

Are un gand automat: "Nu am suficient timp pentru a face o lucrare buna . Nimeni nu ma ajuta ca sa am mai mult timp"

Simte ca are palpitatii si ii vine un alt gand automat: "Vai de mine, sunt cu adevarat bolnava! Voi lesina si voi cadea".

Teama de a nu-si pierde controlul si de a nu innebuni este mult mai mare.

Iese din camera si merge in sufragerie pentru a fi mai aproape de telefon, se aseaza intr-un fotoliu incercand sa se relaxeze.

C. Evaluarea longitudinala a cognitiilor si comportamentelor

Dana si-a dezvoltat trei credinte centrale in legatura cu experientele ei de viata:

Prima credinta centrala (schema cognitiva) se refera la competenta: "a face totul la standarde inalte", iar aceasta credinta este frecvent evaluata " Trebuie sa fac totul la standarde inalte, altfel sunt incapabila, detestabila si slaba".

Cea de-a doua credinta centrala se refera la responsabilitate si control: "Daca ceilalti nu ma ajuta, atunci nu ma pot concentra si nuj pot sa detin controlul si sa reusesc in situatiile importante din viata mea si aceasta cognitie este evaluata: " Persoanele apropiate mie tin sa ma ajute sa controlez situatia pentru ca sa ma pot concentra si sa imi ating obiectivele importante. Daca nu ma ajuta este groaznic si nu pot suporta asa ceva.

Cea de-a treia credinta se refera la confort si control: "Daca sunt neajutorata si nu ma pot controla, atunci si eu si ceilalti vom avea de suferit". Aceasta cognitie este apoi evaluata negativ: "Trebuie sa detin controlul, altfel este groaznic si insuportabil."

D. Aspecte pozitive si puncte tari ale pacientului

Dana este o persoana inteligenta, cu sanatate fizica buna. Iubeste disciplina si este foarte disciplinata, doreste tot ce e mai bun pentru ea si familia ei. Dana a trait timp de sapte ani cu anxietate generalizata, iar mecanismele de coping utilizate au fost: evitarea problemelor, evitarea efortului fizic, studiul intens.

E. Ipoteza de lucru

Dana a dezvoltat anxietate generalizata deoarece credintele ei centrale (factori predispozanti) au facut-o sa interpreteze o gama larga de situatii (factori declansatori) ca fiind amenintatoare. Probabil ca integrarea intr-un mediu complet nou - factori favorizanti - (ex. un oras nou, alti colegi, cerinte mai ridicate decat in liceu) au precipitat anxietatea generalizata si depresia subclinica, activand aceste credinte centrale. Mai mult, hiperreactivitatea sistemului nervos vegetativ, lipsa de asertivitate si de abilitati sociale in relatiile interpersonale (ex. caracteristici ale personalitatii dependente) ar fi putut amplifica si contribui la simptomatologia anxioasa si depresiva (factori predispozanti). Ulterior, in urma asocierii acestui fond de anxietate generalizata (factor predispozant) cu (1) presiunile evenimentelor de viata de dupa casatorie si (2) frustrarea data de asteptarile vis a vis de sustinerea din partea sotului (factori declansatori), s-au dezvoltat atacurile de panica. Acestea au fost stimulate de interpretarile catastrofale facute de Dana, interpretari care duc frecvent la instalarea panicii despre panica.

Tratament/ plan de interventie-abordare din perspectiva terapiei cognitive

A.         Lista de probleme

atacurile de panica

sentimentul de ingrijorare in legatura cu orice lucru (anxietate generalizata si depresie subclinica)

relatia cu sotul vis a vis de suportul pe care acesta l-ar putea oferi

stima de sine si asertivitate scazute, abilitati sociale deficitare

B.         Scopuri terapeutice

reducerea atacurilor de panica (inclusiv panica despre panica)

reducerea gandirii distorsionate negative cu impact asupra anxietatii generalizate si depresiei subclinice

stimularea asertivitatii si formarea abilitatilor de rezolvare de probleme pentru a imbunatati relatia sa cu sotul si capacitatea de rezolvare a problemelor practice

imbunatatirea abilitatilor sociale cu impact asupra trasaturilor de personalitate dependenta

C.         Planificarea terapiei

Planul de tratament viza, in prima faza, reducerea atacurilor de panica (inclusiv panica despre panica) si apoi diminuarea anxietatii generalizate si a depresiei subclinice. Un obiectiv al interventiei il presupunea de asemenea, interventia la nivelul asertivitatii, al stimei de sine si a abilitatilor sociale (cu impact asupra unor trasaturi de personalitate dependenta).

Ultima parte a planului de tratament viza abordarea unor probleme practice precum si introducerea unui program de prevenire a recaderilor.

Tehnici aplicate

Pentru atacul de panica a fost folosit un pachet de tratament care contine :

tehnici de restructurare cognitiva pentru reducerea interpretarilor catastrofale (gandurile automate)

tehnici de hiperventilatie si de control al respiratiei pentru a explica (in parte) si controla simptomele de panica

tehnica de distragere a atentiei in scop didactic (relatia dintre cognitie si emotie), cat si in scop terapeutic (managementul rapid al sentimentelor)

Pachetul de interventie pentru atacul de panica a fost adaptat pentru anxietate generalizata si depresie subclinica, constand in:

tehnici de restructurare cognitiva (modificarea gandurilor automate si a credintelor centrale

tehnici de relaxare ( reducerea activarii fizilogice cronice)

training pentru asertivitate (cresterea asertivitatii si imbunatatirea abilitatilor sociale)

Pachetul de tehnici a fost aplicat dupa cum urmeaza:

pentru atacul de panica :

tehnica de distragere a atentiei ( ex. sa descrie detaliat toate obiectele din camera) urmarea:

a)      combaterea convingerii Danei ca nu are control asupra anxietatii sale

b)      sa fie o tehnica de management a simptomleor, utila pentru situatiile in care atacarea gandurilor automate ar fi dificila

c)      sa constituie o demonstratie de impact a modelului cognitiv al anxietatii

tehnica hiperventilatiei utila pentru modificarea interpretarii catastrofale a senzatiilor corporale experientiate in timpul atacurilor de panica

tehnica de control al respiratiei a fost de asemenea folosita intrucat reduce hiperventilatia

pentru modificarea gandurilor automate, a interpretarilor catastrofale si a credintelor centrale

tehnici de restructurare cognitiva

tehnici comportamentale

tehnici de modificare a cognitiilor evaluative prin interventie la diferite niveluri de abstractizare

Aceste tehnici au ajutat-o pe Dana sa isi inteleaga gandurile si asumptiile dezadaptative si astfel sa isi reduca semnificativ simptomele de anxietate si atac de panica, depresia subclinica si unele trasaturi ale personalitatii dependente

pentru anxietate generalizata

tehnica de relaxare si control al respiratiei

Aceasta tehnica a avut un mare efect, deoarece reduce activarea fiziologica de tip cronic.

training-ul pentru asertivitate si training-ul pentru imbunatatirea abilitatilor sociale si a abilitatii de rezolvare de probleme

Acestea au contribuit la imbunatatirea relatiilor interpersonale ale Danei (cu sotul sau) si asupra capacitatii de rezolvare de probleme. De asemena aceste interventii o ajutau sa fie mai putin dependenta.

programul de prevenire al recaderilor

D.        Obstacole in terapie

Logica tratamentului ( ex. relatia dintre cognitii si atacul de panica), a fost afectata de faptul ca Dana era un medic bine pregatit si greu de convins cu privire la o abordare conventionala a legaturii dintre emotii si cognitii.

Aceasta tehnica a fost inlocuita de altele precum biblioterapia (o lectura organizata care ajuta la intelegerea propriei persoane, a mediului inconjurator, la invatarea din experienta altora sau la gasirea unor solutii pentru probleme, Schrank si Engels) cuprinzand carti de medicina psihomatica si lucrari despre emotii si cognitii, precum si exemple din literatura despre experimentele lui Schacther si Singer cu privire la relatia emotii-cognitii.

Biblioterapia presupune un proces interactiv, in care consilierul/ psihiatrul initiaza discutii, dialoguri cu clientul pentru a-l ajuta la modificarea gandurilor, comportamentelor si emotiilor irationale.

La sfarsitul progrmului, autorul, Dan David, remarca surprinderea pacientei cu privirea la impactul pe care il au cognitiile asupra emotiilor, aceasta fiind interesata sa introduca aceste idei "nu doar in demersul terapeutic, ci si in practica sa de medic internist".

Rezultate, concluzii si urmarirea evolutiei pacientului

Tratamentul Danei s-a extins pe parcursul a 18 sedinte.

La sase luni dupa incheierea terapiei nu s-au mai inregistrat atacuri de panica sau simptome de depresie subclinica. Insa au persistat unele simptome de anxietate generalizata, dar acestea nu indeplineau criteriile DSM IV pentru tulburarea de anxietate generalizata.

Asertivitatea Danei si abilitatile sale sociale s-au imbunatatit semnificativ, ceea ce a produs un impact pozitiv asupra relatieiilor sale (cu sotul, cu parintii), contribuind totodata la flexibilizarea trasaturilor de personalitate dependenta.

Aceste rezultate au fost operationalizate intr-un design experiemtal cu un singur subiect, cu niveluri de baza multiple in cazul simptomelor.