Principalele forme si manifestari clinice ale schizofreniei

Principalele forme si manifestari clinice ale schizofreniei

"Intr-o schizofrenie, chiar avansata, toate functiile elementare ale psihismului, in masura in care ele sunt accesibile explorarii se arata intacte. Indeosebi memoria este pastrata la schizofreni, contrar dementilor adevarati".

Eugen Bleuler

1. Definitia si debutul schizofreniei

Schizofrenia se incadreaza in formele grave de suferinta mintala, al caror rezultat consta in bulversarea progresiva a persoanei si a raporturilor sale cu realitaea si grupul de insertie socio-cultural. Ceea ce subliniaza caracterul fundamental al acestei psihoze este pierderea unitatii sufletesti, o diviziune intrapsihica in elementele constituante, intre care dispare legatura sistemica si deci functia de integrare a bolnavului in realitate (Montreuil, Doron, 2002).

Aceasta afectiune se prezinta ca fiind una dintre cele mai severe tulburari din categoria psihozelor (Haouzir, Bernoussi, 2007).

A fost definita de asemenea, drept psihoza grava ce survine la adultul tanar, de obicei cronica, din punct de vedere clinic, caracterizata prin semne de disociere verbala, discordanta afectiva si de activitate deliranta incoerenta, ce determina o rupere a contactului cu lumea exterioara (Haouzir, Bernoussi, 2007).

Debutul clinic este atat de polimorf incat cu greu pot fi decelate simptomele principale care vor determina aparitia unor tablori clinice diverse si lipsite de specificitate.

Debutul polimorf poate fi exprimat printr-o psihoza acuta, lucida sau confuziva, printr-un act medico-legal surprinzator, printr.o stare depresiva cu sau fara preocupari ori tentative suicidare, printr-o manie, printr-o stare nevrotica -la inceput fara fenomene disociative evidente-, printr-o simptomatologie hipocondriaca, dismorfofobica, prin fenomene de depersonalizare si derealizare lucide si traite penibil de catre pacient. Formularea diagnosticului insa, trebuie sa aiba la baza o lunga perioada de observatie clinica pentru a evita incadrarea gresita, cu mari inconveniente atat pentru pacient si pentru familia sa, cat si pentru medic.

In formele de debut (schizofrenia incipienta), H. Ey diferentiaza:

I- formele progresive si insidioase, caracterizate prin evolutia continua care conduce lent bolnavul de la "predispozitia caracteriala" sau "nevrotica" pana la schizofrenie (schizofrenie cu debut insidios);

II- boala poate debuta printr-un acces delirant sau catatonic (schizofrenia cu debut acut);

III- intre aceste doua tipuri extreme, H. Ey situeaza dupa "tempoul" evolutiv sau ciclic, forma ciclica de debut care se desfasoara pe un fundal schizoid

IV- debutul monosimptomatic este caracterizat prin aparitia unor simptome cu atat mai deconcertante cu cat ele sunt mai izolate (Predescu , 1989).

Debutul prin stari psihotice acute ar reprezenta 30/50% din formele de debut, dupa H. Ey si 40%. dupa M. Bleuler.

Formele de debut acut sunt:

a) Crizele delirante si halucinatorii acute, care izbucnesc sub forma unui bufeu delirant. Este vorba de "psihoze delirante acute", caracterizate prin aparitia unui delir tranzitoriu, in general polimorf in expansivitatea si temele sale.

b) Stari de excitatie maniacala atipica prin asocierea unor elemente disociative (fenomene de negativism, simbolizare excesiva, introversie, fenomene paratimice)

c) Stari depresive atipice Atipia se exprima in ambivalenta emotionala, obtuzie, anestezie psihica dureroasa sau fenomene paratimice

d) Stari confuzo-onirice de tipul unor reactii exogene sau al unor psihoze toxiinfectioase cu tulburari de constiinta de tip oniric, delirant sau crepuscular (Friedmann, 2000).

2. Tabloul psihopatologic

Tabloul psihopatologic poate fi rezumat astfel:

- Simptomele fundamentale care exprima nemijlocit disocierea (Spaltung) personalitatii sunt constituite din: tulburarile desfasurarii gandirii, afectivitatii si trairii propriei personalitati. In stransa 1egatura cu acestea se modifica si functiile volitive si activitatea. In cadrul lor o deosebita importanta o prezinta notiunile de ambivalenta si autism. Simptomele fundamentale sunt, specifice si durabi1e, fiind totdeauna prezente intr-o forma sau intr-un grad oarecare.

- Simptomele accesorii complica tabloul fundamental in mod durabil sau pasager. Ele pot lipsi si pot fi regasite si in constituire altor psihoze. Categoria simptomelor accesorii include tulburarile de perceptie, ideile delirante, tulburarile functionale de memorie, simptomele catatonice, particularitatile vorbirii si ale scrisului. Diferitele fenomene simptomatologice sunt strict interdependente fiind considerate ca variate modalitati de exteriorizare ale unei tulburari disociative a persoanei ( English, S. Finch, 1964).

H. Ey considerand schizofrenia ca rezultanta unui proces care provoaca o evolutie regresiva a persoanei, sistematizeaza simptomele psihice schizofrene in:

- simptome deficitare (negative) de origine organica ce constituie sindromul disociativ; acesta cuprinde: tulburarile desfasurarii gandirii, tulburarile campului constiintei, alterarea valorilor logice, dezorganizarea vietii afective, discordanta psihomotorie (inclusiv comportamentul catatonic) ;

- simptome productive (pozitive) de origine psihica - constituie sindromul delirant paranoid, format, la randul sau, din: trairile delirante (experientele delirante primare de depersonalizare, de influenta etc.) si elaborarea deliranta secundara realizand lumea autista, bazata e un sistem de convingeri, care in urma alteraii sistemelor logice se construieste patologic si este in principiu inchisa comunicarii cu lumea reala (Predescu ,1989).

2.1. Tulburarile de perceptie

Se deruleaza la nivelul tuturor analizatorilor si pot imbraca aspecte diferite ca intensitate, complexitate si rasunet afectiv.

Iluziile vizuale, deseori intalnite in formele paranoide ale schizofreniei, sunt exprimate prin iluzia sosiilor (Capgras) si prin false recunoasteri cu caracterul delirant de inlocuire-substituire, multiplicare de persoane, in scop ostil pacientului. Nu rareori se intalnesc tulburarile de schema corporala ca expresie a pierderii unitatii corporale, cat si fenomenele dismorfofobice. Coexistand cu fenomenele de derealizare se intalnesc metamorfopsiile, elementele de deja vu, deja connu, jamais vu etc.

O importanta aparte o au halucinatiile adevarate, prezente la adulti in urmatoarea ordine descrescanda: halucinatii auditive, tactile, cenestezice, olfactive, gustative, kinestezice si vizuale.

Caracteristice sunt halucinatiile auditive care apar ca voci unice, multiple, cunoscute sau necunoscute, in dialog sau simfonie, uneori extrem de agasante, alteori bolnavii le accepta si datorita lor intrerup legatura cu realitatea si se scufunda in lumea deliranta. De cele mai multe ori vocile se adreseaza direct bolnavului, converseaza cu el, ii comenteaza actiunile, il apostrofeaza sau il elogiaza. Halucinatiile auditive au uneori caracter imperativ si continutul lor extrem de periculos se transpune in acte grave de auto sau heteroagresiune, Adesea, insesi fenomenele de negativism verbal sau cele de baraj sunt consecinta unor comenzi halucinatorii auditive.

Tot atit de semnificative sunt pseudohalucinatiile auditive (ii vorbeste mintea, aude cu urechile mintii, i se sonorizeaza propriile ganduri si lectura etc.), care sunt expresia psihopatologica a fenomenelor de influenta din cadrul sindromului de automatism mental.

O deosebita semnificatie o au halucinatiile si pseudohalucinatiile corporale (cenestezice, haptice, kinestezice), mai ales cand sunt insotite de trairea provocarii din afara (raporturi sexuale fortate, extractie de sperma, senzatia de spoliere a maduvei, de existenta a unor paraziti).

Halucinatiile gustative si olfactive nu au particularitati deosebite, dar pot dobandi semnificatie in contextul disociativ delirant-persecutor. In acest sens ele se intalnesc in formele paranoide asociate cu idei delirante de persecutie, urmarire, otravire (pulverizare de mercur, introducere de gaze, perceperea unor substante toxice, putrede, cadaverice).

2.2. Tulburarile de gandire

1. Tulburari in desfasurarea gandirii

In schizofrenie diferitele forme de incoerenta (inconstanta, inconsecventa sau incoerenta ideativa, incoerenta sintactica mergand pana la schizofazie), care exteriorizeaza o tu1burare a interdependentei intre verigile lantului asociativ al gandirii ce poate ajunge de la lipsa de relatie logica intre diferite idei pana la alterarea structurii sintactice sunt frecvente in gandirea si vorbirea schizofrenilor. Este important de retinut ca incoerenta, atunci cand este mai pronuntata, desi seamana cu cea observata in tulburarile de constiinta, apare aici pe fondul claritatii constiintei.Caracteristic schizofreniei este faptul ca desi pot avea si un grad de constanta, tulburarile coerentei gandirii pot oscila de la un moment la altul intre formulari total incoerente pana la absenta oricarei tulburari asociative.

Tulburarea asociatiilor se mai manifesta in gandirea schizofrena prin modificarea notiunilor. Mai multe notiuni pot fi condensate intr-una singura sau pot fi legate intre ele pe baza unui element secundar comun. De asemenea, ele nu mai sunt gandite cu toate componentele lor, sau aceeasi notiune poate avea doua continuturi opuse (Noyes,1958).

2. Tulburari care afecteaza cu preponderenta continutul gandirii

Delirul trait, primar si nemotivat, care nu se deduce din stari afective ori nu reprezinta o dezvoltare gandita a unor idei delirante traite anterior se regaseste drept tema centrala in sfera acestor tulburari.

In categoria formelor de manifestare a delirului primar se disting:

a) Dispoztia deliranta (Wahnstimmung) constituie, prima forma (in ordinea cronologica a aparitiei) a delirului primar. Se caracterizeaza ca o stare difuza, vaga, fara un continut ideativ precis, ce se particularizeaza prin trairea unei schimbari imperceptibile ce patrunde totul; odata cu ea, ceva amenintator sau inaltator pluteste in aer. Tipica dispozitiei delirante este formularea: "ceva se intampla insa nu stiu ce, spuneti-mi ce se intampla".

b) Interpretarea deliranta (perceptia deliranta). Se poate vorbi de interpretare deliranta atunci cand unor perceptii reale li se acorda in mod nemotivat o semnificatie anormala, de obicei in sensul unei relatii cu persoana proprie. Nu este vorba deci de o modificare a perceptiei, ci de o interpretare anormala in gandire a unor perceptii banale si reale.

c) Intuitia (inspiratia) deliranta, reprezinta o alta varianta a delirului, dar fara aceeasi valoare semiologica. Este constituita din reprezentari, idei, care apar brusc, incarcate cu semnificatie nemotivata si care se refera la propria persoana, la alte persoane sau la lucruri. Intuitia deliranta reprezinta delirul ce apare autonom, nelegat de vreo perceptie. Uneori intuitia deliranta este localizata in trecut; unii autori vorbesc in acest caz de o amintire deliranta. Fara a avea in vedere situatia clinica generala (debut procesual, stare afectiva specifica, contactul deficitar cu bolnavul, expresia emationala etc.) si fara concomitenta intuitilor cu interpretari delirante nemotivate, nu se poate conchide ca este vorba de schizofrenie decat in cazul unor intuitii sau inspiratii delirante deosebit de bizare, neobisnuite. Trasaturi schizofrene ale intuitiilor delirante sunt: caracterul deosebit de covarsitor pentru bolnav, dar mai ales caracterul de revelatie, situarea transversala pe linia continua a dezvoltarii precedente a bolnavului.

d) Delirul de influenta se manifesta cel mai pregnant prin urmatoarele fenomene: furtul si intreruperea gandirii in sensul ca bolnavul relateaza cum alti indivizi ii intrerup sau ii fura gandurile. Bolnavul sustine ca gandurile sale nu-i apartin numai lui, ci sunt cunoscute de catre toata lumea, acest simptom constituindu-se prin participarea celorlalti la continutul gandrii proprii. Delirul, in forma sa autentic schizofrena, de multe ori nu se opreste la delirul trait - la experientele delirante primare -, ci le depaseste, le integreaza si le organizeaza intr-o lume interioara autista, mai mult sau mai putin inchisa celorlalti.(Arieti, 1974)

Din punct de vedere tematic, ideile delirante sunt foarte variate si situate cu precadere in zona persecutiei si urmaririi.

Printre temele delirante cele mai frecvente se inscriu: ideile de influenta sau relatie, perceptia deliranta si falsele recunoasteri delirante, delirurile de urmarire, influenta sau telaptie, delirul de otravire, delirul hipocondric, delirul expansiv, delirul de vinovatie si autoacuzare, delirul de gelozie, delirul erotic.

2. Tulburarile de limbaj

In formele usoare, limbajul nu prezinta tulburari, bolnavul exprimandu-si in vorbire si in scris gandurile normale sau patologice asemenea unei personalitati normale. In majoritatea cazurilor insa, limbajul vorbit si scris prezinta tulburari ce se coreleaza cu cele ale celorlalte functii psihice, mai ales ale gandirii.

Uneori schizofrenii vorbesc mult, aproape neintrerupt, nu cu scopul de a stabili o relatie cu cei din jur, ci indiferent de reactia acestora. Exacerbarea maxima a acestei tulburari este cunoscuta sub denumirea de verbigeratie si consta in repertarea monotona, stereotipa, fara sens a unor parti de propozitii sau propozitii, uneori legate prin rime sau aliteratii. Opus acestui fenomen este mutismul, forma verbala a negativismului.

Expresia verbala a schizofrenilor poate fi variat alterata. Se remarca vorbirea puerila cu articulare imperfecta si negramaticala, vorbirea despre propria persoana la persoana a III-a, folosirea exclusiva a infinitivelor. Vorbirea poate fi anormal de joasa ca tonalitate, foarte inceata, prea rapida sau prea lenta, redusa la o mormaiala neinteligibila, indreptata in alta directie decat cea in care se afla interlocutorul.

In legatura cu ideile delirante, continutul limbajului poate deveni metaforic, iar la nevoie se ajunge la crearea unor cuvinte noi. Aceste neologisme lasa impresia ca sunt elaborate de catre bolnav pentru a exprima trairile deosebite, cu totul noi, care apar in cursul procesului schizofren. Spre deosebire de neologisme, care apar in special la schizofrenii paranoizi si care au o anumita semnificatie, aspect ce le confera si o oarecare persistenta, neologismele care apar in starile terminale si cu incoerenta accentuata pot dobandi caracter incidental si nerepetabil. Ca o expresie verbala a autismului in gandire, schizofrenii pot realiza glosolalia, descrisa ca o tulburare ce consta in folosirea unui limbaj artificial, strict personal si secret (Haouzir, Bernoussi, 2007).

O tulburare deosebit de grava a limbajului in schizofrenie, datorata mai ales incoerentei din gandire, este schizofazia sau confuzia verbala. Vorbirea devine in acest caz complet incomprehensibila, transformata intr-o insiruire de fraze incoerente, expresii neadecvate, neologisme, uneori insa cu pastrarea relativa a unor structuri, gramaticale.

Scrierile schizofrenilor se prezinta de la inceput ciudate prin alegerea hartiei, cernelii, manierismul trasaturilor grafice etc. Foarte des apar in scris stereotipiile izolate, dar chiar intreaga actiune de a scrie poate dobandi aspect stereotip: de la scrierile identice ca forma si continut adresate mai multor persoane, pana 1a coli de hartie umplute cu acelasi cuvant repetat de nenumarate ori.

2.4. Tulburarile de afectivitate

In privinta afectivitatii, tulburarea caracteristica schizofreniei parea sa fie indiferenta afectiva, in sensul dezagregarii relatiilor afective sentimentale si emotionale. Intr-o forma radicala aceasta apare insa de obicei numai in stadiile mai avansate ale bolii constituind "dementa afectiva". De asemenea, ea se limiteaza deseori la zona situata in afara sferei delirante. Mai ales la inceputul bolii pare sa predomine o labilitate sau o fluctuatie rapida a sentimentelor, asociata cu pierderea sentimentelor de simpatie, privind cu precadere relatiile cu membrii familiei. Generalizarea acestei pierderi a sentimentelor de simpatie determina absenta raportului afectiv, ce constituie un indiciu semiologic important. In stransa legatura cu pierderea sentimentelor de simpatie si mai ales in ipoteza existentei unui delir de persecutie in centrul caruia sunt plasati oameni apropiati bolnavului, apare inversiunea afectiva, tradusa prin sentimente de ura fata de acestia. In planul emotivitatii predomina la inceputul bolii o hipersensibilitate, o labilitate emotiva sau o irascibilitate deosebita, care abia ulterior este inlocuita de areactivitate. Pot exista concomitent stari de bucurie, anxietate, culminand cu extaz sau panica. Dispozitia afectiva fundamentala nu poate fi caracterizata net prin indiferenta decat in stadiile mai avansate. Anterior acestora exista deseori stari disforice, euforice, depresive.

In general, specifica afectivitatii schizofrene pare sa fie o deficienta a capacitatii de modulare afectiva, care se transforma in rigiditate afectiva_, ce poate fi insa intrerupta brusc prin trecerea la o stare afectiva opusa. O trasatura a afectivitatii schizofrene o constituie lipsa de nuantare aflata in stransa legatura cu trairile (de multe ori delirante) ale bolnavului.

2.5. Tulburarile vointei si activitatii

O relevanta deosebita prezinta simptomele de influentare a vointei, ce trebuie disociate de fenomenul denumit de K. Schneider "ca si cum".

Pentru a vorbi de influentare psihotica schizofrena a vointei (in cadrul delirului de influenta), bolnavul trebuie sa traiasca nemjlocit o influentare straina propriilor acte volitive (explicate apoi prin sugestie, posedare, hipnoza) (Haouzir, Bernoussi, 2007).

Tendinta la abulie, inactivitate, lipsa de dinamogeneza, dezinhibitia pulsionala si actiunile impulsive (omor, crize clastice, automutilare, sinucidere), desi oarecum frecvente la schizofreni, sunt fenomene relativ nespecifice, fiindca pot surveni si intr-o serie de afectiuni organice cerebrale, la psihopati sau in cadrul dezvoltarii reactive. Se poate remarca totusi ca la schizofreni apar deseori nemotivate psihologic si nici nu pot fi explicate printr-o modificare a substratului material cerebral. Ambivalenta poate fi intalnita in planul vointei a fost descrisa de E. Bleuler sub numele de ambitendinta : la schizofreni "in fata unei actiuni exista simultan si da si nu".

2.6. Tulburarile psihomotricitatii

Ele pot fi in esenta cuprinse in comportamentul catatonic, care insa si-a pierdut mult din specificitate in urma introducerii tratamentului cu neuroleptice, ce reproduc unele din manifestarile catatoniei (pierderea initiativei motrice, fenomene cataleptice, stereotipii). Sindromul catatonic se caracterizeaza prin inertie sau pierderea initiativei motrice. Pe acest fond de pasivitate se observa fenomene psihomotorii semiautomate si semiintentionale caracteristice: catalepsia (mentinerea atitudinilor impuse), flexibilitatea ceroasa (plasticitatea masei musculare in miscarile pasive), parakineziile (stereotipiile, manierismele, patetismele, mimica paradoxala sau paramimia), negativismul si sugestibilitatea.

Fenomenele cele mai semnificative par sa fie stereotipiile, negativismul si sugestibilitatea catatonica. In acest context stereotipiile pot fi caracterizate ca atitudini, miscari, acte coordonate, cuvinte sau fraze remarcabile prin repetitia lor intr-o forma imuabile, fara scop util, ininteligibile. Au fost descrise astfel stereotipiile de pozitie, de miscare, de expresie, de vorbire, stereotipii ce se manifesta in scris si chiar stereotipii ale gandirii si halucinatiilor. Negativismul, la randul sau, poate fi pasiv - bolnavul nu face ceea ce se asteapta de la el- , sau activ -bolnavul face altceva sau chiar contrariul-. Sugestibilitatea poate fi considerata opusa negativismului, consta intr-o supunere automata, fara rezistenta, la ordine sau la orice solicitare din afara. Exacerbarea la maximum a fenomenelor catatonice inhibitorii (hipokinetice) constituie stupoarea catatonica. Aceasta poate fi intrerupta de impulsiuni si uneori de crize mari hiperkinetice (deseori stereotipe) ce reprezinta agitatia catatonica.

2.7. Tulburarile de constiinta propriu-zise

Toate descrierile clasice ale schizofreniei converg intr-un punct comun, si anume constatarea ca toate tablourile schizofrene tipice se desfasoara pe un fond de constiinta clara. Diferentierile psihopatologice in cadrul simptomatologiei releva faptul ca simptomele schizofrene nu au valoare diagnostica decat intr-o stare psihotica in care este conservata claritatea constiintei.

De la aceasta regula a conservarii claritatii constiintei fac exceptie starile de visare in perioada de debut a hebrefeniei si catatoniei, starile de vacuum mental fara posibilitatea evocarii retrospective din unele stuporuri catatonice, starile de tulburare a constiintei din cadrul delirului acut. Au fost descrise stari oneiroide.

Acestea au la baza o stare de constiinta cu o structura particulara. Bolnavului ii trec in goana prin fata scene cu caracter fantastic, la care participa intens din punct de vedere afectiv, le parcurge cu o constiinta a raspunderii. Starile oneiroide contin cu necesitate urmatoarele elemente: modificari afective in sens depresiv sau euforic corespunzatoare trairilor bolnavului, tulburare de constiinta similara "visului cu ochii deschisi, tulburari de perceptie, false recunoasteri, idei delirante fantastice.

Forme clinice de manifestare

Cu toate incertitudinile si dificultatile de delimitare a formelor clinice ale schizofreniei, in prezent sunt cuprinse de catre majoritatea autorilor si a clasificarilor recunoscute, cele patru forme de nucleu: schizofrenia simpla, hebefrenica, catatonica si paranoida. Intre aceste forme clinice sunt in prezent evidentiate din ce in ce mai putine semne exclusiv caracteristice uneia sau alteia, aspect explicat prin dinamica sindromologica foarte diversa a tablourilor clinice, mai ales in conditiile terapeutice actuale (Haouzir, Bernoussi, 2007).

Particularitatile de evolutie si de grupare a simptomelor psihopatologice, care se regasesc intr-un numar de cazuri, permit si in contextul actual delimitarea formelor clinice. Preluand de la Kraepelin cele trei forme clasice - paranoida, catatonica si hebefrenica - Bleuler adauga si forma simpla, dar considera ca nu este vorba de delimitarea unor forme de boala, ci de grupari de simptome. Acesta remarca faptul ca, diviziunea aceasta nu este absoluta, in sensul ca o imbolnavire care a inceput ca o hebefrenie poate sa devina dupa cativa ani o paranoidie. In consecinta, impartirea in forme clinice are caracter relativ (English, S. Finch, 1964).

Totusi, pastrarea formelor clasice este necesara, in primul rand pentru eleborarea unor planuri terapeutice cat mai bine tintite. In al doilea rand, prin intermediul acestora se contureaza mai convingator dinamica sindroamelor intalnite an schizofrenie si, pornind de la formele clasice, se fundamenteaza diferentierea unor noi forme clinice, dupa intensitatea tabloului clinic(pseudonevrotice), dupa varste (schizofrenia cu debut tardiv, schizofrenia copilului), dupa stadii de evolutie (acuta, reziduala).

1. Forma paranoida

Descrierea acestei forme isi are sorgintea in notiunile de "paranoid" a lui Sander si "parafrenie" a lui Kahlbaum si Kraepelin. La intregirea termenului a contribuit Magnan prin descrierea etapelor de instalare a delirului si scoala franceza in general prin delimitarea delirurilor cronice (Ballet, Dupre, Capgras, Claude). Desi veche, preocuparea de a diferentia forma paranoida a schizofreniei de parafrenie si de delirurile cronice sistematizate nu a dus la conturarea unor opinii clare nici pana in prezent. Astfel exista o tendinta de a considera parafrenia drept o forma clinica a schizofreniei (Mayer-Gross, H. Ey)(Predescu, 1989).

Asa cum arata Lehmann, termenul de parafrenie este utilizat pentru a desemna o forma cronica a schizofreniei paranoide, caracterizata printr-un delir sistematizat care ramane nemodifcat de-a lungul anilor. Cu toate acestea, afirma H. Ey, schizofrenia paranoida difera de parafrenie prin faptul ca delirul fantastic ofera doua fatete, "aceea de mit delirant si aceea de buna adaptare la realitatea cotidiana". In acelasi timp, el subliniaza ca "schizofrenia se caracterizeaza intotdeauna printr-o regresiune mai ermetica in lumea ideilor, sentimentelor, perceptiilor si credintelor din ce in ce mai impenetrabile".

Prin posibilitatea sindromului paranoid de a interfera in evolutia tuturor celorlalte forme de schizofrenie, acesta este greu de diferentiat cel putin in procesele disociative de nucleu, considerand ca apreciabila capacitatea sa de penetranta si prezenta in intreaga arie a procesului disociativ.

Debutul schizofreniei paranoide poate fi pseudonevrotic, subacut sau acut. In forma insidioasa, in anamneza pacientilor se intalnesc sindroame neurasteniforme, depresiv-anxioase, de intensitate nevrotica sau cu preocupari dismorfofobice, fenomene de depersonalizare si derealizare lucida de tip psihasteniform. In general, debutul subacut cuprinde diverse sindroame afective, depresive sau euforice atipice si, mai ales, sindroame paranoide de obicei cu aspect reactiv. Debutul cu fenomene paranoide se intalneste de obicei in formele aparute la pubertate, in perioadele critice sau in urma actiunii unor factori somatici sau endocrino-metabolici.

Multe dintre formele de debut la pubertate sau adolescenta au aspect acut zgomotos, nu rareori confuziv.

Ideile delirante si halucinatiile, realizand un delir mai mult sau mai putin sistematizat, constituie simptomatologia primordiala.

Ideile delirante pot fi multiple, organizate in jurul unei teme coerente de persecutie, de grandoare, de gelozie, de somatizare sau mixte. Halucinatiile sunt, de regula, in raport cu continutul temei delirante. Anxietatea, irascibilitatea, comportamentul revendicativ, se intalnesc frecvent.

Delirul paranoid este simplu fara o axa tematica privilegiata, fiind supus contaminarilor si dispersiunilor multiple. Mecanismele interpretative, imaginative, halucinatorii ca si delirul in sine, nu sunt originale, in timp ce absenta structurii si a organizarii este caracteristica.

Evolutia schizofreniei paranoide poate fi episodica (cu remisiuni partiale sau complete) sau cronica. In ultima varianta, simptomele persista de-a lungul anilor fiind dificil de identificat episoade distincte (ICD-10, 1998).

Forma hebefrenica (dezorganizata)

Conceputa initial de Kahlbaum si Hecker ca o dementiere insotita adesea de tulburari afective de tip maniacal care se instaleaza (debut acut sau subacut) rapid la varsta pubertatii si adolescentei, se caracterizeaza mai ales prin simptome particulare varstei: sensibilitate si susceptibilitate la contrarieri minime, expresivitate, mimica policroma, patetism, infatuare, tendinta la obraznicii puerile.

In forma hebefrenica, Mayer-Gross include cazurile care se caracterizeaza prin fenomene disociative in gandire, irascibilitate, euforie, stari depresiv-anxioase, grimase si manierisme. Procesele asociative se desfasoara alert, adesea apar fenomene de dezlanare si incoerenta asociate cu dislogii (simbolizare a gandirii, neologisme, paragramatisme), disgrafii. Continutul patologic al gandirii este adesea caracterizat prin preocupari si convingeri delirante, teme de inovatie, de inventie, filiatie, reforma sociala, erotice.

Simptomatologia clinica debuteaza, in general precoce si insidios. Pe prim plan sunt prezente perturbarile afectelor. Ideile delirante si halucinatiile sunt flotante si fragmentare. Comportamentul este iresponsabil si imprevizibil. Frecvent exista un manierism. Dispozitia este superficiala si inadecvata. Gandirea este dezorganizata, iar discursul incoerent. Afectele sunt plate sau inadecvate.

Limbajul dezorganizat este acompaniat de bufonerie si ras, care nu sunt in concordanta cu continutul limbajului. Disocierea rapida si discordanta antreneaza izolarea sociala. Unele preocupari metafizice, filozofice sunt in contrast cu nivelul socio-cultural al pacientului. Manierismele si grimasele confera aspectul de comportament bizar. De asemenea, se asociaza, de regula, cu o personalitate premorbida, inadecvata si o evolutie continua fara remisiuni semnificative.

Tratamentul terapeutic este acceptat cu reticenta, atunci cand nu este refuzat. Tratamentul medicamentos are deseori mai putin impact asupra acestei forme clinice (Franck, Debray, Granger, Azais, 1998).

Forma catatonica

Forma catatonica a fost delimitata de Kahlbaum si are ca simptomatologie centrala sindromul catatonic. Acest sindrom poate fi socotit ca o forma de reactie a sistemului nervos la diferite agresiuni toxice, infectioase, vasculare, tumorale si ca fenomenologia lui poate fi intalnita in psihozele schizoforme dominant exogene de diferite etiologii. Dar, asa cum afirma H. Ey, in expresia sa clinica cea mai tipica se intalneste in schizofrenie, unde constituie una, dintre formele speciale grave ale acesteia, mai ales cand imbraca aspectul hebefreno-catatonic.

In aceasta forma clinica domina perturbarile psihomotorii. Acestea se pot manifesta fie prin stare de stupor cu negativism, mutism, stereotipii, ecolalie, ecopraxie, catalepsie sau prin agitatie violenta acompaniata, de asemenea, de catre manifestari psihopatologice de tip catatonic ca: negativismul, stereotipiile, ecolalia, ecopraxia, manierisme, supunere automata, etc. Catatonia poate interfera cu tulburari de tip halucinator delirant si uneori, poate fi insotita de o stare oneiroida. Frecvent, se inregistreaza o evolutie periodica mai mult sau mai putin rezolutiva. Discordanta psihica se regaseste nu numai in spatiul ideoafectiv, dar si in cel al psihomotricitatii.

4. Forma nediferentiata (mixta)

Este descrisa ca o stare psihotica ce se incadreaza criteriilor generale ale schizofreniei, dar care nu corespunde nici unei forme clinice descrise, sau raspunde simultan criteriilor diagnostice tributare altor subtipuri clinice.

5. Forma simpla

Debutul, lent si insidios, survine pe fondul unei personalitati schizoide, rezervate si timide, care prefera izolarea contactelor interpersonale si reactiile de demisie, confruntarilor. Tabloul clinic este dominat de bizareriile comportamentale, de imposibilitatea de a raspunde exigentelor societatii si unei diminuari globale a performantelor. Saracia relatiilor afective, absenta investitiilor, dizabulia, de asemenea, se regasesc frecvent. Modul lor de viata este organizat intr-un mod stereotip si ritualizat, beneficiind de o toleranta surprinzatoare din partea familiei si chiar a societatii. Involutia sociala este progresiva, atat pe plan profesional cat si familial. In evolutie apar manifestari disociative si productii halucinator delirante de mica amplitudine care atesta diagnosticul.

6. Forma clinica reziduala (stare reziduala schizofrenica)

Acest subtip clinic corespunde, in general, stadiului tardiv cronic, cicatrizat dupa multiple episoade paranoide pe un versant, mai ales deficitar, cu o aplatizare afectiva moderata, repliere sociala, comportament excentric, gandire ilogica si relaxare a asociatiilor. Halucinatiile si ideile delirante sunt de mica intensitate. Evolutia tipului rezidual poate fi limitata in timp si reprezinta o tranzitie intre un episod florid si remisiunea completa. Totodata poate avea si o prezenta continua de mai multi ani, cu sau fara exacerbari acute (DSM-IV, 2003).

4. Diagnostic pozitiv si diferential

In alegerea diagnosticului se insista asupra prudentei, mai ales in debutul afectiunii, unde se intalnesc dificultatile de incadrare intr-un diagnostic.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe prezenta simptomelor evidente apartinand mai ales celor 3 sindroame (cele 3 D: discordanta, delir, deficit) si ale caror durata este de cel putin 6 luni.

Pe intreaga durata a evolutiei trebuie eliminate bufeurile delirante, care pot contine toate simptomele schizofreniei, dar din care se revine intr-o perioada de 6 luni. Se face distinctia intre celelalte tulburari psihotice, tulburarile schizofreniforme, foarte asemanatoare bufeurilor delirante, ale caror durata se situeaza intre 1 si 6 luni si tulburarea psihotica scurta a carei durata este mai putin de o luna.

De asemenea, se convine asupra excluderii diagnosticului in fata simptomelor asemanatoare schizofreniei, dar legate de o afectiune medicala (tumora cerebrala, sindromul Cushing), sau de o doza de medicamente (amfetamine, cocaina, halucinogene, ecstasy), cunoscut fiind faptul ca o doza de astfel de medicamente poate complica sau revela o schizofrenie.

In cazul coexistentei simptomelor delirante si a simptomelor de tulburari usoare, trebuie diferentiat intre schizofrenii acompaniati de fluctuatii mai mult sau mai putin intense ale starii de spirit sau de decompensarea depresiva, de anumite psihoze maniaco-depresive, ale caror episoade depresive sau maniacale sunt acompaniate de idei delirante sau de simptome ce evoca discordanta. In acest ultim caz, simptomele psihotice sunt contemporane cu episoadele timice, dispar odata cu ele, aceeasi remarca se aplica si depresiilor catatonice.

In unele cazuri, intricatiile simptomelor schizofrene si timice sunt mai transante si se amesteca, fara ca unele sa fie dominante in evolutia bolii; referirea se face la tulburarea schizoafectiva, unde se disting doua tipuri, tipul bipolar si tipul depresiv.

Delirurile cronice se diferentiaza de schizofrenie prin absenta discordantei, aparitia tarzie si caracterul structurat al delirului. In perioada de debut trebuie sa faca distinctia intre schizofrenii si psihozele infantile la varsta adulta, a caror simptomaologie este deseori similara celei a schizofreniei, insa debutul se regaseste in trecut, in general in primii 3 ani de viata.

Unele tulburari ale personalitatii, schizoida, schizotipala, paranoida, evitanta pot reprezenta schizofrenii, insa acestea nu sunt acompaniate de discordante marcante, de idei delirante sau de halucinatii. Acestea permit o adaptare sociala mai buna decat in cazul schizofreniilor (Franck, Debray, Granger, Azais, 1998).

Criteriile diagnostice ale schizofreniei:

Conditia necesara pentru diagnosticul de schizofrenie consta in prezenta simptomelor apartinand oricaruia din grupurile 1, 2 sau 3 de mai jos, sau a simptomelor din cel putin doua din grupurile 4, 5 sau 6. O conditie suplimentara este aceea ca simptomele trebuie sa fie prezente in mod evident in majoritatea timpului pe o perioada de o luna sau mai mult (ICD-10, 1998).

Ecoul gandirii, insertia sau furtul gandirii, transmiterea gandurilor, perceptii delirante

Idei delirante de control, influenta sau pasivitate; alte idei delirante bizare

Vocile halucinatorii facand un continuu comentariu asupra comportamentului pacientului, sau discutand despre acesta intre ele, au o semnificatie similara, ca de altfel aproape orice voce halucinatorie care persista saptamani sau luni in sir

In afara de ideile delirante caracteristice mentionate mai sus, pot fi sugestive pentru diagnostic, idei delirante cu orice continut, daca sunt insotite de halucinatii de orice tip. Totusi, nu sunt intotdeauna prezente idei delirante sau halucinatii bine definite, mai ales in conditiile cronice. Diagnosticul va depinde atunci de prezenta simptomelor "negative"

Tocirea sau incongruenta raspunsurilor emotionale, apatie crescand, saracia limbajului

Intreruperi sau interpolari in cursul gandirii. Desi aceste deficite variate sunt caracteristice schizofreniei, depresia sau neurolepticele pot produce uneori un tablou clinic foarte asemanator.

Alte criterii de diagnostic pentru stabilirea diagnosticului (DSM-IV, 2003):

A.     Simptome caracteristice : doua (sau mai multe) din urmatoarele simptome, fiecare prezent o portiune semnificativa de timp in cursul unei perioade de o luna (sau mai putin daca sunt tratate cu succes): idei delirante, halucinatii, limbaj dezorganizat, comportament catatonic sau flagrant dezorganizat, simptome negative (adica aplatizare afectiva, alogie sau avolitie)

B.     Disfunctie sociala ⁄ profesionala: o portiune semnificativa de timp de la debutul perturbarii, unul sau mai multe domenii majore de functionare, cum ar fi serviciul, relatiile interpersonale ori autoingrijirea, sunt considerabil sub nivelul atins anterior debutului (sau cand debutul are loc in copilarie ori in adolescenta, incapacitatea de a atinge nivelul espectat de realizare interpersonala, scolara sau profesionala)

C.     Durata : semne continue ale perturbarii timp de cel putin 6 luni. Aceasta perioada de 6 luni trebuie sa includa cel putin o luna (sau mai putin, daca sunt tratate cu succes) de simptome care satisfac criteriul A (adica, simptome ale fazei active) si poate include perioade de simptome prodromale sau reziduale. In cursul acestor perioade prodromale sau reziduale, semnele perturbarii se pot manifesta numai prin simptome negative ori doua sau mai multe simptome mentionate la criteriul A, prezente intr-o forma atenuata.

D.     Excluderea tulburarii schizoafective si a tulburarii afective : tulburarea schizoafectiva si tulburarea afectiva cu elemente psihotice au fost excluse, deoarece fie 1) nici un fel de episoade depresive majore, maniacale sau mixte nu au survenit concomitent cu simptomele fazei active, ori 2) daca episoadele au survenit in timpul simptomelor fazei active, durata lor totala a fost mai scurta in raport cu durata perioadelor, activa si reziduala

E.      Excluderea unei substante ⁄ conditii medicale generale : perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante sau a unei conditii medicale generale.

F.      Relatia cu o tulburare de dezvoltare pervasiva : daca exista un istoric de tulburare autista sau de alta tulburare de dezvoltare pervasiva, diagnosticul aditional de schizofrenie este pus, numai daca idei delirante sau halucinatii notabile sunt, de asemenea, prezente timp de cel putin o luna (sau mai putin, daca sunt tratate cu succes)

G.     Clasificarea longitudinala a evolutiei (poate fi aplicata numai dupa trecerea a cel putin un an de la debutul initial al simptomelor fazei active)

-episodica, cu simptome reziduale interepisodice (episoadele sunt definite prin reaparitia de simptome psihotice notabile);

de specificat daca : cu simptome negative notabile

a)      episodica, fara nici un fel de simptome interepisodice

b)      continua (simptome psihotice notabile sunt prezente pe toata durata perioadei de observatie)

de specificat daca :

a)      cu simptome negative notabile

b)      episod unic in remisiune partiala

de specificat daca :

c)      cu simptome negative notabile

d)      episod unic in remisiune completa

e)      alt pattern sau pattern nespecificat (DSM-IV, 2003)

5. Anxietate si depresie

5.1. Depresia

Schizofrenii dezvolta reactii puternice la sunete si la perceptia culorilor care par mai intense. Propriile lor trupuri par sa nu mai fie aceleasi (mainile prea scurte/lungi, picioarele prea intinse, ochii dislocati de fata), unele persoane nu se mai recunosc pe ele insele intr-o oglinda sau vad reflectarea lor ca o imagine tripla.

Toate acestea constituie motive de aparitie a depresiei, avand drept suport o imposibilitate a autocontrolului. La acestea se adauga halucinatiile auditive (voci care le spun ce sa faca sau le comenteaza actiunile) sau vizuale (creaturi ciudate), cu un puternic caracter terifiant. Sunt prezente dialoguri interioare. Incapacitatea de a distinge intre exterior si interior, real si imaginar determina atitudini de intoarcere spre sine de natura inchiderii si constituie surse principale ale starilor depresive. Specifica bolnavilor schizofreni este lipsa de reactie emotionala normala, ei fiind adesea inchisi si necomunicativi exprimand emotii discordante in raport cu situatia.

In ultimele decenii ale secolului nostru bolile depresive au devenit intr-un fel boli populare. Nu exista o alta tulburare psihica atat de raspandita, care sa afecteze toate mediile sociale si grupele de varsta, in egala masura barbatii si femeile, fiind de asemenea in continua crestere, astfel incat este conceputa ca "boala a epocii" (Stiemerling, 2006).

Aceasta tulburare, ca si in cazul altor tipuri de tulburari se instaleaza in psihismul individului printr-o gama de simptome. Acestea sunt considerate ca fiind factori de risc si enumera: sexul feminin, varsta debutului sub 40 de ani, evenimente stresante de viata, episoade anterioare de depresie si/sau un istoric familial de boala depresiva, lipsa suportului social, consumul obisnuit de alcool sau medicamente. Simptomele fazei depresive reprezinta un ansamblu de dispozitii care afecteaza atat activitatile acestuia cat si calitatea relatiilor cu cei din jur. De exemplu, individul poate avea sentimentele de inutilitate, isi pierde speranta de cele mai multe ori, se simte ori indiferent fata de orice si oricine, ori vinovat intr-un mod pe care nu il poate justifica, nu se poate concentra pe ceea ce face si nimic din ceea ce ii facea odata placere, nu ii mai trezeste acum interesul, poate avea insomnie sau dimpotriva o nevoie prea mare de somn, sau dureri si constipatie alaturi de alte simptome somatice pe care nu le poate explica. Mai mult, acesta se simte obosit mai mereu si isi pierde apetitul, se afla intr-o tristete prelungita si poate avea accese de plans, iritabilitate si irascibilitate.

Daca individul este suspectat de depresie trebuie sa fie examinat psihiatric, consultul avand ca obiective evidentierea intentiilor suicidare, vigilenta pacientului, nivelul activitatii motorii si prezenta unor tulburari psihotice.

Diagnosticul depresiv se pune doar la prezenta mai multor conditii si anume: daca individul are o dispozitie depresiva in cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi; daca isi pierde interesul constant; daca exista o pierdere semnificativa in greutate sau un castig ponderal; daca are loc o superficializare a somnului sau o lentoare psihomotorie, alaturi de fatigabilitate si bradipsihie; daca ii scade elanul vital si experimenteaza sentimente de inutilitate, idei delirante de vinvatie sau ganduri despre moarte. In cazul in care sunt semnalate aceste conditii, atunci trebuie sa se stabileasca de cat timp sunt existente, daca au mai existat inainte, detalii despre remisiune si cat de acut se manifesta acestea la momentul actual.

5.2. Anxietatea

Persoanele diagnosticate cu schizofrenie manifesta anxietate datorata confruntarii cu procesul de resocializare. Specifica bolii este aparitia unei disocieri intre individ si ambianta, confruntarea cu elemente din mediului extern provoacand anxietate.

Grupul social din care fac parte subiectii institutionalizati poate fi o cauza a anxietatii, deoarece ei isi inhiba exprimarea propriilor sentimente si emotii, de exemplu a furiei, agresivitate. Emotiile acestora sunt reprimate, cauzand saracirea emotionala.

Anxietatea reprezinta teama fara obiect, cu o anume potentialitate de a determina trairea prezenta in raport cu viitorul presimtit ca ostil si predeterminat ca atare. Este totodata si un mecanism de alerta al organismului pe care il pregateste pentru actiune, insa care devine patologic in momentul in care afecteaza viata psihica si sociala a individului. Anxietatea este nemotivata, insotita de convingerea neputintei si a dezorganizarii in fata pericolului care este perceput si exista doar in mintea individului.

Sfera tulburarilor anxioase este larga tulburari anxioase insa tulburarea anxioasa generalizata este cea in stransa corelatie cu bolnavii care sufera de schizofrenie, asa cum este ea definita, ca fiind persistenta pentru o perioada de cateva luni. Aspectele cheie ale acestei stari sunt in principiu o ingrijorare destul de greu de controlat, apoi un tonus muscular crescut care presupune o agitatie permanenta, iar in final hiperactivitate vegetativa. Asa cum depresia se asociaza cu anxietatea, asa se spune despre anxietatea ca predispune la depresie. Asadar, se poate intampla ca aceste doua concepte sa fie interdependente (National Institute of Mental Health)

Simptomele sunt: nervozitate, tremor, tensiune musculara, palpitatii, ameteala, disconfort epigastric si transpiratii. In general femeile sunt cele care sufera mai mult din aceasta afectiune decat barbatii, iar pronosticul depinde de regula de suportul social si de nivelul functionarii sociale anterioare.

Diagnosticul se stabileste in functie de prezenta simptomelor mai multe zile la rand, sau chiar saptamani (ICD 10, 1998):

a) aprehensiune (care se refera la temeri fata de viitor, fata de diverse evenimente);

b) tensiune motorie (definita prin incapacitatea de a se relaxa, prin tremuraturi si framantare permanenta);

c) hiperactivitate vegetativa (tradusa prin transpiratii, gura uscata, tahicardie, etc)

In aparitia acestei tulburari trebuie luati in considerare si alti factori, cum ar fi antecedentele individului, varsta sa (de obicei debuteaza in ultima parte a adolescentei, pana in 20 ani).

6. Epidemiologie

Numeroasele studii epidemiologice legate de schizofrenie indica faptul ca aceseasta categorie medicala, a careir definitie poate varia de la un studiu la altul, este prezenta in toate culturile, chiar daca pot fi observate diferente in simptomatologie. In general, se considera ca incidenta anuala este in jur de 1 la 10.000 de locuitori. Incidenta este mai ridicata in mediul urban decat in mediul rural, iar in tarile occidentale, boala pare mai cronica decat in alte tari, o dovada fiind prevalenta punctuala ce inregistreaza valori maxime in Suedia (17,0) si minime in Ghana (0,6).

In ceea ce priveste variatiile de-a lungul timpului, studiile efectuate releva o serie de date disparate, care nu permit concluzii obiective, deoarece s-au adus argumente, atat pentru cresterea cat si pentru scaderea incidentei schizofreniei in secolul XX.

Se considera ca, in raport cu populatia martor ar exista un exces de nasteri iarna pana la inceputul primaverii pentru copiii schizofrenici, insa acest dezechilibru sezonier nu este cunoscut drept specific schizofreniei. Incidenta bolii difera si in functie de varsta. Intre 15 - 25 ani raportul este de 2 barbati pentru o femeie, devine aproximativ egal intre 25 - 35 ani si se inverseaza intre 35 - 45 ani, 1 barbat pentru 2 femei ( Franck, Debray, Granger, Azais, 1998).

Latenta clinica (perioada intre debutul real al bolii si descoperirea ei) este mai mare la femei. Evolutia este mai favorabila la femei, cu o mai buna readaptare sociala si familiala fata de barbati. Referitor la tulburarile premorbide de adaptare, baietii prezinta o tendinta la conduite antisociale si un comportament de tip "hiperactiv" mai marcat decat la fete. Aceste tulburari se acompaniaza, frecvent cu o personalitate schizoida. Tinerele femei preschizofrene sunt mai bine adaptate decat barbatii in ceea ce priveste personalitatea premorbida.

Alte diferentieri intre femei si barbati sunt evidentiate si de datele neuroanatomice, metabolice si functionale. Se pare ca la femei s-ar inregistra o reducere a volumului cortexului prefrontal mai putin marcata. Debitul sanguin cerebral este mai ridicat la femei, in special in timpul realizarii sarcinilor cognitive. Potentialele evocate endogene cu amplitudini mai puternice si cu latente mai scurte se intalnesc mai frecvent la femei.

Cercetarile intreprinse par sa concluzioneze ca barbatii ar prezenta o adaptare premorbida mai saraca, o varsta de debut mult mai precoce, un plus de simptome negative si de tulburari cognitive, o evolutie mai severa, probabil un rezultat terapeutic mai putin bun si particularitati neurobiologice care necesita interpretari complexe.

7. Etiopatogenia schizofreniei

Timp indelungat modelele explicative privind schizofrenia au fost modelele psihodinamice si socio-familiale, care au neglijat ipotezele biologice, despre care se credea a nu reprezenta un fundament stiintific solid.

In prezent insa, investigatiile biologice, prin amploarea si valoarea informatiilor, deschid noi perspective in explicatia acestei boli. In aparitia, producerea si evolutia schizofreniei au fost implicati o serie de factori de natura biologica, psihodinamica si sociologica, fara ca sa se poata argumenta corespunzator daca acestia intervin separat sau intr-un mod conjugat (Predescu, 1989).

In psihiatria clasica s-a studiat rolul evenimentelor in declansarea si aparitia psihozei. Esecurile, doliul, surmenajul, sarcina, interpretate de catre familie ca si cauze morale, au un rol precipitant. Frustrarile precoce, invazia pubertara, traumatismele sexuale precoce pot deveni semnificative cand survin in unele perioade cheie ale dezvoltarii si evolutiei personale, fara insa, a avea un rol eminamente determinant. Familia, factorii socio-culturali, precum si rolul factorilor organici, au fost, de asemenea, indelung studiati. In prezent, se considera ca "mozaicul" de factori incriminati in etiopatogenia schizofreniilor actioneaza in contextul de vulnerabilitate individuala. Conform acestui concept modern fiecare individ dezvolta, din motive care-i sunt intrinseci, o sensibilitate speciala la influenta evenimentelor externe, de acuta sau de lunga durata. Aparitia unor astfel de evenimente se accepta si ulterior apar reactii comportamentale in sensul in care inainte s-a afirmat statutul de "boala". Atunci cand impactul evenimentelor traumatice depaseste "pragul de toleranta" corespunzator nivelului de vulnerabilitate, al unui individ dat, apare o tulburare mintala ale carei caracteristici clinice sunt amplu determinate de tipul de vulnerabilitate specifica dezvoltata de individul expus. Relatia este extrem de complexa, intrucat pe de o parte exista influenta pe care factorii culturali, biologici si sociali o exercita in determinarea gradului de vulnerabilitate al fiecarui individ, in timp ce, pe de alta parte, puncteaza interactiunea aceluiasi individ cu un astfel de complex de factori.

8. Abordarea terapeutica in schizofrenie

In ultimii ani, psihoterapia s-a bucurat de o larga folosire, fie ca si o masura suplimentara, fie ca una exclusiva in tratamentul schizofreniei. In timp ce tehnicile psihanalitice folosite in nevroze nu au constituit niciodata un tratament de succes in cazul schizofreniei, modificarile aduse au contribuit la mentinerea pacientilor la un anumit nivel de adapare sociala.

Abordarea terapeutica este individuala, specifica si multidimensionala si trebuie sa tina seama de nenumarati factori subiectivi, cum ar fi modurile de revelare si de expresie ale bolii, de pacientul insasi, dar si de anturajul acestuia.

Stabilirea unei relatii de colaborare cu pacientul este absolut esentiala pentru o terapie de succes in schizofrenie, deoarece bolnavul refuza deseori tratamentul. Cea mai buna metoda este considerata spitalizarea, mai ales la pacientii cu comportament auto sau heteroagresiv, insa dozarea perioadei de spitalizare trebuie facuta cu grija, deoarece o perioada prea scurta nu va avea efectul scontat, iar una prea lunga va rata sa-si atinga obiectivele, pentru ca pacientul dezvolta rezistenta fata de tratamente.

Relatia pacientului cu terapeutul este de o calitate diferita de cea experimentata in nevroze. Este cu mult mai fragila si este supusa unei retrageri din partea pacientului, la cel mai mic semn din partea teraputului cum ca ar manifesta un interes redus in cazul respectiv.

Pentru a trece de barierele pacientului, pentru a-l face sa nu mai fie suspicios si hiper- sensibil, terapeutul trebuie sa dea dovada de rabdare infinita.

In perioada de debut a tratamentului, comunicarea verbala a pacientului poate fi incomprehensibila doctorului, astfel ca o forma de comunicare propice trebuie stabilita intre cei doi. In aceasta etapa, terapeutul nu incearca sa-l faca pe pacient, asa cum s-ar intampla in cazul unui nevrotic, sa faca asocieri cu verbalizarea produsa, ci mai degraba va incerca sa asculte si sa lege verbalizarea pacientului cu sentimentul produs de tonalitatea povestirii unor evenimente interpersonale. Odata cu auzirea unor discutii interpersonale, terapeutul poate interpreta sentimentele pacientului si sa-l faca pe acesta sa inteleaga ca nu va fi ranit si ca va fi inteles. Pacientul trebuie sa gaseasca in terapeut o sursa sustinuta de securitate, data fiind apropierea lui de anxietate si ostilitate.

Terapeutul trebuie sa fie constant in alerta referitor la propriul comportament si posibilele intelesuri pe care i le-ar putea transmite pacientului. Din acest motiv, terapia se desfasoara cand pacientul e fata in fata cu terapeutul. Pacientul simte nevoia sa verifice vizual gesturile si miscarile terapeutului. Acesta trebuie sa se perceapa ca si un participant activ si trebuie sa fie pregatit sa-si dezvaluie sentimentele si intelesul miscarilor sale pentru a clarifica distorsionarile frecvente ale situatiei (Gabbard, 2007).

Contrar practicii obisnuite in terapia analitica a nevrozelor, analiza viselor nu este recomandata. Preocuparea cu analiza viselor va perpetua dorinta schizofrenicului de a se retrage in vis. Ceea ce are nevoie este sa cunoasca si sa incerce sa faca fata experientelor de zi cu zi si a sentimentelor pe care acestea le implica. De asemenea, impulsurile primitive ale schizofrenilor sunt atat de evidente in patologia lor, incat analiza viselor nu va aduce informatie suplimentara. In contrast cu incercarile initiale de a rezolva experiente halucinante prin analiza contextului lor, acestea sunt considerate acum inutile.

Se vor face eforturi de a extrage un inteles din situatiile interpersonale care duc la exprimarea materialului halucinant si deluzionant al pacientului si semnificatia psihopatologiei in termen de afecte produse in astfel de situatii.

Trebuie amintit faptul ca exista anumite limitari in psihoterapia unui pacient schizofren. Rezolvarea completa a procesului schizofrenic, fixat prin traumele din perioada de debut a vietii este rareori obtinuta chiar si de terapeutii cu multa experienta sau rabdare. Daca, intr-un efort de a atinge idealul, psihiatrul entuziast il impinge pe pacient mai departe de abilitatile sale, ii poate provoca acestuia un rau foarte mare. Terapeutul trebuie, desigur, sa continue cu o relatie de sustinere, desi distanta atunci cand pacientul demonstreaza aceasta nevoie.

Nu sunt putine cazurile in care schizofrenii intra intr-o perioada de remisie sau recuperare. In asemenea cazuri, agentul terapeutic ramane de obicei necunoscut. In multe ipostaze ar putea parea ca imbunatatirea starii de sanatate se datoreaza unor ani in care pacientul a fost in stare sa realizeze contact cu unele persoane- poate o asistenta, un infirmier sau chiar un alt pacient- in mediul sau si prin aceasta relatie interpersonala si-a gasit astfel o legatura cu realitatea.