Tehnici si metode de psihoterapie

Tehnici si metode de psihoterapie

Sistematizarea metodelor si tehnicilor de psihoterapie se face dupa 3 criterii :

1. Zona de investigare :

a. Terapii orientate emotional afectiv (PSA)

b. Terapii orientate intelectual cognitiv

2. Demersul aplicativ :

a.       Investigativ - in sensul cunoasterii organizarii psihismului uman

b.      Etic - are in vedere valorile umane si corelatele lor (norme si reguli comportamentale)

c.       Curativ - se urmareste in mod direct eliminarea simptomelor si in mod teoretic vindecarea pacientului.

3. Sistemul teoretic al fiecarei scoli :

a. Terapii dinamice

b. Terapii comportamentale

c. Terapii cognitive

c. Terapii experientiale

Fiecare categorie are un sistem conceptual propriu si un sistem de convingeri cu privire la natura SPU si la cauzele tulburarii psihice.

a. Psihoterapii dinamice:

- au la baza principiul conform caruia toate fenomenele mentale sunt rezultatul interactiunii conflictuale a unor forte intrapsihice inaccesibile constiintei umane, carora le opune rezistenta.

Scop: - intelegerea continutului inconstient

- constientizarea conflictului

b. Psihoterapia comportamentala:

- porneste de la premisa ca orice comportament normal sau anormal este produsul a ceea ce a invatat sau nu a invatat insul. Bolile psihice reprezinta deprinderi invatate sau raspunsuri dobandite in mod involuntar, repetate si intarite pe stimuli specifici din mediu.

Scop: - invatarea unor alternative comportamentale ce trebuie exersate atat in mediul terapeutic cat si in afara acesteia.

c. Psihoterapia cognitiva:

porneste de la premisa ca tulburarile psihice se datoreaza unor erori de judecata asupra situatiilor cu care se confrunta insul. Abordarea cognitiva este structurata pe analiza realitatii, care il determina pe pacient sa-si verifice gandirea in mod constient si sa evalueze corect consecintele situatiilor pe care le traieste.

d. Psihoterapiile experientiale :

- au ca premisa situatia de subestimare a dimensiunilor etice ale omului si a relatiilor sale morale cu ceilalti. Analiza psihismului nu se poate reduce la analiza comportamentului, ci este necesara intelegerea trairii interioare a individului. Se considera ca omul normal si sanatos este activ, autoafirmat, avand o capacitate aproape nelimitata de crestere si dezvoltare. Scop: - nu este doar vindecarea bolnavului, ci stimularea unei maxime autoconstientizari si dezvoltarea unor dimensiuni expansive (autodeterminare, creativitate, autenticitate).

In ciuda diferentelor conceptuale si tehnice terenul comun al tuturor psihoterapiilor este boala mentala sau tulburarea emotionala sau comportamentala a caror abordare se realizeaza prin comunicare verbala sau nonverbala, in contextul unei relatii terapeutice intre terapeut si pacient.

Pacientul :

- traieste experiente afective de tipul catharsisului sau abreactiei

- beneficiaza de reglari comportamentale (sfaturi, descoperirea unor imbolduri etc.)

- beneficiaza de corectari cognitive (explicatie, clasificare).

Caracteristici comune tuturor psihoterapiilor :

1. Orice psihoterapie este o relatie de sprijin in care o persoana are nevoie de ajutor, iar alta are dorinta si competenta de a o ajuta.

2. Exista un pacient dornic de schimbare si un terapeut care il accepta si il respecta.

3. O explicatie terapeutica clara si rationala.

4. O relatie cu un puternic continut emotional, bazata pe incredere.

5. Furnizeaza unele informatii referitoare la natura si sursele problemelor pacientului.

6. Intarirea asteptarii pacientului de a fi ajutat prin puterea persuasiva a terapeutului.

7. Facilitarea unor experiente de succes care intaresc speranta subiectului si sentimentului sau de competenta interpersonala.

Obiectivele psihoterapiei

In raport cu terapiile farmacologice, obiectivele psihoterapiei trebuie sa fie nu doar expectate, ci planificate, directionate si orientate constient in functie de problemele pacientului, disponibilitatile terapeutului si de metoda utilizata. Prin orice psihoterapie, terapeutul isi precizeaza un anumit obiectiv general. Ex :

Psihoterapia comportamentala - dezvatul, deconditionarea comportamentului ineficient

Psihoterapia psihanalitica - restructurarea personalitatii

Psihoterapia experientiala - descoperirea resurselor individuale nevalorificate.

Obiectivele pot fi :

a. Imediate - orientate spre ameliorarea starii pacientului :

interventia in criza si ameliorarea anxietatii

reducerea simptomatologiei specifice (ex : agitatia - linistire; depresiv - descoperirea realitatii)

rezolvarea unor probleme limitate (ex : manii, obsesii - in rezolvarea relatiilor de cuplu).

b. De perspectiva :

restructurari in planul psihismului

adecvarea comportamentului

cresterea disponibilitatilor de relationare si integrare

reducerea intensitatii conflictului

modificarea capacitatii de aparare

ameliorarea insertiei sociale

dezvoltarea capacitatii de integrare si relationare

ameliorarea adaptarii.

Obiectivele sunt direct legate de tulburari psihice si specifice ei. Pot fi formulate independent, pot avea o anumita succesiune, o ordine de prioritate, pot fi modificate in continut si succesiune, pot fi schimbate cu altele mai adecvate.

Obiectivul major consta in realizarea unei schimbari de personalitate care sa permita o mai buna adaptare a subiectului fata de sine si de lume, realizarea unei stari de sanatate optimala care sa permita valorificarea resurselor pacientului.

Alegerea metodei terapeutice este in functie de diferitele situatii clinice:

Tulburari de stress - psihoterapia suportiva (impas existential - sustinere)

Dificultati de relationare si de adaptare cu situatii conflictuale, stima de sine scazuta si manifestari psihopatologice cronice - psihoterapia indelungata.

Tulburari de personalitate (nevroza + anxietate) - terapie PSA indelungata (cognitivist si mai putin comportamental)

Eu fragil (personalitate vulnerabila) - nivel de anxietate ridicat - terapii directe si mai bine structurate comportamentale sau cognitive.

Tulburari nevrotice, tulburari de personalitate, depresii minore - poate fi abordata orice tehnica psihoterapeutica. Tulburarile de personalitate se preteaza cel mai putin la psihoterapii - debut nedecelabil, neciclic - organizare defectuoasa a personalitatii. Totusi terapia cognitiva pare a avea efecte considerabile

Tulburari psihotice - orice psihoterapie trebuie asociata cu farmacoterapie in faza de criza, dar este eficienta in perioada intercritica.

Alcoolismul / toxicomani - psihoterapie de grup, socioterapie (,,alcoolici anonimi'')

Tulburari obsesive / fobice - psihoterapie comportamentala bazata pe desensibilizarea progresiva.; ritual obsesiv - constientizare, fobie - confruntare cu ,,pericolul''.

Paranoia - nu coopereaza la psihoterapie

Deficit intelectual - terapia da rezultate slabe pentru ca se solicita intelegerea starilor psihice, ceea ce la debili nu se produce - dar se utilizeaza forme ale terapiei asertive pentru invatarea comportamentului social.

Probleme de cuplu - psihoterapie de grup, terapie cu ambii parteneri (terapiile individuale sustin p.d.v. proprii si permit ,,false imagini'').

Observatie : psihoterapiile experientiale (mai noi) se preteaza la orice problema, mai putin la schizofrenici unde subiectul este rupt de realitate.

Eficacitatea reala si aparenta a psihoterapiilor

Considerata ca o ,,arma majora impotriva dificultatilor personale si interpersonale din viata oamenilor'', psihoterapia este analizata din perspectiva eficacitatii sale cu argumente pro / contra.

Premise pentru argumente:

Argumente contra:

Istoria naturala a episodului psihopatologic care dureaza intotdeauna mai putin decat care poate fi esalonate pe mai multe luni sau ani. Toate bolile psihice au o evolutie episodica de cateva saptamani sau luni si se remit prin insasi evolutia lor inainte de finalizarea psihoterapiilor. Ameliorarea se datoreaza psihoterapiei, nu fortei vindecatoare a terapeutului.

Restructurarea personalitatii este un deziderat oarecum hazardat; insusi Freud vorbea de reconstructia ego-ului, mai degraba decat de restructurarea personalitatii.

Desi orice tulburare psihica inseamna regresie si deteriorare, ea se constituie totusi ca un prilej de autoanaliza si reflectie, acestea fiind elemente ce pot contribui la reconstructia personalitatii. Reconstructia se realizeaza ca urmare atat a actiunilor functiilor sanogenetice ale insului cat si sub influenta fortelor colective ale mediului, iar rezultatul nu poate fi considerat apanajul unei singure psihoterapii - respectiv - psihanaliza. Analiza comparativa a doua grupuri de pacienti, unii supusi unei terapii de grup, iar ceilalti unei terapii PSA a demonstrat ca subiectii supusi terapiei de grup au obtinut rezultate net    superioare.

Primul psihiatru care a pus la indoiala printr-un studiu riguros stiintific eficacitatea reala a psihoterapiilor este EYSENK care a comparat timp de doi ani doua grupuri de pacienti. Unii supusi psihoterapiei, altii aflati pe linia de asteptare si a constatat ca procentul vindecarilor la cei care au facut psihoterapie a fost de 64 %, in timp ce procentul remisiunilor spontane a fost de 66 %.

Remisiunile spontane - constau in disparitia manifestarilor psiho-patologice fara interventia unui profesionist in sanatate mentala.

S-a constatat ca in realitate acesti pacienti au beneficiat fie de sfaturile si sprijinul unor sustinatori naturali, nespecialisti, dar cu disponibilitati de a acorda asistenta, fie de sprijinul unor grupuri de intrajutorare (ex: alcoolicii anonimi), fie de posibilitati de autoterapie oferite de clinician prin brosuri sau casete. Se poate considera ca remisiunea spontana este de fapt ameliorarea pacientului care a recurs la alte mijloace decat psihoterapia.

Argumente Pro:

S-au structurat pe ideea ca asemenea oricarei alte terapii, psihoterapia nu vindeca bolnavul pentru ca in fiecare pacient exista capacitatea de a se vindeca singur, iar psihoterapia are doar sarcina de a inlatura obstacolele din calea dezvoltarii psihice normale.

Efecte adverse ale psihoterapiei

- agravarea starii psihice a pacientului care se produce asemenea efectelor secundare ale medicamentelor; se datoreaza :

- confruntarii pacientului cu intuitii intolerabile sau

- privarii pacientului de rezistente care pana atunci permiteau o oarecare adaptare incomoda de altfel dar ,,o adaptare''.

- prezenta unor dependente terapeutice fata de clinician.

Agravarea manifestandu-se prin :

- intensificarea simptomelor in raport cu evaluarea initiala

- dependenta fata de determinantii umani a fenomenului de transfer si contratransfer

- dezvoltarea unei expectatii nerealiste fata de psihoterapie.

Eficacitatea comparativa a psihoterapiilor:

In ciuda afirmarii eficacitatii mai mici sau mai mari a unei metode sau alteia, studiile comparative au demonstrat ca sub acest aspect ele sunt echivalente.

Paliser afirma ca ,,desi este adevarat ca anumiti pacienti pot fi ajutati in maniera echivalenta de mai multe terapii, este la fel de adevarat ca anumite forme sunt mai indicate pentru o anumita conditie nozologica decat altele''.

Factori ai eficacitatii psihoterapiei:

Eficacitatea oricarei metode de psihoterapie este determinata de numerosi factori ce pot fi analizati : - din perspectiva terapeutului

- din perspectiva pacientului

- din perspectiva relatiei terapeutice.

I. Din perspectiva terapeutului :

1. Personalitatea terapeutului :

- a fost inalt acreditata datorita unor calitati considerate necesare, desi nu exista studii care sa evidentieze corelatia intre anumite trasaturi de personalitate ale terapeutului si eficienta psihoterapiei, totusi se considera ca trasaturile de personalitate sunt importante in functie de tipurile de tulburare sau caracteristicile pacientilor.

2. Terapia personala :

- este actualmente controversata in ce priveste influenta ei asupra eficacitatii terapiei

- psihanaliza considera ca inainte de a practica psihoterapeutul trebuie supus unei asa numite analize didactice. Acest punct de vedere nu este impartasit si de specialisti in alte metode de terapie.

3. Experienta terapeutului :

- considerata un factor esential este actualmente apreciata ca fiind nedemonstrata.

Unele studii au relevat faptul ca terapeuti tineri, fara experienta obtin rezultate mai bune in terapiile suportive - Explicatia posibila: tinerii manifesta un optimism mai puternic in posibilitatea terapiei, si un plus de interes fata de pacienti. Apoi se considera ca ei au pacienti mai putini perturbati decat terapeutii experimentati.

4. Sexul terapeutului :

- influenta sexului este in studiu. Din observatii empirice ce se considera ca concordanta de sex intre terapeut si pacient este benefica.

II. Din perspectiva pacientului :

1. Dorinta de schimbare :

- constituie o premisa axiomatica deoarece orice psihoterapie implica o schimbare.

Din perspectiva dorintei de schimbare eficacitatea terapiei se bazeaza pe :

- convingerea pacientului si terapeutului asupra validitatii acestei terapii (efectul placebo - al terapiei)

- dorinta pacientului si terapeutului de a obtine succes (expectatia fata de psihoterapii).

Daca efectul placebo este un element al contextului, dorinta de succes implica motivatia actorilor principali (terapeut si pacient).

2. Gradul de perturbare al pacientului :

- pentru a participa la psihoterapie pacientul trebuie sa prezinte oarecare disponibilitate de autoanaliza, un anumit grad de relationare si de testare a realitatii. Pacientii cu tulburari usoare evolueaza mai bine si obtin rezultate mai bune comparativ cu cei puternic perturbati.

Acest fapt trebuie totusi analizat din punct de vedere:

- al nivelului de adaptare - ce va fi superior in final la pacientul mai putin perturbat

- al gradului de schimbare - ce in final va fi mai mare la pacientii mai perturbati.

3. Nivelul cognitiv :

- conform datelor traditionale ar exista o corelatie pozitiva intre eficacitatea psihoterapiei si coeficientul intelectual - asertiune astazi contestata. Se considera ca un anumit nivel cognitiv este necesar pentru asigurarea eficacitatii.

4. Gradul de informare si scolarizare :

Observatia curenta - corelatie pozitiva - aceasta afirmatie fiind relativa deoarece se bazeaza pe observatie empirica.

5. Varsta pacientului :

- considerata ca o variabila importanta de catre psihanalisti - este astazi controversata fara concluzii stiintifice demonstrate.

III. Din perspectiva relatiei terapeut - pacient :

1. Concordanta expectatiilor :

Traditional s-a considerat ca adeziunea pacient-terapeut la natura si telurile psihoterapiei contribuie la eficacitatea acesteia - afirmatii nevalidate stiintific. Dimpotriva - se considera ca nu exista nici o corelatie intre expectatii desi poate contribui la drop-out-ul pacientilor (intreruperea curei).

2. Convergenta convingerilor terapeutului si pacientului in succesul terapiei :

- nu se confunda cu convergenta expectatiilor

- convergenta convingerilor in succes poate contribui la cresterea eficacitatii psihoterapiei.

Aceasta convingere se manifesta prin :

la terapeut: - optimism terapeutic

- siguranta personala

la pacient: - adeziune la psihoterapie

- incredere in terapeut.

3. Concordanta valorilor :

- sinonima cu concordanta de statut intre terapeut si pacient - nu a fost demonstrata experimental desi i se acorda oarecare credit

4. Similaritatea variabilelor demografice :

- varsta, sex, status marital - nu a fost demonstrata

5. Compatibilitatea caracteristicilor psihologice ale pacient - terapeut :

- exista trasaturi de personalitate si factori cognitivi caror compatibilitate conduce la cresterea eficientei psihoterapiei.

Evaluarea rezultatelor psihoterapiei :

a. - daca eficienta psihoterapiei in grup este unanim si fara rezerve acceptata, eficienta terapiei individuale continua sa fie controversata.

Evaluarea eficientei terapiei este corelata cu evaluarea eficientei terapeutilor. Exista terapeuti cu o competenta incontestabila dar si terapeuti diletanti - a caror ignoranta in domeniul psihopatologiei a problemelor psihologice si personologice a determinat crearea grupurilor de auto-ajutorare.

b. - estimarea rezultatelor psihoterapiei este ingreunata de durata lor indelungata - cum tulburari psihice sunt episodice este posibil ca ameliorarea pacientilor sa se datoreze :

- istoriei naturale a tulburarilor

- interventiei unor influente de viata

- remisiuni spontane.

c. In privinta metodelor de evaluare - pana acum au fost efectuate doar ,,studii de rezultat'' si doar in mica masura studii asupra proceselor ce apar in cadrul activitatii terapeutice.

Metodele de evaluare au fost orientate predilect asupra comportamentului extern si mai putin asupra experientei subiective a pacientului.

d. S-a constatat ca schimbarea terapeutica nu este nici unidimensionala, nici unidirectionala iar modificarile pe o dimensiune trebuie raportata la pozitia initiala a pacientului pe dimensiunea respectiva. Concluzia ca evaluarea nomotetica este absurda in psihoterapie pentru ca acest rezultat (individualizat) depinde de :

- metoda de psihoterapie aplicata

- modul in care acesta a fost utilizata

- indicatia metodei la tulburarea data

- in ce moment al tulburarii a fost aplicata.

Predictia asupra psihoterapiei are in vedere elementele sus mentionate si alti factori referitori la organizarea demersului psihoterapeutic :

- selectia pacientilor pentru psihoterapie

- pregatirea pacientilor pentru psihoterapie

- experienta pacientilor in psihoterapie.

Pentru evaluarea rezultatelor psihoterapiei se utilizeaza metode repartizate in cadrul carora s-au acordat scoruri grila de masurare a parametrilor psihologici ai pacientului pentru :

- eficienta sociala a comportamentului

- constiinta de sine a pacientului

- starea de bine a subiectiv a pacientului

- capacitatea de testare a realitatii.

Actualmente se considera ca trebuie elaborate ,,criterii de rezultat'' in mod individualizat, data fiind situatia unica a fiecarui pacient.