BIOETICA - Terapia genica

BIOETICA

Terapia genica

Terapia genica se refera la experimente prin care se produc modificari genetice. In prezent, ea se afla in faza experimentala si constituie una din cele mai mari provocari ale medicinei de miine. Se preconizeaza ca, in anii 2020-2030, circa 30-50% din fondul pentru sanatate sa fie alocat terapiei genice.

Definitie: Terapia genica este metoda terapeutica ce consta in introducerea unei gene noi (a unui segment de ADN) in celulele bolnavului; se mai numeste si genoterapie.

Prin terapia genica nu se inlocuieste gena bolnava; aceasta ramine in organism, dar se adauga material genetic nou, menit sa 'repare' defectiunea genetica existenta. Problema este ca materialul genetic introdus se insera la intimplare in genom, motiv pentru care efectele secundare sunt neprevazute.

Terapia genica se practica cu succes la plante (porumb transgenic, soia transgenica, cafea decofeinizata) si la animale (soareci transgenici). La om, aceste experimente se fac exclusiv in scopuri terapeutice. Aplicatiile terapiei genice se refera atit la boli genetice ereditare cit, mai ales, la cele ne-ereditare (cancer, SIDA), deoarece acestea sunt mai numeroase. Aici intervin si interesele financiare ale companiilor farmaceutice, deoarece investitiile pentru bolile ereditare nu sunt rentabile, mult mai rentabila fiind obtinerea de medicamente pentru cancer sau SIDA. Din cauza acestor probleme financiare sufera si accesul egal al tuturor oamenilor la ingrijiri de sanatate.

La om exista doua tipuri de terapii genice:

- terapia genica somatica, in care sunt implicate celulele somatice; la aceasta forma de terapie se limiteaza experimentele facute pe oameni;

- terapia genica germinala, care se face pe embrioni sau pe gameti; in prezent este interzisa, pentru ca o modificare indusa prin aceasta terapie devine o modificare a patrimoniului genetic.

Prima terapie genica somatica s-a facut in anul 1991. Pentru aceasta a fost necesara aprobarea unui protocol care sa cuprinda principiul voluntariatului, principiul autonomiei si viza comitetului de bioetica. Terapia s-a efectuat pentru tratarea unei boli genetice rare, datorata absentei unei singure enzime (terapia genica nu se poate face decit atunci cind este vorba despre o boala monogenica) si care afecteaza sistemul imunitar, cauzind moartea timpurie. Copiii afectati de aceasta boala trebuie tinuti intr-un mediu total aseptic, intr-un fel de 'bula de sticla', deoarece nu se pot apara nici de cele mai banale infectii pentru ca din limfocitele lor lipseste o enzima. In acest prim caz de terapie genica, efectuata in America, fetitei i s-au prelevat limfocite carora li s-a inoculat, prin intermediul unui virus modificat, gena defecta. S-au obtinut astfel limfocite care contineau gena corecta, pe linga cea defecta, iar aceste limfocite i-au fost injectate fetitei. Se considera ca experimentul a avut rezultate pozitive, desi pacienta, din ratiuni etice, a fost supusa in continuare tratamentului clasic.

Limita terapiei genice somatice consta in faptul ca aceste celule somatice au o durata de viata limitata, iar dupa moartea lor trebuie sa fie din nou inlocuite. Pasul urmator ar fi, in cazul de mai sus, sa se modifice chiar celulele maduvei osoase care produc limfocitele. O data modificate, aceste celule ar produce limfocite corect. Pina in prezent au fost efectuate trei astfel de experiente la copii, si toate trei s-au soldat cu succes.

Acest procedeu s-a incercat si in terapia cancerului. Se incearca introducerea unor gene care sa induca celulelor canceroase susceptibilitatea la anumite medicamente cu care, in cele din urma, aceste celule sa fie anihilate.

Terapia genica germinala ar fi mai avantajoasa, in sensul ca nu trebuie sa fie manipulate mai multe celule si nici sa fie repetata interventia, deoarece ea se face direct pe embrion si, ca urmare, toate celulele vor avea calitatea introdusa. Tabu-ul pentru terapia genica germinala este baza problemelor etice din acest domeniu. In viitor este foarte posibil ca aceasta metoda sa prinda contur prin interventia asupra celulelor obtinute in vitro (se pot selecta embrionii care pun in evidenta boli genetice, astfel incit sa se implanteze numai cei sanatosi); se pot modifica genetic chiar si spermatozoizii.

Practica terapiei genice germinale capata in prezent tot mai multi sustinatori. In Comunitatea Europeana, reglementarea acestei probleme are aspectul unui compromis, in sensul ca terapia genica germinala este respinsa, pentru moment, intrucit cunostintele stiintifice actuale sunt insuficiente, iar riscurile acestei terapii inca sunt necunoscute. Introducerea unor gene din afara poate activa alt material genetic, spre exemplu unele oncogene care sa declanseze un cancer. Dar in viitor nu este foarte sigur ca aceasta terapie va mai fi interzisa. America chiar a declarat ca, in principiu, nu ar fi impotriva acestei terapii.

Regula bioeticii este limitarea efectelor negative fara sa se blocheze progresul stiintei. Tabu-ul filosofic al terapiei genice germinale este ideea ca omul intervine in inima creatiei, asupra esentei creatiei, devenind astfel co-creator. Exista chiar un program, numit 'Bioetica fara frontiere', in care se stipuleaza posibilitatea omului de a modifica starea bolnavului prin aport de gene sanatoase, chiar prelevate de la alte specii (spre exemplu, rechinii nu fac cancer, iar elefantii nu fac niciodata carii, pentru ca dintii lor se innoiesc mereu). Impotriva acestui program exista Declaratia Universala asupra genomului uman, care este considerat patrimoniu universal asupra caruia nu trebuie intervenit.

Terapia genica s-ar putea folosi in mod preventiv impotriva imbatrinirii. Exista doua boli genetice care provoaca imbatrinirea timpurie: progeria la copii si un sindrom care se manifesta la adultii tineri. In mod oarecum asemanator, la tomate s-a reusit o interventie genetica in urma careia acestea au ajuns sa se matureze mai lent, mai tirziu, astfel incit sa nu se mai degradeze la fel de repede.

Succesele terapiei genice au fost extrem de reduse: cele trei cazuri de imunodeficiente si un caz de tumora cerebrala care a fost redusa prin terapie genica. Au existat si un numar de decese, in urma carora s-au stopat multe asemenea interventii. In timpul celor doisprezece ani de cind se practica aceasta terapie au existat 396 incercari pe aproximativ 3.000 de pacienti si nici un beneficiu terapeutic constant. Majoritatea acestor incercari (2/3 din numarul total) s-au referit la cancer.

Transplantul de tesuturi si organe

Indraznelile contemporane au depasit de mult faza experimentala si au ajuns la trecerea frontierelor de personalitate umana. In mod normal, oricit ai cauta organe si celule compatibile, exista un proces de respingere a grefei, insa oamenii de stiinta au gasit procedeul de depasire a acestei situatii.

Problema principala de bioetica in acest procedeu este inviolabilitatea corpului uman si plasarea lui in afara oricarui tip de comert. Exista o conventie, adoptata in 1996 (la care a aderat si Romania) privind drepturile omului si biomedicina, conform careia: atingerea corpului uman este permisa numai in scopuri terapeutice, aici incadrindu-se si prelevarea de organe. Nici dupa moarte, corpul nu poate fi fragmentat decit respectind dorintele donatorului.

Clasificarea grefelor:

- autogrefe, cum este cazul grefelor de piele, cind o portiune de piele este transferata de pe o parte a corpului pacientului pe o alta parte afectata; in acest caz nu exista respingere;

- allogrefe, adica grefe provenite de la un donator; acestea pot fi homogrefe, de la un donator din aceeasi specie, si xenogrefe, cind donatorul apartine unei specii diferite.

Xenogrefele au un caracter experimental. Au fost efectuate doua operatii de grefare a unor rinichi de la un porc si de la un babuin, in doua cazuri disperate. Grefele nu au fost respinse, dar pacientii au decedat din alte motive. La bolnavii de Parkinson mai exista posibilitatea grefarii unor neuroni de porc (pentru aceasta grefa sunt necesari numai 5 embrioni de porc, fata de 30 embrioni umani necesari pentru aceeasi procedura).

Probleme etice

Prelevarea de organe se poate face de la persoane in viata sau de la persoane decedate. De la persoane in viata se pot preleva organe regenerabile (piele, singe, maduva osoasa, ficat) sau neregenerabile, dar pereche (rinichi). Principiile care guverneaza transplantul de organe de la vii sunt urmatoarele:

- consimtamintul;

- voluntariatul;

- interzicerea comertului cu organe;

- anonimatul donatorului, cu exceptia cazului cind transplantul se face intre membrii familiei;

- transplantul sa se faca in scop terapeutic.

In transplantul de organe prelevate de la morti, problemele etice constau in definitia mortii si problema consimtamintului.

In cazul prelevarii de organe, moartea cerebrala inlocuieste moartea biologica. Moartea cerebrala consta dintr-o coma ireversibila, o oprire ireversibila a oricarei activitati a creierului. Indicatorii mortii cerebrale constau din:

- absenta activitatii spontane si a constientei;

- disparitia respiratiei;

- midriaza bilaterala (dilatarea pupilelor si fixitatea globilor oculari);

- electroencefalograma plata constatata in doua incercari repetate la interval de 6 ore; exceptie fac copiii sub trei ani si cazurile de coma toxica si inghet, cazuri cind EEG-ul se repeta la 48 ore;

- abolirea tuturor reflexelor.

Constatarea mortii cerebrale se face de catre doi medici care nu fac parte din echipa de transplant. Se continua mentinerea artificiala a respiratiei si a circulatiei, pentru mentinerea organelor in stare fiziologica normala.

Legat de moartea cerebrala apar si probleme juridice, deoarece Organizatia Mondiala a Sanatatii considera ca o persoana poate fi considerata decedata atunci cind 'i-au disparut definitiv toate semnele de viata, in orice moment de dupa nastere'. Practic, actul de deces se semneaza atunci cind inceteaza complet bataile inimii. In mod normal, cit timp inima mai bate nu se poate intocmi actul de deces, iar fara actul de deces nu se pot preleva organe. Peste acest impas se trece numai cu acordul mentionat anterior al donatorului sau cu acordul familiei acestuia.

Pozitia bisericii este favorabila acestor proceduri, mai ales in privinta prelevarii de organe de la vii, pe principiul 'ajuta-ti aproapele'. Se pare ca primul transplant a fost semnalat chiar de biserica, in secolul IV, cind sfintii Cosma si Damian au efectuat un transplant de picior de la un cadavru, dar dupa patru zile de la moarte! In principiu, se admite transplantul de organe si de la morti, pe baza comuniunii intre morti si vii, dar nu atita timp cit inima mai bate. Altfel spus, biserica admite prelevari de organe numai de la cei aflati in moarte biologica. Legat de acelasi aspect, in Japonia nu se admit transplantele pe motiv ca inima este intangibila.

Pe baza acestor practici se poate deschide calea suprimarii vietii unor persoane cu scopul de a preleva organe (se pare ca exista deja aceste derive in Rusia si Argentina, unde sunt exploatati in acest fel copiii strazii). In Olanda si Danemarca exista banci private de organe de provenienta necunoscuta. Se pare ca cetatenii unor tari in care este interzisa donarea de organe (cum este Turcia) se duc in alte tari unde fac acest lucru in schimbul unor sume de bani. Astfel, corpul uman ajunge sa aiba o valoare de piata.

In cazul prelevarii de organe de la morti exista diverse legiferari. In Franta, spre exemplu, se considera ca orice persoana care nu s-a opus explicit acestor practici in timpul vietii este un potential donator (ceea ce se numeste consimtamint prezumat). In asemenea cazuri se cere numai acordul rudelor. Mai exista un consimtamint expres, pe care si-l poate da oricine in timpul vietii si care se consemneaza pe o carte de donator, sau care poate fi obtinut prin acordul rudelor (biserica, insa, nu admite acordul rudelor).

Testamentul biologic reprezinta dorinta, exprimata in scris, a unei persoane, de a fi sau nu reanimata intr-un caz extrem. Finlanda a fost prima tara care a introdus aceasta masura. In mod normal, daca persoana nu doreste sa fie reanimata si tinuta in viata in mod artificial, nu i se pot preleva organe. Insa in testamentul biologic se mai specifica daca persoana doneaza sau nu organe, si scopul donarii: pentru transplant sau pentru experimente si cercetari.

Rezervele rudelor in a-si da acordul pentru prelevarea de organe isi au uneori originea si in cultul mortilor, asociat cu temerea ca trupurile ar putea fi mutilate. Toate aceste restrictii, ca si numarul redus al celor dispusi sa doneze organe au ca rezultat alcatuirea unor liste de asteptare, in functie de prioritati (de gravitatea bolii pacientului), cu cei care trebuie sa beneficieze de un transplant.