CERERE si DECLARATIE PE PROPRIE RASPUNDERE

Anexa nr.2

CERERE

si

DECLARATIE PE PROPRIE RASPUNDERE

pentru acordarea ajutorului pentru incalzirea locuintei cu lemne, carbuni, combustibili petrolieri

familiilor si persoanelor singure, altele decat cele beneficiare de ajutorul social

stabilit in conditiile Legii nr.416/2001 privind venitul minim garantat

Domnului Primar al municipiului/orasului/comunei/sectorului municipiului Braila

I.       Subsemnatul

^(*1) In cazul cetatenilor romani se va specifica tipul de act de identitate:

- B.I. - buletin de identitate

- C.I. - carte de identitate

- C.I.P. - carte de identitate provizorie

Pentru cetatenii straini sau apatrizi:

- P.S.T. - permis de sedere temporara

- P.S.P. - permis de sedere permanenta

- D.I. - document de identitate

II.    Declar pe propria raspundere urmatoarele:

A. Referitor la componenta familiei, urmatorii membri ^(*2):

In cazul familiilor cu mai mult de 8 membri se va completa o anexa. Prin membri de familie se inteleg si persoanele intre care nu exista relatii de rudenie, dar care locuiesc impreuna, sunt inscrise in cartea de imobil si sunt luate in calcul la stabilirea cheltuielilor de intretinere.

In cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor specifica datele din certificatul de nastere.

B. Referitor la veniturile realizate:

Pentru aceeasi categorie de venituri se va inscrie suma totala a acestora.

C. Avand in vedere cele declarate consider ca ma incadrez pentru a beneficia de ajutor pentru incalzirea locuintei, in intervalul de venituri:

(se va bifa cu 'X' casuta corespunzatoare)

D. Ma oblig sa aduc la cunostinta primarului orice modificare intervenita in componenta familiei, a veniturilor realizate sau cu privire la domiciliu, in termen de 5 zile de la data modificarii.

E. Prin semnarea prezentei am luat la cunostinta ca cele declarate sunt corecte si complete, iar declararea necorespunzatoare a adevarului se pedepseste conform legii penale.