Bolnavul psihic in fata Justitiei

Bolnavul psihic in fata Justitiei

Bolnavul pshic reprezinta un exemplu elocvent de relatie particulara medic-pacient in care aspectele medico-legale primeaza. Bolnavul psihic prezinta pe langa afectiunea sa si un grad de pericol social fapt ce impune uneori un comportament particular al societatii in raport cu el: internarea obligatorie.

Consimtamantul de internare si tratament sufera o serie de fluctuatii determinate de evolutia bolii: sunt momente in care pacientul este prezent psihic si poate fi de acord cu tratamentul si cu internarea. Lipsa tratamentului sau alti factori pot determina degradarea starii pacientului fapt ce duce la scaderea sau disparitia capacitatii de exercitiu si a discernamantului cu urmari personale si sociale grave, care duc la inrautatirea starii generale, cu lipsa tratamentului, etc - deci aparitia unei spirale de agravare.

Bolnavul psihic beneficiaza de o suita de masuri medico-juridice speciale cunoscute sub numele de masuri de siguranta cu caracter medico-legal, masuri care protejeaza bolnavul de consecintele faptelor sale pe de o parte iar pe de alta parte protejeaza societatea de traume generate de o persoana lipsita total sau partial de discernamant.

Relatia medic-pacient bolnav psihic este analizata prin studiul surselor internationale de drept privind bolnavul psihic, prin prezentarea expertizei medico-legale psihiatrice si prin analiza masurilor de siguranta care se impun in urma evaluarii bolnavului psihic.

Consideratii generale privind etica relatiei medic - bolnav psihic

Probabil ca psihiatria a ridicat mai multe controverse medicale, etice si juridice decat oricare alt domeniu medical. Una din explicatii este data de faptul ca daca medicina clinica nu poate trata pacientul fara consimtamantul liber si informat acestuia, psihiatrul poate fi chemat sa trateze un pacient care nu este capabil sa-si exprime consimtamantul.

Pe de alta parte tratamentul psihiatric poate impune si o internare involuntara pe termen lung, lasata la liberul arbitru al medicului. Tratamentul psihiatric, pentru a fi eficient, trebuie sa produca modificari de durata ale comportamentului. Se vor produce alterari ale functiilor psihice deci ale autonomiei umane, care pot fi justificate doar in circumstante exceptionale. Acestea sunt motivele care determina pe criticii sistemului psihiatric actual sa considere ca medicul psihiatric beneficiaza de puteri care ii permit sa interfere in mod nenecesar si nedorit in viata unor indivizi avand comportament bizar si nealiniat social.

Criticile aduse sistemului psihiatric actual se bazeaza pe doua doctrine. Prima a fost intens mediatizata de Thomas Szasz. Considera ca afectiunea psihiatrica nu exista. Acei care au un comportament bizar se manifesta de fapt in sensul asteptat de un grup, capabil sa-i catalogheze ca fiind bolnavi. Prin aceasta, psihiatria a devenit un instrument de control al realitatii, al non-conformismului social. Al doilea grup nu neaga existenta afectiunilor psihice, dar considera cauzele afectiunii psihiatrice ca fiind cantonate in social mai curand decat in orice patologie a psihicului. Privind asa lucrurile, bolnavul psihic este o persoana care este fortata sa se refugieze din fata socio-presiunilor efectuate de micro sau macrosocial asupra sa. Cel mai cunoscut aderent al acestei teorii este R. D. Laing, care considera schizofrenia ca o aparare a pacientului impotriva dificultatilor de intalnite in crestere.

Notiunea de temnicer asociat al unui regim politic atribuita psihiatrilor poate fi fundamentata de abuzurile pe care acestia le-au avizat in cadrul tarilor dedicate doctrinei comuniste. Abuzurile psihiatrice din fosta Uniune Sovietica sunt cunoscute atat ca intindere si ca durata. Exista numeroase dovezi in directia unei colaborari intre psihiatru si Securitate. Internarea disidentilor politici in spitale de psihiatrie a dus la instituirea tratamentelor medicamentoase in absenta oricarei fundamentari medicale serioase. A fost fundamentata astfel notiunea de 'Schizofrenie Lenta', care nu intrunea nici unul din semnele clinice cunoscute, dar care asigura un pretext suficient pentru internarea celor cu o atitudine politica inconforma cu normele rigide impuse de stat.

In Romania astfel de abuzuri au fost evidensiate dar psihiatrii implicati in ele au dezvoltat o teza a abuzului pozitiv. Astfel, disidentul a fost internat cu diagnostic psihiatric, involuntar si in scopul evitarii unor pedepse penale (de cele mai multe ori de drept comun). A aparut si o teza imunista, corespunzatoare unei atitudini de 'limitare a raului' si de fraternizare tacita a medicului psihiatru cu disidentul.

Teza pare imposibil de acceptat din punct de vedere etic, tinand cont de faptul ca pacientul nu a fost de acord nici cu internarea, nici cu tratamentul psihiatric si nici cu etichetarea de 'sociopat', mai ales in conditiile in care comunicarea medic pacient era, eufemistic spus, 'unilaterala'.

Psihiatria vestului a fost si ea intens criticata chiar din interiorul sistemului. Accentul critic in acest caz nu a fost pus pe abuzul tratamentului ci pe circumstantele si mediul de tratament. Abuzurile si imixtiunile politice in tratamentul psihiatric au constituit exceptii (dar au existat). Problema ridicata a fost determinata de izolarea bolnavului psihic pe timp variabil in interiorul unui stabiliment sanitar, izolare la care bolnavul nu a consimtit. In acest curent de opinie un rol major la avut (trebuie sa recunoastem) si costul ridicat al tratamentului spitalicesc. Tendinta actuala este de a ingradi posibilitatile psihiatrilor de a dispune pe timp nelimitat de libertatea pacientului si de a integra (pe cat posibil), pe perioade mai scurte sau mai lungi de timp, bolnavul psihic in societate.

Existenta unei afectiuni psihice nu poate duce automat la internarea bolnavului in sectia de psihiatrie si la instituirea unui tratament. Sunt afectiuni psihice care permit un grad de discernamant suficient pentru a elabora un consimtamant rezonabil. Atitudinea paternalista este acceptata in conditiile in care apare un grad de urgenta medico-psihiatrica sau legala (in sensul unui grad de pericol social evident) sau in situatia in care, chiar sub tratament evolutia afectiunii nu poate fi controlata. Aceste teze rigoriste de tratament paternalist la care s-au adaugat si cele ale confidentialitatii actului medical dusa la extrem au constituit fondul procesului 'Tarasoff versus Universitatea din California', proces binecunoscut si intens exemplificat. In acest caz pacientul s-a confesat medicului psihiatru asupra intentiei lui de a ucide o femeie care i-a refuzat avansurile sentimentale. Medicul nu a anuntat pe nimeni si femeia a fost ucisa. Familia victimei a castigat procesul intentat psihiatrului, in care acuzatia principala a fost de diagnostic si tratament neglijent si necorespunzator.

Consimtamantul la tratament sufera deci (cu unele amendamente) acelasi regim cu cel al oricarei alte afectiuni. Aspectul specific al tratamentului psihiatric este generat de modificarea temporara sau definitiva a compor-tamentului pacientului care apare post terapeutic.

Metodele de tratament psihiatric sunt complexe si se pot cataloga in neinvazive (fara interventii fizice) sau invazive (exemplul tipic este psiho-chirurgia). Ambele ridica o suita de intrebari etice extrem de severe:

sunt mai acceptabile decat masurile ordinare de tratament?

pana la ce punct poate impune medicul pacientului un comportament considerat dezirabil?

poate fi considerat consimtamantul la tratament ca viabil sau ca o alternativa la o pedeapsa coercitiva?

Psiho-chirurgia poseda astazi tehnici care modifica comportamentul uman intr-un sens predictiv.

Tehnicile moderne tintite evita cruzimea lobotomiei (leucotomiei), actionand direct la nivelul structurilor cerebrale implicate in comportamentul agresiv, durere si impulsul sexual agresiv. Psiho-chirurgia poate fi considerata ca fiind o metoda de tratament eficienta daca se considera strict starea pacientului si transformarea acestuia intr-un individ docil si pasiv. Un numar mare de chirurgi au raportat succese. Depresia pare domeniul de maxim succes al psiho-chirurgiei, imediat inaintea tulburarilor pulsiunilor sexuale si a comportamentului anti-social. A fost frecvent intalnita cerinta depasirii stadiului experimental si introducerii psiho-chirurgiei obligatorii pentru cei condamnati pentru delictele mentionate.

Criticile metodei sunt insa numeroase si extrem de consecvente. Baza criticii il constituie natura drastica si ireversibila a interventiei. Consecintele tratamentului chimic pot fi neplacute dar ele sunt reversibile la intreruperea tratamentului. Interventia chirurgicala este insa ireversibila, iar consecintele ei in cazul unei greseli sunt de nereparat. Consimtamantul pentru o asemenea interventie nu poate fi liber si informat, iar interventiile de psiho-chirurgie se pot transforma in instrumente de control al realitatii si al comportamentului, determinand abuzuri complet incontrolabile. Totusi psiho-chirurgia poate fi controlata prin lege si poate reprezenta in viitor o solutie pentru o mare categorie de bolnavi.

Controversata este si metoda chimica de control al comportamentului si personalitatii. Oponentii metodei o descriu in termeni de 'castrare chimica' datorita actiunii special coercitive. Refuzul administrarii chirurgicale de implanturi hormonale unui individ cu comportament sexual agresiv, dar constient si care doreste tratamentul in scopul integrarii sociale, poate fi considerata ca o atitudine paternalista si ne-etica.

Etica psihiatrica reprezinta o garantie a profesionalismului psihiatrului practicant si o aparare in fata imixtiuni politicului in medicina. In elaborarea unui cod de psihoetica sunt cateva idei esentiale care trebuiesc reamintite:

- limitarea interventionalismului in cazurile controversate politic;

- tratament corespunzator afectiunii atat ca intensitate cat si ca durata;

- evitarea abuzului de non interventionalism in cazurile evident clinice;

- responsabilitate crescuta a psihiatrului in raport cu societatea in lega-tura cu pacientii aflati in tratament si in perioade de remisie;

- integrarea, in masura posibilului, a pacientului aflat in faze de remisie in sfera sociala comunitara.

Societatea insa este datoare sa devina toleranta fata de bolnavul psihic, indiferent de gradul de integrare sociala a acestuia. Interventiile capabile sa modifice comportamentul par a fi solutii de viitor, dar in acest moment sunt extrem de controversate datorita fragilitatii posibilitatilor de a le tine sub control.

Surse internationale de drept privind bolnavul psihic

In trecut, societatea a considerat bolnavii psihici ca fiind o permanenta amenintare pentru cei din jur. Acesti pacienti au fost obligati sa-si petreaca un timp mai lung sau mai scurt in conditii de recluziune, iar tratamentul indicat in astfel de cazuri se limita frecvent la prevenirea auto si heteroagresiunii.

Conceptele terapeutice moderne permit folosind diferite mijloace terapeutice - inclusiv terapia medicamentoasa, permit vindecarea unor afectiuni psihice usoare si stabilizarea starii bolnavilor grav. Medicul psihiatru este un medic specialist care are drepturi si indatoriri statuate de lege (vezi legea 74/1995). Caracterul impus medicului psihiatru de agent de paza al societatii nu poate sa fie prevalent in raport cu cel primar, de vindecator. 

Pacientii bolnavi psihici au acelasi drepturi cu ceilalti bolnavi - inclusiv au dreptul la o relatie medic-pacient cu caracter privat. Sunt insa o suita de tari - inclusiv Romania - care solicita depasirea caracterului privat al relatiei in conditiile in care se contureaza o sursa de pericol din partea pacientului, pentru societate in special sau pentru o alta persoana.

Sursele internationale de drept care analizeaza situatia medico-juridica a bolnavului psihic sunt in totalitate preocupate de o suita de probleme privind consimtamantul bolnavului (tratament, participarea la experimente medicale, actele de dispozitie - inclusiv sterilizarea) si masurile de siguranta avand caracter pre si post-infractional.

Principiile etice generale care fundamenteaza relatia medic-pacient bolnav psihic se regasesc in cadrul declaratiei Asociatiei Medicale Mondiale (AMM) publicate in cadrul celei de-a 47-a Adunari Generale, Bali, Indonezia, 1995.

In cadrul acestei adunari, AMM a propus un cod alcatuit din cateva principii generale[1]:

combaterea discriminarii sociale si medicale a bolnavilor psihici.

realizarea unei relatii terapeutice bazate pe incredere intre medic si pacientul bolnav psihic, realizata prin informarea concreta si completa a pacientului inclusiv referitor la riscurile care decurg din tratament.

Tratamentul fara consimtamantul pacientului precum si internarea obligatorie vor fi considerate conduite de exceptie si vor fi aplicate numai in stadii acute ale bolilor, cand starea pacientilor reprezinta un pericol pentru ei sau pentru societate.

Tratamentul si spitalizarea obligatorie vor fi impuse pe perioade obligatorii.

Nu orice bolnav psihic va putea fi considerat in mod automat ca iresponsabil pentru faptele sale.

Terapia psihiatrica va fi individualizata, concordanta cu starea si diagnosticul.

Confidentialitatea si pastrarea secretului medical vor fi garantate, iar date semnificative vor putea fi dezvaluite numai in caz de pericol si numai catre autoritatile abilitate.

Medicul psihiatru va fi loial pacientului, iar in caz de conflict (aparator al valorilor sociale numit de societate) - sa informeze pacientul in legatura cu natura conflictului sau.

Medicul nu va profita de pozitia sa pentru a abuza fizic, sexual sau psihic de pacientii sai.

Medicul nu va permite unei persoane sau unui grup sa influente tratamentul sau deciziile sale medicale.

Deciziile AMM au caracter de recomandare deontologica in toate tarile care participa la aceasta organizatie medicala.

In anul 1977, Ansamblul Parlamentar al Consiliului Europei a adoptat Recomandarea 818/1977 privind situatia bolnavilor psihic. Recomandarea mentiona necesitatea unei mai bune protectii legale a bolnavilor psihic. Plecand de la un caz celebru (Winterwerp[2]- judecat la Curtea Europeana a drepturilor omului), Comitetul European pentru Cooperare Legala a stabilit ca prioritate a anului 1979 protejarea suplimentara legala a bolnavilor psihic. In anul 1983 Comitetul de Ministri al Consiliului Europei a adoptat recomandarea R(83)2 privind protejarea bolnavului psihic. In anul 1994, Ansamblul Parlamentar al Consiliului Europei a adoptat in unanimitate Recomandarea 1235 (1994) privind psihiatria si drepturilor omului.

In ansamblu, toate aceste recomandari legale[3] au la baza documentul "Conventia Europeana a Drepturilor Omului si a libertatilor fundamentale"(art 3,5,6,8).

Principalele prevederi ale recomandarilor mentionate sunt:

diagnosticul de boala psihica este o problema strict medicala, fiind pus de catre un medic in conformitate cu stiinta medicala; dificultati de integrare a unei persoane la valori morale, sociale sau politice nu pot fi considerate ca apartinand bolilor psihice.

internarea obligatorie (preinfractionala) poate fi luata de un repre-zentant al legii la recomandarea unui medic specialist; decizia este luata numai daca persoana reprezinta un pericol pentru sine sau pentru alti. In caz de urgenta psihiatrica, se admite internarea bolnavului pe timp scurt, in conformitate cu un aviz medical competent si pe o perioada scurta. In aceasta situatie pacientul trebuie informat, trebuie sa i se faca posibila contestarea legala a deciziei.

Pacientul trebuie reprezentat de un reprezentant legal care se poate numi din oficiu in conditiile in care pacientul nu se poate reprezenta singur.

Tratamentul psihiatric trebuie sa fie condus dupa aceleasi reguli ca orice tratament medical. In caz de tratament neomologat, consimtamantul pacientului este esential. Daca acestuia ii lipseste discernamantul, consimtamantul va fi dat de reprezentantul legal al pacientului. Alte tratamente cu caracter experimental efectuate pe bolnavi psihic internati in virtutea masurilor de siguranta sunt interzise.

Restrictiile privind libertatile bolnavilor psihic vor fi luate numai pentru protejarea persoanei si a societatii. In orice caz, bolnavul are dreptul la comunicare libera cu un avocat sau magistrat si sa trimita scrisori inchise.

Internarea obligatorie va fi facuta pe timp limitat sau va fi reevaluata periodic.

Internarea obligatorie va fi ridicata de medic sau de o autoritate competenta fara ca acest lucru sa impuna intreruperea tratamentului obligatoriu.

Internarea obligatorie nu implica aplicarea unor masuri cu caracter restrictiv asupra intereselor materiale ale pacientului.

In toate situatiile, demnitatea pacientului va fi respectata.

In plus, recomandari actuale (neadoptate) al Comitetele de Experti ai CE recomanda si o conduita specifica si in privinta tratamentului obligatoriu in caz de boala psihica (aplicarea tratamentelor gradual si numai in avantajul pacientilor, neutilizarea masurilor de constrangere fizica decat ca ultima masura de protectie a pacientului[4]. 

Etapele expertizei medico-legale psihiatrice a adultului

Supunerea imediat dupa comiterea faptei, a infractorului (inclusiv minor) unui examen medico-legal, psihologic si psihiatric.

Se tine cont de felul cum raspunde la intrebari, de motivatia faptei celui expertizat. Daca nu se interogheaza infractorul imediat, atunci convorbirile inculpatului cu apararea, cu persoanele de afara sau din mediul de detentie, pot schimba in mod radical comportamentul expertizatului.

De asemenea, uneori se suprapun elemente reactive care fac imposibil examenul psihic. Pe langa examen, se pot da date valoroase organelor de ancheta, despre modul cum trebuie desfasurata, daca se poate continua ancheta, sau este nevoie de un tratament sau o internare.

Prima expertiza medico-legala psihiatrica are cea mai mare valoare si se bazeaza pe examenul complet, dar acesta trebuie repetat si trebuie studiat intregul dosar al cauzei.

Se vor scoate in evidenta atunci cand exista, trasaturile patologice ale inculpatului ca halucinatii, delir, idei de persecutie sau betia patologica.

Se va cerceta intregul trecut patologic al inculpatului - pe baza actelor medicale existente (sau foi de observatie de la spitalele unde a fost internat); de asemenea, se va tine sub observatie pentru a nu fi vorba de debutul unei boli, a unei stari reactive, simulari etc.

Se vor cere relatii, alteori, asupra starii expertizatului dinaintea comiterii infractiunii, comportamentul in familie, locul de munca. Toate aceste date trebuie analizate cu multa atentie, pentru ca unii delincventi au comportamente diferite, in diferite medii.

Se va studia dosarul cauzei cu deosebita atentie, iar concluziile trebuie trase cu multa rezerva, pentru a nu fi neintemeiate, eronate, pentru ca de ele depinde intreg viitorul expertizatului.

In urma analizei cazului, se vor trage concluziile care trebuie sa arate:

- daca exista vreo boala psihica la cel expertizat si daca ea ii altereaza constiinta sau discernamantul;

- sa precizeze daca faptele comise sunt sau nu legate cauzal de simpto-matologia bolii;

- sa stabileasca responsabilitatea expertizatului pentru fapta comisa.

Responsabilitatea cuprinde "totalitatea particularitatilor psihice ale individului care-l fac capabil sa inteleaga libertatea si necesitatea actiunilor sale in unitate dialectica cu legile obiective de dezvoltare a societatii si sa aprecieze consecintele faptelor sale atunci cand actioneaza contrar acestei unitati".

In cadrul expertizei, uneori este usor de stabilit lipsa discernamantului la bolnavii cu psihoze grave, dar intervin greutati in fata celor cu instabilitate, hiperreactivitate, labili psihici, care sunt privati adesea de simtul proportiilor si incapabili de a-si doza raspunsul la nivelul stimulilor de circumstanta.

O mare valoare o are discutia cazului unde se va insista mai mult pe unele elemente cum ar fi intentia, mobilul, masurile de aparare, cautandu-se o corelare stiintifica intre boala si fapta, cat si stabilirea unei forme de manifestare a bolii.

Problemele pe care le ridica expertiza medico-legala psihiatrica sunt multiple si, uneori de o dificultate deosebita. Dintre ele, problema posibilitatilor de recuperare si reinsertie sociala este o problema de foarte mare importanta, pe care se pune din ce in ce mai mult accentul astazi.

In vederea aprecierii posibilitatilor de recuperare si reintegrare sociala a celor in cauza, pe langa criteriile generale raportate la sex, varsta, antecedente penale si medicale, se impun ca fiind utile si criterii speciale cu semnificatie criminologica: gradul de intimidabilitate, de adaptabilitate, potentialul de agresivitate, perspective de perfectabilitate si sociabilitate.

In activitatea de recuperare a individului, se impune, din analizele facute de specialisti, ca cele mai mari sanse de recuperare le prezinta categoria tinerilor infractori, in perioada in care se definitiveaza trasaturile de personalitate si constiinta sociala. Posibilitatile de recuperare scad la infractorul adult, in special prin adaugarea factorilor de agravare a psihopatiilor ce caracterizeaza infractorii "din obicei", a cazurilor de degradare a personalitatii la etilicii cronici si toxicomani si aspectelor psihopatologice determinate de varsta inaintata.

Cercetari efectuate in ultimii ani la loturi de infractori privind principalele categorii de varsta se indica procente de[5]:

37,72% minori recuperabili prin masuri nediferentiate;

51,42% minori recuperabili prin masuri speciale pe plan medico-social;

75% tineri infractori recuperabili prin masuri cu caracter general;

20% tineri infractori recuperabili prin masuri speciale, individualizate;

34% adulti (in majoritate psihopati) recuperabili prin masuri cu caracter de reeducare;

54% adulti ce necesita pentru recuperare masuri complexe in vederea reinsertiei sociale;

12% adulti infractori, cu certitudine nerecuperabili.

Daca pentru infractorul minor recuperarea inseamna continuitatea activitatilor de psihoprofilaxie, socioprofilaxie, alaturi de activitatea instructiv-educativa, la adultul recidivist, recuperarea este conditionata de caracterul si gradul disolutiei psihice si posibilitatile de remediere a factorilor sociogeni de microclimat negativ.

Avand in vedere psihopatii adulti, recuperarea lor trebuie sa urmareasca evitarea unor situatii conflictuale, sa-i creeze posibilitatea de intelegere si dezvoltare a atitudinii critice fata de sine si fata de mediu, un climat de intelegere si stergere a sentimentului de stigmatizare sociala.

Notiunea de recuperare are un caracter complex si vizeaza nu numai o reechilibrare psihica, ci si existenta tuturor premizelor unei reintegrari active si adecvate in mediul social, cu reale posibilitati de perfectare a personalitatii.

Masurile de recuperare trebuie sa cuprinda o intensa activitate profilactica de prevenire a decompensarilor, in special pentru categoria minorilor si a tinerilor cu dezvoltare psihopatica, cu potential antisocial.

Privind in general bolnavul psihic, referindu-ne la pericolul pe care-l prezinta pentru societate si deci la necesitatea unei bune orientari a expertizelor medico-legale psihiatrice asupra acestuia, putem sublinia ca specific infractional urmatoarele aspecte[6]:

1. un mare potential infractogen, ce se explica prin trasaturile de caracter ce se reflecta in multiplele tulburari de comportament si care contureaza personalitatea deosebita a acestor indivizi. Lipsa de corelatie intre orientarea caracterului si pornirile temperamentale, nematurarea afectivitatii si vointei, insuficienta inhibitie interna, stau la baza acestor trasaturi.

2. comportament antisocial polivalent, ce este legat de instabilitatea, neadaptabilitatea permanenta ce caracterizeaza personalitatea patologica deosebita a acestor indivizi.

3. spontaneitatea, actele antisociale fiind savarsite, in cea mai mare parte a cazurilor, fara o pregatire deosebita, fara o asigurare pentru "reusita" lor.

4. comiterea unor acte de o deosebita periculozitate, legata de dezinhibarea si pervertirea instructiv-evolutionala, rautatea si mai ales agresivitatea.

5. imbinarea dintre aceasta dizarmonie a personalitatii cu narcomania sau betia.

In aprecierea evolutiei bolnavului psihic am putea decela o suita de tendinte specifice, medico-legale[7]:

tendinta de a face rau, deficitul sentimentelor moral-sociale;

tendinta de bravare in fata unor pericole - pentru a-si scoate in evidenta personalitatea, tendinta ce caracterizeaza perioada postinfractionala;

simularea sau tendinta de simulare in etapa postinfractionala;

indaratnicia, neadaptabilitatea intretinuta de conditii favorabile de mediu in care au aparut actele antisociale, uneori consecinte fie ale relaxarii supravegherii, fie ale inaspririi acesteia, in cadrul masurilor represive, explica recidivismul;

malignitatea activitatii infractionale.

Din cele expuse pana acum, reiese periculozitatea sociala deosebita a infractorului cu tulburari psihice, fapt care scoate in evidenta odata in plus necesitatea existentei si rolul deosebit pe care il joaca in depistarea psihopatilor, a comisiilor de expertiza medico-legala psihiatrica, precum si existenta in legislatia noastra a masurilor de siguranta cu caracter medical.

Masuri de siguranta cu caracter medical

Denumirea de "masuri de siguranta" a fost aleasa de Uniunea Internationala de Drept Penal, in scopul deosebirii acestor sanctiuni pre sau postinfractionale si pedepse. In Romania au fost adoptate incepand cu anul 1936, fiind considerate sanctiuni penale si fiind deosebite de pedepse[8].

Prin luarea masurilor de siguranta se urmareste inlaturarea starii de pericol, creandu-se, in locul ei, o stare de siguranta. Se realizeaza asadar, schimbarea starii de pericol in stare de siguranta, indiferent daca realitatea care constituie cauza starii de pericol - la randul ei -  ar putea fi sau nu inlaturata.

Prin internarea unui alienat se inlatura starea de pericol pe care o constituie prezenta sa in libertate si aceasta, indiferent daca starea lui ar fi sau nu curabila.

Starea de pericol care serveste ca temei la luarea masurilor, nu se confunda cu pericolul social pe care il prezinta fapta prevazuta de legea penala. Ea priveste persoana faptuitorului sau anumite lucruri in legatura cu fapta sa, ce constituie o amenintare pentru viitor.

Masurile de siguranta de natura medicala au caracter de sanctiune de drept penal, iar instituirea lor este, de regula, de competenta instantei judecatoresti. Strict cu titlu provizoriu, unele masuri pot fi luate si de organele de urmarire penala.

Masurile de siguranta se pot clasifica[9] in functie de scop in:

masuri curative (tratament obligatoriu sau internare obligatorie);

masuri educative (inclusiv reorientare profesionala).

In functie de drepturile subordonate pot fi:

privative de libertate;

restrictive de libertate;

privative de drepturi;

patrimoniale (confiscari).

In functie de durata de aplicare a masurilor, acestea se pot clasifica in:

masuri de siguranta pe durata nedeterminata (pe durata starii de pericol);

masuri de siguranta pe durata determinata (fara aplicare medicala);

masuri de siguranta definitive (fara aplicare medicala).

Articolul 113 Cod Penal prevede obligarea la tratament a faptuitorului care sufera de o boala sau de o intoxicatie cronica cu alcool, stupefiante sau alte substante, ce prezinta pericol social.

Textul de lege nu defineste ce boli si nu arata toate substantele care il pot intoxica cronic pe faptuitor.

Fie ca este vorba de boli psihice sau intoxicatii cronice, acestea trebuie sa fie susceptibile de a forma obiectul tratamentului medical efectuat in ambulator.

Masura de siguranta a obligarii la tratament medical poate fi luata fata de faptuitor, indiferent daca acestuia i s-a aplicat sau nu o pedeapsa.

Boala ori intoxicatia cronica trebuie constatata de organele sanitare de specialitate, in speta de comisiile de expertiza medico-legala psihiatrica, singurele care se pot pronunta asupra cazurilor ce necesita obligarea la tratament medical. Medicii specialisti pot aprecia cronicitatea bolii psihice sau a intoxicatiei cu alcool, stupefiante sau alte astfel de substante, situatie in care psihicul individului se modifica, in sensul ca acesta nu-si mai poate reprezenta in mod corect consecintele faptelor sale. Asta atrage dupa sine starea de periculozitate pentru societate.

Masura de siguranta a obligarii la tratament medical se ia pe o durata nedeterminata, perioada ce se poate incheia odata cu aparitia unui element determinant - insanatosirea.

Masurile de siguranta prevazute de articolul 113 Cod Penal se pot lua in mod provizoriu si in cursul urmaririi penale sau a judecarii.

In cazul incetarii urmaririi penale, a scoaterii de sub urmarire penala sau cand procesul penal ia sfarsit in fata instantei de judecata si se constata aici ca fapta ce formeaza obiectul invinuirii nu este prevazuta de legea penala sau nu a fost savarsita de inculpat, masura de siguranta luata provizoriu va inceta, fiind indeplinita cerinta legii - de a se infaptui o fapta penala.

In acest caz, instanta urmeaza sa sesizeze organul administrativ competent, pentru a se lua masurile ce se impun.

Cand masura propusa insoteste pedeapsa inchisorii, tratamentul se va efectua si in timpul executarii pedepsei.

In acest caz, al obligarii la tratament medical, procedura este urmatoarea: in cazul in care masura de siguranta s-a luat provizoriu, in faza de urmarire sau judecata, procurorul sau instanta care a luat masura o vor comunica Directiei sanitare judetene pe teritoriul caruia locuieste persoana in cauza. Directia sanitara comunica persoanei fata de care s-a luat masura de siguranta, unitatea sanitara unde i se va face tratament.

Ordinul de executare ce se refera la obligarea la tratament medical consta in comunicarea facuta de catre instanta de judecata a copiei de pe dispozitivul hotararii definitive si a copiei de pe raportul de expertiza medico-legala psihiatrica, organelor ce au obligatia de a duce la indeplinire ordinul (art. 429 alin. 1 Cod de procedura penala).

Ordinul de executare se comunica de catre instanta si persoanei in cauza. Ordinul de executare se comunica administratiei locului de detentie, cand obligarea la tratament medical insoteste pedeapsa inchisorii, ori priveste o persoana aflata in stare de retinere (art. 429 alin. 3 Cod de procedura penala).

Unitatea sanitara unde a fost repartizata persoana in cauza pentru efectuarea tratamentului medical este obligata sa comunice instantei care a dispus executarea, modul cum se comporta cel in cauza, daca tratamentul aplicat este eficient, daca poate fi continuat in aceleasi conditii.

Cand comunicarea se refera la prezentarea persoanei la tratament, atunci ea se face instantei ce a dispus executarea. Celelalte date se comunica instantei care a dispus executarea numai daca aceasta se afla pe aceeasi raza teritoriala cu unitatea sanitara. In caz contrar, comunicarea se face judecatoriei pe a carei raza teritoriala se afla unitatea sanitara respectiva.

In cazul in care persoana obligata la tratament medical se afla in stare de detentie, comunicarea se face la locul de detinere (art. 430 alin. 3 Cod de procedura penala).

Daca persoana fata de care s-a luat masura obligarii la tratament medical nu se prezinta regulat la tratament, se poate dispune internarea medicala.

Hotararea instantei poate fi atacata cu recurs, dar acesta nu suspenda executarea masurii.

Articolul 114 Cod Penal prevede ca atunci cand faptuitorul este bolnav mintal ori toxicoman si se afla intr-o stare care prezinta pericol pentru societate, se poate lua masura internarii intr-un institut medical de specialitate pana la insanatosire.

Aceasta masura isi gaseste justetea in starea de pericol ce rezulta din alterarea capacitatilor psihice ale individului in cauza si de savarsirea, din aceasta cauza, a unor fapte prevazute de legea penala.

Spre deosebire de prevederile articolului 113 Cod Penal, in acest caz masura se ia atunci cand starea psihica a faptuitorului este grav alterata, din care cauza individul nu mai poate fi stapan pe actiunile sale.

Totodata, ceea ce justifica internarea, este si temerea grava ca faptuitorul, daca nu va fi internat, va savarsi si alte acte antisociale, in general de o deosebita gravitate, deci se ajunge la concluzia ca numai prin aceasta masura se poate inlatura starea de pericol.

In general, aceasta masura se ia pentru bolnavii considerati irecuperabili. Potrivit reglementarilor in vigoare, masura internarii medicale se ia de instanta care il judeca pe faptuitor pentru savarsirea unei infractiuni, dupa ce, in prealabil, faptuitorul a fost supus unei expertize medico-legale psihiatrice, care a constatat boala psihica sau toxicomania sau alcoolismul etc. si a propus aplicarea masurilor de siguranta prevazute in articolul 114 cod penal.

Odata stabilita necesitatea aplicarii masurilor de siguranta, cel in cauza este privat de libertate, fiind internat intr-o institutie medicala de specialitate, unde trebuie sa se supuna tratamentului prescris.

Masura de siguranta prevazuta de articolul 114 Cod Penal poate fi luata fata de faptuitor, indiferent daca psihopatia sau toxicomania a existat in momentul comiterii faptei sau a aparut ulterior.

Internarea medicala obligatorie poate fi dispusa si in mod provizoriu, in cursul urmaririi penale sau a judecatii, daca procurorul sau instanta de judecata constata in actele dosarului ca individul sau inculpatul este bolnav psihic sau toxicoman. Aceasta masura de siguranta va fi luata cand pericolul pe care-l prezinta faptuitorul este evident.

Masura va ramane in vigoare pana la confirmarea ei de catre instanta de judecata. Cand intervine o cauza de incetare a urmarii penale sau de scoatere de sub urmarirea penala, procurorul va sesiza organele administrative pentru a dispune internarea medicala.

Daca tulburarea psihica survine dupa definitivarea hotararii de condamnare, inainte de inceperea executarii pedepsei sau in timpul executarii ei, se dispune amanarea executarii pedepsei sau intreruperea executarii ei pana la insanatosire, iar daca faptuitorul prezinta periculozitate sociala, se ia masura de siguranta a internarii medicale.

Procedura penala a aplicarii articolului 114 Cod Penal este urmatoarea: cand masura a fost luata printr-o hotarare definitiva a instantei de judecata sau provizoriu de catre instanta sau procuror, o copie de pe dispozitivul hotararii si o copie de pe raportul de expertiza medico-legala psihiatrica se trimit organelor ce au obligatia de a duce la indeplinire acest ordin de executare a masurilor de siguranta.

Ordinul de executare se comunica Directiei Sanitare din judetul pe teritoriul caruia locuieste persoana fata de care s-a luat aceasta masura, acestui organ revenindu-i sarcina de a interna persoana in cauza, instiintand de acest lucru instanta de executare, respectiv procurorul sau instanta de judecata care a dispus luarea masurii in mod provizoriu.

Unitatea sanitara la care s-a facut internarea are, pe langa obligatia de a supune persoana respectiva la tratament adecvat, si pe aceea de a incunostiinta judecatoria din raza sa teritoriala, in cazul in care considera ca internarea nu mai este necesara. (Articolul 433 alin. 2 Cod de procedura penala).

In afara celor doua articole din codul nostru penal, articolul 113 C.P. si articolul 114 C.P., in anul 1980 a fost republicat decretul 12/1965. Decretul 313 /1980 specifica masurile ce trebuiesc luate pentru bolnavii psihici periculosi cu potential infractogen, care inca nu au comis fapte prevazute de legea penala.

In conformitate cu acest decret, bolnavii psihici periculosi sunt supusi in mod obligatoriu la tratament medical ce poate fi efectuat in ambulator sau in sectiile de psihiatrie ale celorlalte spitale.

Procedura in cazul Decretului 313/1980 specifica insa ca instituirea si incetarea tratamentului medical ambulator se dispune de catre organele sanitare (art. 3  alin. 1).

Internarea pentru tratament medical se hotaraste de instanta de judecata cu avizul comisiilor medicale din institutiile medicale de specialitate.

Membrii familiei si persoanele care vin in contact permanent cu cel ce prezinta stari de tulburare psihica sunt obligate sa anunte organele procuraturii. Procurorul, care se poate sesiza si din oficiu, daca deduce ca sunt suficiente date referitoare la starea de tulburare psihica in care se afla cel presupus bolnav, va dispune examinarea medicala a acestuia, iar in caz de nevoie punerea lui sub paza speciala.

Daca in urma examinarii medicale se concluzioneaza ca este necesar tratament ambulatoriu, procurorul trimite o copie a avizului dat de medicul psihiatru serviciului de sanatate si prevederi sociale al unitatii pe raza caruia domiciliaza cel in cauza, in vederea instituirii acestui tratament.

Daca din avizul medicului reiese ca se impune masura internarii medicale, procurorul dispune internarea provizorie a acelei persoane, in unitatea de specialitate cea mai apropiata.

Masura internarii medicale provizorii se mentine pana la solutionarea de catre instanta de judecata a cererii de internare pentru tratament medical.

Dupa internarea bolnavului in unitarea sanitara, acesta va fi supus de indata examenului unei comisii medicale, care isi va da avizul asupra masurii, aviz ce va fi comunicat procurorului ce a dispus internarea provizorie, in cel mult 5 zile de la internare.

Cand din dosarul persoanei in cauza cat si din avizul comisiei medicale, procurorul ajunge la concluzia ca se impune internarea, acesta va sesiza instanta de judecata pentru tratament medical.

Daca instanta de judecata hotaraste ca este necesara internarea, va dispune, prin sentinta, sesizarea serviciului de sanatate si prevederi sociale a Spitalului de care apartine bolnavul.

Tot cu aceasta ocazie, daca din avizul comisiei medicale cat si din celelalte date din dosarul cauzei rezulta necesitatea instituirii tratamentului medical ambulator, instanta de judecata poate dispune sesizarea serviciului de sanatate si prevederi sociale a Spitalului de care apartine persoana in cauza, in vederea instituirii acestui tratament (articol 15 alin.3).

Cand masura internarii medicale nu mai este necesara in raport cu starea persoanei, institutia sanitara de specialitate in care se afla internat cel in cauza, va sesiza instanta de judecata, cerand sa dispuna incetarea internarii. Sesizarea trebuie sa fie insotita de avizul motivat al comisiei medicale din unitatea sanitara in care a fost internat cel in cauza.

Cererea de ridicare a masurii internarii pentru tratament medical mai poate fi ceruta si de procuror, de persoana internata, de un membru major al familiei sau de orice alta persoana, iar in cazul minorilor, si de autoritatea tutelara sau tutore.

Instanta de judecata, dupa dezbaterea cererii, poate hotari incetarea masurii: in cazul in care considera ca mentinerea masurii de internare este necesara, poate respinge cererea.

In caz de urgenta, bolnavii psihici periculosi vor putea fi internati provizoriu direct de organele sanitare, cu avizul medicului psihiatru din localitatea in care se afla bolnavul sau din localitatea cea mai apropiata.

Unitatea sanitara de specialitate care a primit si internat un astfel de om, va anunta in 24 de ore procurorul sef al municipiului respectiv al sectorului, in municipiul Bucuresti, in raza caruia locuieste bolnavul.

Ulterior, in cel mult 5 zile de la internare, institutia sanitara de specialitate va comunica procurorului si avizul comisiei medicale, dupa care va urma procedura amintita anterior.

Masurile prevazute de Decretul nr.313/1980 se propun spre instituire sau se ridica de catre comisiile de expertiza psihiatrica.

De asemenea, desi comisiile medico-legale nu au in sarcina efectuarea examinarilor privind aplicarea sau ridicarea masurilor prevazute de Decret, totusi, cand parerile comisiei de psihiatrie din unitatile spitalicesti de specialitate au fost diferite, sau cand organele judiciare au sesizat situatii ce pot avea implicatii penale, s-a solicitat in mod exceptional efectuarea expertizelor medico-legale in comisii cu caracter interdisciplinar.

Alte dispozitii legale privind relatia medic-pacient bolnav psihic

In conditiile in care se pune un diagnostic ferm de lipsa de capacitate psihica a unui pacient bolnav psihic, acesta va fi reprezentat legal in toate situatiile - inclusiv in conditii de boli traumatice, de catre institutia care il are in grija (inclusiv rude).

Aceasta prevedere legala este consfintita de art 124 al legii 3/1978 (articol neabrogat). In conformitate cu acelasi articol, lipsa consimtamantului de tratament in situatii de urgenta, in cazul bolnavilor cu incapacitate juridica, impune medicului curant o atitudine interventionista paternalista.