ABCESUL CALD

ABCESUL CALD

Abcesul cald este o colectie de puroi bine delimitata care poate sa apara oriunde, in oricare tesut din corp.

Inocularea septica (patrunderea microbilor), este variabila si multipla: prin plagi, rani, intepaturi, evolutia unui furuncul sau unei hidrosadenite, pe cale hematogena (abcese pulmonare hepatice perinefretice, cerebrale, e. t. c.) Hematoamele post- traumatice, se pot transforma in abcese, sangele fiind un bun mediu de cultura microbiana.

Abcesele iatrogene sunt pornite din injectite sau tehnici chirurgicale care nu respecta regulile de asepsie (injectii, sondaje, catetere). Ele pun probleme deosebite de ordin moral si economic. Iatrogen provine din grecescul iatros- medic si genan- a produce, ceea ce inseamna ca infectia a fost provocata de medici sau de cadrele medii.

Anatomia patologica a abcesului. Abcesul este format dintr- o cavitate cu continut de puroi si peretii cavitatii care se opun la extinderea puroiului in tesuturile din jur. Peretii abcesului prezinta trei straturi:

- intern, se afla membrana piogena, producatoare de puroi, formata dintr- o retea fina de fibrina in care plutesc microbi si leucocite;

- extern se afla barajul sau bariera formata din tesutul din jurul abcesului, care este dur si scleros si se opune difuziunii puroiului;

- intre peretele intern si extern se afla un strat mijlociu, cuprinzand tesut tanar format din celule conjunctive si vase capilare de neoformatie, numit si 'mugure carnos'. Acest strat are un rol capital in procesul de reparatie si cicatrizare a cavitatii ramase dupa evacuarea puroiului.

Puroiul din interiorul abcesului are aspecte diferite, in functie de germenul care l- a produs:

- puroi cremos, galbui, fara miros, caracteristic infectiilor stafilococice.

- fluid, in cantitate mica, bogat in resturi celulare moarte, caracteristic infectiilor streptococice.

- verzui fosforescent si cu miros caracteristic asemanator marului putrezit- infectia piocianica;

- verzui si bogat in cheaguri de fibrina- sputa pneumococica;

- gri- cenusiu, fluid, foarte fetid, cu miros de varza stricata- infectie cu colibacili.

Daca strangem (colectam) puroiul intr- un vas transparent, constatam ca se decanteaza (sedimenteaza) in doua straturi:

- strat pe fund, gros, reprezentand 1/4bogat in resturi celulare, leucocite si microbi;

- strat superficial, seros reprezentand 3/4.

Examenul bacteriologic al puroiului cuprinde:

- frotiul direct colorat cu reactivi gram;

- culturi microbiene din care se obtine antibiograma.

Semnele abcesului sunt:

- tumor care este bine delimitata, sub tensiune si unde se asteapta aparitia fluctuentei, in momentul cand s- a produs supuratia si s- a colectat puroiul, dupa 3- 5zile de la debut;

- rubor, care dispare in momentul presiunii digitale si reapare imediat dupa ridicarea degetului;acest semn apare tardiv, in cazul abceselor situate profund;

- calor, adica cresterea temperaturii locale, in comparatie cu tesuturile din jur;

- dolor, spontana si la palpare in intensitate directa cu cantitatea de puroi acumulata;

- edemul, manifestat prin coaja de portocala si godeul;

- semnele generale, sunt impresionante: febra 39- 41 grade, frison puternic, cefalee, anorexie, insomnie, greturi, etc;

- laboratorul evidentiaza cresterea numarului de leucocite polinucleare neutrofile, anemia, cresterea VSH- ului etc. la care se adauga manifestarile diverselor organe invadate de puroi (azotemie, icter, etc.).

Evolutia abcesului arata tendinta puroiului de a se elimina spontan prin ramolirea tesuturilor din jur si a pielii la exterior, prin aparitia fistulei. Abcesele profunde din interiorul cavitatilor (torace, peritoneu) pt produce fistule interne prin perforarea si evacuarea puroiului in organe cavitare. Astfel, un abces apendicular sau hepatic se poate fistuliza in peritoneu, producand peritonita sau intr- un intestin din apropiere, producand o fistula interna.

Prin distrugerea barierei formata de peretele abcesului, datorita virulentei crescute a microbului sau rezistentei slabite a bolnavului, abcesul se poate transforma intr- un flegmon prin difuziunea microbilor in tesuturile vecine.

Abcesele pot produce diseminari pe caile limfatice, cu producere de limfangite si adenite regionale.

Pericolul cel mai mare il reprezintǎ posibilitatea de producere de alte abcese la distantǎ prin metastaze septice. De obicei, aceste metastaze sunt provocate de fragmentarea chiagurilor (trombusurilor) din vasele din vecinǎtatea abcesului sub influenta enzimelor proteolitice. Aceste microcheaguri plecate in torentul circulator se pot fixa in oricare parte din corp (creier, plamani, rinichi, oase, etc.), unde vor produce noi abcese care vor agrava starea generalǎ.

Septicemia reprezintǎ complicatia cea mai grava prin patrunderea si inmultirea microbilor proveniti din abces, in circulatia generalǎ.

Diagnosticul diferential al abcesului se face cu tumorile neoplazice, flegmonul si abcesul rece, de naturǎ tuberculoasǎ.

Tratamentul este deosebit in cele douǎ faze evolutive ala abcesului:

- in faza de debut: repaus la pat, comprese umede cu antiseptice (rivanol, acid boric, etc.), antibiotice;

- in faza de fluctuentǎ: incizia in zona maximǎ fluctuentǎ si situatǎ decliv, debridarea cu ajutorul pensei sau a degetelor, evacuarea puroiului, spǎlarea cavitǎtii cu solutii antiseptice (permanganate de potasiu, rivanol, apǎ oxigenatǎ, etc.) si drenajul cu tuburi de cauciuc.

Abcesul in "buton de cǎmasǎ" prezintǎ particularitatea unui dublu abces in care abcesul profound principal si-a gǎsit un traiect spre exterior, unde mimeazǎ un nou abces mai mic care poate sǎ deruteze fǎcandu-l neobservabil pe cel principal, situat in profunzime. In aceste cazuri tratamentul va fi precedat de o punctie cu un ac gros care sǎ evidentieze abcesul profound si sa permitǎ incizarea si drenajul necesare.

Formele clinice. In functie de localizarile mai frecvente ale abcesului intalnim:

1Abcesul post injectional sau injectia se localizeazǎ in mod frecvent in regiunea fesierǎ unde se fac cele mai frecvente injectii intramusculare. Inocularea germenilor se face datoritǎ nerespectǎrii regulilor de asepsie, introducerea superficialǎ (in grosime) a substantei care are indicatie de administrare intramuscularǎ sau crearea unui hematom local prin lezarea unui vas muscular. Initial, are loc o lipolizǎ urmatǎ de necroza care reprezintǎ mediu favorizant pentru invazia microbianǎ. In cazurile in care mǎsurile de asepsie au fost corecte se pot produce abcese de fixatie aseptice care au la bazǎ procesele iritative sau o sensibilitate localǎ a tesuturilor la substanta injectatǎ.

2. Abcesul mamelei sau mastita acutǎ este mai frecventǎ la femeile care alǎpteazǎ. Intre conditiile favorizante mentionǎm:

- solutiile de continuitate (plǎgi, escoriatii) ;

- ragade si crǎpǎturi mamelonare prin traumatisme in timpul suptului;

- obturarea canalelor galactofore, cu retentia laptelui matern;

- obturarea orifiicilor glandelor lui Montgomery (glande sebacee).

Existǎ autori care considerǎ mastite inflamatia glandei mamare, iar inflamatia tesutului periglandular - mamitǎ. In practicǎ, aspectul clinic nu poate face diferentierea, motiv pentru care este suficientǎ folosirea termenului de mastitǎ. In general, in supuratiile intraglandulare se constatǎ scurgerea de puroi prin mameleon, la exprimare, precum si lipsa prinderii ganglionare. Cand inflamatia depǎseste tesutul glandular se produce adenopatia deosebit de dureroasǎ. In localizǎrile retromamare abcesul are spatiu larg de dezvoltare, ajungand la dimensiuni apreciabile.

Semnul caracteristic este aspectul sanului care bombeazǎ in masǎ fiind impins anterior.

Mastita carcinomatoasǎ are un aspect de inflamatie acutǎ dar este, de fapt, un cancer acut cu evolutie rapidǎ, care apare la femeile tinere. Abcesul cronic sau mastita cronicǎ are un aspect pseudotumoral reprezentand cronicizarea unui abces netratat.

3. Abcesul glandei Bartholin sau Bartholinita acutǎ se produce prin blocarea canalului excretor al glandei vestibulare mari de la nivelul vestibulului vaginal si infectarea glandei Bartholin prin germenii abundenti din vagin.

Durerile intense din regiunea vulvarǎ sunt exagerate de mers si chiar de ortostatism, adenita inghinalǎ este frecventǎ, febrǎ impresionantǎ. La examenul genital, apare labia mare bombatǎ, rosie si lucioasǎ, si eventual fluctuentǎ penibilǎ datoritǎ durerii. Germenii piogeni sunt: stafilococi, streptocoi si gonococci. Abcesul poate fistuliza spontan sau in urma tratamentului local si general sǎ se amelioreze putand permite extirparea glandei in bloc. In caz contrar, semnele acute impugn incizia si drenajul puroiului deosebit de fetid.

4. Abcesul perianal se localizeazǎ in tesuturile din regiunea anorectalǎ avand ca punct de plecare infectarea glandelor sau relicvatelor din criptele ano- rectale. Ele pot fi si sursa unor fistule ano- rectale extra sau transfincteriene. Durerea poate fi intensǎ sau cu caracter de arsurǎ sau senzatie de apǎsare, exacerbatǎ de defecatie si insotitǎ de tenesme rectale.

Tuseul rectal si anuscopia evidentiazǎ bombarea regiunii la exterior spre perineu si in rect. Incizia de chirurg sau prin fistulizare spontanǎ, abcesele perianale sunt urmate de fistule perianale sau anorectale trenante si recidivante. Prin blocarea canalului fistulos se produc noi abcese, urmate de drenǎri spontane si noi recidive. O complicatie gravǎ a abcesului perianal este abcesul ischiorectal prin fuzarea puroiului in spatiul ischiorectal si chiar mai sus, in spatiul pelvisubperitoneal.

5. Abcesul sacro- coccigian se grefeazǎ pe un chist pilonidal sau sinus pilonidal. Chistul pilonidal numit si boala pilonidalǎ este o disembrioplazie caracterizatǎ prin ocluzia incompletǎ a rafeului la nivelul regiunii sacro- coccigiene. Afectiunea se manifestǎ prin mici proeminente cu aspect de mici nodozitǎti de mǎrimea unor samburi de strugure sau cireasǎ. Contin fire de pǎr in cantitate apreciabilǎ. Fiind asezate intr- o zonǎ usor traumatizabilǎ (mai ales la soferi, piloti), se suprainfecteazǎ frecvent. In majoritatea cazurilor, bolnavii se prezintǎ cu abcese foarte dureroase si care dau impotentǎ functionalǎ, impunand incizii si drenaj de urgentǎ.

Vindecarea este temporarǎ, deoarece incizia abcesului a lǎsat pe loc chistul pilonidal deschis si care se va comporta ca un chist supurat fistulizat, cu perioade acute de recidivǎ a abcesului, alternand cu perioade attenuate. Boala se rezolvǎ numai in momentul extirpǎrii chistului in totalitate, in tesut sǎnǎtos. Acest lucru nu este posibil decat intr- o perioadǎ de remisiune a inflamatiei acute, dar bolnavii, simtindu- se bine in aceastǎ perioadǎ, nu se mai prezintǎ si revin in momentul in care canalul se obtureazǎ si se formeazǎ din nou abcesul.

Dificultatea chirurgiei chistului pilonidal constǎ in slaba vascularizatie pe linia medianǎ a regiunii sacro- coccigiene care pericliteazǎ cicatrizarea si conferǎ conditii bune pentru supuratie. Noi am obtinut cicatrizǎri bune si estetice folosind incizia curbǎ paramedianǎ.

Pentru siguranta extirpǎrii in totalitate a chistului supurat si canalelor fistuloase, se foloseste instilarea preoperatorie de solutie de albastru de metilen care are o afinitate deosebitǎ pentru tesutul supurat pe care il impregneazǎ elective, fǎcandu- l sǎ se deosebeascǎ de tesutul sǎnǎtos in care se va extirpa leziunea.

Antibiograma din puroiul fistulei sau abcesului permite asanarea supuratiei prin antibioterapie selectivǎ pre si postoperatorie.