ABDOMENUL ACUT

ABDOMENUL ACUT

Este o durere abdominala intensa, instalata brusc, cu durata de cateva ore pana la 2-3 zile, determinata de afectiuni severe si care necesita tratament de T.I. sau interventie chirurgicala.

Etiologie

Bennete, considera ca 90% din etiologie o prezina 6 afectiuni:

Apendicita acuta

Semne clinice:

durerea apare in primul rand periombilical sau in epigastru, apoi dupa cateva ore se localizeaza in fosa iliaca dreapta.

inapetenta.

febra (diferente de T⁰ rect-axila de 0,8-1 C⁰).

greturi

varsaturi

diaree (mai frecvent la copii)

manevra Blumberg pozitiva

aparare musculara (poate lipsi)

impastarea zonei din fosa iliaca dreapta (poate lipsi)

Examene paraclinice:

hiperleucocitoza

VSH crescut

T.S si T.C

HLG

glicemia

corpi cetonici

amilaze

ECO abdominal pentru diagnostic diferential

radiografia abdominala pe gol

Diagnostic diferential:

v sarcina extrauterina

v colica renala

v anexita acuta

v ulcerul gastroduodenal (puseu acut)

v colica biliara

v ruptura de folicul

v diverticulita acuta

Tratament:

exclusiv chirurgical

reechilibrare H-E

repaus la pat

Ocluzia intestinala

Reprezinta oprirea tranzitului intestinal, cu toate complicatiile care rezulta.

functionala (ileus dinamic)

- pareze sau paralizia peretelui intestinal - exagerarea contractiilor musculare intestinale

Cauze:

peritonite generalizate sau localizate

pancreatita acuta

hemoragii digestive

Ocluzia intesti-nala

colica renala

stari postoperatorii

- droguri antiperistaltice

soc

fracturi de bazin

traumatisme craniene

boli ale toracelui

infectii si hemoragii retroperitoniale

boli ale SNC

mecanica a) obstructia completa sau incompleta a lumenului intestinal

produce hiperperistaltism colici si zgomote (garguimente)

antiperistaltism (varsaturi)

ischemie si necroza parietala

Cauze: tumori, leziuni inflamatorii, stenoze congenitale, stari postoperatorii, corpi straini (calculi biliari, fecalom, laxative, ascarizi, etc), compresiuni extrinseci (corpi straini intraparietali, tumori abdominale, bride congenitale )

b) strangularea produce obstructie impreuna cu blocarea circulatiei mezenterice -> ischemia peretelui intestinal -> perforatie intestinala.

Cauze: bride, hernii interne si externe, volvulus, invaginatie.

Simptomatologie:

durere abdominala calicativa cu mici pauze de 11015 min

este continua in distensii mari supraiacente = ischemie + necroza localizata in epigastru sau hipogastru in ocluzia de jejun-ileon, in flancuri in ocluzia de colon

oprirea tranzitului abdominal pentru gaze si materii fecale

varsaturi (oua clocite sau fecaloid)

borborisme

peristaltismul se vede la persoane slabe

clapotaj

la percutie timpanism

distensie abdominala

semne cardiace (hipotensiune arteriala, tahicardie, puls filiform)

obnubilare

deshidratare globala

Examene paraclinice:

radiografia abdominala = imagini hidroaerice (tuburi de orga sau cuiburi de randunica)

leucocite crescute (hiperleucocitoza)

uree si creatinina (retentie azotata)

hemoconcentratie (Ht

ionograma sanguina modificata

Diagnostic diferential:

pancreatita acuta

apendicita acuta

colica renala

infarctul intestinal

diverticulita

Tratament:

oprirea alimentatiei orale

sonda nasogastrica cu aspiratie

montarea unei linii venoase si reechilibrae H-E

tratament conservator in ileus paralitic, reechilibrare H-E, stimularea peristaltismului intestinal

tratament chirurgical, in caz de strangulare, obstructie sau peritonita

sonda vezicala

monitorizarea parametrilor vitali, in permanenta.

tratarea complicatiilor

Diverticulita

Este o complicatie a diverticulozei colonului. Apare prin inflamatia bacteriana a peretelui diverticular.

Semne clinice (asemanatoare cu apendicita):

dureri in fosa iliaca stanga

febra

tulburari de tranzit intestinal (diaree, constipatie, ileus)

scaun cu mucus sau sange (mai rar)

disurie

leucocitoza

semnul Blumberg pozitiv

aparare

Examen de laborator:

la fel ca si la apendicita

irigografia

Diagnosticul diferential:

colica renala

sigmoidita

cancerul de colon

Tratament:

repaus la pat

antispastice

antibiotice (cefalosporine)

oprirea alimentatiei

refrigeratie locala

reechilibrare H-E

evitarea clismelor

Ulcerul gasto-duodenal

Este o boala cronica, localizata la nivelul stomacului si/sau duodenului evidentiata prin leziuni crateriforme ale mucoasei, submucoasei si musculara mucoasei.

Etiologie si patogenie:

a) Hipersecretia clorhidropeptica, prin celule parietale cu hipersecretie, persoanele cu grup sanguin O1, pepsinogen I seric crescut, hiperseretie mediato prin gastrina sau vagal.

Gastina, care este secretata de celulele G (din antru), stimuleaza celule parietale care secreta HCl, in cantitate mare.

b) Helicobater pylori = creste secretia de gastina si alterarea factorilor de aparare.

c)  Alterarea factorilor de aparare a mucoasei gastrice care sunt:

mucusul gastric distrus de H.p.

secretia de bicarbonati este scazuta

fluxul sanguin este modificat si apare ischemia locala cronica

urogastrina, care stimuleaza cresterea epiteliului, este scazuta.

Semne clinice:

durerea abdominala sub forma de crampe, foame dureroasa sau arsura epigastica.

apare la 30-90 min postprandial in U.G. si la 2-4 ore, si se menaine la U.D.

isi face aparitia, cu ritmicitate primavara si toamna.

se calmeaza la lapte si medicamente alcaline.

localizata in epigastru, in U.G. si parombilical drept in U.D.

pirozis (prin iritatia esofagului inferior)

greturi si varsaturi

eructatii si regurgitari acide

sialoree

hiperorexie in U.D

anorexie in U.G

constipatie (hipervagotonie)

dispepsie ulceroasa (crampe abdominale, balonare postprandiala)

Examene paraclinice:

examenul radiologic, pune in evidenta:

o     NISA (opacitate intensa, pentru ca retine substanta de contrast).

o     convergenta pliurilor mucoasei gastrice spre nisa.

fibroscopia digestiva

examenul secretiei gastrice, determinandu-se debitul acid bazal (DAB)

examen citologic, din sedimentul sucului gastric pentru H.p

examen serologic (identificarea Atc anti H.p. din ser (clasa IgG)

Diagnostic diferential:

ulcerul de stress

gastrita

duodenita

cancerul gastric

sindromul Zollinger-Ellison

pancreatita acuta

esofagita acuta

hepatita virala (debut)

litiaza biliara

infarctul miocardic

pleurezia bazala

pneumonia

Tratament:

Regim igieno-dietetic:

repaus la pat

medicatie sedativa

mese mici, repetate la ore fixe

alimente usoare:

o     lactate

o     paste fainoase

o     supe, creme

o     piureuri

o     carne fiarta

excluderea codimentelor

Tratament medicamentos:

administrarea de alcaline (neutralizante ale aciditatii gastrice)

o     compusi de Ca si Na (carbonat de calciu, bicarbonat de sodiu)

o     compusi de aluminiu (fosfat de aluminiu, hidroxid de aluminiu)

o     compusi de magneziu (oxid de magneziu, carbonat de magneziu)

anticolinergice

o     atropina 1f s.c. = 1 mg

o     tictura de belladona

blocantii receptorilor H₂ - histaminergici

o     nizatidina (oxid) f=50 mg/ml cp 150; 300mg Doza 2x150 mg/zi

o     cimetidina (tagamet) f= 50; 300mg/ml cp.200; 300 mg  Doza 2x400 mg/zi

o     ranitidina (zantac) f=50 mg/ml cp 150; 300mg Doza 2x150 mg

inhibitorii anhidrazei carbonice

o   acetazolamida (ulcosilvanil) Doza 25mg/kg/zi

inhibitorii gastinei

o   proglumida Doza 400mg i.v

blocantii pompei protonice

o   omeprazal (losec) cp 20 mg Doza 20-40 mg

protectoare ale mucoasei gastrice

o   saruri de bismut (ulcerotrat

prostaglandinele (misoprostol) Doza 4x200 mg/zi

reglatori ai motilitatii digestive (metoclopramid)

tratamentul infectiei cu H.p.

o   omeprazol 20 mg/zi + amoxilicina 750 mg/zi sau helicocin + ranitidina

Tratamentul chirurgical:

gastrectomie partiala si anastomoza gastro-duodenala termino-terminala (Pean, Bilroth)

vagotonie (tronculara sau selectiva) cu drenaj si piloroplastie.

antrectomia

gastrectomie partiala si anastomoza gastro-jejunala termino-laterala (Reichel - Palya)

Pancreatita acuta

Este oboala a pancreasului, care se caracterizeaza, prin inflamatia acuta edematoasa sau necrotico-hemoragica.

Etiologie

infectie (virusuri)

alcoolul

litiaza biliara

factori metabolici

medicamente (cortizon, sulfamide, furosemid, diuretice, contraceptive orale, etc)

Prin teoria auotodigestiei, se presupune ca enzimele proteolitice (fosfolipaza A, tripsinogen, chemotripsinogen, proelastaza) sunt activate in pancreas, de o serie de factori cum ar fi: infectiile virale, endotoxinele, exotoxinele, taumatismele, si duc la digestia tesutului pancreatic.

Pancreatita acuta nerotico-hemoragica.

Semne clinice:

durere abdominala in bara:

o         sediu in epigastru

o         lancinanta

o         iradiaza in hipocondrul stang, la baza hemitoracelui stang si umarul stang

varsaturi bilioase, apoase, in zat de cafea, sau sange proaspat.

tulburari de tranzit sau chiar oprit.

eructatii

abdomen meteorizat, balonat

colaps

paloare, transpiratii reci.

hipotensiune sau chiar prabusirea ei.

febra.

puls filiform, rapid

timpanism

echimoze in flancuri (flancul stang, Gary-Turner)

afetiuni pulmonare asociate (pneumonie, atelectazie, pleurezie)

Pancreatita acuta edematoasa:

are un tablou cu semne clinice mai reduse, uneori mascat

durere epigastrica, cu aceeasi localizare ca si la cea necrotica, dar de intensitate mai diminuata.

sindrom dispeptic

Exaneul paraclinic

hiperamilazemie (crescuta de 5 ori sau mai mult)

hiperamilazurie

cresterea lipazei serice

hiperleucocitoza (10-20.000/mm³)

hiperglicemie

Ca scade

colesterolul creste

probele hepatice modificate

in fazele avansate retentie azotata

transaminaze hepatice crescute

Imagistica:

Rx abdominala simpla = ileus reflex localizat pe colonul transvers si primele anse subtiri

Rx cu substanta de contrast, arata marirea glandei pancreatice

Rx toracic = revarsat pleural sau opacitati parenchimatoase

Ecografia: loja pancreatica marita, necroza intra si peripancreatica

Tomografia computerizata: pancreas marit de volum, cu contur sters

Colangio-wirsungografia endoscopica, cand exista obstructii ampulare

Scintigrafia radioizotopica cu seleniu, meteonina marcata, arata necroza glandulara

Angiografia selectiva atrunchiului celiac, pune in evidenta lacune vasculare, in zonele de necroza.

EKG - denivelari ale segmentului ST si inversari de unda T.

Diagnostic diferential

v                ulcer gastro-duodenal

v                ocluzie intestinala

v                colecistita acuta

v                anevrism de aorta

v                sarcina extrauterina

v                infarct miocardic

v                pneumonie

v                porfirie

Complicatii

HDS

suprainfectie

soc

ocluzie intestinala

ascita

compicatii pulmonare

complicatii cardiace

complicatii renale

Tratament

Calmarea durerii cu:

o    antalgice

mialgin 100 mg la 6 ore

fortral 50-100mg la 6 ore

o    anticolinergice

atropina 1 mg la 6 ore, s.c sau i.v.

scobutil 10 mg la 4 ore

o     procaina in perfuzie 20-40 ctg prin infiltratie lombara sau peridural.

Inhibarea secretiei pancreatice

o    pauza alimentara

o    sonda de aspiratie naso-gastrica

o    spalaturi gastrice, cu solutii alcaline

o    oxid de Mg, carbonat de calciu

o    atropina (oxid de Mg, carbonat de calciu)

o    blocantii H₂   (cimetidina 1 g/zi)

Terapie antienzimatica

gordox 500.000 uk/24 ore

Inhibatori ai senzatiei pancreatice

sandostatin 0,100-0,200 mg, de 3 ori/zi

Terapia cu antibiotice

o    antibiotice cu spectru larg

cefalosporine asociate cu aminoglicozide

Combatera socului

o    cateter in vena centrala si masurarea PVC

o    sonda urinara, pentru monitorizarea diurezei

o    transfuzie sanguina si solutii macromoleculare

o    reechilibrare H-E , conform ionogramei sanguine

o    droguri vasopresoare si tonicardiace pentru sustinerea cordului si circulatiei

o    anticoagulante fractionate si nefractionate

o    HHC - 500-1000 mg

Alimentatia parenterala

o    Solutii de aminoacizi si glucoza (30 calorii kg/corp)

Tratamentul complicatiilor, in functie de complicatia care a aparut

Colica biliara

Este reprezentata de dureri continui sau mai rar, colicative, localizate in hipocondrul drept sau epigastru, cu iradiere in spate si umarul drept, insotita de greturi, varsaturi bilioase, uneori icter si mai rar febra.

Etiologie

colecistita acuta

colecistita litiazica

malformatii de colecist

hidropsul vezicular

icterul mecanic

icterul biliar

Semne clinice si diagnostic

v  durere in hipocondrul drept si epigastru (semnul Murphy pozitiv)

v  sindrom dispeptic (greturi, varsaturi)

v  cefalee

v  agitatie psihomotorie

v  subfebrilitati sau febra

v  inapetenta

Examene paraclinice

HLG

glicemie

ionograma sanguina

cresterea moderata a bilirubinemiei si bilirubinuriei

examen de urina

uree, creatinina

amilazemie, amilazurie

enzime CPK; ALAT

indice de protrorubina

Rx toracic si abdominal

ECO abdominal

CT

EKG

Diagnostic diferential

colica renala dreapta

apendicita acuta

sarcina extrauterina

anexita dreapta

colita intestinala

ulcerul gastro-duodenal

Tratament

Antispastice: - piafen 1-2 f la 8 ore

algocalmin 2-3 f

scobutil 1-2 f la 12 ore

ketotifen 1-2 f la 8 ore

Analgetice:   - petidina (mialgin) 50-100 mg

fortral 1-2 f 50-100 mg

Tot in etiologia abdomenului acut mai sunt:

o     colica renala

o     sarcina extrauterina

o     salpingita

o     infarct mezenteric

Colica renala

Este un sindrom dureros lombar, cu durere paroxistica, in cavitatile intrarenale deasupra obstacolului

Etiologie

calcului renali

tumori de uretere

cheaguri de sange

cazeumul din TBC renal

traumatisme

Simptomatologie clinica

Durerea: - paroxistica intensa

iradiaza spre organele genitale externe si fata interna a coapsei

apare brusc

durata variaza, de la minute -> ore, si se repeta

localizare lombara unilaterala

semnul Giordano pozitiv

Semne - paliditate

generale - transpiratii

- agitat

Semne - disurie, polakiuride

vezicale - tenesme vezicale

hematuria (70 % din cazuri)

Semne - meteorism abdominal

digestive - sindrom dispeptic

- aparare musculara (poate lipsi)

Examenul paraclinic

diureza normala sau oligoanuria

urina tulbure, hematurica sau opaca

pH acid, in litiaza urica

pH alcalin, in litiaza fosfatica

pH neutru, in litiaza oxalica

ureea, creatinina normale sau crescute (rar)

Imagistica

radiografia renala simpla, evidentiaza calculi radioopaci (90 %)

urografia (cu odiston, ultraxist) evidentiaza calculi radiotransparenti

ecografia evidentiaza, calculi mai mari de 3 mm

ureteropielografia retrograda, evidentiaza calculi uretrali

C.T - evidentiaza ori ce fel de obstacol

rezonanta magnetica, pune in evidenta ori ce obstacol

Diagnostic diferential

afectiuni urologice

infarct renal

hematon renal

prostatite

afectiuni rahidiene lombago-acut

afectiuni gastro-intestinale

pancreatita acuta

colica biliara

infarct splenic

ulcer gastro-duodenal

afectiuni ginecologice

sarcina extrauterina

anexita acuta

chist ovarian torsionat

Tratament

a)  Restrictie hidrica apoi hidratare 2-3 litri

b) Antalgice si analgetice

minore: - ketonal, algocalmin, novalgin i.v sau i.m

majore: - mialgin, morfina, fortral

c)  Antiinflamatoare nesteroide

ketoprofenul 100 mg in 250 ml glucoza 5 %  de 3 ori/zi

d) Antispastice

scobutil

papaverina

Bockus - imparte afectiunile care produc abdomen acut in   3 categorii:

Boli abdominale, care necesita operatie de urgenta

apendicita acuta

ocluzia intestinala

perforatia de organ

colecistita acuta perforata

torsiunea de organ

ruptura de organ

infarctul intestinal

embolia bifurcatiei de aorta

Boli abdominale, care simuleaza  abdomenul acut

pancreatita acuta

gastrita acuta

ovulatia dureroasa

hemoragie retroperiteniala

enterita acuta

hepatita acuta

perihepatita gonococica

limfadenita mezenterica

poliserozita familiala

Boli generale, care dau fals abdomen acut

a)       afectiuni cardo-vasculare

I.M.

embolia pulmonara, renala, splenica

ficatul de staza

anevrismul disecant de aorta

poliarterita nodoasa

b)       afectiuni toracice

pneumonia

infarctul pulmonar

pneumotoraxul spontan

pleurezia diafragmatica

mediastinita acuta

ruptura de esofag

hernia hiatala strangulata

c)        alte afectiuni

criza gastrica diabetica

acidoza diabetica

porfiria

purpura Hennach-Schnlin

saturnismul acut

insuficienta cortico-suprarenala

zona Zoster

reactii adverse la unele nedicamente

Abdomenul acut nu cuprinde:

avortul septic

parazitozele

abcesul subfrenic

carcinomatoza peritoneala

hernii strangulate

Diagnosticul de abdomen acut, este greu de stabilit, dat fiind multitudinea de afectiuni cu care se face diagnosticul diferential.

Examenul clinic al abdomenului cuprinde:

anamneza

examenul obiectiv

Anamneza - cand apare durerea

debutul

modul debutului

evolutia

localizarea

durata

simptome

Durerea continua: - apendicita acuta

pancreatita acuta

peritonita

Durerea colicativa: - litiaza bilinara

colica renala

ileusul mecanic

Iradieri  - umar drept = colecistita acuta

bara = pancreatita acuta

iradieri in organele genitale = colica renala

Simptome asociate:

sindrom dispeptic

febra

Alimentatia  - ce s-a consumat

Medicatie  - daca s-au consumat unele medicamente (anticonceptionale,antiinflamatoare, nasteri, avorturi, ciclu menstrual, etc)

Conditii de viata si de munca (mediu toxic, eforturi mari, etc)

Examen obiectiv

Semne generale:

agitatie, pozitie antalgica

eruptii

tegumente reci

starea de nutritie

edeme

deshidratare

hiperhidratare

colaps periferic

Examenul abdomenului

Inspectia in ortostatism:

participa la miscarile respiratorii

stelute vasculare

circulatie colaterala

hernii la persoane obeze

Palpare:  - se palpeaza toate zonele

aparare musculara

durere la compresiune

Ascultatie:  - silentiu abdominal

sufluri

frecaturi

Percutie:  - meteorism abdominal

ascita

Tuseul rectal:

dureros = apendicita acuta

= sarcina extrauterina

sange = infarct mezenteric

= cancer de colon

Consult ginecologic

Examen paraclinic

HLG

sumar urina

uree, creatinina

Ts si Tc

glicemie

grup sanguin

ionograma sanguina si urinara

R.A.

probe hepatice

electroforeza

punctie Douglas

paracenteza

Rx abdominal

ECO abdominal

CT abdominal

rezonanta magnetica

laparatomia exploratorie

Se interneaza in spital in urgenta:

peritonita generalizata

ocluzia intestinala

apendicita perforata sau acuta

hemoragia interna

Tratament:

repaus la pat

post alimentar

cateter endovenos

solutii coloidale

solutii cristaloide

corectarea acidozei

sonda naso-gastrica

sondajul vezical

antibiotice cu spectru larg

antiinflamatoare

nu se administreaza analgetice puternice

interventie chirurgicala