ADENOMUL DE PROSTATǍ - COMPLICATII SI TRATAMENT

ADENOMUL DE PROSTATǍ

1. DEFINITIE

Adenomul de prostata, cunoscut si sub numele de adenom periuretral sau hipertrofic de prostata, este definit clasic ca o tumora benigna, dezvoltata din glandele periuretrale situate submucos, supramontanal ,prespermatic si intrasfincterian (inauntrul sfincterului neted).

Din aceasta definitie rezulta ca originea glandulara a tumorii nu este contestata, dar este acceptata in alt sens decat s-ar deduce din termenul de adenom de prostata.

Aceasta idee a aparut dupa ce s-a observat ca dupa enuclearea adenomului pe cale transvezicala, prostata propriu-zisa persista, impreuna cu canalele ejaculatorii.

Studii mai recente arata ca glandei prostatice i se pot recunoaste doua portiuni : craniala si caudala. Limita dintre acestea ar fi un plan care trece prin orificiile canalelor ejaculatorii. Prostata craniala provine din partea terminala a canalelor Wolff si Muller, cea caudala din sinusul urogenital. Avand embriologic origini diferite, raspund diferentiat la stimuli hormonali si au patologie proprie.

Prostata craniala raspunde prin hipertrofie la stimuli estrogeni si din aceasta portiune se va dezvolta adenomul de prostata.

Prostata caudala este sub dependenta hormonala androgenica, se atrofiaza sub estrogenoterapie si pe seama acesteia se dezvolta cancerul de prostata.

In portiunea craniala predomina elementele fibromusculare, iar in cea caudala cele epiteliale.

Prostata caudala, formata din doi lobi posterolaterali uniti printr-o comisura posterioara, iar anterior prin lobul intermediar, va forma o
palnie cu axul in jos si indarat, in care este cuprinsa prostata craniala. Aceasta are forma de prisma, cu baza in sus si inconjura uretra supramontanala. Este formata din trei grupe glandulare, unele situate intrasfincterian, altele extrasfincteriene (formand lobul prespermatic) si a treia categorie situata in jurul canalelor ejaculatorii (lobul intermediar).

PATOGENIE

Nu se cunoaste in mod precis cauza hipertrofiei portiunii craniale a prostatei. Au fost invocati mai multi factori :

congestia venoasa pelvina;

ateroscleroza;

inflamatiile cronice ale prostatei;

excesele sau absenta sexuala.

In cazul aterosclerozei s-a crezut ca arterele prostatei caudale fiind afectate, procesul va avea ca urmare atrofia acesteia, in vreme ce prostata craniala, bine vascularizata, se va dezvolta mai amplu, ducand la hipertrofie.

Mai plauzibila este ipoteza care coreleaza aparitia adenomului de perturbarile hormonale legate de varsta.

In acest sens se stie ca evolutia, dezvoltarea si secretia prostatei, ca si a veziculelor seminale, sunt sub dependenta hormonala hipofizo-testiculara. Hipofiza (sub dependenta neuro-hipotalamica) secreta gonadotrofinele A si B .

Gonadotrofina A, hormon foliculino-stimulant, are sub dependenta tubii seminiferi (celulele Sertoli) si determina hipertrofia prostatei craniale.

Gonadotrofina B controleaza dezvoltarea si activitatea celulelor Leydig, ce stimuleaza secretia androgenica.

Involutia testiculara legata de varsta rupe echilibrul hormonal, lasand sa predomine secretia estrogenica, ceea ce va duce la hipertrofia prostatei craniale.

Cu toate progresele si argumentele aduse in sprijinul patogeniei hormonale a adenomului, tratamentele endocrine incercate nu au dus la nici un rezultat terapeutic valabil.

1.Modificari ale aparatului urinar legate de evolutia adenomului

Date fiind conexiunile stranse intre prostata craniala si uretra supramontanala, aceasta va fi cel mai mult influentata de dezvoltarea adenomului, fiind alungita de la 2-3 cm la mai mult de 5 cm. Devierile laterale sunt legate de volumul inegal al lobilor adenomului; iar inchiderea unghiului dintre uretra anterioara si posterioara, de cresterea in inaltime a adenomului. De aici recomandarea de a utiliza pentru cateterizarea uretrei, la acesti bolnavi, sonde cudate (Thiemann sau Mercier, Couvelaire).

Colul vezical nu mai este circular, ci ia aspectul unei fante anteroposterioare, cu o comisura anterioara ogivala.

Pe buza posterioara se poate observa implantat lobul median, separat prin mici incizuri de lobii laterali.

Uneori el poate constitui un mic opercul care sa obstrueze orificiul colului. In alte cazuri una sau ambele parti laterale ale colului pot sa bombeze mai mult sau mai putin in vezica.

In functie de dezvoltarea adenomului, trigonul poate fi normal sau mai mult reliefat in vezica, modificand raportul dintre col, bara interuretrala si orificiile uretrale.

Vezica sufera si ea modificari - mucoasa vezicala poate sa-si pastreze aspectul normal sau sa devina congestiva, cand adenomul se complica cu cistita sau litiaza. Musculatura, in fata obstacolului realizat de adenom, se va hipertrofia progresiv. Hipertrofiei ii urmeaza alungirea si treptat se ajunge la decompensarea fibrelor musculare. In distensiile cronice, ale vezicii urinare cu decompensare, peretele vezical este atrofic, cu fibre alungite, ineficiente. Diverticulii vezicali sunt determinati de hernierea mucoasei vezicale prin punctele slabe ale peretelui muscular.

Sediul orificiilor uretrale poate fi modificat in functie de marimea si evolutia adenomului, astfel ele pot fi apropiate sau indepartate de col, edemul mucoasei trigonale, ca si al orificiilor uretrale. Poate sa devina un obstacol in progresiunea urinei.

Hiperpresiunea vezicala in contextul distensiei, poate duce la fortarea orificiilor determinand refluxul vezico-uretral.

3. FIZIOPATOGENIE

Prin importanta si evolutia sa, adenomul constituie un obstacol in evacuarea urinii. Lobul median, congestia pelvina, edemul mucoasei si submucoasei, ca si scleroza tesutului conjunctiv din jurul colului accentueaza si mai mult disectazia. Presiunea din vezica creste de la 20-40 cc apa la 50-100 cc apa. Pentru a invinge rezistenta, fibra musculara se hipertrofiaza. Peretele vezical apare ingrosat, iar conturul festonat. Expresia cistoscopica a hipertrofiei musculare este aspectul de "celule si coloane", iar clinic apar polakiuria, cu mictiuni imperioase si intarzierea declansarii mictiunii.

Portiunea intramurala a ureterelor va fi comprimata, ceea ce duce la staza cu dilatatie suprajacenta.

Cum obstacolul este acelasi sau se accentueaza progresiv, fibra musculara se decompenseaza si continutul vezical nu mai este evacuat in intregime. Apare reziduu vezical, deci retentia cronica incompleta, polakiuria devine si diurna si se accentueaza progresiv. Staza vezicala poate duce la fortarea orificiilor uretrale, determinand refluxul vezico-uretral.

Insuficienta renala este consecinta stazei uretero-pielice, iar infectia ii agraveaza evolutia.

4. MANIFESTǍRI CLINICE

Clinic, adenomul de prostata, evolueaza in trei faze :

a)          faza de prostatism;

b)          faza de retentie cronica fara distensie;

c)          faza de retentie cronica incompleta cu distensie.

a)           faza de prostatism - se caracterizeaza prin manifestari premonitorii. In mod obisnuit suferinta clinica este legata de evolutia unui adenom ce apare in jurul varstei de 60 ani si mult mai rar, inainte de aceasta, cunoscandu-se totusi cazuri operate in jurul varstei de 40 ani. Polakiuria nocturna, in a doua jumatate a noptii, disuria, diminuarea fortei jetului urinar, marcheaza debutul afectiunii. Dupa predominanta si intensitatea unora din manifestarile simptomatologice, se pot recunoaste trei forme clinice ;

polakiuria moderata nocturna (1-2 mictiuni) ce apare in a doua jumatate a noptii, insotita de diminuarea fortei de proiectie a jetului. Durata mictiunii este mai prelungita. Dimineata, dupa trezire, apar doua mictiuni apropiate, apoi, in cursul zilei, tulburarile mictionale dispar. Acest aspect corespunde de obicei unui adenom mai ferm, de consistenta unei mingi de tenis;

evolutia clinica se caracterizeaza prin perioade de exacerbari ale polakiuriei nocturne (4-5 mictiuni) de durata variabila, legate mai ales de excese alimentare, de ingestia de bauturi alcoolice, de pastrarea indelungata a pozitiei sezand, la suprimarea carora totul intra in normal sau aproape normal. De cele mai multe ori la acesti bolnavi se gaseste un adenom de volum mare, edematos, moale;

suferinta clinica este dominata de disurie. Controlul rectal arata, de cele mai multe ori, un adenom mic si deseori explorarile evidentiaza un lob median.

In faza de prostatism, pe langa simptomele enuntate se mai pot observa senzatia de corp strain in rect, erectii si polutii nocturne.

b)          faza de retentie cronica, incompleta, fara distensie, sau stadiul II - se caracterizeaza prin aparitia reziduului vezical care nu va depasi capacitatea normala a vezicii urinare. Clinic, pe langa manifestarile din prima faza,

apare polakiuria diurna, iar ureea sanguina va incepe sa creasca ajungand la 1g/1.000. Din momentul aparitiei stazei urinare, deci si a reziduului vezical, functia renala va fi afectata. In afara de manifestarile urinare se pot observa : inapetenta, anemie, cefalee, ameteli, acuze legate de gradul de insuficienta renala. Vezica urinara nu se palpeaza suprapubian, dar poate fi perceputa prin tact rectal bimanual. Cantitatea de urina restanta dupa mictiune poate fi evaluata prin sondaj vezical sau poate fi pusa in evidenta prin cistografie urografica postmictionala.

c)           In faza de retentie incompleta cu distensie - reziduul vezical depaseste 300 ml, putand ajunge capacitatea anatomica maxima a rezervorului.

Pe langa manifestarile urinare, apar si cele de ordin general.

Manifestari urinare - polakiuria si disuria se accentueaza atat ziua cat si noaptea.

Bolnavul poate deveni un fals incontinent datorita cresterii reziduului vezical.

Falsa incontinenta este datorata mictiunii prin prea plin. Aceasta este mai intai nocturna, apoi diurna. Nu apare la toti bolnavii din acest stadiu.

La examenul regiunii hipogastrice se palpeaza globul vezical. Urina, daca nu este infectata, are aspect palid, datorita pierderii puterii de concentrare a rinichiului. Aceasta este explicatia si a unui grad mai mult sau mai putin accentuat de poliurie.

Manifestari de ordin general - sunt legate de gradul de insuficienta renala.

Se pot observa paloare, sete, uneori edeme ale membrelor inferioare.

Nu rareori se observa apatie, somnolenta (forma nervoasa) sau inapetenta, greata, limba uscata.

Ureea sanguina poate fi cuprinsa intre 1-3/1.000 sau mai mult.

In cursul evolutiei unui adenom de prostata sunt frecvent intalnite manifestarile cardio-vasculare.

Ele pot fi sistematizate in ; cardiopatii ischemice, cu tulburari de ritm si de conducere, hipertensiune arteriala, insuficienta cardiaca.

In afara de faptul ca orice cardiopatie mareste riscul chirurgical, sau este agravata de evolutia adenomului, exista cazuri care se amelioreaza dupa adenomectomie.

5. DIAGNOSTICUL POZITIV

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe :

Manifestarile clinice - identificate la consultul urologic:

senzatia de greutate perineala sau rectala dupa pozitia sezanda prelungita;

dureri sacrate sau sacroiliace, dureri la nivelul glandului;

scurgeri uretrale dupa defecatie;

hemospermii;

hematurii, mai ales cu caracter initial;

polakiurie in a doua jumatate a noptii si care evolueaza in crize;

incontinenta de urina;

manifestari de insuficienta renala cronica;

retentie acuta de urina;

Tuseul rectal, intotdeauna bimanual, arata :

formatiune tumorala, bine delimitata, fara sant median, de consistenta elastica, cu suprafata neteda, nedureroasa, ce proemina pe peretele anterior al rectului;

peretele rectal nu adera la formatiune;

lobii pot avea dezvoltare inegala;

exista situatii cand la tactul rectal nu se percepe adenomul, cu toate ca suferinta clinica este caracteristica si apare la "varsta adenomului".

Uretrocistoscopia si mai ales cistografia urografica pot evidentia existenta lobului median.

Diferentierea de o prostatita acuta este relativ usoara, date fiind antecedentele infectioase, starea febrila, durerea si sensibilitatea glandei la tactul rectal.

Mai dificila este problema diferentierii unor noduli de adenomita de cei cancerosi. Pentru noduli neoplazici ar pleda duritatea lemnoasa, evolutia rapida si varsta pacientilor.

Mai greu de afirmat este natura maligna a unor noduli mai profunzi, intralobulari. Incertitudinea si prudenta vor impune intotdeauna punctia biopsica.

Examenele de laborator

Biochimia serica va determina probele uzuale,hemoleucograma cu formula leucocitara,nivelul seric al ureei,creatininei,glicemiei si electrolitemia serica,probe hepatice,teste de coagulare in vederea unei posibile interventii chirurgicale.

Examenele de urina constau in efectuarea examenului sumar de urina si a sedimentului urinar,cu determinarea celularitatii urinare si cristaluriei.De mare importanta este urocultura,ce poate detecta eventuale infectii urinare si nivelul ureei si creatininei urinare,parametrii orientativi in insuficienta renala,cand rinichiul nu mai poate concentra.

Examenul markerilor prostatici,dintre care cel mai important este antigenul specific prostatic(PSA),care are valori normale cuprinse intre 0-4 ng/ml.Peste aceste valori se suspecteaza cancerul prostatic.Examenul PSA reprezinta test de screening la barbatul peste 50 ani,cu rol deosebit in detectia precoce a cancerului de prostata.

Alti markeri prostatici importanti sunt reprezentati de:

Fosfataza acida prostatica

Gamma seminoproteina

EGF(epidermoid growth factor)

PSMA(prostate specific membrane antigen)

Seminogelina(antigenul specific al galandei seminale)

Beta FGF(fibroblast growth factor)-marker cu mare specificitate in dezvoltarea adenomului prostatic.

Uroflowmetria si rezidiul vezical reprezinta investigatii de baza in evaluarea diagnostica,terapeutica si evolutiva a adenomului de prostata,impreuna cu volumetria prostatica.

Uroflowmetria sau debitmetria urinara reprezinta o metoda de masurare a cantitatii de urina care se evacueaza din vezica urinara intr-o unitate de timp.Astfel,debitul urinar,va depinde de forta de contractie a detrusorului,de rezistenta intalnita la nivelul uretrei,de presiunile si coordonarea detrusor/sfincter si de buna functionare a complexului neuron-cale de transmitere-efector.Pentru o masurare exacta, este necesar ca volumul urinar sa depaseasca 125-150 ml,si sa se foloseasca pe cat posibil o metoda automata de apreciere.Inregistrarea debitmetriei urinare va evalua:volumul urinar,timpul necesar evacuarii,debitul mediu pe secunda(average flow) si debitul maxim pe secunda (pick flow).Valorile normale ale acestor parametrii sunt urmatoarele:

-volumul urinar-125-130ml;

-durata mictiunii-10-12 secunde;

-debitul mediu-average flow-12 ml/secunda;

-debitul maxim-pick flow->15 ml/secunda.

Pacientii cu obstructii medii au debitul mediu in jur de 8-10 ml/s si pick flow in jur de 10-12 ml/s,iar cei cu obstructii severe ,au debitul mediu 6-8ml/s iar pick flow in jur de 5 ml/s,cu cresterea importanta a timpului mictional.Cu toate acestea ,in jur de 7% din pacientii cu adenom prostatic au toti acesti parametrii in limite normale.

Determinarea rezidiului vezical se poate aprecia clinic(cand exista distensia vezicala),sau la sondajul evacuator postmictional,si mult mai simplu in cadrul urografiei,care impune la barbat cliseul mictional(pentru aprecierea calibrului uretrei),si cel postmictional (pentru aprecierea rezidiului).

Examenul ecografic postmictional,tomografia cu substanta de contrast cat si cel scintigrafic pot aduce informatii despre rezidiul vezical.

De retinut ca actul mictional este intotdeauna complet,iar prezenta rezidiului este intotdeauna patologica .Totusi ,noi apreciem ca moment al instituirii tratamentului aparitia unui rezidiu de peste 100 ml,ceea ce reprezinta peste 30% din volumul fiziologic al vezicii urinare.

Cistomanometria,nu reprezinta un examen de rutina in investigatia adenomului de prostata,dar uneori este foarte informativa in diagnosticul etiologiei suferintei vezico-prostatice.

Astfel,se defineste ca detrusor instabil situatia clinica in care la volum urinar vezical sub 300 ml,apar contractii vezicale a caror intensitate depaseste 15 cm H2O.

Investigatii imagistice

Examenul ecografic este usor de efectuat, reprezinta o rutina,este neinvaziv,ieftin si repetabil,si aduce foarte multe informatii despre patologia prostatica. Reprezinta examenul imagistic preferat pentru inceperea investigatiilor,luand in acest sens locul urografiei.Este deosebit de util pentru aprecierea volumului vezical,al rezidiului,al volumului prostatic,al structurii si formei prostatei.Ecografia detecteaza si complicatii ale adenomului sau eventuale patologii asociate ,calculi vezicali ,tumori,alte leziuni.Este de asemenea utila in diagnosticul diferential al cancerului prostatic,litiazei prostatice,abcesului prostatic (vezi anexe imaginile 1,2,3,4).Valoarea sa este amplificata prin asocierea cu punctia prostatei sub control ecografic,metoda avand astfel fiabilitate maxima.Metodele ecografice uzuale sunt cele suprapubiene ,abdominale si transrectale, in cazuri selectionate putandu-se apela la ecografia perineala,transuretrala sau intraoperatorie.Ecografic se pot masura cele trei diametre ale prostatei ,iar volumul acesteia se poate determina divizand cu doi produsul celor trei diametre,dupa formula:

V=0,52x D1x D2x D3

Volumul rezultat este exprimat in cm3 si cunoscandu-se ca un cm3 corespunde aproximativ unui gram de tesut prostatic ,se poate astfel aprecia densitatea antigenului specific prostatic,raportand valoarea acestuia la volumul glandei apreciat ecografic.

PSA density,are valoarea normala sub 0,18 ng/cm3 si reprezinta un marker important in detectia,evaluarea si urmarirea cancerului de prostata.

Examenul urografic.

Incepe intotdeauna cu radiografia reno-vezicala simpla (RRVS),continua cu filmele in dinamica dupa injectarea substantei de contrast pentru aprecierea functiei de secretie si excretie a rinichilor ,a eventualei patologii asociate, si cu evaluarea vezicii urinare ,si se incheie obligator cu cliseul mictional si postmictional pentru evaluarea uretrei si a rezidiului vezical.Prin perfectionarea examenului ecografic urografia a pierdut teren ,ramanand insa obligatorie la pacientii cu adenom prostatic complicat cu hematurie,sau cu alta patologie urinar asociata.In aceste cazuri daca cele doua metode nu transeaza cauza hematuriei,se impune cistoscopia,ureteropielografia retrograda, tomografia computerizata si/sau

RMN.

In cazul hematuriei, urografia poate detecta calculi la nivelul aparatului urinar,tumori vezicale,ureterale sau la nivelul cavitatilor renale (zone lacunare cu baza de implantare fixa),iar la nivelul aparatului urinar inferior,urografia poate evidentia calculi,diverticuli vezicali ,rezidiul vezical.

Semnul urografic major al adenomului prostatic este prezenta imaginii lacunare simetrice cu convexitatea in sus la nivelul bazei vezicii urinare ,care modifica pozitia si traiectul ureterelor terminale,producand aspectul de uretere ascensionate ,,in carlig de undita" .De retinut ,ca intotdeauna ,rasunetul urografic al adenomului prostatic asupra aparatului urinar superior (uretere ascensionate, ureterohidronefroza) este bilateral si simetric, ceea ce-l deosebeste de cancerul prostatic,ce produce intr-o faza initiala modificari unilaterale.

Examenul urografic are o singura contraindicatie, si aceea temporara: sensibilitatea la compusi iodati.Tratamentul de desensibilizare cu Prednison si antihistaminice ,pentru doua ,trei zile face posibila efectuarea urografiei, cu injectarea substantei de contrast intr-un serviciu ATI, unde pot fi luate masuri energice in cazul unui soc anafilactic.

Ureteropielografia retrograda.

Are indicatii bine precizate ,cand celelalte metode nu au putut evidentia o patologie a cailor urinare superioare ,frecvent generatoare de hematurie.

Tomografia computerizata(CT) si rezonanta magnetica nucleara(RMN).

Nu reprezinta o rutina in imagistica adenomului de prostata ,fiind rezervate cazurilor selectionate ,in care se asociaza complicatii ,patologii urinare sau extraurinare simultane ,si in care celelalte metode nu sunt suficiente pentru diagnostic.In ultima vreme ,RMN transrectala a castigat tot mai mult teren, datorita detaliilor oferite, a posibilitatilor detectarii mai precise a cancerului prostatic si a aprecierii infiltratiei parietale in tumorile vezicale.

Ambele metode sunt mai utile in diagnosticul diferential si in cel al complicatiilor decat in diagnosticul pozitiv al adenomului de prostata (vezi anexe imaginile 6,7,8).

Uretrocistoscopia.

Este obligatorie la pacientii cu adenom si hematurie si reprezinta prima etapa inaintea rezectiei endoscopice a adenomului de prostata.Inaintea rezectiei endoscopice uretrocistoscopia va evidentia:permeabilitatea uretrei ,starea sfincterelor,localizarea coliculului seminal ,care reprezinta limita distala a rezectiei endoscopice ,orificiile ureterale, capacitatea vezicii urinare , aspectul endovezicii (vezica fortata, cu celule si coloane, diverticuli, calculi, tumori, leziuni cistice, compresii extrinseci).

Pentru adenomul prostatic necomplicat ,protocolul de examinare minim cuprinde:

Examenul clinic complet + tuseul rectal + scorul obstructiv/iritativ.

Examene biochimice sangvine si urinare minime + PSA.

Ecografia abdominala si transrectala cu aprecierea rezidiului.

Radiografia renovezicala simpla.

Volumetria prostatei.

Uroflowmetria.

Uretrocistoscopia de evaluare.

La toate acestea in cazul complicatiilor ,se vor face investigatii suplimentare, urografie , pielografie retrograda ,teste scintigrafice, tomografie computerizata, rezonanta magnetica nucleara.

COMPLICATII. EVOLUTIE

Evolutia unui adenom de prostata poate fi grevata de numeroase complicatii : retentia acuta de urina, hematuria, infectia, calculoza, degenerarea maligna, insuficienta renala, diverticuloza vezicala.

Retentia de urina

Poate surveni in oricare din fazele evolutive ale adenomului de prostata. Considerata de unii ca un incident, retentia acuta poate fi urmata de serioase consecinte ca eclatarea vezicala si uremia acuta.

Poate sa apara in mod brusc sau sa fie precedata de accentuarea disuriei.

Excesele alimentare, a bauturilor alcoolice, umezeala, intemperiile, sunt factori care pot duce la retentia acuta de urina. Bolnavul devine agitat, acuza dureri hipogastrice, tenesme vezicale si rectale. Senzatia de mictiune imperioasa accentueaza si mai mult starea de neliniste a bolnavului. Uneori se pot elimina cateva picaturi de urina. Vezica ramane plina.

Odata retentia acuta aparuta, va impune unul din gesturile terapeutice in functie de existenta complicatiilor si a coexistentelor morbide : deblocarea farmacodinamica, punctie suprapubiana, cistotomie suprapubiana. Alegerea fiecarui procedeu se va face in functie de locul unde este surprins bolnavul, de dotarea si de conditiile existente. Cum cel mai frecvent utilizat este cateterismul uretro-vezical va trebui sa avem in vedere posibilitatile evolutive ale unei retentii acute de urina, dupa rezolvarea accidentului de retentie :

reluarea mictiunilor, bolnavul reintrand in faza evolutiva in care era inainte de episodul acut;

sa treaca eventual faza de prostatism in una din fazele cu retentie cronica incompleta de urina;

accidentele de retentie acuta sa se repete tot mai frecvent;

sa devina un bolnav cu retentie cronica completa.

Retentiile cronice incomplete de urina sunt considerate modalitati si faze evolutive ale adenomului.

Hematuria

In general, adenomul de prostata nu sangereaza prea des, ceea ce impune prudenta in interpretarea originii acesteia.

Hematuria de origine prostatica este de obicei initiala, indolora, redusa cantitativ, dar poate fi si abundenta, cu caracter total.

Ea provine din rupturile vasculare ale mucoasei care acopera adenomul, sau poate sa apara dupa un cateterism evacuator.

Hematuria cu caracter total trebuie considerata ca o complicatie si necesita explorari cat mai complete (cistoscopie, urografie etc.) pentru a se preciza originea si natura ei.

Prin abundenta sau retentie acuta cu cheaguri, hematuria poate sa impuna adenomectomia de urgenta. In cursul interventiei se poate remarca importanta congestiei si ectaziei vasculare a mucoasei vezicale ce acopera adenomul.

Infectia

Se poate grefa in oricare segment al aparatului urogenital.

Infectia adenomului - adenomita - este un accident serios in cursul evolutiei adenomului. Poate imbraca aspectul unei infectii acute sau cronice. In cazul evolutiei acute, apar febra, frisoane, leucocitoza, bolnavul acuza dureri si senzatie de greutate perineala cu iradiere spre gland, disuria se accentueaza ducand rapid la retentie de urina.

La tuseul rectal se remarca sensibilitatea adenomului, care poate prezenta in unul din lobi ( mult mai rar in ambii lobi) o zona mai bombata, de consistenta mai ferma sau fluctuenta. Evolutia formelor colectate poate fi spre inchistare sau spre deschiderea in rect sau uretra. Uneori, in cursul adenomectomiei, se pot gasi abcese inchistate in jurul sau in masa adenomului.

Evolutia spre cronicizare poate sa fie urmarea unui proces acut, insuficient tratat sau sa aiba o evolutie torpida de la inceput. Adenomul devine dur si scleros, facand dificila deosebirea dintre adenom si cancerul de prostata. Prostata in totalitate devine fixa si ferma.

Punctia biopsica este cea care precizeaza diagnosticul.

In formele acute se impune antibioterapia masiva si eventual cistotomia, urmand ca adenomectomia sa se faca in al doilea timp .

Cistita

Cistita nu mai are frecventa de altadata, pe de o parte datorita precizarii indicatiilor de tratament, iar pe de alta parte, datorita posibilitatilor actuale de combatere a infectiilor.

Se cunosc trei forme clinice : forma usoara, intensa si grava.

Germenii mai frecvent intalniti sunt : stafilococul, flora gram-negativa (Escherichia coli, Proteus) sau asocierile microbiene.

Tratamentul infectiei trebuie sa fie precoce si intens. Adenomectomia se impune inainte de aparitia recidivelor. Formele grave pot impune, concomitent cu tratamentul medical si cistotomia temporara.

Epididimita

Epididimitele sunt mai frecvente. Infectia se propaga pe cale canaliculara. Apare deseori la cei la care s-a practicat cateterism uretral dar poate aparea si spontan. Evolutia spre abces nu este exclusa. Se impune tratament energic cu

antibiotice pe cale generala sau locala. Drenajul colectiei, epididimectomia sau castratia pot deveni necesare in anumite imprejurari.

Pielonefrita

Pielonefritele pot evolua acut, subacut si cronic. Tabloul clinic este al unei infectii urinare care devine grava cand afectiunea este bilaterala. In etiologia lor se noteaza : staza legata de obstacolul la nivelul jonctiunii uretero-vezicale sau refluxul urinei infectate din vezica.

Drenajul urinei vezicale este obligatoriu la cei cu retentie cronica. Tratamentul cu antibiotice sau chimioterapice este cu atat mai eficace cu cat este instituit mai precoce.

Diverticulii vezicali

Sunt produsi de hernierea mucoasei vezicale in cursul distensiei cronice. Pot fi unici sau multipli, de volum variat. Sediul lor se afla mai frecvent in jurul orificiilor uretrale, pe fetele laterale si mult mai rar in partea superioara a vezicii. Mictiunea in doi timpi este manifestarea caracteristica, dar este dificil de pus in evidenta la acesti bolnavi.

Diagnosticul de certitudine il pun cistoscopia si mai ales cistografia retrograda din fata si profil.

Tratamentul depinde de dimensiunea lor; pentru diverticulii mici, adenomectomia este suficienta; diverticulii mijlocii si mari putandu-se opera in aceeasi sedinta cu adenomul.

Litiaza vezicala

Este mai putin frecventa ca in trecut. Staza si infectia, stau la originea calculilor vezicali. Mictiunile sunt dureroase si frecvente. Durerea iradiaza mai frecvent in gland.

Mictiunea poate fi intrerupta cand calculul obstrueaza colul si se poate relua la

schimbarea pozitiei.

Diagnosticul se pune cu ajutorul cistoscopiei si al examenelor radiologice.

Tratamentul consta in rezolvarea calculilor in aceeasi sedinta cu adenomul. Interventia in doi timpi nu-si mai are indicatia decat in conditiile unor piurii severe sau la varstnici cu tare organice.

Insuficienta renala

Este cea mai grava dintre complicatii. Este fie consecinta distensiei cronice a aparatului urinar superior, prin retentie cronica de urina, fie a compresiunii lente a ureterului terminal datorita evolutiei adenomului. Infectia supraadaugata, agravand leziunile parenchimatoase, duce la insuficienta renala ireversibila. Importanta acestei insuficiente renale poate contraindica adenomectomia (vezi anexe :imaginea 11).

Degenerarea maligna

In conditiile actuale se considera ca adenomul de prostata nu degenereaza si ca acesta este mai degraba invadat secundar de catre cancerul dezvoltat initial in prostata caudala.

Discutiile contradictorii asupra acestei teme pot fi sintetizate in trei aspecte (Proca, 1977) :

procesul neoplazic se dezvolta ca tesut prostatic hipertrofiat;

concomitenta celor doua afectiuni;

degenerarea adenomului este exceptionala.

Nodulii duri, perceputi pe suprafata adenomului trebuie priviti cu multa circumspectie. Dozajul fosfatazelor acide, anomaliile urografice si mai ales examenele histologice vor preciza natura lor. Prezenta acestor noduli constituie o indicatie majora a adenomectomiei.

La fel vor fi interpretate accentuarea disuriei, aparitia durerilor perineale si a hematuriei cu intensitate redusa la un pacient cu adenom.

Prezenta sau depistarea de structuri histologice maligne pe piesele de adenomectomie ridica probleme terapeutice ulterioare. Dupa Baccon-Gibod (1971) atitudinea trebuie sa tina seama de importanta invaziei :

- in cazul invaziei importante, bolnavii vor fi supusi estrogeno-terapiei, dupa criteriile tratamentului cancerului de prostata;

in eventualitatea unor cancere de dimensiuni mici (cancere oculte), bolnavii vor fi dispensarizati si numai in caz de evolutie spre cancer evident se va trece la tratamentul hormonal adecvat.

Evolutia adenomului

In cursul evolutiei unui adenom de prostata trebuie sa remarcam ca :

o       nu exista paralelism intre volumul adenomului si tulburarile clinice;

o       din stadiul de tulburari premonitorii tabloul clinic nu evolueaza in mod obligatoriu spre celelalte stadii;

o       existenta unui reziduu constant de peste 100ml trebuie sa sugereze evolutia a la longue spre insuficienta renala;

o       retentia acuta de urina poate sa apara in oricare din stadiile evolutive ale maladiei;

o       complicatiile septice sunt mai grave la cei cu retentie cronica.

7. TRATAMENTUL

Planificarea unei forme de tratament si in final a interventiei chirurgicale difera de la pacient la pacient,in functie de evolutia bolii,de severitatea simptomatologiei si de prezenta complicatiilor.In prezent,se apreciaza ca din totalul barbatilor de 40 ani care s-ar presupune ca ar ajunge la 80 de ani,30-40% vor trebui operati pentru hiperplazie benigna de prostata.

Indicttiile absolute pentru instaurarea unei forme de tratament sunt:

-simptomatologie obstructiva severa si complicatiile acesteia(hernii,hemoroizi etc.);

-retentie incompleta de urina cu reziduu vezical>50ml;

-distensia aparatului urinar superior-ureterohidronefroza;

-insuficienta renala obstructiva;

-retentia completa de urina;

-litiaza vezicala secundara;

Indicatiile relative pentru tratamentul hipertrofiei benigne de prostata sunt:

-simptomatologie de tip "prostatism";

-hematuria macroscopica episodica;

-infectiile urinare persistente.

Instituirea tratamentului reprezinta o decizie dificila pentru pacient si medic,dar in vederea ameliorarii calitatii vietii multi pacienti prefera precocitatea acestei decizii.In ultimii ani asistam la o explozie a solutiilor terapeutice noi,nechirurgicale,sau minim invazive,care au indepartat tot mai multi pacienti de sala de operatie.

7.1. Tratamentul medicamentos

Reprezinta de obicei prima alegere terapeutica.In adenomul de prostata se folosesc urmatoarele clase de medicamente:

1.Alfa-blocante,sunt eficiente datorita prezentei receptorilor adrenergici la nivelul colului vezical.Acestia sunt receptori alfa-1 si prin stimulare produc contractie,amplificand obstructia cervico-prostatica.In diferite studii s-a demonstrat ca debitmetria se amelioreaza cu 30-50%,iar scorul simptomatic scade cu 30-70%,ceea ce le-a certificat eficienta.Totusi,ameliorarile asemanatoare ale pacientilor tratati placebo,lasa loc unor semne de intrebare.

Alfa-blocantele folosite in tratament se clasifica dupa cum urmeaza:

nonselective-Fenoxibenzamina:10 mgX2/zi;

blocante"alfa 1" Prazosin-2 mgX2/zi;

Alfuzosin-2,5 mgX3/zi;

Indoramin-20 mgX2/zi;

blocante"alfa 1" cu actiune de lunga durata

Terazosin-5-10 mg/zi

Doxazosin(Cardura)-4-8 mg/zi

blocante"alfa 1-a"-selective

Tamsulosin(Omnic)-0,4-0,8 mg/zi

Dintre acestea,blocantele selective(Tamsulosin) sunt cele mai eficiente,se administreaza usor si au intrat in rutina serviciilor urologice.

Tratamentul hormonal -se bazeaza pe dependenta hormonala a prostatei,reducerea stimularii testosteronice prin scaderea sintezei sau inhibarea transformarii in dihidrotestosteron,cat si tratamentul estrogenic fiind verigile de actiune terapeutica.Dihidrotestosteronul(DHT),rezultat din testosteron sub actiunea 5-alfa-reductazei este forma activa la nivelul celulei prostatice.

Finasterida(Proscar),este un inhibitor de 5-alfa-reductaza ce actioneaza prin reducerea concentratiei de DTH, si implicit scade volumul prostatic cu peste 30% din cel initial,cu debitmetrie ameliorata.Se administreaza oral,in doza de 5 mg/zi,iar efectele favorabile se observa dupa 6 luni de tratament sustinut.Administrarea usoara si eficienta au inclus Finasterida in arsenalul uzual al urologului.

Mepartricina(Ipertrofan) este un inhibitor al reabsorbtiei estrogenilor ,actionand prin restabilirea raportului estrogeni/testosteron .In acelasi timp, drogul scade concentratia serica a estrogenilor cat si la nivel prostatic,antagonizandu-le efectele locale si deci hiperplazia stromei.Se administreaza in doza de 40 mg/zi,nu are efecte adverse si este ieftin si usor tolerat.

AnalogiiGnRH (Buserlina ,Goserelina ,Leuprolide ,Nafarelin Acetate), Anti-androgenii (Flutamide, Ciproterone Acetate, Oxendolone) , Inhibitorii de aromataze (Atamestane) sunt agenti terapeutici care teoretic sunt eficienti in adenomul de prostata,dar nu au aplicabilitate practica,fiind droguri eficiente in cancerul de prostata.

3.Fitoterapia este reprezentata de tratamentul cu extracte de Pigenum africanum ,Hypoxis rooperi ,Cucuibita pepo ,plante a caror folosire are mai mult un caracter anecdotic decat o eficienta demonstrata.

Tendintele prezente in tratamentul medicamentos al hipertrofiei benigne de prostata,sunt de a asocia un inhibitor de 5-alfa-reductaza cu un blocant selectiv al receptorilor "alfa 1a".Studiile se afla in prezent in desfasurare,si rezultatele vor aparea in curand.

7. Tratamentul chirurgical

Cu toate ca cele mai bune rezultate se obtin la pacienti rezistenti, cu urini clare si uretra permeabila, indicatiile operatorii sunt de cele mai multe ori puse in contextul unor complicatii. Cea mai acceptata sistematizare a acestor indicatii este urmatoarea (Mihon, 1971) :

a)       indicatii de necesitate;

b)       indicatii de protejare a aparatului urinar superior

c)       indicatii relative.

a)        indicatii de necesitate

retentiile acute de urina se repeta tot mai frecvent;

retentiile cronice complete;

hematuriile de origine prostatica ce antreneaza retentii de urina si se stapanesc greu;

adenomite;

reziduu limpede peste 100 ml;

reziduu vezical infectat (indiferent de volum);

adenom cu noduli duri ce ridica suspiciunea degenerarii maligne sau a coexistentei unui adenom cu cancerul de prostata.

b)       indicatiile de protejare a aparatului urinar superior :

distensia cronica a vezicii urinare;

vezica "fortata" cu celule multiple sau diverticuli vezicali asociati unei disurii marcate;

litiaza vezicala asociata;

alterarea progresiva a probelor functionale renale;

dilatatii ale aparatului urinar superior verificate urografic.

c)        indicatii relative

importanta tulburarilor functionale sau exacerbarea acestora la abaterea de la regimul recomandat;

persistenta suferintei clinice cu tot tratamentul medical respectat de catre pacient;

polakiuria si mictiunile imperioase ce impiedica o viata sociala normala;

dorinta bolnavului.

Se intelege ca indicatiile operatorii vor impune un bilant general al starii de sanatate a bolnavului cu accentul pe aparatul cardiovascular, respirator, ficat, sistem nervos.

Interventia chirurgicala in doi timpi, cu toate ca nu mai are frecventa de altadata, poate fi pastrata cu indicatii restranse cum ar fi varsta inaintata, marii infectati sau la cei cu distensie urinara.

Cistotomiei definitive i se prefera astazi sondele autostatice de tip Foley ce trebuie bine intretinute si schimbate periodic.

Adenomectomia, interventie benigna s-a impus ca singura solutie terapeutica

eficace.

Anestezia

La stabilirea indicatiilor anesteziei, va trebui sa se aiba in vedere varsta, starea aparatului respirator si cardiovascular, precum si statusul nutritional al bolnavilor.

Indiferent de felul anesteziei (rahidiana, peridurala sau intubatie orotraheala), va trebui ca bolnavul sa fie bine oxigenat in timpul interventiei si sa se evite instabilitatile hemodinamice, greu suportate de catre varstnici.

Tratamentul chirurgical are doua metode de rezolvare:adenomectomia deschisa si cea endoscopica.

Transuretrorezectia prostatei(TUR-P),este cel mai frecvent procedeu utilizat in chirurgia hipertrofiei benigne de prostata.Indicatia cea mai frecventa se pune in faza de prostatism,singular sau asociat cu alte semne si simptome.In 15% din cazuri se complica cu rezidiu vezical,in 10% cu retentie completa de urina,iar in 6% cu retentie incompleta urmata de retentie completa de urina.

Alt grup de pacienti cu indicatie de TUR-P este reprezentat de cei cu rezidiu vezical important (34%) ,cu infectii urinare persistente(12%) ,insuficienta renala(5%),calculi vezicali(3%).Indicatia operatorie se pune pacientilor la care volumetria prostatica a demonstrat o marire a glandei dar sub 60 grame.Peste aceasta greutate ,se apreciaza ca este necesara o interventie deschisa.

Pregatirea preoperatorie a bolnavului este cea comuna unei interventii medii.Nu se va interveni fara ca posibilitatea transfuziei sa fie asigurata,cunoscandu-se ca interventiile prostatice pot necesita aceasta.

Principiul rezectiei endoscopice consta in extirparea adenomului prostatic,sub control optic ,folosind un instrumentar adecvat ,cistoscoape ,rezectoscoape ,prin electrorezectie si electrocoagulare de hemostaza sub irigatie permanenta cu lichid steril, de preferat izoton. Limita distala a rezectiei este reprezentata de veru montanum, iar cea laterala de fibrele capsulare.Postoperator se va folosi o sonda uretro-vezicala cu balonas hemostatic,care se va suprima dupa 2-5 zile.

Morbiditatea generala dupa TUR-P este in jur de 18%.Mortalitatea este apreciata la 0,2%.Complicatia imediata cea mai frecventa este "sindromul post TUR-P",caracterizat de bradicardie,hipotensiune si edem cerebral,secundare folosirii unui lichid de irigatie hipoton, ce intrat in circulatia sistemica va produce hipervolemie , hemodilutie si diselectrolitemie (hiponatremie) .Incidenta acestei complicatii este de 2% in serviciile care nu folosesc lichid de irigatie izoton.Complicatiile tardive sunt reprezentate de impotenta ,incontinenta ,scleroza cervico-prostatica.Ca manifestare ce poate aparea ,dar neconsiderata drept complicatie , amintim ejacularea retrograda , neinsotita de modificari ale libidoului,

potentei sau orgasmului.

Rezultatele favorabile sunt apreciate la 3-4 luni de la operatie.La un an postoperator, tulburarile de mictiune se remit la 80-90% din pacienti, dar numarul lor scade la 60-75% la 5 ani postoperator.5% din pacienti vor necesita repetarea interventiei in primii 5 ani de la prima rezectie endoscopica.

Mortalitatea prin infarct acut de miocard este mai mare la 3 luni de la interventie in cazul TUR-P comparativ cu interventia transvezicala.

Transuretroincizia prostatei(TUI-P) a fost descrisa de Orandi in 1973. El a indicat doua incizii ale colului vezical si prostatei de la orificiile ureterale la coliculul seminal,la orele 5 si 7.Procedeul este indicat prostatelor mici,la care TUR-P ar fi prea mult,iar tratamentul medical prea putin.Are avantajul vindecarii rapide postoperatorii si al incidentei reduse(17% comparativ cu 75% TUR-P) a ejacularii retrograde, dar are dezavantajul lipsei specimenului histopatologic, care poate detecta un cancer de prostata .Se poate practica si numai incizia tesutului adenomatos ,care sa nu intereseze colul, cu rezultate comparabile.

Adenomectomia deschisa se practica numai la 10% din pacientii destinati chirurgiei (vezi anexe:imaginile 9 si 10).

Caile de abord sunt numeroase : transvezicala, retropubiana, perineala, transuretrala.

Preferintele pentru una sau alta din ele sunt legate de obisnuinta operatorului, tehnica aplicata si starea bolnavului.

Calea transvezicala suprapubiana - prin incizia verticala sau transversala la tegument, este cea mai intrebuintata.

Dupa importanta inciziei vezicii, se descriu doua categorii de adenomectomii :

- adenomectomia cu incizie vezicala minima;

- adenomectomie cu vezica larg deschisa, in care operatia si hemostaza se efectueaza sub control vezical.

Fiecare din aceste modalitati au numeroase variante, adaptate fiecarui caz in parte.

Indiferent de importanta inciziei, unele recomandari trebuie respectate (Couvelaire, 1968) :

enucleerea sa se efectueze intr-un bun plan de clivaj si sa fie completa;

sa se evite traumatizarea orificiilor uretrale;

sectiunea uretrei sa se faca astfel incat sa fie respectat, pe cat posibil, veru montanum si, in orice caz, cat mai mult din uretra posterioara;

- loja prostatica restanta sa nu prezinte fragmente sau mici lambouri de capsula , sursa de infectii sau calcifieri;

hemostaza sa fie cat mai eficace.

In procedeul Freyer incizia vezicii este minima. Pentru enucleerea adenomului se introduce indexul mainii stangi in rect pentru a ridica prostata. Hemostaza se obtine fie printr-un clivaj perfect, fie prin mesaj, sau prin sonda cu balonet. I se aduce obiectia ca in loja restanta, fiind controlata numai digital, ar putea sa scape mici lambouri capsulare si nu ne pune la adapost de stenoze ale lojei si leziuni cicatriceale ale uretrei.

Cu toate criticile ce se aduc mesajului, pare sa mai recunoasca unele indicatii, extrem de reduse, in contextul unor loje mari, ce nu se retracta, la cei cu obezitate avansata, la varstnici, tarati.

In adenomectomiile cu vezica larg deschisa, dupa enucleerea digitala a adenomului, se tamponeaza temporar loja, dupa care se cauterizeaza punctele sangerande. Apoi se face retrigonizarea cat mai corecta, cu intentia de a apropia mucoasa vezicala de cea uretrala si inchiderea comisurii anterioare prin 2-3 fire ce prind cat mai mult din peretii lojei. Se instaleaza o sonda uretrala a demeure.

Urmatorii timpi sunt : controlul orificiilor uretrale, inchiderea vezicii in doua planuri si spalarea vezicii cu solutie citrata.

In tehnica Hrynkschak se practica hemostaza celor doua puncte posterolaterale, se inchide comisura anterioara cu 2-3 fire transversale, iar peretii lojii se sutureaza pe cateter cu fire transversale de catgut. Se inchide vezica in bursa.

In procedeul Hey, se procedeaza astfel : dupa enucleerea adenomului se practica hemostaza lojii prin cauterizare; sonda uretrala a demeure; rezectia cuneiforma a buzei posterioare a colului, inchiderea vezicii. Postoperator se urmareste riguros permeabilitatea sondei.

Zabre practica aceeasi tehnica de adenomectomie ca si Hey, hemostaza lojei o face prin diatermocauterizare completa, cu puncte transfixiante la locurile de sangerare.

In conditiile actuale, dupa adenomectomie si capitonajul lojei, intrebuintarea

sondei cu balonet (Delinotte) asigura o mai buna hemostaza si o evolutie ulterioara simpla.

Prin cerclajul lojei (Malament, Wovak) se separa cavitatea vezicala de loja prostatica, cu scopul unei hemostaze rapide.

In afara de aceste procedee, exista numeroase modificari ce nu difera prea mult unul de altul.

Calea retropubiana - (V. Stackem) are avantajul abordului direct al adenomului prin sectiunea transversala a capsulei prostatice.E dificila la obezi si nu da garantii pentru efectuarea unei hemostaze, cavitatea vezicala nefiind bine expusa.

Fistulele urinare sunt dificil de tratat, iar osteitele pubiene si nevritele obturatorii pot antrena infirmitati mari.

Calea perineala - este bine tolerata si are indicatii la marii obezi si la bolnavii fragili. Este grevata de riscul lezarii rectului in timpul interventiei, iar tardiv, de fistulele urinare si procentaj mare de incontinenta de urina.

Tratamentul minim invaziv

1.Dilatatia prostatica transuretrala cu balon-are ca principiu montarea unei sonde uretro-vezicale al carui balon special este umflat pana la calibrul de 30 mm in uretra prostatica si mentinut in aceasta pozitie timp de 15 minute.

Electrovaporizarea transuretrala ,care utilizeaza un "vapor-trode",consta in distrugerea termica a tesutului adenomatos la o temperatura de 100 de grade dezvoltata de un curent de 200-280W.Are ca predecesor de fapt "roller-ball-ul" folosit in clasicul TUR-P.Avantajul este reprezentat de un control superior TUR-P al hemostazei, iar dezavantajul de lipsa specimenului histologic.

3.Termoterapia si hipertermia.Se cunoaste ca celulele neoplazice sunt distruse la o temperatura de 42-44 de grade in timp ce celulele normale la o temperatura de 44-45 de grade.Astfel de procedee termice au fost astfel imaginate pentru tratamentul adenomului de prostata.Metodele care utilizeaza temperaturi sub 45 de grade sunt incadrate in "hipertermie" in timp ce peste 45 de grade in "termoterapie".Caldura induce modificari tisulare prostatice,concomitent cu distrugerea unui numar de alfa-receptori.Volumul prostatei se micsoreaza ,uretra devine mai larga, presiunea endouretrala mai mica si permeabilitatea mai mare.Surse externe numite prostatroane transmit caldura tesutului prostatic, pe cale transuretrala sau transrectala.Principiul este cel al microundelor,iar tesutul uretral sau mucoasa rectala sunt protejate termic prin irigatii reci.

4.HIFU-high intensity focus ultrasound, ultrasunete focalizate de mare intensitate ,realizeaza distrugerea tesutului adenomatos prin distrugerea termica in jur de 70-80 de grade.Metoda necesita abord transuretral, si este considerata de viitor si in tratamentul cancerului de prostata,a celui renal si a altor neoplazii.

5.Terapia laser cu variantele sale:

-TULIP-transurethral laser induced prostatectomy(prostatectomie laser transuretrala).

-ILT-interstitial lasertherapy(laserterapie interstitiala).

-YAG laser cu variantele de contact sau fara contact(laser Neodymium:Yttrium-aluminium-garnet) actioneaza tot pe principiul distructiei termice.

6.TUNA(transurethral needle ablation of the prostate),are ca principiu instalarea unor ace in lobii prostatici,prin care se transmit unde cu frecventa radio(490KHz) timp de 4-5 minute.Acestea vor produce coagulare-necroza la nivelul tesutului adenomatos.

7.Stent-urile uretrale sunt spirale metalice elastice,care se pozitioneaza in uretra prostatica supramontanala, mentinand conductul deschis si permeabil.Se monteaza endoscopic si se controleaza radiologic.Achizitiile tehnice moderne sunt re- prezentate de stent-uri de poliuretan,bioresorbabile,termosensibile,nonantigenice.Au indicatii majore la pacientii cu retentie completa de urina si cu risc crescut in efectuarea unei alte forme de tratament mai invazive.

COMPLICATIILE POSTOPERATORII ALE ADENOMECTOMIEI

In conditiile actuale se noteaza o mortalitate postoperatorie cuprinsa intre 2 si 5 % si peste 90% vindecari, ceea ce reprezinta o buna rezolvare daca avem in vedere ca majoritatea bolnavilor sunt operati in jurul varstei de 70 de ani, varsta la care sunt prezente numeroase tare organice.

Printre cauzele de deces mai frecvente, in stadiul actual, par sa fie tulburarile cardiace, cerebrale si insuficientele respiratorii, tare pe care bolnavii le prezinta deseori in diferite grade inainte de operatie.

Complicatiile postoperatorii imediate nu sunt prea frecvente cand adenomectomia se face cu indicatii judicioase, cand se asigura o buna hemostaza si un drenaj corect al vezicii :

Hemoragia - complica rar evolutia imediata cand hemostaza s-a facut sub control vizual, iar pierderile de sange au fost bine corectate. Hemoragiile secundare datorita caderii unor escare sau ligaturi, prin liza cheagurilor in contextul unor infectii dificil de stapanit, au devenit extrem de rare;

Accidentele embolice - precedate deseori de stari de anxietate, mici crosete febrile, meteorism abdominal, disconfort digestiv, ce apar la cateva zile de la operatie, ridica problema tratamentului preventiv cu anticoagulante, datorita riscului tromboembolic pe care il prezinta acesti bolnavi;

Infectiile grave - pot complica evolutia postoperatorie, cu toata gama de antibiotice existente. Hemostaza, drenajul bun al urinilor, asepsia riguroasa si terapia cu antibiotice aplicata sub control bacteriologic si al antibiogramei sunt precautii ce pot preveni aceste infectii;

Tulburarile cerebrale - prin accidente vasculare sunt posibile la varstnicii care prezinta preoperator si alterari ale aparatului cardiovascular;

Insuficientele respiratorii - sunt greu de stapanit in urmarile imediate, cu atat mai mult cu cat s-a intervenit la bolnavi cu alterari respiratorii preexistente;

Insuficienta renala acuta - dupa adenomectomie a devenit foarte rara, cand in timpul operatiei orificiile uretrale au fost bine supravegheate si pierderile sanguine sunt bine compensate;

Urmarile imediate si tardive - la suprimarea sondei se constata uneori o scurta perioada de disurie, polakiurie, mictiuni uneori imperioase si un grad redus de incontinenta.

Instilatiile vezicale, 2-3 sedinte de dilatatii uretrale si tratamentul infectiei, readuc progresiv mictiunea normala, astfel ca la 2-3 luni dupa operatie un procent mare de pacienti isi recapata mictiunea bine controlata, urinile devin sterile si vezica se evacueaza complet.