JEJUNOSTOMIA - CHIRURGIE

I. DEFINITIE

Jejunostomia este actul chirurgical prin care se stabileste o comunicare intre lumenul unei anse jejunale si exterior, cu scopul introducerii alimentelor/preparatelor de nutritie enterala sau evacuarii continutului intestinal.

II. ISTORIC

Jejunostomia a fost recomandata pentru prima data de Fuhr si Wisener, in 1886. Prima jejunostomie definitiva a fost realizata de Surmay inca din secolul XIX, pentru un bolnav cu neoplasm gastric inoperabil, dar fara succes. Primele jejunostomii realizate cu succes au fost practicate de Stamm, Marwedel si Witzel (5).

III. ANATOMIE

Prima ansa jejunala, care continua unghiul duodeno-jejunal, este situata pe flancul stang al coloanei vertebrale. Spre deosebire de duoden, prezinta deja un mezou care ii permite o mobilizare suficienta.

Pentru detalii vezi cap. XXII - Enterectomii segmentare.

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

Jejunostomia are drept scop asigurarea alimentarii unui bolnav in conditiile in care continuitatea tubul digestiv este intrerupta deasupra unghiului duodeno-jejunal. Pentru a corespunde acestui scop, orificiul de jejunostomie trebuie sa fie suficient de larg pentru a permite introducerea unui cateter special pentru alimente lichide si semilichide si, totodata, etans, pentru a preveni refluxul catre exterior. O defectiune cat de mica poate expune fie la riscul de contaminare a cavitatii peritoneale, fie la leziuni corozive cutanate. Interventia trebuie sa fie simpla si rapida deoarece se efectueaza pe bolnavi denutriti, tarati. Jejunostomia trebuie sa respecte libertatea de tranzit a intestinului subtire, deci sa nu comporte un risc ocluziv prin micsorarea lumenului sau prin torsiune. Jejunostomia trebuie sa poata fi suprimata usor cand nu mai este necesara.

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII

Jejunostomia este utilizata pentru decompresiunea intestinului subtire sau drenaj (in obstructiile intestinului subtire si fistule) si pentru alimentare.

Jejunostomia reprezinta calea ideala de administrare a unui suport nutritional in leziunile situate deasupra unghiului duodeno-jejunal, in conditiile in care tractul digestiv subjacent este functional. Avantajele jejunostomiei de alimentare constau in absenta complicatiilor parietale, incidenta mai scazuta a greturilor, varsaturilor, eructatiilor si, mai ales, a aspiratiei traheale la bolnavii varstnici cu leziuni neurologice bulbare.

Jejunostomia este utilizata pentru alimentarea bolnavilor denutriti, inainte sau dupa o interventie chirurgicala majora. Jejunostomia este indicata in fistulele digestive inalte postoperatorii, survenite dupa anastomoza eso-gastrica sau eso-jejunala, in fistulele duodenale cu debit mare si in fistulele gastro-jejunale atunci cand, din motive locale sau generale, nu se poate interveni chirurgical pentru rezolvarea lor.

Stenoza gastrica postcaustica, ca leziune izolata sau concomitenta unei leziuni esofagiene, constituie o indicatie pentru jejunostomie atunci cand trebuie sa se asigure nutritia bolnavului pe o perioada de 2-3 luni, interval in care leziunile se stabilizeaza.

In conditiile administrarii unei alimentatii enterale permanente, cu debit controlat, cu ajutorul unor pompe si prepararea unor solutii de alimentare eficiente, sfera indicatiilor jejunostomiei s-a largit si la starile casectice, cu pierdere ponderala peste 20% din greutatea initiala, intr-un interval mai mic de 6 luni.

Jejunostomia poate fi definitiva (in leziunile obstructive neoplazice gastrice sau duodenale inextirpabile) sau temporara (la  politraumatizati, cu malnutritie severa sau care urmeaza sa fie supusi unei interventii chirurgicale majore, in fistulele digestive inalte).

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

Pregatirea preoperatorie este comuna interventiilor abdominale mijlocii.

VII. ANESTEZIA

Se poate folosi anestezia locala, rahidiana sau generala in functie de starea generala a bolnavului. Anestezia generala permite o buna explorare chirugicala.

VIII. INSTRUMENTAR

Instrumentarul este cel comun interventiilor abdominale mijlocii. Este necesar un cateter special pentru jejunostomie sau un set special de jejunostomie pentru abordul laparoscopic.

IX. DISPOZITIVUL OPERATOR

Bolnavul este asezat in decubit dorsal. Operatorul sta la dreapta bolnavului cu un ajutor in fata sa.

X. TEHNICA OPERATORIE

Jejunostomia Witzel

Se practica laparotomie paramediana stanga juxtaombilicala. Se exploreaza cavitatea peritoneala si se apreciaza indicatia pentru jejunostomie.

Se identifica prima ansa jejunala pe flancul stang al coloanei vertebrale, sub mezocolonul transvers (prima ansa mobila dupa unghiul duodeno-jejunal).

Se exteriorizeaza ansa la 25-30 cm de unghi si, pe marginea antimezenterica, se creeaza o bresa prin care se introduce un cateter special de jejunostomie sau un cateter de calibru 10-12 Ch.

In jurul jejunostomei se realizeaza o bursa cu diametrul de 1,5 cm (Fig. 1 A). Dupa introducerea sondei si strangerea bursei, pentru a preintampina iesirea accidentala a cateterului, acesta poate fi fixat suplimentar cu un fir de Vicryl cu resorbtie lenta.

Cateterul de jejunostomie se aseaza de jos in sus pe marginea antimezenterica si pe o intindere de 4-5 cm se acopera cu ajutorul unor fire separate de ata realizand o tunelizare (Fig. 1 B).

Aceasta tunelizare poate reduce calibrul intestinal si determina tulburari de tranzit ce pot fi prevenite utilizand o sonda sub 12 Ch, iar la realizarea tunelului se va incarca din peretele intestinal doar minimum necesar pentru a acoperi cateterul.

Sonda este exteriorizata la polul superior al plagii operatorii, iar ansa stomizata este fixata la peretele abdominal prin 4-5 fire separate seromusculoaponevrotice (Fig. 2).

Se inchide peretele abdominal in straturi anatomice.

Tunelul in peretele jejunal se poate realiza cu ajutorul unui trocar special (Fig. 3).

Fig. 1 - Jejunostomie Witzel: A. realizarea bursei cu fir neresorbabil pe marginea antimezenterica;

B. trecerea firelor care vor realiza tunelizarea cateterului de jejunostomie (4)

Fig. 2 - Jejunostomie Witzel: A. introducerea cateterului de jejunostomie; B. terminarea tunelizarii; C. scoaterea cateterului prin contraincizie si fixarea ansei la perete (4)

Fig. 3 - Jejunostomie cu tunelizare cu un trocar special introdus intre planurile peretelui jejunal (1)

XI. VARIANTE TEHNICE

Jejunostomia Stamm

Printr-o celiotomie mediana supraombilicala se exteriorizeaza prima ansa jejunala. Se creeaza o bursa pe marginea libera a ansei, la circa 25 cm de unghiul duodeno-jejunal, in mijlocul careia se practica un punct de enterotomie, atat cat sa permita introducerea unui tub de jejunostomie nr. 14-16 Ch. Sonda se introduce distal in intestin, pe distanta de 10 cm si se fixeaza prin strangerea firului de bursa. Se realizeaza a doua bursa si, prin infundarea usoara, a sondei se strange firul de bursa. Printr-o contraincizie paramediana stanga se exteriorizeaza sonda de jejunostomie si se fixeaza cu un fir de ata la piele. Prin laparotomia initiala se fixeaza ansa stomizata cu fire separate la peretele anterior al abdomenului in vecinatatea orificiului de exteriorizare a sondei (Fig. 4).

Fig. 4 - Jejunostomie Stamm: A. efectuarea primei burse de infundare si introducerea cateterului; B. efectuarea celei de a doua burse; C. exteriorizarea cateterului prin contraincizie si fixarea ansei la peritoneul parietal (2)

Jejunostomia cu dubla sicana - procedeul Liffmann

Se practica o mica laparotomie transversala paramediana stanga prin care se exteriorizeaza prima ansa jejunala. La circa 15 cm de unghiul duodeno-jejunal, pe marginea libera a ansei se practica o mica bursa, in peretele jejunal, in centrul careia se realizeaza un orificiu de enterotomie prin care se introduce un cateter nr. 8 Ch, care se tunelizeaza pe o distanta de 3-4 cm dupa metoda Witzel. Tubul este exteriorizat printr-un traiect in sicana (in baioneta) in peretele abdominal. Dubla tunelizare evita refluxul permitand utilizarea jejunostomiei timp indelungat (Fig. 5).

Fig. 5 - Jejunostomie Liffmann cu dubla sicana parietala (2)

Jejunostomia laparoscopica

In literatura sunt descrise mai multe metode de jejunostomie laparoscopica. Cea mai simpla metoda utilizeaza pentru jejunostomie un tub in T cu care se ancoreaza intestinul la peretele abdominal anterior eliminand sutura laparoscopica. Tehnica se realizeaza cu anestezie generala, regionala sau locala. Pentru antibioprofilaxie, se administreza o cefalosporina de prima generatie. Pacientul este asezat in pozitie Fowler, in semidecubit lateral drept, astfel incat intestinul subtire sa cada in dreapta ligamentului lui Treitz. Chirurgul sta la dreapta pacientului, cu un asistent in fata sa.

Se plaseaza un cateter Foley si o sonda nasogastrica, ultima fiind utila pentru insuflarea stomacului si a jejunului proximal si pentru a facilita plasarea tuburilor in T si a cateterului de jejunostomie. Se evacueaza stomacul si se instituie pneumoperitoneul. Se introduce subombilical un trocar de 10 mm pentru un laparoscop cu vedere laterala la 30 ; doua trocare de 5 mm se introduc in cadranele superior drept si inferior stang, fiind utilizate pentru pensele atraumatice cu care se indeparteaza epiploonul si colonul transvers si se deruleaza intestinul pentru a identifica jejunul proximal.

Pentru jejunostomia laparoscopica se foloseste un kit special.

Primul pas este inspectia cavitatii abdominale in scop diagnostic. Se introduc una sau doua pense atraumatice prin trocarele de 5 mm din cadranele superior drept si inferior stang, care vor fi folosite pentru a ridica marele epiploon si colonul transvers si pentru a impinge intestinul subtire evidentiind jejunul proximal si ligamentul Treitz. Dupa identificarea ligamentului Treitz se deruleaza intestinul si se alege locul jejunostomiei la 20-30 cm de unghiul duodenojejunal.

Jejunul este prins cu pense atraumatice si adus fara tensiune la peretele abdominal anterior, micsorand in acelasi timp presiunea intraabdominala la 8 mm Hg (Fig. 6 A).

O ansa din jejunul proximal, situata la circa 20-30 cm distal de ligamentul Treitz, este izolata si ridicata la peretele abdominal anterior, locul viitoarei stome fiind desemnat langa segmentul jejunal si marcat prin vizualizare laparoscopica pe peretele abdominal.

Se delimiteaza o arie patrata de 3x3 cm pe marginea antimezenterica a jejunului si se plaseaza cate o clema in T in fiecare colt al acestui patrulater (Fig. 6 B), iar sonda de jejunostomie se introduce in centrul sau; aceasta manevra este mai facila daca stomacul si jejunul proximal sunt insuflate prin sonda nazogastrica. Prima clema in T este plasata in coltul cel mai departat fata de laparoscop si mai apropiat de jejun; se fixeaza clema, apoi se introduc pe rand celelalte cleme. Daca se pastreaza un spatiu deschis intre peretele abdominal si jejun, se realizeaza controlul laparoscopic direct in timpul plasarii clemelor in T si a cateterului.

A  B

Fig. 6 - Jejunostomie laparoscopica: A. Identificarea primei anse jejunale; B. Introducerea clemelor de fixare (3)

Se practica o incizie transversala la piele, de 0,5 cm, in centrul patratului anterior delimitat. Se introduce un ac de 18 G prin aceasta incizie si se patrunde cu acesta in jejun prin peretele abdominal anterior. Prin acest ac se trece un fir-ghid in lumenul jejunului distal, apoi acul este extras si se introduce intralumenal un dilatator care ajuta la trecerea sondei de jejunostomie (Fig. 7).

Fig. 7 - Jejunostomie laparoscopica: introducerea cateterului de jejunostomie (3)

Marginea antimezenterica a jejunului este fixata la peretele abdominal anterior, iar cateterul de jejunostomie este securizat la piele cu fir de ata. Pentru a verifica pozitia intralumenala se poate efectua un control radiologic cu substanta de contrast.

Dupa 24 de ore se pot introduce prin cateter primele solutii nutritive. Firele de ancoraj se scot dupa 2 saptamani, sectionandu-le la nivelul pielii, in timp ce restul de fire se va elimina pe cai naturale.

Cel mai neplacut incident consta in dislocarea accidentala a tubului de jejunostomie, ceea ce impune reinstalarea jejunostomiei laparoscopic sau prin laparotomie. Daca accidentul survine precoce, reintroducerea sondei de jejunostomie este relativ usoara.

Deoarece aceasta tehnica este folosita la bolnavi cu cancer avansat, deficite neurologice si alte boli grave, rata mortalitatii la o luna postoperator poate ajunge la 20%.

Metoda este sigura si ofera unele avantaje in comparatie cu jejunostomia deschisa.

Muellen modifica tehnica Witzel pentru a reduce inflamatia locala si incidenta obstructiilor tubului de alimentare. Se trece un cateter 14-16 Fr printr-o seromiotomie de 4 cm pe marginea antimezenterica a jejunului si se inchide seromiotomia peste cateter cu sutura intrerupta. Complicatiile pot fi evitate prin practicarea corecta a tehnicii alese. Cobb si colab. propun introducerea tubului la 70 cm de unghiul Treitz pentru a preveni refluxul de lichid catre stomac. Este important ca ansa jejunala sa fie fixata la peritoneul parietal pentru a preveni iesirea cateterului din jejun in cavitatea peritoneala. Inainte de a incepe alimentarea pe tub se poate verifica pozitionarea acestuia prin injectarea de Gastrografin prin cateterul de jejunostomie.

Jejunostomia percutanata endoscopica consta in introducerea endoscopica a unui tub de alimentare printr-o gastrostomie preexistenta sau printr-o gastrostoma practicata endoscopic. Morbiditatea asociata acestei tehnici s-a redus prin utilizarea unui tub de aspiratie nazogastrica modificat care se introduce pana la minim 40 cm distal de pilor, pozitionare care trebuie verificata inainte de a incepe alimentarea pacientului. Ca si la celelalte tehnici exista riscul de obturare a tubului dupa un anumit interval de timp. In mod asemanator se poate practica o jejunostomie prin transiluminare endoscopica. Se descrie, de asemenea, jejunostomia sub ghidaj fluoroscopic, cu trei posibilitati tehnice: introducerea tubului printr-o gastrostoma preexistenta fara punctionarea jejunului, trecerea unui fir ghid per os inainte de punctionarea jejunului sau punctionarea jejunului pe o ansa delimitata prin clipuri in cursul unei interventii anterioare.

Jejunostomiile definitive

In efectuarea unei jejunostomi definitive se exclude o ansa din circuitul digestiv, operatia fiind mai complexa decat in jejunostomiile temporare.

Jejunostomia in omega - procedeul Albert

Se practica o laparotomie mediana sau paramediana supraombilicala prin care se exteriorizeaza prima ansa jejunala la 20 cm de unghiul duodeno-jejunal, pe distanta de 20-30 cm. La piciorul ansei se practica o anastomoza jejuno-jejunala latero-laterala astfel incat bucla ansei sa fie exclusa din circuitul digestiv. Pe bucla ansei, pe marginea libera, se realizeaza o bursa in mijlocul careia se face un orificiu de enterotomie prin care se introduce o sonda de jejunostomie mai groasa. Se realizeaza o a doua bursa care solidarizeaza sonda la peretele intestinal. Sonda este scoasa printr-o contraincizie si este fixata la piele. Ansa stomizata este fixata la peritoneul parietal si la aponevroza cu mai multe fire separate de ata. Pentru a evita orice risc de reflux in ansa exclusa se aplica o ligatura circulara stenozanta pe piciorul aferent al acesteia (Fig. 8).

Jejunostomia in Y à la Roux

La pacientii care necesita o jejunostomie de durata (bolnavi varstnici sau cu leziuni neurologice definitive) se poate practica jejunostomia in Y a la Roux care creeaza mai putin disconfort bolnavului si nu se insoteste de reflux.

Acest procedeu, descris de Maydl, este asemanator ca principiu cu precedentul, insa excluderea ansei stomizate se face printr-o anastomoza termino-laterala. Se practica o laparotomie mediana sau paramediana si se exteriorizeaza prima ansa jejunala la 20-30 cm de unghiul duodeno-jejunal. La acest nivel se sectioneaza complet jejunul si partial mezenterul adiacent. Capatul distal se exteriorizeaza la piele prin contraincizie. La 40 cm de jejunostomie se implanteaza termino-lateral capatul proximal al jejunului sectionat, la piciorul ansei aduse in jejunostomie (Fig. 9). Mezenterul ansei exteriorizate se fixeaza la peretele abdominal. Orificiul de jejunostomie se va cateteriza cu un tub mai gros, care sa permita introducerea unor alimente semisolide mai consistente.

Fig. 8 - Jejunostomie Albert: transformarea ansei "in omega" in ansa exclusa unilateral, prin stramtorarea segmentului aferent (2)

Fig. 9 - Jejunostomie definitiva in Y a la Roux (2)

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Jejunostomia temporara nu se insoteste de accidente sau incidente intraoperatorii. Pentru cea definitiva, incidentele si accidentele sunt similare anastomozelor in Y sau omega.

XIII. INGRIJIRI POSTOPERATORII SI COMPLICATII

Postoperator, se asteapta una-doua zile pentru a se crea aderente intre ansa stomizata si perete, tubul exteriorizat fiind lasat decliv pentru drenaj, dupa care se incepe treptat alimentatia pe sonda, cu solutii speciale sau cu un amestec nutritiv complex (proteine, glucide, lipide, vitamine, minerale), care trebuie sa fie usor digerabil si asimilabil de catre organism. Treptat, se ajunge la o cantitate zilnica in medie de 2000-2500 ml. Amestecul nutritiv constituie o "unitate alimentara" cu un continut de 35 g proteine, 170 g glucide, 21 g lipide, cu un total de 1000 calorii. Amestecul se administreaza lent, 100 ml/ora, cu ajutorul unei pompe. In primele zile se administreaza 1-2 "unitati alimentare" si se creste treptat, dupa 6-8 zile ajungandu-se la 4 "unitati"/zi.

Complicatiile care pot sa apara la jejunostomia chirurgicala clasica sunt fistule intraperitoneale sau peritubulare, ocluzii intestinale, intolerante alimentare (distensie alimentara, dureri, diaree, leucocitoza pasagera).Cea mai frecventa complicatie este diareea.

XIV. SECHELE

Sechelele nu sunt specifice jejunostomiei, ci sunt legate de afectiunea pentru care s-a indicat jejunostomia.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Rezultatele si prognosticul sunt legae de afectiunea care a indicat jejunostomia.

BIBLIOGRAFIE

1. Sabiston D. C. - Atlas of General Surgery. W. B. Saunders Company, 1994, pg. 240-251

2. Simici P. - Elemente de chirurgie intestinala. Ed. Medicala, Bucuresti, 1976, pg. 163-170

3. Tarcoveanu E. - Elemente de chirurgie laparoscopica. Vol. 2. Ed. Polirom, Iasi, 1998, pg. 190-192

4. Zollinger R. M. Jr, Zollinger M. R. - Atlas of Surgical Operations- McGraw-Hill, 1993, pg. 106-107

5. Zuidema G. D. - Surgery of the Alimentary Tract, Vol. V. W. B. Saunders Company, 4-th Edition, 1996, pg. 271-273