OPERATIA HARTMANN - CHIRURGIE

I. DEFINITIE

Operatia Hartmann reprezinta interventia prin care se rezeca partea inferioara a sigmoidului, cu inchiderea bontului inferior pelvin si aducerea portiunii proximale in colostomie iliaca stanga terminala. Definitia exacta a operatiei Hartmann a suscitat numeroase controverse privind nivelul inferior, rectal sau sigmoidian, al sectiunii intestinale. Operatia Hartmann "adevarata" implica obligatoriu deschiderea peritoneului din Douglas si sectiunea ampulei rectale, pe cand in operatia Hartmann "falsa" sectiunea intestinala inferioara intereseaza portiunea inferioara a sigmoidului sau jonctiunea recto-sigmoidiana (1). In practica, sectiunea intestinala inferioara se poate efectua deasupra sau la nivelul jonctiunii recto-sigmoidiene, in partea superioara sau mijlocie a ampulei rectale.

II. ISTORIC

Hartmann a realizat operatia care ii poarta numele in 1921 (3).

III. ANATOMIE

Vezi colectomia segmentara sigmoidiana.

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

Aceasta interventie a fost conceputa pentru extirparea tumorilor maligne fara posibilitatea refacerii tranzitului in aceeasi sedinta operatorie.

Obiectivul principal este indepartarea colonului sigmoid, afectat de un proces traumatic, inflamator sau tumoral. Colectomia va fi urmata de realizarea unui anus terminal iliac stang. Realizand o exereza echivalenta cu a unei colectomii segmentare sigmoidiene, operatia Hartmann are avantajul de a prezenta un minimum de riscuri imediate si de a oferi posibilitarea restabilirii continuitatii digestive in viitor. In practica, aceasta perspectiva se reducea la 10-20% din cazuri. Introducerea suturii mecanice a crescut aceasta incidenta, care este la ora actuala de 30-50% pentru cancer si 90% pentru sigmoidita.

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII

Interventia are indicatie in cancerul de sigmoid perforat, cancerul sigmoidian ocluziv, la bolnavii cu risc crescut, obezi, in caz de viabilitate dubioasa a bontului distal.

Interventia se mai poate practica pentru boala Crohn sigmoidiana perforata, leziuni traumatice cu peritonita stercorala (plagi anfractuoase, rupturi cu leziuni ireversibile), volvulus de sigmoid, diverticulita perforata cu peritonita localizata sau generalizata.

Indicatiile operatiei Hartmann in cancerul colic s-au redus la ora actuala, chiar in ocluzii sau subocluzii, fiind inlocuite cu realizarea unei anastomoze colo-colice imediate, protejate de o colostomie in amonte sau de colectomie totala cu anastomoza ileo-rectala. Singura indicatie ramane peritonita prin fisurarea unei tumori sau existenta unui abces perineoplazic cu leziuni inflamatorii in jur, care fac imposibila realizarea imediata a anastomozei.

Contraindicatiile sunt rare si se refera la situatiile cand se pot practica alte interventii de amploare (hemicolectomie stanga) sau numai colostomie.

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

In urgenta, pregatirea preoperatorie se reduce la reechilibrarea concomitenta hidroelectrolitica si acidobazica, cu asigurarea unui flux urinar acceptabil, golirea colonului terminal si dezinfectia tegumentelor abdomenului. Sunt necesare antibioprofilaxia si prevenirea accidentelor tromboembolice. Antibioprofilaxia reduce incidenta complicatiilor infectioase postoperatorii de la 30% la sub 10%. Antibioprofilaxia utilizeaza cefalosporine de a 2-a si a 3-a generatie administrate i.v., imediat preoperator si la 24 de ore postoperator.

VII. ANESTEZIE

Pentru sigmoidectomie poate intra in discutie anestezia rahidiana sau peridurala.

Metoda de preferat este anestezia generala, cu intubatie orotraheala, care permite o explorare amanuntita a abdomenului, o relaxare musculara perfecta, stabilitate hemodinamica, oxigenare corecta si constanta, confort chirurgical crescut. Anestezia generala foloseste curare nondepolarizante in doze care ofera o buna relaxare musculara, o buna expunere viscerala si o inchidere parietala de calitate. Intubatia traheala si ventilatia controlata sunt obligatorii.

VIII. INSTRUMENTAR

Instrumentarul este cel obisnuit pentru interventiile abdominale mari (trusa pentru interventii pe tubul digestiv), la care se adauga departator autostatic, valve abdominale mari, aspirator, bisturiu electric.

Ca material de sutura, deopotriva pentru suturi si ligaturi, se folosesc fire cu resorbtie lenta (Vicryl, Maxon etc.). Pentru suturile colice se recomanda utilizarea de materiale cat mai solide si mai atraumatice. Sunt utile si staplerele lineare de tip roticulator.

IX. DISPOZITIV OPERATOR

Bolnavul se afla in decubit dorsal, cu membrele superioare in abductie la 90º (pregatite pentru perfuzie si monitorizarea tensiunii arteriale), cu un sul plasat in regiunea lombara pentru a expune mai bine regiunea submezocolica. Se trece o sonda vezicala de la inceputul interventiei, inainte de a realiza asepsia. Se abordeaza o cale venoasa centrala. Pe perioada interventiei va fi instalata o sonda gastrica. Chirurgul se aseaza la stanga bolnavului, cu doua ajutoare in fata sa (8).

Dezinfectia campului operator se face de la linia bimamelonara pana in 1/3 superioara a coapsei si lateral pana la nivelul flancurilor, cat mai jos posibil. Campul operator se delimiteaza cu campuri mari, iar pe tegumentele viitoarei incizii se aplica un camp adeziv.

X. TEHNICA OPERATORIE

Daca, initial, Hartmann a utilizat incizia care ii poarta numele (incizie oblica in fosa iliaca stanga), astazi, frecvent, se practica deschiderea abdomenului pe linia mediana subombilicala (9). Dupa izolarea peretelui abdominal se instaleaza un departator abdominal autostatic.

Explorarea chirurgicala completa va stabili, in functie de aspectul leziunilor locale, indicatia interventiei Hartmann.

Daca este vorba de o tumora perforata, aceasta va fi izolata prin invelirea intr-o compresa si cu ligaturi stenozante deasupra si dedesubtul tumorii.

Se incepe prin eliberarea colonului sigmoid si a mezoului sau de cele cateva reflectii peritoneale care il leaga de perete sau, la femei, de anexa stanga. Este deschisa radacina secundara a mezosigmei si se incepe decolarea mezocolonului, ceea ce permite identificarea ureterului stang la nivelul incrucisarii cu vasele iliace.

Se repereaza nivelul viitoarei sectiuni colice superioare, care va veni la perete in colostomie iliaca stanga, fara tractiune. Odata reperat acest punct, se incizeaza fata superioara a mezocolonului sigmoid pornind de la colon in directia venei mezenterice inferioare. Dupa deschiderea mezosigmei, arcada colica este identificata, ligaturata si sectionata. Se ligatureaza ultimele artere sigmoidiene si trunchiul arterei hemoroidale superioare.

Urmeaza izolarea prin campuri muiate in betadina si realizarea sectiunii colice superioare, intre o pensa coprostatica si o pensa Kocher, capatul sectionat fiind izolat. Se continua cu eliberarea si sectionarea marginii inferioare. Daca este necesar sa coboram cu disectia pe rect, se va deschide fundul de sac Douglas prin incizia peritoneului din santurile laterorectale si decolarea posterioara a rectului (Fig. 1). Sectiunea colica sau rectala inferioara se realizeaza dupa ligatura mezorectului si a aripioarelor laterale (Fig. 2).

 

Fig. 1 - Operatia Hartmann - eliberarea segmentului distal (6)

Fig. 2 - Operatia Hartmann - sectiunea intestinului distal (6)

Sectiunea inferioara se poate realiza cu ajutorul unui stapler linear TA 55 sau, daca sectiunea este joasa, cu ajutorul unui stapler articulat roticulator (Fig. 3). Dupa agrafare, se aplica pe bontul distal o pensa in "L", pe care se realizeaza sectiunea, apoi se indeparteaza piesa. Daca nu utilizam sutura mecanica, se va proteja cavitatea pelvina cu campuri, se trec doua fire tractoare pe marginile laterale ale rectului, sectiunea colica realizandu-se intre doua pense in "L". Se sutureaza transa de sectiune in unul sau doua planuri, cu puncte separate sau in surjet. Firul, eventual colorat, trebuie identificat in timpul al doilea al operatiei Hartmann.

Se realizeaza o colostomie iliaca stanga terminala, de preferat traversand muschiul drept abdominal si cu tunel subperitoneal, in conditii tehnice perfecte deoarece este posibil ca aceasta sa ramana definitiva (vezi colostomia). In final, se lasa un drenaj aspirativ al Douglasului si al spatiului subperitoneal presacrat. Intr-o peritonita stercorala, dupa lavajul peritoneal se va instala un sistem de drenaj-irigare tip Shirley in cele patru cadrane (o pereche de tuburi pentru fiecare cadran, unul pentru aspirare si celalalt pentru irigare (1).

Restabilirea continuitatii digestive dupa operatia Hartmann (timpul II)

Datorita avantajelor procedeului de sutura mecanica, rata restabilirii continuitatii digestive dupa Hartmann a crescut, cu limite intre 35 si 90% din cazuri, pentru diverse indicatii.

Fig. 3 - Operatia Hartmann. A. eliberarea rectosigmoidului cu ligatura mezorectului; B. aplicarea unui stapler liniar sub jonctiunea rectosigmoidian (1)

Bolnavul este asezat in pozitie, asa-zisa pentru doua echipe, in vederea anastomozei pe cale transanala pentru sutura mecanica. Pacientul este pozitionat in decubit dorsal, avand coapsele in abductie si usoara flexie, cu gambele in usoara flexie, fixate pe doua suporturi comode si cu fesele depasind usor marginea mesei de operatie. Cimpul abdominal este preparat in mod obisnuit, asepsia interesand regiunea abdominala in totalitate, regiunea perineala si treimea superioara a coapselor. Peretele abdominal, inclusiv colostomia, este acoperit de un camp adeziv. Dupa instalarea campurilor de protectie pentru membrele inferioare si a unui camp impermeabil sub regiunea fesiera, se trece o sonda vezicala si se instaleaza un camp mare pe peretele abdominal, care acopera si membrele inferioare.

Calea de abord este mediana subombilicala iterativa. Dupa eliberarea aderentelor peritoneale postoperatorii, se exploreaza cavitatea peritoneala ridicand ansele subtiri intr-un camp umed pentru a evidentia colostomia si pelvisul. Daca interventia s-a practicat pentru cancer, aceasta explorare constituie un second-look prin care se vor cerceta eventualele metastaze hepatice sau peritoneale, in functie de care se vor practica gesturi asociate (2).

Urmatorul timp consta in identificarea bontului rectal sau rectosigmoidian. Un Hegar gros sau o sonda rectala groasa, introduse pe cale anala, ne va ajuta pentru reperarea bontului. Daca se va utiliza sutura mecanica, nu este necesara disectia in intregime a bontului distal. Pentru prepararea capatului proximal, chirurgul se va aseza de partea dreapta a bolnavului. Daca acest capat a fost subperitonizat, se va inciza peritoneul in lungul colonului, pana la bresa parietala musculara. Eliberarea capatului proximal se face cu mare atentie, conservand mezoul.

Colonul poate fi sectionat cu un stapler linear GIA, dupa care se verifica daca acest bont ajunge pana la rect. Daca rezectia a fost limitata numai la sigmoidul mijlociu, se impune o mica rezectie a sigmoidului distal pana la rect, situatie in care bontul distal este rezecat si sectionat inaintea practicarii anastomozei. De obicei, sectiunea initiala se efectueaza sub jonctiunea rectosigmoidiana, situatie in care nu este necesara sectiunea bontului distal.

Dupa identificarea si eliberarea sa partiala, se introduce transanal un stapler circular EEA, la care se scoate nicovala si se inlocuieste cu un mandren ascutit (Fig. 4). Operatorul va identifica staplerul si se va asigura ca in fata lui nu exista fund de sac vaginal sau vezica urinara. Se va elibera o suprafata limitata a peretelui rectal, unde bombeaza incarcatorul, se ambaleaza cremalierul staplerului, care va face ca mandrenul sa perforeze bontul rectal. Se ridica mandrenul si, in jurul axului staplerului, exteriorizat in cavitatea peritoneala, se confectioneaza o bursa cu ajutorul unui ac curb.

Fig. 4 - Restabilirea continuitatii digestive dupa operatia Hartmann: A. Introducerea staplerului circular curb transanal si perforarea cu mandrenul a bontului rectal; introducerea nicovalei in capatul colic proximal dupa sectiunea colonului razant cu colostomia si efectuarea bursei; B. Strangerea celor doua burse si introducerea axului nicovalei in axul staplerului dupa scoaterea mandrenului; C. Realizarea suturii mecanice circulare (1)

Capatul proximal al colonului este sectionat; pe el se realizeaza o bursa care va fi stransa pe ax dupa ce nicovala este montata pe tija si se introduce in capatul colic proximal. Cele doua capete colice se apropie prin actionarea cremalierului staplerului urmarind sa nu se interpuna nici un tesut intre incarcator si nicovala. Odata apropiate cele doua capete, se actioneaza manerele staplerului pentru a aplica agrafele si a actiona bisturiul circular. Dupa efectuarea anastomozei, staplerul se retrage si se controleaza etanseitatea acesteia prin injectarea unui colorant sau de aer, dupa ce se umple cu ser fundul de sac Douglas.

Se monteaza un dren aspirativ, dupa care se inchide peretele in straturi anatomice. Cand colostomia nu a fost eliberata de la inceput, aceasta se inchide cu fire, apoi o incizie cutanata va dezinsera scurtul bont al colonului restant, disecandu-l din tesutul celular subcutanat si de bresa musculoaponevrotica. Bresa se inchide cu fire separate resorbabile.

Defectul parietal se poate sutura secundar lasand pe loc o mesa iodoformata.

Restabilirea continuitatii dupa Hartmann nu este o interventie usoara, aceasta ridicand uneori diverse dificultati tehnice. Daca operatia Hartmann a fost efectuata pentru leziuni septice, procesul inflamator poate persista, mai ales cand decizia de restabilire a tranzitului a fost prematura, situatie in care este bine sa se renunte la interventie. Dificultati tehnice pot sa apara daca exista un bont sigmoidian lung, care impune eliberarea si rezectia sa, gest care poate antrena leziuni ale ureterului stang. Cel mai frecvent, colonul stang restant nu este suficient de lung pentru a ajunge la bontul rectal. In aceasta situatie, se va mobiliza colonul descendent sau chiar unghiul stang, ceea ce impune marirea inciziei. Rareori, este necesara o ileocoloplastie. Exista posibilitatea ca reinterventia sa descopere leziuni colice maligne reziduale, care sa impuna largirea exerezei in vederea practicarii unei colectomii totale cu anastomoza ileo-rectala sau a unei amputatii rectale.

XI. VARIANTE TEHNICE

Sunt legate de calea de abord (incizie mediana sau oblica in fosa iliaca stanga); colostomia (terminala cu sau fara tunel subperitoneal); intinderea rezectiei ce poate interesa si ampula rectala.

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Sunt posibile: deraparea ligaturilor vasculare, cu sangerare sau formarea unui hematom, aprecierea incorecta a viabilitatii capetelor intestinale, care obliga la recupa, leziuni ureterale ce pot fi prevenite prin reperarea sistematica a ureterului si controlul integritatii sale la sfarsitul operatiei (in caz de ligatura sau sectiune recunoscute intraoperator, se va proceda la repararea sa imediata si sutura cu fire separate de catgut 4-0, cu nod extralumenal, pe sonda ureterala tutore).

XIII. INGRIJIRI SI COMPLICATII POSTOPERATORII

Ingrijirile postoperatorii sunt similare cu cele ale interventiilor abdominale si sunt comune pentru diverse colectomii.

Sonda vezicala se suprima a 2-a zi. Sonda de aspiratie gastrica se poate suprima a 2-a zi, in masura in care aspiratul nu depaseste 500 ml/24 ore. Se repune daca bolnavul varsa sau are meteorism. Unii o mentin pana la reluarea tranzitului cu inconvenientele cunoscute.

Perfuzia intravenoasa pe cale centrala va asigura echilibrul hidroelectrolitic si nevoile energetice in functie de pierderile lichidiene, starea fizica a bolnavului, ionograma sanguina si urinara. Dupa reluarea tranzitului, alimentatia va fi reluata progresiv si perfuziile se intrerup.

Drenajul se mentine 4-6 zile, in functie si de cantitatea de lichide aspirate.

Tratamentul anticoagulant preventiv este justificat la toti bolnavii, date fiind varsta si riscul real tromboembolic al acestei chirurgii. Se realizeaza cu heparina in doze normocoagulante. La pacientii cu risc se recurge la heparinoterapie continua in perfuzie i.v. Antibioterapia sistemica postoperatorie este necesara in cazul contaminarii intraoperatorii accidentale sau in prezenta unor abcese perineoplazice, sigmoidite. Este indicata daca examenul bacteriologic din lavajul peritoneal, de la sfarsitul interventiei, este pozitiv.

Complicatiile postoperatorii generale sunt comune oricarei interventii abdominale (pulmonare, cardiovasculare, tromboembolice, cerebrale), legate in special de varsta bolnavului.

Complicatiile parietale (hematoame supurate, abcese) au scazut ca incidenta sub 10% datorita antibioprofilaxiei. Se pot preveni prin protectia peretelui abdominal in timpii septici ai interventiei si prin drenajul subcutanat la bolnavii obezi. Evisceratiile sunt rare. Evisceratiile mari, cu exteriorizarea intestinului subtire, obliga la reinterventie (vezi Cap. Evisceratii).

Sindroamele ocluzive postoperatorii pot imbraca diverse aspecte: ileus reflex, care va ceda spontan sub tratament medical; ocluzie functionala in vecinatatea unui abces intraperitoneal, care va fi drenat; ocluzie mecanica, ce impune reinterventia. In primul caz, se incearca tratament medical cu aspiratie gastrica, solutii hipertonice in perfuzie si, cu prudenta, Prostigmina. Daca sindromul ocluziv se asociaza cu febra si leucocitoza poate traduce existenta unui proces profund care va fi evidentiat ecografic.

Abcesele profunde, la distanta de anastomoza (abces subfrenic sau in Douglas), traduse prin proces de supuratie profunda, cu sau fara sindrom subocluziv, se confirma ecografic si CT.

Complicatiile urinare mai frecvente la varstnici, au aspect de retentie urinara care necesita sondaj vezical. Leziunile ureterale, rare, sunt, de obicei, recunoscute intraoperator; impun repararea imediata pe sonda ureterala. Ligatura accidentala a ureterului, nerecunoscuta intraoperator, se traduce prin febra, dureri lombare, ureterohidronefroza; impune repararea imediata. Descoperirea tardiva duce la distrugerea rinichiului, care necesita nefrectomie.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

Sunt rare.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

In evolutia unui bolnav la care s-a practicat interventia Hartmann, se disting trei posibilitati: bolnavul nu va mai suporta o alta interventie; se va restabili continuitatea digestiva intr-un al doilea timp, dupa 4-6 luni; se va efectua ablatia bontului colorectal inferior daca nu s-a respectat limita de securitate oncologica, deci rezectia se va transforma in amputatie.

Mortalitatea este dependenta de indicatia pentru care s-a facut colectomia, varsta si terenul bolnavului. Mortalitatea pentru cancer variaza intre 1 si 8%. Mortalitatea este influentata si de stadiul lezional. Supravietuirea la 5 ani variaza intre 36 si 60%. Prognosticul este favorabil, cu exceptia cancerului si depinde de extensia locoregionala Dukes, gradul diferentierii tumorale, caracterul curativ al interventiei, durata evolutiei bolii, prezenta complicatiilor, valoarea ACE preoperator si ADN-ul tumoral.