AMILOIDOZA

DEF: depunerea extracelulara a unor fibrile proteice anormale, rezultat al unor anomalii ale metabolismului proteic si al caror substrat biochimic este diferit in functie de boala de fond

Ultrastructura amiloidului - caracteristica, identica - indiferent de tipul biochimic de amiloid

o        Componenta P - constanta la toate tipurile de amiloid

Nefibrilara, identica cu o glicoproteina normala serica produsa de ficat: SAP (serum amiloid P)

Microscopie electronica: structura pentagonala P

o        Fibrile - diferite biochimic

Cea mai mare parte a depozitelor

Deriva din o varietate de precursori serici

ME: manunchiuri de fibrile de 1-10 nm

o        Glicozaminoglicani - asociate intim cu fibrilele, depuse simultan cu acestea

Proprietatile amiloidului

o        Depunere progresiva extracelulara

o        Inert → nu determina reactie inflamatorie, nu poate fi recunoscut antigenic, nu poate fi degradat de enzime, nu poate fi fagocitat de macrofage

o        Ireversibil - nu se cunoaste nici un mod de indepartare, nici spontana, nici terapeutica

o        Efecte nefavorabile asupra functiei organelor sau tesuturilor

o        Colorabilite specifica - face posibila identificarea

ANATOMIA PATOLOGICA A AMILOIDULUI

Macroscopie

Seamana cu amidonul (din faina) - albicios

o        Organe mai mari, ferme, palide, de aspect ceros, asemanator mulajului lor in ceara

o        In final organul se micsoreaza, se retracta (scleroatrofie)

Proprietate comuna cu amidonul de a se colora in brun cu solutia Lugol si ulterior in albastru inchis la pensularea cu acid sulfuric diluat (colorare metacromatica)

o        Solutia Lugol = iod in iodura de K (iod iodurat)

Microscopie

Localizare: difuza, pluriorganica sau localizata, in anumite tesuturi/organe

o        Unele forme de amiloid prezinta afinitati pentru anumite tesuturi

HE: Depunere extracelulara a unui material eozinofil, omogen, fara structura, asemanator hialinului, de-a lungul retelei stromale, deseori de-a lungul membranelor bazale

Identificare:

o        Coloratii speciale:

Rosu Congo

Amiloidul - colorat nespecific in rosu caramiziu (la fel ca si colagenul, fibrina, alte proteine)

Privit la lumina polarizata, amiloidul colorat de rosu Congo prezinta in mod specific o birefringenta verde!

Thioflavina T → fluorescenta verde la UV

Cristal violet: coloratie metacromatica in rosu purpuriu

o        Imunohistochimie: confirma natura amiloidica (anticorpi anti-componenta P), sau precizeaza natura amiloidului (β amiloid, β2-microglobulina, lanturi usoare de imunoglobuline λ sau κ)

o        Microscopie electronica - structura fibrilara tipica

o        Scintigrafie in vivo cu serum albumin P uman marcat cu I¹³¹ radioactiv - va fi legat de componenta fibrilara si depus in diferite organe vizibile la scintigrafie

Diagnostic pozitiv

o        Biopsie din mucoasa gingivala, din tesutul celular subcutanat abdominal, mucoasa rectala, sau biopsie hepatica (mai rar) sau renala

o        Biopsia renala - utila pentru confirmare si pentru precizarea gravitatii leziunilor renale, respectiv pentru prognosticul bolii (afectarea renala dicteaza supravietuirea)

Efecte:

o        Amiloidul depus in stroma organelor parenchimatoase → comprima celulele parenchimale → atrofie

o        Amiloidul depus pe peretii vasculari (MB) → ingustarea lumenului → ischemie → atrofie

SINDROAMELE CLINICO-PATOGENETICE DE AMILOIDOZA

Amiloidoza de tip AA -"secundara"

Reactiva, secundara altor boli: boli cronice care provoaca un raspuns sustinut de boala acuta

o        Boli autoimune cronice: artrita reumatoida, spondilita anchilozanta, lupus eritematos diseminat, psoriazis, sindrom Reuter, boala Chron, boala Behet

o        Boli inflamatorii microbiene cronice: TBC, lepra, osteomielita cronica supurativa, bronsiectazie, pielonefrita cronica, boala Whipple

o        Tumori maligne: limfom Hodgkin, carcinom cu celule renale

Biochimic:

o        Este format dintr-o proteina fibrilara amiloidica A, care deriva dintr-un precursor seric SAA (serum amiloid A), care este un reactant de faza acuta produs de hepatocite

Localizare preferentiala:

o        Organe parenchimatoase: splina, rinichi, ficat

o        Inima

o        Tract gastro-intestinal

Amiloidoza de tip AL (light) - "primara"

Datorata unor imunoglobuline monoclonale, produse primar, non reactiv, de catre plasmocite defecte

o        Asociata cu discrazii ale limfocitelor B: mielom multiplu, gamapatii monoclonale benigne, limfoame imunoblastice

Biochimic - fibrile alcatuite din lanturile usoare (light) ale imunoglobulinelor, κ dar mai ales λ

Localizare:

o        In tesuturi mezenchimale - mai frecvent

Neuropatii periferice

Sindromul de tunel carpian: depuneri de amiloid cu comprimarea nervului median

Macroglosie

Cardiomiopatie restrictiva

Artropatii - articulatii mari

o        In viscere

Amiloidoza ereditara sistemica - rara

Polineuropatia familiala amiloidica

o        Autosomal dominanta

o        Amiloidul este format din transtirenina (rol de transport al tiroxinei si retinolului)

Febra familiala mediteraneana

o        Autosomal recesiva

o        Amiloidul este format dintr-o proteina fibrilara de tip A de faza acuta

o        Clinic: febra, episoade recidivante de serozita cu revarsate peritoneale, pleurale, sinoviale

Amiloidoza senila

Cardiaca: mai ales sexul masculin, peste 70 ani

o        Asimptomatica

o        In ventriculi: se depune transtirenina

o        In atrii: se depune peptidul natriuretric atrial

Cerebrala: boala Alzheimer

o        Dementa apare inaintea celor cu dementa aterosclerotica

o        Biochimic: amiloid de tip β, proteina codificata de cromozomul 21

o        Depunere in creier sub forma de "placi" si in peretii vaselor

Amiloidoza asociata cu dializa

Localizare: mai ales in sinovie, articulatii, teci tendinoase → provoaca frecvent sindrom de tunel carpian

Biochimic: β₂-microglobulina care ramane in ser acumulandu-se in organism nefiind eliminata prin membrana de dializa

Amiloidoza endocrina

Carcinomul medular al tiroidei

o        Origine in celulele C ale tiroidei, producatoare de calcitonina

o        Biochimic: fragmente de procalcitonina

Tumori secretante de insulina ale pancreasului

Amiloidoza localizata pseudotumorala

Interseaza un singur organ sau tesut: laringe, plaman, piele, vezica urinara

Macroscopic: noduli pseudotumorali

ANATOMIA PATOLOGICA A ORGANELOR CU AMILOIDOZA

Amiloidoza Renala

Macroscopie:

o        Initial rinichi mariti in volum, fermi, palizi, cerosi

o        In final rinichii se retracta, devin mai mici si cu suprafata neregulata

Microscopie:

o        Depunere in glomeruli

Initial in matricea mezangiala, apoi de-a lungul membranei bazale → proteinurie

In final obliterarea completa a glomerulului → insuficienta renala cronica

Glomerulul obliterat nu ofera perfuzie sanguina arteriolei eferente → ischemia si atrofia tuturor componentelor nefronului irigate de arteriola eferenta

o        Depunere de-a lungul MB tubulare fie cu ingustarea lumenului fie cu extindere excentrica spre interstitiul renal

In lumenul tubilor: prezenta de cilindrii hialini formati din proteinele pierdute urinar

o        Depunere de-a lungul MB ale arterelor si arteriolelor → ischemie → atrofie si fibroza

Amiloidoza Hepatica

Depozite macroscopic inaparente

o        Ficat mare, "ceros"

Microscopie:

o        Depunere in spatiul Disse unde se extinde (fara consecinte clinice)

Spre hepatocitele adiacente pe care le comprima → atrofie

Spre sinusoide → ingustarea lumenului → culoare palida (hipoperfuzie) + ischemie/atrofie 

Amiloidoza Splenica doua forme macroscopice si patogenetice

Splina sago (nuca sago - nuca cu puncte albicioase pe un fond rosu pe suprafata de sectiune)

o        Macroscopie: splina de dimensiuni normale sau mai mare, iar pe suprafata de sectiune cu noduli mici albiciosi pe un fond rosu

o        Microscopie - depunere (de obicei de amiloid AL) la nivelul foliculilor splenici intre limfocitele splenice (probabil amiloid produs de aceste limfocite) si la nivelul MB ale arteriolelor penicilate

Splina lardacee (slaninoasa)

o        Macroscopie: splina mai mare de culoare palid rozata, difuza, ceroasa

o        Microscopie: depunere in stroma pulpei rosii, de obicei de-a lungul MB a sinusoidelor splenice asociata si cu depunere in foliculii splenici - amiloidozele primare (AL), sau fara depunere in foliculi splenici - amiloidozele non primare (non AL)

Amiloidoza Cardiaca

Depunere in miocard → cardiomegalie

o        Intre fibrele miocardice

Pe care le comprima → atrofie

Nu mai permite dilatarea inimii in diastola → cardiomiopatie restrictiva

o        In apropierea sistemului de conducere → tulburari de ritm

Depunere pe endocard - depuneri mici, nodulare, ca picaturile de roua

o        Pe endocardul mural

o        Pe endocardul valvular

Depunere subepicardica

Depunere pe arterele coronare → atrofie si fibroza

Amiloidoza Tractului Gastrointestinal

Depuneri la orice nivel de la cavitate bucala la anus

Depuneri

o        Initial in vase

o        Ulterior in tote straturile: submucoasa, musculoasa, subseroasa

Rareori aparente macroscopic

Clinic: tulburari de motilitate si absorbtie → constipatie/diaree, fenomene de malabsorbtie

Amiloidoza Tractului Respirator - depuneri focale/difuze

Amiloidoza Nervilor Periferici - interesati in formele neuropatice familiale

Amiloidoza Glandelor Endocrine - mai frecvent suprarenale, tiroida, hipofiza