MAMECTOMII SECTORIALE - CHIRURGIE

MAMECTOMII SECTORIALE - CHIRURGIE

I. DEFINITIE

Mamectomia sectoriala reprezinta interventia prin care se realizeaza extirparea unei portiuni din glanda mamara. Termenul de mastectomie partiala cuprinde mai multe variante de excizie: lumpectomia - ridicarea tumorii impreuna cu suficient tesut normal adiacent astfel incat marginile inciziei sa nu contina tesut tumoral; cadranectomia - excizia in bloc a tumorii cu 2-3 cm tesut normal peritumoral, fascie musculara si piele (7).

In practica, se mai folosesc si alti termeni: rezectie segmentara, rezectie larga, biopsie excizionala. Cei mai utilizati sunt termenii de tumorectomie, indicata in tumorile benigne, rezectia sectoriala dirijata, adica a unuia sau mai multor lobi (sectoare) folosind ca reper canalul sau canalele galactofore corespunzatoare lobilor, indicata in mamela secretanta si rezectia sectoriala nedirijata (mastectomia partiala), care consta in ablatia unui sector din glanda mamara fara a respecta topografia lobara si fara a folosi ca reper un canal galactofor, indicata in mastoze si cancer mamar in stadiul I.

II. ISTORIC

In 1990, National Institute of Health din SUA realizeaza consensul privind tratamentul conservator in stadiile I si II ale cancerului de san care consta in excizia tumorii plus 1 cm din tesutul peritumoral, fascia marelui pectoral si pielea adiacenta (7). Institutul Oncologic din Milano foloseste in cadrul tratamentului conservator al cancerului de san cadranectomia.

III. ANATOMIE

La femeia adulta, aria glandei mamare (regiunea mamara) se intinde de la a 3-a la a 7-a coasta, iar lateral de la marginea sternului pana la linia axilara anterioara. Sanii sunt simetrici, de forma conica, cu baza circulara, cu un diametru de circa 10-12 cm si o grosime de 5-7 cm. Prezinta 4 prelungiri: axilara, mai constanta si 3 inconstante (subclaviculara, parasternala, submamara). Cadranul supero-extern contine mai mult tesut glandular decat celelalte cadrane.

Glanda mamara este continuta intr-un invelis fascial. Sistemul fascial asigura structurile de invelis ale formatiunilor anatomice regionale, contine vase limfatice si formeaza ligamentul suspensor al mamelei si pe cel al axilei. Fiind o cale de diseminare limfatica importanta, sistemul fascial trebuie indepartat in cursul operatiilor radicale.

Ligamentele lui Cooper, ce pornesc de pe crestele fetei convexe a glandei si ajung la fata profunda a dermului delimitand lojele adipoase Duret, impiedica decolarea tegumentelor de pe glanda. Bursa retromamara, dispusa pe fata posterioara a sanului, intre stratul profund al fasciei superficiale si fascia marelui pectoral, permite mobilizarea si decolarea glandei de planul muscular.

Tesutul mamar glandular este alcatuit din 15-20 lobi, formati din glande tubulo-alveolare, care comunica fiecare cu un canal galactofor cu diametru de 2-4 mm, prevazut cu un orificiu extern constrictor, care se deschide la nivelul mamelonului. In imediata vecinatate a areolei, fiecare canal prezinta o portiune dilatata denumita sinus (Fig. 1). Canalele sunt tapetate cu tesut epitelial scuamos stratificat. La acest nivel se observa trecerea treptata de la dublul strat de celule cuboidale la un unic strat de celule cuboidale..

Fig. 1 - Structura glandei mamare si patologia derivata (4)

Vascularizatie Partea interna a glandei mamare primeste ramuri perforante din artera mamara interna, care strabat primele 6 spatii intercostale; artera principala se gaseste in spatiul al 2-lea. Portiunile externa si inferioara sunt irigate de ramuri ale mamarei externe din artera axilara si ramuri laterale din arterele intercostale posterioare. Ele formeaza o bogata retea anastomotica si abordeaza sanul, in special pe fata superficiala. Vascularizatia arteriala este dependenta de starea functionala a glandei.

Circulatia venoasa este formata din 2 retele: superficiala (cercul venos Haller) si profunda, dispusa de-a lungul arterelor care dreneaza sangele venos spre axila prin vena mamara externa, prin ramurile perforante ale venei mamare interne si ramurile perforante ale venelor intercostale posterioare. Bogatele anastomoze cu retelele venoase regionale (plexul Batson, format de venele tributare vertebrale) explica posibilitatea de diseminare metastatica in organele toracice, abdominale si/sau pelvine.

Limfaticele regiunii mamare sunt superficiale si profunde. Limfaticele superficiale cutanate se indreapta spre axila de aceeasi parte; cele din zona cea mai interna a regiunii pot trece de partea opusa. Incrucisarea cailor limfatice interstitiale explica diseminarea celulelor tumorale spre axila controlaterala; de asemenea, comunicarea dintre limfaticele dermului poate explica, uneori, invazia tumorala a sanului si axilei controlaterale. La nivelul areolei este cea mai densa retea limfatica (plexul subareolar), careia ii sunt tributare majoritatea limfaticelor glandulare. Limfaticele profunde iau nastere din sacii perilobulari unde se formeaza capilare si apoi trunchiuri limfatice, plasate in spatiile interlobulare paralel cu canalele galactofore, care se varsa in plexul subareolar. S-au descris doua cai principale si mai multe accesorii: caile principala axilara si mamara interna, caile accesorii transpectorala, retropectorala, retrosternala.

Chirurgical, se descriu sase grupuri ganglionare axilare: lateral (venos axilar), cu 4-6 noduli dispusi medial sau posterior de vena, care dreneaza predominant limfa din cadranele superioare ale sanului; mamar extern, cu 5-6 noduli asezati de-a lungul marginii inferioare a micului pectoral, in contact cu vasele laterotoracice, in care ajunge limfa din sectoarele laterale; scapular, cu 5-7 noduli, din vecinatatea vaselor subscapulare; central, alcatuit din 3-4 noduli dispusi posterior de micul pectoral, inglobati in tesutul adipos axilar, care constituie mai mult o statie de drenaj a grupurilor descrise anterior, dar care poate primi limfa si direct de la nivelul glandei; subclavicular (apical), format din 6-12 noduli asezati superior si posterior de marginea superioara a micului pectoral, in care ajunge limfa din toate grupurile ganglionare si care converge catre vasele limfatice de la nodulii subclaviculari pentru a forma impreuna trunchiul subclavicular; interpectoral (Rotter) format din 1-4 noduli dispusi intre marele si micul pectoral, care dreneaza limfa direct catre grupurile central si subclavicular.

Fig. 2 Dispunerea pe nivele a grupurilor ganglonare axilare (9)

Grupurile ganglionare axilare sunt dispuse in trei nivele (Fig. 2):

nivelul I - include grupurile mamar extern, venos axilar si scapular, fiind alcatuit din limfonodulii plasati lateral si posterior de marginea inferioara a micului pectoral;

nivelul II - este reprezentat de grupul central, constituit din noduli situati profund si posterior de micul pectoral;

nivelul III - cuprinde limfonodulii localizati medial si deasupra marginii superioare a micului pectoral.

Limfaticele centrale si mediale perforeaza marele pectoral spre lantul mamar intern, cale posibila de intrare a celulelor neoplazice in circulatia sistemica. In cazul obstructiei secundare a grupurilor de mai sus pot apare metastaze direct in ganglionii supraclaviculari, statia terminala a trunchiurilor eferente din nodulii subclaviculari si mamari interni.

Mai mult de ¾ din limfa de la nivelul sanilor este drenata spre axile, restul ajungand in nodulii mamari interni, dar aceasta nu constituie o regula.

Inervatia include nervii senzitivi furnizati de ramurile supraclaviculare din plexul cervical superficial, de ramurile perforante si nervii glandulari ce provin din primii 5 ganglioni toracici simpatici, care ajung la san de-a lungul vaselor.

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

Obiectivele interventiilor conservatoare sunt (6):

rezectie tumorala completa;

obtinerea unei incidente mici a recidivelor prin realizarea unor margini libere sau clare (fara tesut tumoral rezidual);

folosirea examenului histologic extemporaneu care sa confirme prezenta marginilor libere;

aspect cosmetic satisfacator;

disectie axilara pentru identificarea prezentei si numarului limfonodulilor invadati de la nivelele 1 si 2;

folosirea iradierii intregului san prin doua campuri tangentiale, cu ajutorul unui accelerator liniar sau a unei unitati de 60 Co;

chimioterapie asociata in caz de invazie ganglionara;

hormonoterapie in postmenopauza dupa 7-10 ani.

Principiile interventiei sunt (1):

ridicarea procesului patologic propriu-zis fara a ridica prea mult tesut glandular normal;

extirparea procesului patologic inconjurat de o lama de tesut mamar normal adiacent, mai ales atunci cand nu exista o limita neta de diferentiere intre tumora si tesutul glandular normal;

specimenele tumorale se ridica in bloc, fara a fi sectionate sau strivite in situ;

in prezenta leziunilor tumorale superficiale se ridica si pielea; in tumorile subareolare trebuie ridicat complexul areolo-mamar;

orice formatiune extirpata trebuie examinata anatomopatologic prin examen histopatologic extemporaneu si pe cupe seriate.

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII

Indicatiile mastectomiei sectoriale se refera la (2):

hematomul posttraumatic organizat si necroza grasoasa posttraumatica;

abcesul cronic al sanului, galactocelul, tuberculoza limitata, mastita sclerogomoasa cu focar limitat, actinomicoza, chistul hidatic mamar;

chistul solitar al sanului, mastoza fibrochistica limitata la un sector;

fibroadenomul mamar, papilomul intraductal;

cancerul mamar in stadiu I;

mamela secretanta sau sangeranda, fara tumora palpabila sau cu tumora de dimensiuni mici, care sugereaza papilomul intraductal, ectazia ductala pentru care se practica rezectie sectoriala dirijata.

Contraindicatiile au in vedere tumorile maligne in stadiile II b si III.

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

Toracele, sanul si axila de partea operatiei se spala cu apa si sapun in preziua interventiei. Pielea este dezinfectata cu solutie iodata, de la regiunea cervicala pana la ombilic incluzand si bratul. Se monteaza campuri sterile sub torace circumscriind regiunea mamara si groapa axilara. Peste pielea uscata se poate aplica un camp transparent adeziv .

VII. ANESTEZIE

Se prefera anestezia generala cu intubatie orotraheala deoarece sectorectomia sau biopsia excizionala pot reprezenta un prim timp al unei interventii de amploare in asteptarea rezultatului unui examen histopatologic extemporaneu.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

Bolnava este asezata in decubit dorsal, cu membrul superior de aceeasi parte in abductie la 90º. Operatorul se aseaza de aceeasi parte cu leziunea, cu un ajutor in fata sa.

IX. INSTRUMENTAR

Se foloseste cutia de instrumente pentru operatii mijlocii, cu bisturiu cu lama taioasa, pense hemostatice fine, fire atraumatice.

X. TEHNICA OPERATORIE

Rezectia sectoriala nedirijata (mastectomia partiala) consta in ablatia unui sector de glanda mamara, fara a respecta topografia lobara si a folosi ca reper un canal galactofor.

Incizia se alege in raport cu localizarea tumorii, volumul glandei mamare. Daca glanda are volum mic, se practica incizie periareolara. Daca glanda are volum mare, incizia este centrata pe axul tumorii, radiara fata de mamelon, suficient de lunga pentru a permite o extirpare corecta a procesului patologic; se poate folosi si o incizie circumferentiala care inconjoara tumora. Pentru tumorile localizate in jumatatea inferioara a glandei se foloseste o incizie submamara, iar pentru cele situate in prelungirea axilara se practica o incizie care circumscrie tumora.

Dupa incizie, se diseca tegumentele delimitand suprafata superficiala a teritoriului care va fi extirpat si prin sectionarea ligamentelor lui Cooper se extinde disectia de la areola pana la periferia glandei. Odata izolata si reperata marginea glandei, se patrunde in spatiul de decolare retromamar si se elibereaza sectorul care va fi rezecat si posterior.

Fig. 3. Zona de rezectie in mastectomia sectoriala

Sectorectomia este facilitata prin prinderea tumorii cu doua degete sau cu un fir de reper, manevra care aduce mai superficial procesul patologic. Excizia se face sectionand in plin tesut mamar, la 2-3 cm de tumora, un sector triunghiular, cu baza la periferia glandei, delimitat in functie de leziune, fara a tine seama de lobulatie (fig.3). Hemostaza vaselor pe planul de sectiune se face prin pensare, ligatura sau cu fir sprijinit. Capitonajul nu este intotdeauna necesar, dimpotriva poate modifica aspectul estetic.

Se monteaza un tub de dren aspirativ Redon situat decliv, scos prin contraincizie.

Urmeaza sutura tesutului subcutanat si a pielii si pansamentul compresiv.

Pentru cancer, rezectia sectoriala cu indepartarea tumorii ca interventie conservatoare pentru san se asociaza obligatoriu cu evidare ganglionara axilara homolaterala efectuata printr-o incizie axilara independenta sau prin prelungirea inciziei mamare din cadranele externe; evidarea are scop curativ si de stabilire corecta a stadiului.

XI. VARIANTE TEHNICE

Rezectia sectoriala dirijata urmareste rezectia unuia sau mai multor lobi folosind ca reper canalul sau canalele galactofore dilatate modificate identificate prin galactografie.

Se repereaza orificiul secretant, se introduce albastru de metilen si, in functie de topografia acestuia, se practica o incizie periareolara. Cu un foarfece fin se tractioneaza areola si se decoleaza de glanda punand in evidenta canalul galactofor afectat, cu un continut lactescent, seros sau sanguinolent. Se izoleaza canalul galactofor, se sectioneaza la nivelul fetei profunde a mamelonului, iar capatul distal evidentiat expune progresiv teritoriul lobului pe care il dreneaza. Prin tractiunea acestui canal, dupa izolarea tegumentelor de glanda, se individualizeaza progresiv lobul afectat excizand o zona triunghiulara cu varful la canalul galactofor si baza la periferia glandei. Interventia este mai usoara daca sanul este mic. Daca sanul este voluminos se prefera o incizie radiara sau o incizie in T (periareolara si radiara) care sa permita ridicarea lobului afectat. Se face hemostaza atenta si drenaj aspirativ prin contraincizie. Este obligatoriu examenul extemporaneu al piesei de rezectie. Descoperirea semnelor de malignitate sau prezenta unei papilomatoze multiple obliga la largirea rezectiei si excizia mai multor lobi.

Tumorectomia se indica in tumori benigne. Incizia, preferabil periareolara sau circumferentiala, se alege in functie de localizarea tumorii, de marimea ei si a glandei mamare. Pentru tumorile centrale se foloseste incizia periareolara, iar in cele periferice sau ale prelungirii axilare o incizie radiara sau submamara. Dupa incizie, se identifica tumora, se repereaza cu un fir tractor, apoi se decoleaza de tesutul mamar adiacent sau se excizeaza cu o lama de tesut mamar normal daca tumora este nedecolabila (Fig. 4). Interventia se incheie cu hemostaza atenta, drenaj aspirativ, sutura planurilor superficiale si a pielii.

Fig. 4. -Interventie conservatoare. A. linii de incizie; B. tumorectomia cu margine de siguranta (9)

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Incidentele sunt rare: plasarea necorespunzatoare a inciziei fata de tumora, neidentificarea sa; hemoragie intraoperatorie; deschiderea unei colectii patologice.

XIII. INGRIJIRI POSTOPERATORII SI COMPLICATII

Daca exista drenaj aspirativ, acesta se va suprima dupa 2-3 zile. Firele se scot dupa 4- 5 zile in functie de cicatrizare.

Complicatiile postoperatorii sunt cele comune: hematoame, epansamente seroase, supuratii ale plagii, necroze cutanate.

XIV. SECHELE

Sechelele, rare, sunt cicatrici retractile, cheloide, ce deformeaza regiunea mamara.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Rezultatele sunt bune si prognosticul este favorabil ( in functie de boala). Pacientele cu neoplasm trebuie monitorizate toata viata pentru a surprinde recidivele locale .

Bibliografie

1. Angelescu N. Jitea N., Cristian D - Actualitati in diagnosticul si tratamentul cancerului mamar in "Actualitati in chirurgie" sub red. Dragomirescu C., Popescu I. Ed. Celsius, Bucuresti 1998, pg. 48-59

2. Bland K. I., Copeland E. III - Breast in "Principles of Surgery", Sixth Edition, sub red. Schwartz S. I.. Ed. McGraw-Hill, Inc. 1994, pg. 531-594

3. Greenall M. J. - Cancer of the Breast in Oxford Textbook of Surgery on CD-ROM. Oxford University Press, 1995

4. Hayes D. F. - Atlas of Breast Cancer. Mosby-Wolfe, 1995

5. Pricop M., Pricop Zenovia - Glanda mamara. Ed. Ankarom, Iasi, 1996

6. Pricop M., - Oncologie ginecologica clinica Ed. Polirom, Iasi 2000

7. Winchester D. P., Cox J. D. - Standards for Breast-Conservation Treatment in CA Cancer J. Clin., May/June 1992, vol. 42, no. 3, p.134-162

8. Netter F. - Reproductive system. Volume 2. The CIBA Colection of Medical Illustration, 1965, pg. 245-263

9. *** Breast Cancer - An Interactive Program, CD-ROM program developed by Bristol-Meyers Squibb Oncology Division, Europe