ANATOMIA NASULUI SI A SINUSURILOR PARANAZALE. EMBRIOLOGIE.

ANATOMIA NASULUI SI A SINUSURILOR PARANAZALE. EMBRIOLOGIE.

Sindroamele rinologice: sindromul de obstructie nazala, secretor, senzitiv, senzorial

Este in uzanta ca inainte de a fi prezentate notiunile de anatomie, sa fie expuse date privind dezvoltarea filo si ontogenetica. Voi anticipa expunerea elementelor de anatomie a nasului, incluzand probleme de filo si ontogeneza.

EMBRIOLOGIE

Dezvoltarea filogenetica.

Nasul, ca organ al olfactiei, cu epiteliul olfactiv, cu narile, cornetele si coanele, precum si cavitatile anexe, este situat in etajul mijlociu al fetei, deasupra cavitatii bucale, sediu al organului de gust cu care prezinta conexiuni anatomice si fiziologice. Cavitatile nazale sunt formatiuni anatomice care apartin numai vertebratelor. In functie de numarul cavitatilor nazale, vertebratele se impart in doua mari grupe:

a) monorinieni - cu o singura cavitate nazala;

b) amfirinieni - cu doua cavitati nazale;

Monorinieni au organul olfactiv sub cea mai rudimentara forma. In aceasta grupa se includ ciclostomii (de la grecescul KYKLOS - "cerc" si STOMA - "gura"). Pe fata dorsala a capului la ciclostomi se afla un orificiu narinar unic, de la care pleaca un canal membranos ce merge la cerul gurii unde se termina printr-un fund de sac (la petromizontide), fie in cavitatea bucala (la mixinoide).

La nivelul ochilor, peretele caudal al acestui canal membranos prezinta un diverticul sfenoidal unic, captusit cu epiteliul olfactiv, ce reprezinta organul olfactiv propriu-zis. Epiteliul diverticulului, dispus sub forma unor cute, contine celule senzitive bipolare, a caror axoni se unesc in doi nervi olfactivi care merg spre encefal.

Amfirinieni au cate doua fose nazale. Exista deosebiri la animalele acvatice fata de cele aeriene sau terestre, in ceea ce priveste forma cavitatilor, orificiilor, precum si partea pe care o ocupa in constructia capului. La pesti, care utilizeaza pentru respiratie aerul dizolvat in apa, fosele nazale sunt mici, departate una de alta, fara coane si se termina in saci olfactivi. Aceste cavitati nazale sunt subimpartite intr-un tub inferior (rostral), prin care intra apa si unul superior (caudal), prin care iese apa in mediul inconjurator.

Dipnoi (latinescul di - "doi", pnoin - "respiratie"), vertebrate care in unele momente ale vietii lor respira si aerul atmosferic, au fosele nazale globuloase, asezate pe cerul gurii si prezinta doua orificii: unul situat inaintea dintilor, inauntrul buzei superioare, care reprezinta orificiul extern, iar altul situat sub cerul gurii, inapoia dintilor, corespunzator orificiului intern, care permite aerului intrat in fosele nazale sa patrunda in cavitatea bucala. Respiratia aerului atmosferic la dipnoi se face prin deglutitie si nu cu ajutorul narilor. La crosopterigieni apar narile, acestea se continua cu tuburile nazale, sacii olfactivi si tuburile coanale ce se deschid in cerul gurii. Sacul nazal olfactiv se pare ca ar avea si un rol in respiratie. Amfibienii fac trecerea definitiva de la amfirinienii acvatici la amfirinienii terestri. La batracieni cavitatile nazale sunt formate din:

a) orificiile nazale externe;

b) fosele nazale (cavitati neregulate, situate inaintea creierului, cu doua feluri de epitelii: unul antero-inferior, respirator si altul postero-superior, olfactiv, si care sunt separate prin cate un cornet);

c) orificiile interne (coanele), ce se deschid in cavitatea bucala.

Adaptarea lor la viata terestra a facut posibila aparitia in cavitatile nazale, ca anexa, si glandele lui BOWMANN, care au rol in umectarea mucoasei.

Reptilele si in mod special crocodilii, aduc noutati in dezvoltarea filogenetica a cavitatilor nazale. Acestea, situate dedesubtul extremitatilor rostrale ale creierului, sunt divizate in doua parti distincte: una anterioara, formeaza vestibulul, si una posterioara, formeaza cavitatea olfactiva propriu-zisa, ce comunica posterior cu gura, realizand pentru prima data bolta palatina. Aceasta imparte cavitatea bucala a animalelor in doua portiuni distincte: una superioara, respiro-olfactiva si alta inferioara, digestivo-gustativa. Tot ca o noutate filogenetica, la crocodili apar cavitatile anexe - sinusurile paranazale. Pasarile, ce reprezinta o treapta superioara in dezvoltarea filogenetica, au cavitatile nazale constituite din:

a) narine, orificii rotunde sau in fanta, prevazute cu clapa (operculum), sunt situate fie in portiunea mijlocie, spre varf, sau la baza ciocului;

b) fosele nazale sunt separate de un sept osos sau cartilaginos si prezinta fiecare trei cornete: cornetul vestibular si cel mijlociu (primar), prezinta epiteliul de tip respirator, cornetul superior (secundar) prezinta epiteliul olfactiv;

c) coanele au forma a doua fante alungite si se deschid pe cerul gurii.

Mamiferele prezinta o dezvoltare a foselor nazale de amploare deosebita. Astfel, capsula osoasa a batracienilor si reptilelor este inlocuita de o veritabila piramida nazala (nasul exterior), cu rol de protejare a cavitatilor nazale. Cele doua fose nazale sunt separate intre ele in jumatatea anterioara de un sept cartilaginos, iar in jumatatea posterioara de un sept osos. Cavitatile nazale sunt separate complet de cavitatea bucala prin bolta palatina secundara. Cavitatea bucala primara se imparte in doua etaje:

a) superior, olfactiv-respirator, marginit sus de baza craniului, iar jos de bolta palatina secundara, in care sunt constituite cavitatile nazale;

b) inferior, digestiv-gustativ, avand peretele superior constituit din bolta palatina secundara, iar inferior, de planseul maxilarului superior.

Cavitatile nazale ale acestei clase de animale se prezinta astfel:

a) orificiile externe, narinele;

b) fosele nazale - in numar de doua, cu 3-5 cornete in fiecare fosa;

c) orificiile interne - prelungiri ale foselor nazale, ce se deschid in faringe (coane).

Aceasta dispozitie a coanelor face posibila respiratia chiar in timpul alimentatiei, cand cavitatea bucala este plina cu alimente. Aparatul olfactiv - respirator prezinta deosebiri la diverse specii de mamifere:

a) nasul extern poate fi foarte dezvoltat (trompa de elefant). Aceste dimensiuni se datoreaza rolului tactic si de prehensiune. La mamiferele acvatice orificiile externe pot prezenta sfinctere, care inchid narinele cand animalele sunt in submersiune;

b) fosele nazale mai reduse, cu pozitie verticala, intalnite la cetacee. Cavitatile anexe pneumatice, aparute la crocodili, se dezvolta la mamifere, determinand formarea cornetelor. Se descriu 3 categorii de cornete: maxilo-turbinale, etmoido-turbinale si nazo-turbinale. La om cornetele inferioare corespund celor maxilo-turbinale, iar cele mijlocii corespund cornetelor etmoido-turbinale. Cornetul nazo-turbinal este atrofic la primate, vestigiul lui fiind constituit de agger, celula etmoidala inferioara.

Sub aspectul sensibilitatii olfactive mamiferele se impart in 3 grupe:

1) Macrosmatice, care cuprind majoritatea mamiferelor. Aparatul olfactiv este bine dezvoltat, cu 5 cornete pentru fiecare fosa nazala. Cornetele sunt derulate ca un labirint, ce le ofera o suprafata olfactiva si de ameliorare a aerului inspirat mult marita.

2) Microsmatice, grup ce cuprinde un numar mai restrans de mamifere (cetacee cu fanoane, primate, etc.). La acestea aparatul olfactiv este mai slab dezvoltat, prezentand doar 3 cornete de fiecare fosa nazala.

3) Anosmatice, cuprind cetaceele cu dinti. Aparatul olfactiv este subdezvoltat si fosele nazale foarte mici.

Organul lui JACOBSON reprezinta un rest al coanei primitive. La amfibieni se gaseste de fiecare parte a septului nazal, sub forma de sant acoperit cu mucoasa olfactiva, inervata de o ramura a nervului olfactiv, cu rol accesor in miros. La mamifere are aceeasi situatie, dar se prezinta sub forma de canal, care comunica prin foramen incisivum (gaura palatina anterioara) cu cavitatea bucala.

Omul, ca microsmatic, are in fiecare fosa nazala doar 3 cornete, desi in embriogeneza sunt 5. Cornetele superior si mijlociu sunt etmoido-turbinale, iar cele inferioare sunt oase independente. Organul lui JACOBSON se afla si la om ca vestigiu.

Mucoasa olfactiva acopera numai o parte a cavitatilor nazale (cornetul superior, peretele superior al fosei nazale si partea superioara a mucoasei septale). Suprafata mucoasei olfactive este pentru fiecare fosa de 250 mm. ². Ceea ce deosebeste cel mai evident organul de olfactie al omului de cel al celor primate este piramida nazala, ce are un caracter specific uman.

Dezvoltarea ontogenetica.

Dezvoltarea craniului.

Craniul formeaza segmentul proximal al scheletului axial si alcatuirea lui difera profund de cea a restului scheletului, deoarece este adaptat unor functii speciale. Contine organe extrem de specializate, adunate intr-un spatiu restrans. In raport cu functiile sale, craniul are mai multe segmente: neurocraniul, continator si protector al creierului si viscerocraniul, care formeaza scheletul principal al fetei si contine organele de simt, portiuni derivate din arcurile branhiale, care participa la masticatie si respiratie, ceea ce a dus la separarea cavitatii bucale de cea nazala. Caracteristic pentru craniul uman este volumul mare al neurocraniului in raport cu viscerocraniul. Craniul in dezvoltarea sa trece prin trei etape: blastem mezenchimatos (craniul primordial membranos sau desmocraniul), condrocraniul sau stratul cartilaginos si craniul osos definitiv.

Desmocraniul: coarda dorsala se intinde rostral pana la marginea posterioara a fosei hipofizare localizata pe sfenoid. In S5 - S6, in jurul ei se formeaza o condensare de mezenchim care se prelungeste rostral spre regiunea nazala, lateral spre mezodermul capului, iar ventral spre mezenchimul segmentat al arcurilor branhiale. Aceasta masa mezenchimatoasa care inconjura creierul, este desmocraniul. El se cliveaza intr-o portiune profunda, ce da invelisurile creierului, si o portiune superficiala, ce formeaza craniul membranos primordial (bolta).

Condrocraniul: in S7 incepe procesul de condrificare, care are loc numai in regiunea bazei, deoarece oasele fetei si boltii sunt oase de membrana. Condrocraniul are doua segmente: cordal, in care este inclusa coarda dorsala, si un segment precordal situat rostral, in continuarea segmentului cordal. Portiunea segmentata a regiunii cordale este alcatuita din doua cartilaje paracordale, asezate de o parte si de alta a coardei dorsale. Prin fuzionare ele dau nastere la placa bazala, viitorul bazioccipital. Placa bazala trimite dorsal si lateral doua prelungiri, viitoarele exoccipitale, unite intre ele dorsal printr-o lama cartilaginoasa, tectul sinotic, ce va deveni supraoccipital. Intre aceste elemente (placa bazala, prelungirile ei laterale si tectul sinotic), este circumscris orificiul mare occipital. Partea nesegmentata a regiunii cordale este formata de capsula auditiva care fuzioneaza medial cu placa bazala, lateral si dorsal cu placa parietala, iar rostral trimite o prelungire, creasta parotica ce acopera nicovala si extremitatea dorsala a cartilajului MECKEL. Capsula otica va devenii osul pietros al temporalului sau stanca si procesul mastoidian, iar creasta parotica va devenii tegmen tympani. Segmentul precordal ce contine creierul anterior are raporturi cu capsula nazala si ochii. El este alcatuit din doua bare cartilaginoase, cartilajele hipofizare, continuate rostral de trabeculele craniului (Rathke), situate in prelungirea placii bazale. Trabeculele se unesc rostral si caudal, lasand intre ele un spatiu, ce corespunde recesului hipofizar si care este obliterat secundar de o lama cartilaginoasa. Rostral, trabeculele fuzioneaza, se intind spre regiunea etmoidala, unde se unesc cu capsula nazala, iar de la locul de unire ia nastere septul nazal cartilaginos. De pe lama trabeculara se desprind lateral doua lame cartilaginoase: una posterioara, aripa temporala (alisfenoid), ce va forma aripa mare a sfenoidului, iar segmentul trabecular cuprins intre originea lor, devine bazisfenoid; cealalta lama anterioara, aripa orbitala sau orbitosfenoidul, formeaza aripa mica a sfenoidului. Aripa temporala este situata pe un plan inferior decat cea orbitala, astfel ca atunci cand dura mater trece de la aripa mica spre cea mare, lasa un spatiu intre ea si aripa temporala, cavum epiteric, ce contine ganglionul trigeminal si nervii cranieni III, IV, VI. Aripa orbitala fuzioneaza cu capsula nazala prin cartilajul sfeno-etmoidal, sub care se afla fisura orbito-nazala. Capsula nazala la randul ei, comunica cu cavitatea craniana prin orificiile lamei ciuruite, iar caudal este deschisa fisura rostroventrala.

In regiunea inferioara a septului nazal se dezvolta cartilajele paranazale, care contin organul lui JACOBSON, formatiune temporala. Capsulele veziculelor optice nu fac parte niciodata din peretele craniului, ele diferentiindu-se in afara acestuia pentru a forma o teaca nervului optic si bulbului ocular. La jumatatea lunii a III-a procesul de condrificare cuprinde toata regiunea bazei craniului fara ca limitele oaselor sa fie net diferentiate. Osificarea condrocraniului incepe in luna a III-a. Oasele craniului, care se dezvolta in cartilaj sunt: bazioccipital, exoccipital, supraoccipital, os pietros bazisfenoid, alisfenoid, orbitosfenoid si etmoid cu conca inferioara.

Restul oaselor sunt oase de membrana. Neurocraniul este astfel alcatuit incat permite cresterea craniului in axul longitudinal si transversal. La nastere craniul are 22% din capacitatea finala. In primii 4 ani creste la 80%, iar la 18-20 ani creste lent pana la capacitatea maxima. Dezvoltarea oaselor de membrana ale craniului se desfasoara astfel: la embrionul de 25 mm, in capsula mezenchimatoasa a boltii apar de fiecare parte a liniei mediane, 4 centre:

1) un centru dublu, pentru osul frontal, situat intre regiunea supraorbitala si tuberculul frontal. Sutura metopica ce separa acesti doi centri, dispare spre finele primului an de viata, prin fuzionarea lor.

2) cate un centru pentru fiecare os parietal, situat in dreptul tuberculului parietal. Oasele parietale vin in contact pe linia mediana dupa 22 de ani, dar sutura sagitala care ii separa se oblitereaza complet dupa 30 de ani. Sutura dintre oasele parietale si osul frontal (coronara), dispare mai tarziu, iar sutura dintre parietale si occipital nu dispare niciodata.

3) un centru pentru scuama temporalului, situat la radacina procesului zigomatic. Scuama fuzioneaza in primul an, postnatal cu portiunea pietromastoidiana, pentru a forma osul temporal.

4) un centru pentru portiunea occipitala situata superior de linia nucala superioara. Centrul poate fi dublu pentru fiecare jumatate de os, deci in total 4 centri, care fuzioneaza intr-unul singur, situat in dreptul protuberantei occipitale externe. Vomerul apare prin doi centri, in mezenchimul situat in dreptul marginii inferioare a lamei perpendiculare a etmoidului. Oasele nazale si lacrimale iau nastere printr-un centru aparut in mezenchimul regiunii nazale. Intre oasele boltii raman portiuni ale capsulei membranoase primordiale ce nu se osifica, formand fontanelele. Sunt 5 fontanele:

1) sagitala, situata in partea posterioara a suturii sagitale. La nastere nu este inchisa in 30% din cazuri, iar dupa inchiderea ei ramane ca vestigiu, foramen parietale.

2) anterioara, intre oasele parietale si osul frontal, la locul de intalnire al suturii sagitale cu cea coronara. Nu se inchide pana la varsta de 2 ani.

3) posterioara, intre oasele parietale si solzul occipital, la locul de contact intre sutura sagitala si cea lambdoida. Se inchide imediat, inainte sau dupa nastere.

4) anterolaterala, la locul de intalnire a aripii mari sfenoidale cu oasele frontal, parietal si solzul osului temporal.

5) posterolaterala, la locul de intretaiere a suturii lambdoide cu cea parietomastoidiana si occipitomastoidiana. Aceste ultime doua fontanele se inchid imediat inainte sau dupa nastere.

Dezvoltarea embriologica a nasului

Formarea embrionara a nasului are o foarte stransa legatura cu formarea aparatului digestiv la embrion. La varsta de o luna aparatul digestiv este reprezentat de un sant longitudinal situat pe partea sa anterioara care progresiv se transforma intr-un canal inchis la cele doua extremitati.

Tubul digestiv embrionar in acest stadiu este format din trei parti distincte: proenteron, mezenteron, infraenteron. Din proenteron deriva faringele si esofagul. La nivelul faringelui primordial se va forma un sept care il va imparti in doua tuburi distincte lipite unul de celalalt:

1) un tub anterior, respirator sau laringotraheal, din care prin inmugurire apar doi diverticuli ce vor da nastere la plaman;

2) un tub posterior, digestiv, esofagian.

La nivelul extremitatii cefalice reprezentate de o umflatura lipsita de orice orificiu, pe fata ventrala apare o depresiune - stomodeum - care prin adancire va intalnii fundul de sac al proenteronului. Aceasta depresiune este circumscrisa de 5 muguri care prin dezvoltarea lor ulterioara vor da nastere masivului facial.

- mugurele frontal - median si superior;

- mugurii maxilari - doi, laterali, mijlocii, egali;

- mugurii mandibulari - doi, laterali, inferiori, egali.

Intre acesti 5 muguri se dezvolta stomodeumul, care prin adancirea sa va intalni proenteronul intr-un punct care va corespunde viitorului val al palatului. Prin rezorbtia membranei ce separa aceste doua cavitati, va lua nastere ductul stomodeo-faringian. Stomodeumul devine orificiul de comunicare cu exteriorul al proenteronului - gura primitiva - care este marginita de cei 5 muguri faciali. Mugurii maxilari vor da nastere oaselor maxilare superioare cu bolta palatina. Mugurii mandibulari vor fuziona pe linia mediana formand potcoava mandibulei. Intre cele doua planuri se constituie orificiul bucal. Mugurele frontal prin dezvoltare, coboara, insinuandu-se intre cei doi muguri maxilari superiori, delimitand lateral cavitatile orbitale. In mugurele frontal, mult coborat, se diferentiaza doua invaginatii laterale numite fosetele olfactive. Ele comunica cu cavitatea bucala prin santurile nazo-olfactive. Prin inaltarea si ingrosarea mugurilor acestor santuri, vor lua nastere alti 4 muguri: doi muguri nazali interni si doi muguri nazali externi. Acestia reprezinta inceputul fosei nazale primitive. Mugurii nazali interni se vor intalni pe linia mediana si vor forma: dorsul si varful nasului, portiunea mediana a buzei superioare, osul incisiv si incisivii. Mugurii nazali externi vor forma peretii laterali ai nasului precum si regiunea etmoidala. Santurile nazale se vor inchide in portiunea ventrala si vor forma doua cavitati tubulare, fosele nazale primitive. Ele se deschid anterior prin doua orificii: narinele primitive, ce sunt separate intre ele de un perete median, si care reprezinta urmatorul sept nazal. Acest perete se formeaza din al cincilea mugure frontal. Acest mugure coboara pe un plan posterior si se uneste cu cele doua prelungiri laterale, orizontale, pornite din cei doi muguri maxilari superiori (procesele palatine), formand astfel din gura primitiva trei subcavitati, din care, doua laterale simetrice superioare, ce vor da nastere foselor nazale, si o cavitate mediana inferioara unica ce va constitui cavitatea bucala. Lipsa de sudura a celor doi muguri laterali maxilari superiori va produce malformatia "buza de iepure", iar lipsa de unire a prelungirii orizontale, pornite din mugurii maxilari - procesele palatine - va da nastere "gurii de lup" congenitale. Fosele nazale primitive sunt veritabile funduri de sac, deschise doar anterior. Posterior, ele sunt separate de conductul buco-faringian printr-un diafragm subtire, care dupa rezorbtie va da nastere coanelor primitive. Persistenta dupa nastere a acestui diafragm va constitui malformatia numita "ocluzia coanelor" sau "imperforatia coanala". In jurul foselor nazale, din mezenchimul inconjurator, ia nastere capsula cartilaginoasa a nasului, septul cartilaginos si lama cartilaginoasa a cornetului inferior. Din mugurele frontal median coboara spre bolta palatina doua creste, ce vor da nastere septului nazal, care la embrion este dublu. Cele doua creste sunt initial separate de o scizura care dispare ulterior, formand o lama cartilaginoasa, ce va deveni septul cartilaginos. Osul vomer ia nastere prin procese de osificare in portiunea posteroinferioara a septului cartilaginos. La nastere septul va fi osos in partea inferioara (vomer si oasele subnarinare) si cartilaginos in portiunea medie si inalta. Cornetele i-au nastere din epiteliul cavitatilor nazale, in portiunea laterala, prin evaginarea acestuia. Primele care apar sunt cornetele principale, direct din peretii cavitatilor nazale primitive, ulterior se dezvolta si cornetele secundare intre cele principale. La embrion, inainte de constituirea coanei primitive, primul care apare este cornetul maxiloturbinal (inferior). Viitorul meat inferior, prima fanta meatica, are forma unui sant si separa cornetul inferior de palatul primitiv. Cornetele etmoido-turbinale apar pe rand. Cel mijlociu se dezvolta aproape in acelasi timp cu cel inferior. Intre cornetul mijlociu si cel inferior ia nastere "ductus medius", viitorul meat mijlociu. La scurt timp apare si viitorul cornet superior, deasupra caruia se poate dezvolta cel de-al treilea cornet etmoido-turbinal (cornet Santorini), de cele mai multe ori atrofic. Cornetele secundare se afla in meatul mijlociu, pe suprafata cornetului mijlociu sau superior, prin aparitia unor santuri. Ele sunt cornetul lui ZUCKERKANDL, bula etmoidala si apofiza unciforma. Ductus-ul medius va determina prin adancire formarea unui diverticul ce se va termina intr-un fund de sac - infundibulum. Peretele inferior al infundibulum-ului va da nastere la apofiza unciforma, viitor cornet secundar. Deasupra si inapoia infundibulum-ului, vor apare noi santuri ce vor contribui la formarea altor cornete secundare. Prin unirea a doua mici cornete secundare va lua nastere "bula etmoidala". Intre bula etmoidala si apofiza unciforma se afla jgheabul uncibular. Deasupra cornetului inferior se va contura un sant ce va determina un burelet "agger nasi" (vestigiu la om al cornetului naso-turbinal al mamiferelor). Cavitatile anexe ale foselor nazale, sinusurile, iau nastere prin activitatea speciala a epiteliului din ductus medius, formatiune cu care cavitatile paranazale raman permanent in comunicare.

Epiteliul ductus-ului medius ce provine din epiteliul olfactiv primitiv, patrunde in mezenchimul facial si va da nastere tuturor sinusurilor paranazale. Ductus medius reprezinta un centru de creatie pentru formarea foselor nazale si sinusurilor paranazale.

In concluzie, informatiile furnizate de catre embriologie demonstreaza ca:

- meatul mijlociu embrionar are un rol esential de centru coordonator si organizator in geneza si formarea tuturor sinusurilor fetei si a tuturor cornetelor;

- intre fosele nazale si cavitatile anexe exista o unitate de necontestat;

- meatele si cornetele sunt construite in mod sincron.

ANATOMIA PIRAMIDEI SI A FOSELOR NAZALE

Nasul constituie portiunea superioara a cailor aeriene, si prin aceasta este primul segment care vine in contact cu aerul inspirat, iar pozitia sa in partea mediana a masivului facial mijlociu, imediat deasupra cavitatii bucale, ii confera nu numai un rol respirator si olfactiv, ci si unul estetic. Nasul este compus din trei parti distincte:

- piramida nazala;

- fosele nazale;

- cavitatile anexe.

Piramida nazala.

Reprezinta portiunea exterioara a nasului, este o proeminenta anterioara a fetei si constituie un acoperamant al foselor nazale pe care le protejeaza. Se aseamana cu o piramida si prezinta:

- o baza inferioara (planul orificiilor narinare) sub forma unui triunghi isoscel, plan care poate fi orizontal, oblic in sus sau oblic in jos, separat de buza superioara prin santul nazo-labial. Central se afla subcloazonul, o proeminenta ingrosata orientata posterior si foarte discret inferior, cu o inaltime de circa 5 mm., diferita functie de tipul etnic: la europeni - mai lung, la asiatici - mai scurt, iar la negri - scurtat. Subcloazonul coboara sub nivelul marginii inferioare a aripilor nazale. Santul subnazal al buzei superioare situat la acest nivel poarta numele de philtrum, marginit lateral de doua creste care delimiteaza jos pe buza superioara, tuberculul median. Subcloazonul separa orificiile narinare, care nu sunt perfect identice si sunt marginite lateral de aripile nazale.

- un varf (superior) sau radacina nasului, infipt in osul frontal prin sutura nazo-frontala.

- o fata posterioara, virtuala, constituita de un plan frontal ce trece prin extremitatea anterioara a cornetelor anterioare.

- doua fete laterale, aproximativ simetrice, orientate in jos si in afara, fixe in portiunea superioara osoasa si mobile in portiunea inferioara cartilaginoasa. Portiunea osoasa prezinta o usoara convexitate antero-posterioara, sub care urmeaza un segment plan, care se termina mai jos cu aripile nasului, ce au un relief convex.

- doua margini laterale constituite de santuri mai mult sau mai putin pronuntate, care separa piramida nazala de regiunile invecinate si care, de sus in jos sunt: santul nazo-palpebral, santul nazo-genian, ce se termina in santul perialar.

- o margine ventrala sau dorsum nasi ce rezulta din unirea anterioara a celor doua fete laterale a piramidei nazale, margine ce este delimitata superior de regiunea subglabelara (nasion) si inferior, de proeminenta anterioara a bazei. Marginea are o directie oblica in jos si inainte cu aspecte diferite de curburi care permit izolarea catorva tipuri de nas: arian - cu dorsul drept, semit - cu dorsul acvilin, celtic - cu dorsul discret in sa.

Structura piramidei nazale

Piramidei nazale i se descriu:

a) planul superficial, format din piele, tesut celular subcutanat si strat muscular;

b) planul profund, de sustinere, scheletic, alcatuit dintr-o structura osoasa, acoperita de periost, o structura cartilaginoasa, acoperita de pericondru, o structura fibroasa, care leaga intre ele cartilajele si pe acestea de structura osoasa;

c) planul intern, constituit din mucoasa nazala, care, la nivelul narinelor se continua cu pielea.

Planul superficial, format in primul rand, de piele, reproduce fidel forma piramidei nazale. Spre varful piramidei, la nivelul portiunii osoase, pielea este subtire si usor mobilizabila de pe planurile subiacente. La nivelul portiunilor fibroasa si cartilaginoasa, pielea devine groasa, cu multiple glande sebacee, glande sudoripare si foliculi pilosi, fiind foarte aderenta de planurile subiacente. Sus ea se continua cu pielea fruntii, lateral, cu pielea obrajilor, si inferior cu pielea buzei superioare. Tesutul celular subcutanat este putin dezvoltat in segmentul osos si aproape inexistent in segmentul fibro-cartilaginos, fapt ce contribuie la aderenta marcata a pielii din aceasta zona de planurile subiacente. Stratul muscular, aflat dedesubt, este format din muschi subtiati - vestigii musculare - cu rol in mimica si in respiratie. Sunt de amintit urmatorii muschi:

1) m. piramidal, alungit vertical, situat in portiunea osoasa a piramidei nazale, pe dosul nasului si fetele laterale. Se insera superior prin planul sau profund, pe pielea fruntii, imediat sub muschiul frontal pe care se pare ca-l continua, si inferior pe marginea inferioara a osului propriu nazal; prin planul sau superficial, muschiul se insera sus, pe pielea intersprancenoasa, iar jos pe cartilajul triunghiular. Cei doi muschi piramidali din dreapta si din stanga se intrepatrund pe dorsum nasi, insa nu se confunda, intre ei existand un spatiu foarte ingust care ii delimiteaza. Rolul sau este redus doar la mimica fetei,
fiind un antagonist al muschiului frontal, tragand in jos pielea regiunii intersprancenoase pe care o pliseaza transversal.

2) m. transvers al nasului se afla aplicat pe portiunea cartilaginoasa a piramidei. Se insera sus si inainte pe aponevroza dosului nazal, fibrele amestecandu-se cu fibrele muschiului contralateral. Dupa un traiect in jos si inapoi, el devine mai carnos si inconjoara aripa nasului, inserandu-se prin fasciculul anterior pe fata profunda a regiunii, iar prin fasciculul posterior deasupra proeminentei alveolare a craniului, confundandu-se cu muschiul mirtiform. Prin fasciculul anterior, acest muschi are rol in formarea ridurilor verticale, iar prin fasciculul posterior, coboara aripa nasului si ii micsoreaza lumenul.

3) m. mirtiform se insera inferior pe osul maxilar, deasupra proeminentei alveolare a incisivilor laterali si a caninilor, iar superior, se insera prin trei fascicule, din care: cel median - pe subcloazon, cel mijlociu - pe marginea posterioara a aripii nazale, iar cel lateral, dupa ce face o curba cu concavitatea in sus si inauntru, se pierde in fasciculul posterior al muschiului transvers. Rolul fasciculului lateral este de hemisfincter al orificiului narinar pe care-l ingusteaza, iar al celor mijlociu si median, de a trage in jos aripa nasului, motiv pentru care muschiul in ansamblul sau este socotit ca un coborator al aripilor nazale.

4) m. dilatator al narinelor este prezent constant, dar foarte subtire. Se insera posterior pe marginea posterioara a aripilor nasului si pe portiunea invecinata a osului maxilar, iar anterior, pe fata profunda a pielii rebordului lateral al narinei, acoperind astfel cartilajul alar. Rolul sau este antagonic cu cel al muschiului mirtiform si al muschiului transvers al nasului, largind transversal orificiul narinar.

5) m. dilatator comun al aripei nasului si al buzei superioare se intinde de la unghiul intern al ochiului pana la buza superioara. Superior se insera pe apofiza ascendenta a maxilarului superior, pe apofiza orbitala interna a frontalului si osul propriu nazal, iar inferior, dupa un traiect prin santul nazo-genian, se insera prin fasciculul median pe pielea marginii dorsale a aripii nasului, iar prin fasciculul lateral coboara pana al pielea buzei superioare aproape de marginea sa libera. Rolul sau este respirator si de mimica prin ridicarea aripii nazale si a buzei superioare.

6) m. depresor al septului se insera superior in zona unghiului nazo-labial, pe columela, pe spina nazala anterioara, osul intermaxilar si prin cateva filete, pe fata anterioara a apofizei palatine a maxilarului superior in dreptul radacinilor dintilor incisivi, iar inferior este strans unit de muschiul orbicular al buzelor.

Tot acest strat muscular al piramidei nazale este inervat de nervul facial, prin ramuri motorii. Exceptand muschiul piramidal, toti ceilalti muschi actioneaza asupra aripii nazale, largind sau ingustand orificiile narinare si regland astfel debitul aerului respirat. Prin actiunea lor, participa si la mimica fetei. Chirurgical acesti muschi au o insemnatate redusa, deoarece la om filiera respiratorie nu este exclusiv nazala.

Planul profund, de sustinere, scheletic, este constituit de scheletul osos, scheletul cartilaginos si structura fibroasa.

Scheletul osos, care constituie conturul periferic al piramidei nazale, este format din: oasele proprii nazale si osul maxilar superior prin cele doua parti importante ale sale care contribuie la formarea partii de baza a stresinii nazale.

1) oasele proprii nazale, in numar de doua, sunt reunite intre ele pe linia mediana si constituie saua nazala, in forma de streasina cu concavitatea postero-inferioara. Aceste oase plate, mai ingrosate si mai inguste in portiunea superioara, mai subtiri si mai late in portiunea inferioara, au o forma aproape patrulatera si li se descriu doua fete si patru margini.

- fata externa (antero-externa) este neteda si prezinta doar cateva urme vasculare, fiind concava in jumatatea superioara si convexa in jumatatea inferioara.

- fata interna (postero-interna), mult mai ingusta, este foarte rugoasa in treimea superioara, unde raspunde rugozitatilor fetei anterioare a spinei nazale a frontalului si este neteda in cele doua treimi inferioare, avand uneori incrustat si un sant pentru nervul nazo-lobar.

- marginea interna ingrosata in portiunea superioara se articuleaza solid pe linia mediana cu osul contralateral, printr-o dintatura profunda. Sus, aceasta unire solida este considerabil intarita prin spina nazala a frontalului. Mai jos, articulatia dintre cele doua oase proprii, aceasta sa nazala, sta pe lama perpendiculara a etmoidului, iar si mai jos vine in contact cu marginea anterioara a cartilajului septal.

- marginea externa este mai subtire, avand o taietura oblica. Ea se uneste de marginea anterioara a ramurii montante corespunzatoare a osului maxilar superior. Sutura intre aceste doua oase este destul de intima.

- marginea inferioara, larga, subtire, zimtata, intra in contact cu marginea superioara a cartilajului triunghiular, care ii este lejer subiacent. Aceasta margine prezinta o scobitura pentru nervul nazo-lobar.

- marginea superioara, scurta si groasa, se uneste solid, gratie numeroaselor dantele si santuri, cu spina nazala a osului frontal.

2) osul maxilar superior formeaza partea de baza a stresinii nazale. Aceasta parte a osului se articuleaza in sus cu frontalul, inapoi cu osul lacrimal si contribuie in cea mai mare masura sa dea proeminentei nazale forma si volumul. Cele doua parti ale osului maxilar care intereseaza scheletul piramidei nazale, sunt constituite de apofiza palatina a maxilarului si ramura ascendenta a maxilarului.

- apofiza palatina sau partea anterioara subalveolara a maxilarului superior este aceea care asigura forma pragului narinar. Marginea sa anterioara, orizontala, este denumita creasta maxilara al lui POLL, ea marcand limita dintre planseul foselor nazale si fata alveolara a maxilarului superior. Pe linia mediana apofiza din dreapta si cu apofiza din stanga vin sa se sudeze si sa formeze in fata spina nazala anterioara, iesitura triunghiulara, ascutita care termina inainte creasta incisiva. Fiecare dintre cele doua spine nazale anterioare formeaza deci o iesitura de fiecare parte a liniei mediane, care nu se alipesc complet, lasand intre ele un mic interstitiu deschis inainte, in care se afla osul intermaxilar.

- ramura ascendenta a osului maxilar superior este destul de rezistenta. Este acea portiune care formeaza arcul partii laterale a piramidei nazale. Aceasta ramura este situata inaintea osului lacrimal si inapoia oaselor proprii nazale. Ea formeaza o lama sagitala bine proiectata inainte, incepand de la unghiul extern al golfuletului rascroielii nazale pana la nivelul partii mediane a flancului piramidei nazale. De aici se cudeaza puternic, pentru a se dirija in sus si inapoi. Marginea anterioara a ramurii este relativ subtire. Ea se articuleaza in cele 4/5 superioare cu marginea posterioara a osului propriu nazal, printr-o sutura oblica putin sau deloc dantelata. Aceasta sutura este de o rezistenta moderata. In 1/5 inferioara marginea este boanta, merge oblic in jos si inapoi si formeaza partea de sus a marginii laterale a orificiului anterior al foselor nazale. Marginea superioara se articuleaza intim cu partea laterala a rascroieli nazale a osului frontal. Marginea posterioara (lacrimala) se articuleaza cu marginea anterioara a osului lacrimal. Fata externa a ramurii montante este divizata in doua parti inegale: anterioara - larga, posterioara - stramta, separate printr-o creasta bine marcata: creasta lacrimala anterioara. Fata interna a ramurii ascendente a maxilarului priveste spre fosele nazale si da insertie stalpului anterior al cornetului mijlociu.

Scheletul cartilaginos, cel de-al doilea element al planului profund, este situat intre osul propriu si aripa nazala, prelungeste anterior scheletul osos si da stresinii nazale forma sa caracteristica. Distingem urmatoarele cartilaje principale:

1) cartilajul triunghiular, cate unul de fiecare fata laterala a piramidei nazale, de unde si numele de cartilaj lateral, este situat intre osul propriu nazal si aripa nazala. I se descriu doua fete si trei margini. Una din fete priveste spre tegument, iar cealalta spre fosa nazala si nu au repere importante. Cele trei margini sunt:

- marginea superioara care corespunde marginii inferioare a osului propriu nazal, de care este unit printr-o membrana fibroasa, dura;

- marginea inferioara, putin oblica si inainte, raspunde marginii superioare corespunzatoare a segmentului lateral extern al cartilajului alar;

- marginea interna, situata pe dosul nasului pe care-l formeaza la acest nivel, impreuna cu marginea interna a cartilajului triunghiular opus. Aceste doua margini contralaterale sunt unite printr-o banda fibroasa pericondrala care trece ca o punte inaintea marginii anterioare a cartilajului septal.

2) cartilajul alar, prin diversitatea formei sale, ca si prin dimensiunea sa conditioneaza forma bazei nasului. Ca aspect general, acest cartilaj are forma unei potcoave, ce constituie reazemul antero-intern al orificiilor narinare. Portiunea postero-externa a orificiului narinar este complet lipsita de schelet cartilaginos. Fiecarui cartilaj alar i se descriu trei portiuni:

- portiunea laterala, care formeaza scheletul cartilaginos al portiunii anterioare a aripii nazale, dandu-i o rigiditate care sa permita mentinerea deschiderii orificiului narinar. El nu atinge niciodata ramura ascendenta a maxilarului superior, de care ramane separat printr-o zona de tesut fibros dens, ce contine uneori elemente cartilaginoase sesamoide;

- portiunea mediala este recurbata inapoi si piesele respective din dreapta si din stanga se apropie intre ele pe linia mediana, formand subcloazonul nazal. Portiunile mediale sunt unite intre ele printr-un tesut fibros care sa permita o mobilizare corespunzatoare a subcloazonului, dar in acelasi timp sa si mentina varful nasului in pozitie;

- portiunea centrala este locul de unire a portiunii laterale cu cea mediala si formeaza la acest nivel domul varfului nasului.

3) Cartilajele accesorii, mici, inconstante, izolate, sunt continute in membrana fibroasa, care leaga intre ele cartilajele mai sus amintite.

Membrana fibroasa, cel de-al treilea element al planului profund al piramidei nazale se afla in spatiile dintre cartilaje unindu-le atat intre ele, cat si cu oasele vecine. Membrana este foarte rezistenta, fiind dupa unii autorii o continuare a periostului si a pericondrului, care invelesc oasele si cartilajele nazale.

Planul intern. Acest plan in structura sa in portiunea anterioara, spre orificiul narinar este format din piele, ce contine glande si fire de par (vibrise), iar spre portiunea posterioara tegumentul se transforma in mucoasa de tip respirator si olfactiv, asupra carora se va reveni cand se va descrie structura foselor nazale.

Vascularizatia piramidei nazale

Vitalitatea deosebita a planurilor superficiale si a planurilor profunde se datoreaza vastei retele vasculare aflate la nivelul piramidei nazale.

Vascularizatia arteriala este asigurata de artera faciala (artera maxilara externa), care provine din carotida externa si, dupa ce da nastere arterei coronare a buzelor, din care se desprinde artera subloazonului, ea urca si da nastere la artera aripii nazale care iriga lobul nasului. Urcand mai sus, prin santul nazo-genian, artera faciala se termina in artera angulara, care este o ramura din artera oftalmica si prin aceasta, din artera carotida interna; artera oftalmica trimite o ramura nazala, care dupa ce a perforat peretele orbital deasupra si inauntrul ligamentului palpebral, da o ramura pentru sacul lacrimal, ca si alte arteriole ce se anastomozeaza cu ramuri ale arterei intraorbitale ce provin din artera maxilara interna.

Sistemul venos are doua colectoare importante: vena faciala si sistemul oftalmic. Vena faciala are diverse denumiri in cursul traiectului ei. Ea se naste in unghiul intern al orbitei unde are denumirea de vena preparata, iar la nivelul fruntii primeste vene supraorbitale, vene dorsale ale nasului, etc. Coborand mai jos, aceasta vena, sub denumirea de vena angulara, merge in santul care separa obrazul de aripa nasului. Ea primeste vena lobului nazal. De la nivelul comisurii bucale, vena isi schimba din nou denumirea, in aceea de vena faciala si primeste afluenti de la nas prin vena aripii nazale. Vena oftalmica este o continuare a venei faciale care dupa ce primeste colaterale de la venele etmoidale anterioare si posterioare, ca si dupa comunicarile largi cu venele fetei, cu ale foselor nazale si cu plexurile pterigoidiene, duce sangele la sinusul cavernos.

Limfaticele descriu o multitudine de traiecte, care prin sistematizare formeaza trei feluri de vase: limfatice superioare, mijlocii si inferioare. Limfaticele superioare au originea la radacina nasului, trec pe marginea libera a pleoapei superioare si se varsa in limfonodulii parotidieni superiori. Limfaticele mijlocii au originea pe portiunea superioara a nasului, trec prin pleoapa inferioara, fata externa a maseterului si se varsa fie in limfonodulii parotidieni inferiori, fie in cei submandibulari. Limfaticele inferioare au originea in lobul si aripile nasului, traverseaza in diagonala fata, se pot intrerupe in limfonodulii genieni, dar se varsa in limfonodulii submandibulari.

Inervatia piramidei nazale

Inervatia senzitiva. Este asigurata prin ramuri ale nervului nazal: nervul nazal extern care inerveaza partea superioara a piramidei nazale. Aceasta portiune este inervata si de filete nervoase ce provin din nervul supraorbital; nervul nazal intern care, prin ramura nazo-lobara inerveaza regiunea alara. Aceasta regiune primeste filete si de la nervul suborbital.

Inervatia motorie a piramidei nazale este asigurata de ramuri ale nervului facial.

Fosele nazale

Cele doua cavitati, situate in masivul facial osos, fosele nazale, separate intre ele de septul nazal, se intind de la cavitatea bucala la baza creierului, de o parte si de alta a liniei mediane. Ele constituie cea mai inalta portiune a cailor respiratorii, deschizandu-se inainte in atmosfera si inapoi in segmentul superior al faringelui.

Structura foselor nazale.

Unei fose nazale i se descriu: vestibulul nazal, peretele intern, peretele extern, peretele inferior, peretele superior si coanele.

Vestibulul nazal. Se mai numeste si narina, si ocupa partea cea mai anterioara a fosei nazale. Se distinge net de restul fosei, prin faptul ca invelisul lui interior este format din piele. Limita inferioara este reprezentata de orificiul exterior al fosei nazale, iar cea superioara, de orificiul care face comunicarea dintre vestibul si fosele nazale propriu-zise. Relativ stramt acest orificiu are forma unei fante cu marginea interna dreapta, iar cu cea externa descrie o curbura cu concavitatea interioara. Perimetrul sau - limen nasi - are rol in dirijarea curentului de aer inspirat spre etajul superior al foselor.

1) Configuratie:

- peretele intern masoara in medie 10-15 mm. In portiunea superioara corespunde cartilajului septal, iar in portiunea inferioara, marginii interne a cartilajului alar. Este un perete concav, rugos si acoperit cu vibrise in 1/4 inferioara;

- peretele extern, mai intins decat cel intern, cu o lungime de 16-18 mm, o inaltime de 15-20 mm. El corespunde cartilajului alar, aripa externa, si formeaza o mica bolta cu concavitatea in jos si inapoi. E acoperit de vibrise doar 1/2 inferioara;

- extremitatea posterioara, rotunjita, este mai larga si acoperita cu vibrise;

- extremitatea anterioara se prelungeste in lob sub forma unei mici cavitati de fund de sac care este denumita uneori, din cauza formei si situatiei "ventricul al lobului nazal". Este acoperita cu vibrise in 1/2 inferioara.

2) Constitutie anatomica. Narinele ne ofera de descris:

- invelisul cutanat, cu care sunt tapetate narinele si care nu este decat continuarea pielii, ce acopera nasul si buza superioara. Poseda peri, glande sebacee si glande sudoripare.

- invelisul subcutanat, care este subtire si adera intim de cartilaje;

- invelisul muscular, care contine muschiul mirtiform si muschiul dilatator propriu al narinelor;

- invelisul cartilaginos, format din cartilagiul alar.

Tranzitia de la pielea narinelor la mucoasa nazala se face destul de brusc. Pielea se debaraseaza de peri si de tesutul adipos, dispar glandele sebacee, iar cele sudoripare se modifica devenind glande mucoase. Proeminentei subcloazonului ii urmeaza pe buza superioara o depresiune - jgheabul subnazal - limitat lateral de doua creste care pleaca divergent de pe subcloazon.

3) Vase si nervi. Arterele narinare provin din arterele etmoidale, de la artera sfenopalatina si de la artera subcloazonului. Venele se indreapta in jos si se varsa in vena faciala. Limfaticele se varsa in limfaticele fetei si de aici in ganglionii submaxilari. Nervi provin din nervul trigemen, prin intermediul nervului nazal intern.

Peretele intern al foselor nazale. Este format dintr-un schelet osos si un schelet cartilaginos. Scheletul osos este alcatuit din etmoid - lama verticala - si osul vomer. Scheletul cartilaginos este format de cartilagiul septal.

1) Etmoidul este un os impar, median, simetric, situat inaintea sfenoidului, in rascroiala etmoidala a frontalului, caruia i se descriu o lama verticala, o lama orizontala si doua mase laterale. Lama verticala a etmoidului este partea osului care concura la formarea peretelui intern al fosei nazale, prin portiunea sa inferioara de sub lama orizontala, portiune cunoscuta sub denumirea de lama perpendiculara a etmoidului. Acesteia i se descriu 2 fete si 4 margini.

- fetele privesc spre cele doua fose nazale, pe care le separa, prezentand pe suprafata lor santuri abia marcate pentru vasele si nervii destinati mucoasei septale;

- marginea superioara vine in contact cu lama ciuruita, cu care face corp comun;

- marginea antero-superioara, oblica in jos si inainte, raspunde crestei posterioare a spinei nazale a frontalului si uneori, cand coboara mai jos, raspunde si liniei de unire a celor doua oase proprii nazale din jumatatea lor superioara;

- marginea antero-inferioara, oblica in jos si inapoi, prezentand in 1/2 anterioara o dantelatura sau, cel mai adesea, un jgheab care primeste in sanul sau marginea posterioara a cartilajului septal, iar in 1/2 posterioara prezinta o suprafata neteda, care se implanteaza in jgheabul pe care il face vomerul la acest nivel;

- marginea posterioara, verticala se articuleaza cu creasta sfenoidala anterioara.

2) Vomerul, os impar si median, constituie partea posterioara a peretelui intern al foselor nazale. Are forma unei lame patrulatere si i se descriu astfel 2 fete si 4 margini:

- fetele, de regula plane, dar si deformate uneori, prezinta santuri pentru adapostit vase si nervi. Unul singur este mai constant, mai lung si mai accentuat, oblic dinapoi - inainte si de sus in jos; este pasajul nervului sfenopalatin intern;

- marginea anterioara, oblica in jos si inainte, prezinta un jgheab, care va primi in portiunea sa posterioara marginea inferioara a lamei perpendiculare a etmoidului, iar in portiunea anterioara, pe marginea inferioara a cartilajului septal;

- marginea inferioara se articuleaza cu creasta nazala a planseului foselor nazale, formata din cele doua portiuni orizontale ale palatului si din apofizele palatine ale osului maxilar superior. Extremitatea anterioara a marginii inferioare aproape atinge spina nazala. Vomerul fiind dublat acolo prin oasele subvomeriene;

- marginea posterioara este libera si separa cele doua orificii posterioare ale foselor nazale - coanele;

- marginea superioara se leaga de fata anteroinferioara a corpului sfenoid prin cele doua muchii (aripile vomerului), menajand intre cele doua oase un canal median - canalul sfenovomerian - pentru arteriola destinata corpului sfenoid si cartilajului septal.

3) Septul cartilaginos este format din cartilajul patrulater, median, solitar, solid, fix, ce prelungeste inainte peretele intern al foselor nazale, contribuind la separarea lor anterioara. Prezinta la randul lui 2 fete si 4 margini:

- fetele privesc spre doua fose nazale, sunt netede si nu au repere de semnalat;

- marginea postero-superioara se uneste solid cu lama perpendiculara a etmoidului, printr-o veritabila sutura condro-ososa;

- marginea postero-inferioara este dirijata oblic in jos si inainte, articulandu-se cu marginea antero-superioara a vomerului in jgheabul format de cele doua lamele corespunzatoare ale osului. Articulatia este intarita de periost, care se continua cu pericondrul. Mai anterior marginea postero-inferioara se aseaza in jgheabul format de marginea superioara a oaselor subvomeriene. Anterior marginea vine in contact cu spina nazala anterioara. Intre etmoid si vomer se insinueaza frecvent o prelungire cartilaginoasa a septului - prelungirea caudala;

- marginea antero-superioara, oblica in jos si inainte, este in contact cu oasele proprii nazale in portiunea superioara, iar inferior formeaza dorsum nasi cartilaginos si ajunge pana la domul nasului. Aici o lama fibroasa uneste cele doua fete superioare ale cartilajelor triunghiulare de septul nazal cartilaginos;

- marginea antero-inferioara continua marginea anterosuperioara printr-un unghi rotunjit, indreptandu-se in jos si inapoi, pentru a se termina la spina nazala a maxilarului superior. Inainte si sub el se afla cele doua parti mediane ale cartilajelor alare. Marginea etmoidala si cea vomeriana au celulele cartilaginoase cu un mare potential proliferativ. La acest nivel se afla zona de crestere a cartilajului, de unde si frecventele creste si pinteni existenti in acest loc. Variatiile peretelui intern al foselor nazale sunt atat de frecvente, incat extrem de rar se poate intalni unul care sa fie conform cerintelor. Cel mai des intalnite sunt deviatiile de sept nazal. Septul este asa de rar drept, incat se poate afirma ca el, practic, este intotdeauna deviat.

Peretele extern al foselor nazale joaca un rol covarsitor in fiziologia respiratiei, el este constituit de un ansamblu de piese osoase care-i dau un relief variat, plin cu elemente importante, in mod special in portiunea sa centrala. Substratului osos ii distingem doua etaje: superior, orbital, raspunzand partii interne al orbitei si urmat dinainte-inapoi de:

- fata interna a ramurii ascendente a maxilarului superior;

- osul lacrimal;

- fata interna a masei laterale a etmoidului, neregulata, datorita cornetelor;

- apofiza orbitala a osului palatin;

- corpul sfenoidului;

Etajul inferior, maxilar, raspunde dinainte-inapoi urmatoarelor formatiuni:

- fetei interne a maxilarului superior;

- fetei interne a portiunii verticale ale osului palatin;

- ramurii interne a apofizei pterigoide a sfenoidului.

Pe etajul inferior, in afara elementelor descrise, se mai distinge un element important: marele orificiu al sinusului maxilar. Raporturile lui sunt:

- sus, cu fata inferioara a masei laterale a etmoidului, care are inapoi bula etmoidala, inainte apofiza unciforma, ce se detaseaza din etmoid si care incrucisand orificiul, il imparte in doua;

- inapoi, cu lama verticala a palatinului;

- jos, cu cornetul inferior, tinut intre cele doua creste turbinale a maxilarului superior si al palatinului.

Prin cea de-a treia apofiza a cornetului inferior - apofiza etmoidala - 1 2 inferioara a orificiului se imparte si ea in doua; in final se formeaza trei orificii.

Acest substrat osos fundamental este ascuns de prezenta pe suprafata sa a cornetelor, care sunt mici lame osoase, oblice in jos si inauntru, descriind o curba cu concavitatea externa si neocupand toata intinderea peretelui extern. Sunt trei cornete constante: cornetul inferior (maxilar), cu os izolat, cornetul mijlociu si cornetul superior (etmoidal) - din peretele intern al masei laterale a etmoidului.

1) Cornetul inferior este format dintr-un os propriu, are o lungime de 3,5-4 cm. Forma sa este elipsoidala, incurbata, difera de la un individ la altul si chiar de la o fosa nazala la alta (plat sau bombat). I se descriu doua margini, doua fete si doua extremitati. Marginea superioara, oblica in jos si inapoi, taie in diagonala aria hiatusului maxilar, fiind in raport in 1/4 anterioara cu ramura ascendenta a maxilarului superior, iar in 1/4 posterioara, cu apofiza orbitala a osului palatin. De pe aceasta margine se nasc trei apofize:

- apofiza maxilara, triunghiulara, cu baza intinsa pe aproape toata largimea hiatusului maxilar, descinzand vertical pe fata externa a cornetului si umpland toata partea hiatusului maxilar, situata sub marginea superioara a cornetului;

- apofiza lacrimala, care se naste la unirea 1/4 anterioare cu cele 3/4 posterioare ale cornetului. De forma patrulatera, completeaza inauntru o 1 inferioara a jgheabului lacrimal al maxilarului pentru a forma canalul lacrimal;

- apofiza etmoidala, inconstanta, ia nastere in portiunea mijlocie si se indreapta in sus spre apofiza unciforma a etmoidului.

Marginea inferioara, libera, subtire inainte si groasa posterior, este mai mult sau mai putin incurbata.

Fata interna este convexa, accidentata, neregulata.

Fata externa este concava si mai neteda decat cea interna.

Capul cornetului inferior este situat la 2-3 mm de orificiul piriform, fiind sters, placat de apofiza ascendenta a maxilarului. Insertia anterioara a cornetului este la circa 10 mm de planseul fosei nazale.

Coada cornetului se intinde posterior si depaseste insertia cu osul palatin fiind libera si proeminent la nivelul coanei, pentru a ajunge la aproximativ 6-8 mm de orificiul tubar.

2) Cornetul mijlociu, situat deasupra celui inferior, e mai scurt, are forma de romb alungit cu o curbura variabila. Ca lungime ocupa toata intinderea masei laterale a osului etmoid, care-l ejecteaza ca o lamela inainte si inapoi. I se descriu si lui 2 margini, 2 fete si 2 capete.

Marginea superioara prezinta 1/5 anterioara foarte inclinata in jos si inainte pana pe creasta turbinala superioara a ramurii ascendente a maxilarului, in dreptul ridicaturii agger nasi. Inapoi marginea superioara se fixeaza pe creasta turbinala a palatinului. Marginea inferioara este orizontala, libera, departata de peretele extern. Fata interna este convexa, rugoasa, scobita de fosete si dare vasculare. Fata externa este concava si relativ neteda. Capul cornetului mijlociu este liber si mai proeminent decat celui inferior, fiind uneori bulos din cauza unei mici celule etmoidale infiltrata pana la acest nivel. Coada cornetului subtire, adera intim la peretele extern care prezinta la acest nivel gaura sfenopalatina.

3) Cornetul superior (Morgagni), ultimul cornet constant, este mai putin dezvoltat decat cornetul mijlociu. Are o forma triunghiulara cu baza anterioara. Atinge inainte partea mijlocie a marginii superioara a cornetului mijlociu, iar posterior se intinde cu putin mai mult decat cornetul mijlociu.

4) Cornete inconstante:

- cornetul lui Santorini, situat, cand exista, deasupra cornetului superior si este o mica lamela osoasa etmoidala;

- cornetul lui Zuckerkandl, este foarte rar prezent in fosele nazale, uneori doar pe o singura parte, rudimentar ca o infima excrescenta.

Fiecare cornet, in traiectul prin fosa nazala, da nastere intre peretele sau extern si peretele extern al foselor nazale unor portiuni de cavitati, numite meaturi, in care se gasesc o serie de formatiuni importante si orificii de deschidere ale cavitatilor anexe. Exista trei meaturi constante.

1) Meatul inferior, sub forma de palnie, aplatizat transversal, deschis inapoi si in jos de-a lungul planseului nazal si inchis inainte. Calibrul sau destul de variat este in functie de cel al fosei nazale, de troficitatea pituitarei si de dezvoltarea sinusului maxilar. Prezinta un singur reper mai important: orificiul inferior al canalului lacrimal, ce este situat la aproximativ 1 cm de la capul cornetului inferior; are largime intre 2-4 mm masurata direct pe os si un calibru mult mai redus cand este acoperit de mucoasa care contine si un tesut erectil.

2) Meatul mijlociu are la fel forma de palnie. Aplatizat transversal, se deschide nu numai inapoi si in jos, ci si anterior. Relieful sau este extrem de variat. I se descriu:

- apofiza unciforma, o lama osoasa de volum variabil, comparata cu un iatagan, atasata partii anterioare a etmoidului, apare ca o ridicatura la nivelul meatului, fiind mai lata superior si avand un traiect oblic in jos si inapoi, unde devine mai ingusta. Asperitatile osoase sunt acoperite de mucoasa;

- jgheabul uncibular este situat imediat dupa apofiza unciforma, are o situatie oblica in jos si inapoi, ingust in partea superioara si largit mult in cea inferioara;

- bula etmoidala, o proeminenta voluminoasa, ce este legata de etmoidul anterior printr-o lama osoasa. Este situata in spatele jgheabului uncibular si contine una sau mai multe celule etmoidale;

- jgheabul retrobular se intinde inapoi si in sus pana la locul de insertie a cornetului mijlociu;

- orificiile de comunicare sunt destul de numeroase la nivelul acestui meat. Unul este situat in partea superioara a jgheabului uncibular, aservind celulelor unci-ungueale, altul - la varful si inauntrul apofizei unciforme, al treilea se deschide pentru celulele etmoidale din jurul bulei. Orificiul canalului nazo-frontal, inconstant ca sediu, se afla de regula situat la extremitatea superioara a jgheabului uncibular. Marea comunicare intre sinusul maxilar si fosa nazala se afla in partea postero-inferioara a jgheabului uncibular.

3) Meatul superior cel mai scurt este locul de deschidere al celulelor etmoidale posterioare. In portiunea sa posterioara se afla gaura sfenopalatina, care e delimitata de procesele orbital si sfenoidal ale osului palatin si de corpul sfenoidului, continand artera sfenopalatina cu ramurile sale, ramuri venoase sfenopalatine si ganglionul sfenopalatin. E localizata la aproximativ 10 mm inaintea extremitatii posterioare a cornetului posterior.

4) Meatele inconstante sunt lipsite de importanta anatomofiziologica.

Peretele inferior al foselor nazale . Este inclinat dinainte-inapoi si de sus in jos, avand o usoara concavitate transversal si fiind plan in sens antero-posterior. Acest perete este mai larg in partea sa mijlocie decat la extremitati si este constituit din urmatoarele repere.

Apofiza palatina a maxilarului superior porneste de pe fata interna a maxilarului, e aplatizata de sus in jos, de forma patrulatera, si ne ofera doua fete si 4 margini:

- fata superioara, plana si neteda contribuie la formarea planseului foselor nazale;

- fata inferioara intra in constituirea celei mai mari parti a palatului bucal;

- marginea interna, libera, mai groasa anterior decat posterior, rugoasa, se articuleaza cu marginea interna a apofizei omonime opuse. Inainte aceasta margine se prelungeste formand spina nazala anterioara;

- marginea externa se confunda cu osul maxilar;

- marginea anterioara, concava in sus si inapoi, se confunda cu marginea anterioara a maxilarului superior si contribuie la formarea orificiului anterior al foselor nazale;

- marginea posterioara, foarte subtire, se articuleaza cu marginea anterioara a portiunii orizontale a osului palatin.

Portiunea orizontala a osului palatin, cu forma sa patrulatera, prezinta 2 fete si 4 margini:

- fata superioara, neteda, usor concava dinainte-inapoi, este portiunea care face parte din planseul fosei nazale;

- fata inferioara constituie partea cea mai posterioara a palatului bucal;

- marginea interna, dantelata se uneste cu marginea omoloaga de pe partea opusa, menajand un sant unde se va articula osul vomer;

- marginea externa se confunda cu marginea inferioara a portiunii verticale;

- marginea anterioara se articuleaza cu marginea posterioara a apofizei palatine a maxilarului;

- marginea posterioara, libera, da insertie valului palatului.

Planseul sau peretele inferior al fosei nazale constituie separarea normala intre cavitatile nazale si cavitatea bucala. Considerat in totalitate ca un jgheab, planseul are o lungime de aproximativ 5 cm, partea anterioara fiind in raport cu rebordul alveolar, iar partea posterioara continuandu-se inapoi cu valul palatului.

Peretele superior (bolta foselor nazale). Are forma unei stresini inguste si bine curbate, cu concavitatea privind in jos. Dinainte-inapoi i se recunosc 5 parti (zone) constitutive:

- zona anterioara nazala formata de fata posterioara a osului nazal si fata laterala a cartilajului septal;

- zona frontala formata de partile laterale ale spinei nazale a frontalului;

- zona etmoidala, de aproximativ 4-5 mm largime, formata de lama ciuruita orizontala a etmoidului;

- zona sfenoidala anterioara, formata de procesul etmoidal al corpului sfenoid si de fata anterioara a corpului sfenoid. Are un traiect vertical si se remarca pe el orificiul sinusului sfenoid;

- zona sfenoidala inferioara este formata de fata inferioara a corpului sfenoid si are un traiect oblic in jos si inapoi.

Coanele. Formeaza deschiderea posterioara a foselor nazale. Aspectul acestei deschideri este acela al unui patrulater cu unghiurile rotunjite. De altfel, coana nu este un simplu orificiu, ci un scurt canal cilindric cu peretii regulati. I se descriu 4 pereti:

- peretele superior, alcatuit din corpul osului sfenoid, este dublat in partea interna de aripile vomerului;

- peretele inferior, este format din portiunea orizontala a osului palatin;

- peretele extern, are in compunerea sa doar aripa interna a apofizei pterigoide;

- peretele intern, constituit numai din marginea posterioara a vomerului.

Planul deschiderii posterioare a coanelor este indicat de directia marginii posterioare a vomerului, fiind usor oblica de sus in jos si dinapoi-inainte, directie ce este opusa deschiderii anterioare a foselor nazale. Diametrul acestor deschideri sunt in sens vertical de aproximativ 26 mm, iar in sens transversal de aproximativ 13 mm.

Mucoasa nazala. Intregul sistem cavitar al foselor nazale, foarte anfractuos, o veritabila raspantie, in care, fara a se confunda, vin sa se asocieze organul olfactiv si aparatul respirator, este tapetat de mucoasa nazala sau pituitara. Remarcam la aceasta mucoasa 2 regiuni distincte una de cealalta: o regiune senzoriala ce ocupa partea superioara a cavitatii nazale si o regiune respiratorie situata in partea inferioara. Mucoasa nazala de tip respirator acopera fara a se intrerupe toti peretii foselor nazale precum si anfractuozitatile acestora, atenuand rugozitatile, iar uneori exagerand anumite proeminente, prin ingrosarea mucoasei in aceste portiuni. Grosimea pituitarei, neuniforma, este in functie de dezvoltarea aparatului vascular si a sistemului glandular din corion. In locurile unde contactul intre mucoasa si aer este mai indelungat si mai direct (sept, cornet inferior, mijlociu), grosimea pituitarei poate ajunge la aproximativ 4-5 mm. In meaturi pituitara e mult mai subtire. Culoarea mucoasei este roza, cu o nuanta gri pe marginea inferioara si pe coada cornetelor, iar in meaturi albicioasa. Este moale, cu o slaba rezistenta, se poate rupe foarte usor. Aderenta este slaba la nivelul planseului, a septului osos, a meaturilor si peste tot unde scheletul foselor nazale ofera fete plane. Este crescuta pe cornete, in special pe convexitatea si pe marginea lor libera, precum si pe cartilajul septal in zona anterioara.

Pentru ca descrierea mucoasei sa fie completa, mentionam aici cateva elemente de histologie, restul detaliilor urmand sa fie tratate in capitolul urmator.

- corionul, stratul profund, format din elemente de tesut conjunctiv, prezinta doua substraturi: unul profund, nedeosebit de periostul subiacent si altul superficial care constituie baza pentru epiteliu;

- epiteliul prezinta doua tipuri de celule: bazale, asezate pe corion, si epiteliale propriu-zise, situate pe cele bazale. Celulele epiteliale propriu-zise au forma cilindrica, suprafata lor raspunde lumenului foselor nazale si prezinta cili vibratili.

- glandele mucoasei, diseminate din belsug in intreg epiteliul, secreta fie ser, fie mucus, iar impreuna cu celulele caliciforme contribuie la formarea stratului de mucus de la suprafata epiteliului si la producerea cantitatii mari de lichid necesar saturarii celor circa 15.000 l de aer inspirat in 24 de ore (PROETZ).

Mucoasa nazala de tip senzorial este mucoasa olfactiva. Ocupa numai zona superioara a foselor nazale. Se intinde pe cornetul superior, pe septul nazal in portiunea corespunzatoare cornetului si in treimea mijlocie a peretelui superior al fosei nazale. Spatiul dintre cornetul mijlociu si septul nazal poarta numele de rima nassi, separand etajul superior (olfactiv), de etajul inferior (respirator). Suprafata ocupata de mucoasa olfactiva este de aproximativ de 250 mm² de fiecare cavitate nazala. La acest nivel mucoasa adera foarte intim de stratul subiacent, acopera toate perforatiile lamei ciuruite a etmoidului ca si vasele si filetele nervoase ce patrund prin aceste orificii si ajung la stratul profund al mucoasei. Culoarea mucoasei olfactive este galbuie. Epiteliul acestei mucoase prezinta trei feluri de celule:

- bazale, de forma unor conuri turtite, se ridica foarte putin deasupra corionului. Ele se pot transforma in celule de sprijin, in cazul in care acestea ar fi distruse;

- de sprijin, cilindrice, formeaza un strat continuu, cu exceptia unor mici brese, unde se adapostesc veziculele olfactive. Pigmentul galben se gaseste in citoplasma acestor celule;

- nervoase (senzoriale), celulele Schultze, bipolare, reprezinta structurile principale ale organului de simt olfactiv. Axonii pornesc de la polul profund, strabat corionul mucoasei, se unesc intre ei si formeaza filetele olfactive, in numar de aproximativ 20. Acestea patrund prin lama ciuruita si se termina in bulbul olfactiv. Dendritele vin spre suprafata, patrund prin bresa celulelor de sprijin, unde formeaza vezicula olfactiva ce are intre 6-8 prelungirii protoplasmatice, sub forma de cili care balanseaza liberi in cavitatea nazala. In afara de aceste celule, epiteliul olfactiv mai contine, in corionul mucoasei si glande tip tubulo-alveolar (glandele lui Bowmann ). Ele secreta un lichid seros care umezeste suprafata epiteliala, avand si rol de solvent pentru substantele mirositoare. Este de notat faptul ca, in nici o alta regiune a corpului uman sistemul nervos nu vine in contact direct cu exteriorul, asa cum se intampla cu cilii nervosi din pituitara ariei olfactive.

Vascularizatia foselor nazale

Pituitara foselor nazale prezinta o neasemuit de mare bogatie vasculara. Se disting trei retele vasculare: o retea intramucoasa, o vascularizatie arteriala si drenajul venos. Tot aici vom aminti si sistemul limfatic.

Sistemul sangvin

1) Reteaua intramucoasa este situata, in genere, mai profund, la nivelul corionului si va fi tratata detaliat in capitolul de histologie si ultrastructura. Mentionam aici, ca se compune din urmatoarele retele:

reteaua arteriala din profunzime, constituita din ramurile diferitelor artere nazale si reteaua arteriala din stratul mediu al mucoasei. Deasupra lor se afla reteaua din stratul superficial si din cel subepitelial;

- reteaua capilara, cu o dantelatura foarte bogata in stratul subepitelial si in jurul glandelor;

- reteaua venoasa, mult mai dezvoltata, este constituita dintr-un strat subepitelial si un strat mai profund periostic.

Elemente particulare: tesutul cavernos, situat la nivelul cornetului inferior, pe marginea inferioara a cornetului mijlociu, pe coada cornetului superior si in jurul gaurii sfenopalatine; se delimiteaza astfel zonele erectile ale pituitarei, care au doua straturi, superficial si profund; dispozitive in bloc: ingrosari ale peretilor vasculari in detrimentul mediei sau intimei, mansoane sau pernite pediculate; anastomoze arterio-venoase, fie direct, fie printr-un segment intermediar.

2) Vascularizatia arteriala provine din cele doua mari sisteme cranio-cefalice: carotida externa si carotida interna.

Sistemul carotidei interne da nastere la doua artere: maxilara externa sau faciala si maxilara interna sau sfenopalatina. Maxilara externa are un rol limitat. Singura ramura importanta este artera subseptala, care iriga partea interioara a septului nazal si lobul nasului prin ramurile vestibulare.

Maxilara interna iese din gaura sfenopalatina si da nastere la doua ramuri: ramura externa a arterei sfenopalatine si ramura interna a arterei sfenopalatine. Prima, care se mai numeste si artera cornetelor, va forma: artera cornetului inferior cu terminatiile: superioara, mijlocie si inferioara si artera cornetului mijlociu, cu ramurile superioara si terminale (interna si externa). A doua, care se mai numeste si artera septului sau nazo-palatina, se indreapta spre marginea antero-inferioara a corpului sfenoid, atinge septul, descinde in jgheabul nervului nazopalatin si se angajeaza in canalul palatin anterior, dand nastere la: artera cornetului superior (artera nazala anterioara) si arterele septale numeroase, in evantai.

Sistemul carotidei interne da nastere arterei oftalmice, din care se desprind: artera etmoidala anterioara, care se divide in doua ramuri: meningeala si nazala. Ramura nazala patrunde printr-un orificiu al lamei ciuruite in fosa nazala si da ramuri terminale interne pentru regiunea olfactiva si pentru regiunea anterioara a septului, si ramuri terminale externe care iriga cornetul superior, celulele etmoidale anterioare si sinusul frontal; artera etmoidala posterioara, mai fragila si mai lunga, patrunde prin lama ciuruita in zona foselor, unde da nastere ramurilor nazale, destinate regiunii olfactive si celulelor etmoidale posterioare. Prin anastomozele care exista intre ramificatiile arterei oftalmice cu cele ale ramurilor arterei sfenopalatine, se realizeaza legatura intre cele doua sisteme carotidiene. Pata vasculara KISSELBACH, situata la nivelul portiunii antero-inferioare a septului cartilaginos, la circa 1 cm deasupra spinei nazale, este o retea foarte fina de arteriole. La formarea acestei retele anastomotice participa ramificatiile terminale ale arterelor nazopalatine, etmoidale anterioare, palatinei anterioare si ale arterei subcloazonului. Aceasta zona vasculara este sediul marii majoritati a sangerarilor nazale.

3) Drenajul venos al foselor nazale sufera mari variatii topografice. Venele care emana din mucoasa nazala, urmeaza trei cai diferite:

- calea grupului anterior, colecteaza sangele din vestibul, il varsa in vena angulara si in continuare in vena faciala;

- calea grupului posterior, colecteaza din partea posterioara a foselor nazale si, dupa ce traverseaza gaura sfenopalatina, se varsa in plexul maxilarei interne;

- calea grupului superior, colecteaza din zona superioara a fosei nazale, se reuneste in doua trunchiuri ce constituie venele etmoidale anterioare si posterioare, care urmeaza un sens invers traiectului arterelor etmoidale si, trecand de lama ciuruita, se vor termina in vena oftalmica.

Sistemul limfatic

1) Reteaua de origine. Limfaticele formeaza in stratul cel mai superficial al corionului mucos o retea de extrema finete, ce este dezvoltata pe toata intinderea pituitarei, cu predilectie insa in portiunea ei posterioara, si mai ales, la nivelul cozilor cornetelor inferioare. Limfaticele celor doua fose nazale comunica intre ele la nivelul marginii posterioare a septului. Aceasta retea este in legatura cu reteaua limfatica a boltii palatine, prin intermediul canalului palatin inferior.

2) Limfaticele aferente. Acestea urmeaza o cale dubla de colectare: anterioara si posterioara. Prin calea anterioara limfaticele se dirijeaza spre limfonodulii submaxilari. Calea posterioara se dirijeaza spre trompa lui Eustache (veritabila raspantie regionala), de unde se indreapta spre locul de colectare prin trei grupe:

- grupul superior, are originea in cornetul superior, trece pe deasupra pavilionului trompei lui Eustache, pe peretele lateral si apoi posterior al faringelui si se varsa in unul sau doi ganglioni retrofaringieni, aflati inaintea vertebrei axis;

- grupul mijlociu are originea din cornetul mijlociu, cornetul inferior, meatul inferior si partea externa a planseului. Trece pe sub pavilionul trompei, apoi pe peretele lateral si posterior al faringelui si se varsa intr-un limfonodul voluminos langa osul hioid;

- grupul inferior colecteaza de pe sept si de pe planseu. Coboara oblic pe fata posterioara a valului palatin, se anastomozeaza cu limfaticele amigdalei si, dupa ce perforeaza peretele lateral al faringelui, se varsa in unul sau doi limfonodulii de la nivelul bifurcatiei carotidei comune.

Inervatia foselor nazale.

Se descriu trei tipuri de inervatie: a sensibilitatii generale (cerebro-spinala), vegetativa (simpatica si parasimpatica) si inervatia senzoriala (nervul olfactiv).

Inervatia sensibilitatii generale. Nervii provin din nervul trigemen prin intermediul a cinci ramuri.

1) nervul nazal intern este o ramura a nervului oftalmic, care ia nastere din ganglionul lui Gasser. Se angajeaza in grosimea peretelui extern al sinusului cavernos, atinge fanta sfenoidala, si intra in orbita. Inainte de a patrunde in fanta, se divide in trei ramuri: interna (nervul nazal), mijlocie (nervul frontal), externa (nervul lacrimal). Ramura interna traverseaza fanta sfenoidala, trecand prin inelul lui Zinn. In orbita incruciseaza fata superioara a nervului optic. La nivelul gaurii orbitale interne anterioare se bifurca in nerv nazal extern si nerv nazal intern. Nervul nazal intern se indoaie la bifurcatie inauntru si se angajeaza in conductul orbital intern anterior, pe care-l parcurge. Iese, ajungand la lama ciuruita a etmoidului. Coboara in fosa nazala corespunzatoare prin gaura etmoidala de pe partea anterioara a lamei ciuruite si se divide in doua ramuri:

- interna, se distribuie pe partea anterioara a septului nazal;

- externa, se distribuie pe mucoasa preturbinala a peretelui extern al foselor nazale si pe capul cornetelor inferioare si mijlocii, unul din filete merge pe fata posterioara a osului propriu nazal, spre a se termina in pielea aripii nazale (nervul nazo-lobar).

2) nervul sfenopalatin extern, ramura din nervul sfenopalatin, care ia nastere din nervul maxilar superior care porneste tot din ganglionul Gasser, de pe partea convexa. Nervul sfenopalatin se detaseaza de nervul maxilar superior, in momentul in care acesta din urma patrunde in fosa pterigo-maxilara, si este divizat inca de la origine in 3-4 ramuri. Nervul sfenopalatin extern, dupa cativa milimetri de la emergenta din nervul maxilar superior, atinge ganglionul sfenopalatin si lasa aici cateva filete, numite radacini ale ganglionului lui Meckel. Dupa ganglion, da ramuri terminale exclusiv pentru fosele nazale. La iesirea din gaura sfenopalatina, da filete ce tapeteaza cornetele superior si mijlociu.

3) nervul sfenopalatin intern (nazo-palatin). Iese din gaura sfenopalatina pe fata anterioara a corpului sfenoid, ajunge pe partea posterioara a septului foselor nazale, superior. Parcurge septul in diagonala si se angajeaza in orificiul conductului palatin anterior, distribuind filete ale partii anterioare a boltii palatine.

4) nervul nazal posterior strabate gaura sfenopalatina, intra in canalul palatin posterior, traversandu-l, da o ramura colaterala pentru mucoasa cornetului inferior. Se termina la bolta palatina prin doua filete: posterior pentru mucoasa valului palatului si anterior (mucoasa gingivala si bolta palatina).

Inervatia vegetativa. Extrem de bogata. Filetele nervoase ale sistemului vegetativ sunt in parte, intim intricate cu ramurile nazale ale nervului sfenopalatin, realizandu-se complexul trigemino-simpatic.

1) Portiunea simpatica. Apartine simpaticului cervical, prin ganglionul cervical superior, situat la baza craniului. Din polul superior al ganglionului se desprinde o ramura voluminoasa care se angajeaza in canalul carotidian, unde formeaza plexul carotidian. Acest plex se prelungeste in sinusul cavernos, unde formeaza plexul cavernos. Din plexul carotidian se desprinde o ramura care merge la ganglionul sfenopalatin, de aici pe calea nervului pietros profund, apoi nervul vidian, si apoi prin ramura palatina a ganglionului sfenopalatin, ajung fibre simpatice la nivelul foselor nazale.

2) Portiunea parasimpatica. Fibrele parasimpatice ce intereseaza fosele nazale, isi au originea in nucleul bulbar, apoi parasesc trunchiul cerebral prin nervii facial, glosofaringian si vag. Prin nervul pietros mare superficial si nervul vidian, aceste fibre se indreapta spre ganglionul sfenopalatin. Fibrele postganglionare merg pe calea ramurilor oftalmice si ale nervului maxilar superior, trec prin lama ciuruita si ganglionul sfenopalatin si ajung la mucoasa nazala

Inervatia senzoriala. Nervul olfactiv este alcatuit din ansamblul fibrelor nervoase, care i-au nastere in portiunea olfactiva a pituitarei, si se termina in bulbul olfactiv. Originea aparenta a nervului olfactiv este pe fata inferioara a bulbului olfactiv, care este situat pe lama ciuruita a etmoidului, de fiecare parte a apofizei crista galli. Nervii olfactivi, plecand din bulb, urmeaza o cale descendenta, traverseaza gaurile lamei ciuruite, invelite fiecare printr-o prelungire a durei mater si ajung in portiunea superioara a foselor nazale. Aici se imparte in doua grupuri:

- un grup extern, in numar de 12-20 ramuri, formeaza un plex ce se distribuie la nivelul fetei superioare a cornetului superior.

- un grup intern, in numar de 12-16 ramuri, ce se distribuie sub forma de evantai, dand nastere unui plex pentru portiunea superioara a mucoasei septale. Calea de la mucoasa nazala la bulbul olfactiv constituie calea periferica. Calea olfactiva centrala este constituita de fibrele nervoase ce ies din bulbul olfactiv, strabat tractul olfactiv, si prin radacinile olfactive patrund in tuberculul olfactiv si in substanta perforata anterioara, de aici ajung in partea anterioara a hipocampului, a regiunii temporo-occipitale, in cornul lui Amon si lobul orbital, toti centri corticali olfactivi.