ANTIBIOTICE

AB + ChT = grup heterogen de medicamente

capabile sa distruga / impiedice multiplicarea unor microorg. patogene

la doze terapeutice nu afecteaza celulele organismului uman

actiunea antibacteriana selectiva / specifica

# Dezinfectantele / antiseptice:

actiune antibacteriana nespecifica / neselectiva

dezinfectante: decontaminarea mediului exterior

antiseptice: dezinfectie piele / mucoase

Clasic:

AB = substante naturale produse de:

ciuperci telurice

Penicillinum (Pc, CS)

Actinomicete - Streptomyces (AG)

bacterii: Bacillus (polimixinele)

ChT = substante chimice obtinute prin sinteza sau semisinteza

Azi:

nu mai exista o delimitarea intre AB / ChT (cele naturale pot fi sintetizate)

termenul de AB = toate substantele cu actiune antibacteriana

In ultimele decenii a avut loc:

o crestere spectaculoasa a numarului de AB disponibile

insotita din pacate si de o crestere a Rezistentei la AB

Se impune o utilizare rationala a AB, bazata pe:

cunoasterea produselor utilizate

identificarea / testarea la AB a agentului patogen

cunoasterea terenului pe care evolueaza infectia

cunoasterea profilului rezistentei bacteriene specific tarii / zonei

ACTIVITATEA ANTIBACTERIANA

AB se impart in functie de actiunea antibacteriana in:

bactericide (BC)

produc leziuni ireversibile = moartea bacteriei

infectii bacteriene severe: meningite / septicemii / endocardite

bacteriostatice (BS)

inhiba multiplicarea bacteriei fara a o distruge

eliminarea bacteriei din organism este asigurata de mijloacele de aparare ale organismului

infectii bacteriene usoare / medii

AB BC se impart in:

AB cu efect BC absolut

actioneaza atat in faza de multiplicare bacteriana cat si de latenta

Ex: polimixinele

AB cu efect BC degenerativ

actioneaza numai in faza de multiplicare bacteriana

Ex: Peniciline / Cefalosporine

Efectul BC poate fi dependent de:

Timp = durata expunerii bacteriei la AB

Peniciline

Cefalosporine

Glicopeptide

Fluoroquinolone (pt. stafilococ)

Administrare la intervale scurte / PEV continua

Concentratie = concentratia AB

Aminoglicozide

Imipenem

Fluroquinolone (pt. BGN)

Administrare de doze mari la intervale lungi

Efectul BC sau BS depinde de:

Mecanismul de actiune al AB

Stadiul de dezvoltare al bacteriei : latenta / crestere logaritmica / platou

Concentratia AB la locul infectiei

Evaluarea in vitro a activitatii antibacteriene a AB :

CMI-concentratie minima inhibitorie = cea mai mica concentratie AB care inhiba cresterea bacteriana

se exprima in mg / ml sau g / l

CMB-concentratie minima bactericida = cea mai mica concentratie AB care distruge 99,99 % din bacterii

Antibiotic BS = CMB > CMI

= CMB > concentratia serica atinsa cu doze uzuale

Antibiotic BC = CMI / CMB = 1

CMB = concentratia serica atinsa cu doze uzuale - netoxice

Bacterie sensibila la un AB :

= CMI < concentratia serica a AB obtinuta cu doze uzuale - netoxice

Bacterie rezistenta la un AB:

CMI > concentratia serica a AB obtinuta cu doze uzuale - netoxice

Bacterie intermediar sensibila la un AB:

CMI = concentratia serica a AB obtinuta cu doze uzuale - netoxice

- este nevoie de doze mai mari de AB

Spectru antibacterian al unui AB = totalitatea bacteriilor sensibile

Efect postantibiotic (PAE):

inhibarea cresterii bacteriene si dupa ce concentratia AB < CMI

AB cu PAE se pot adminitra la intervale mai lungi (aminoglicozide)

AB fara PAE se admistreaza la intervale scurte (beta-lactamine)

REZISTENTA LA ANTIBIOTICE (RA)

Capacitatea unor bacterii de a supravietui / multiplica in prezenta unui AB

R. NATURALA :

toti membrii unei specii bacteriene sunt rezistenti la un AB

totala si definitiva

Ex: BK la penicilina

R. DOBANDITA aparitia / selectarea unor tulpini R la un AB

Mutatii cromozomiale

importanta practica redusa : 10%

definitiva, transmisa vertical la descendenti

netransferabila de la o specie bacteriana la alta

afecteaza un singur AB:

Rifampicina

Fosfomicina

Acidul fucidic

Quinolone

aceste AB nu trebuie utilizate in monoterapie

Plasmidica = dobandirea unui plasmide de rezistenta

importanta practica mare : 90 %

enterobacteriacee / stafilococ auriu

transferabila intre bacterii cu habitat comun (intestin)

indusa de tratamente cu AB (nozocomial)

poate afecta concomitent mai multe familii de AB:

betalactamine

aminoglicozide

tetracicline

cloramfenicol

sulfamide

Mecanismele intime ale RA:

Secretia de enzime care inactiveaza AB (beta-lactamaze)

Modificarea moleculei tinta din structura bacteriei (PBP=penicilin binding protein

Scaderea permeabilitatii membranei bacteriene la AB (porine)

Toleranta bacteriana :

CMB / CMI > 32

bacterii devenite rezistente la efectul BC al unui AB, initial activ

deficit al sistemului enzimatic autolitic bacterian

AB care actioneaza pe peretele celular (beta-lactamine, glicopeptide)

BETA - LACTAMINE

Familia de AB cea mai utilizata si cea mai numeroasa ( > 40 molecule)

Structura chimca de baza : inel beta-lactam

4 sub-familii in functie de modificarile aduse structurii de baza :

PENICILINE = PENAMI

CARBAPENEME = PENEMI

MONOBACTAMI

CEFALOSPORINE = CEFEME

Caracteristici comune :

Bactericide degenerative (exceptie: enterococul = tolerant)

Mecanism de actiune: inhiba sinteza peretelui bacterian (peptidoglicani)

Molecula tinta: PBP - fiecare specie bacteriana are mai multe PBP

Dependente de timp (exceptie: carbapeneme, ceftriaxona)

Fara efect post-antibiotic

Efect antibacterian

sinergic cu aminoglicozidele pentru : coci gram pozitivi si BGN.Efectul sumat e mai mare decat suma efectelor.

aditiv / indiferent cu fluorquinolonele

Mecanismele rezistentei bacteriene:

scaderea afinitatii PBP / aparitia de noi PBP (bacterii gram +)

R la Meticilina a stafilococ

R la penicilina a pneumococ

enzime inactivatoare: beta-lactamaze (stafilococ, bacterii gram -)

scaderea permeabilitatii membranei externe (bacterii gram -)

Farmacocinetica:

biodiponibilitate mediocra

t ½ mic - 2 - 6 administrari / zi (exceptie: ceftriaxona)

difuzie tisulara satisfacatoare (exceptie: LCR, ochi, prostata)

Efecte adverse sau toxice rare:

alergice (radicalul peniciloil): sensibilizare incrucisata

convulsii (doze mari, insuficienta renala, patologii neurologice)

anemie hemolitica, leuconeutropenie, trombopenie

hepatite citolitice / colestatice (Oxacilina)

nefropatii imunoalergice (Meticilina)

coagulopatii (Ticarcilina / Cefoperazona)

aport sodic: agravare insuficienta cardiaca (Peni G, Ticarcilina)

Toti membri acestei clase se pot folosi la gravide alaturi de macrolide.Restul au anumite restrictii.

I.          PENICILINE (PENAMI)

1. PENICILINE NATURALE = BIOSINTEZA

Reprezentanti :

Penicilina G = benzilpenicilina (sodica / potasica): im / iv

Penicilina V (Ospen) = fenoximetilpenicilina: po, a jeun

Procainpenicilina (Efitard) - retard (24 h): im

Benzatinpenicilina (Moldamin, Extenciline) - retard (7-21 zile): strict im

Spectru antibacterian:

Coci gram pozitivi cu exceptia:

stafilococ b-lactamazo-secretor

pneumococ cu sensibilitate dimiunata / rezistent la penicilina

enterococul (inconstant sensibil)

Coci gram negativi (gonococ - inconstant sensibil)

Bacili gram pozitivi

Spirochete: Treponema, Leptospira, Borellia

Bacterii anaerobe (Exceptie: Bacteroides, Clostridium difficile)

Actinomicete

Indicatii :

Infectii streptococice: angine, scarlatina, erizipel etc

Septicemii, endocardite cu streptococi sensibili (+ aminoglicozide)

Meningita meningococica (doze mari)

Antrax

Angina Plaut Vincent (fuso - spirilara)

Infectii cu Clostridii: tetanos, gangrena gazoasa, septicemii

Sifilis, Leptospiroza

Profilaxia RAA (Benzatinpenicilina)

Actinomicoze

Erizipeloid Rosenbach

Posologie (Penicilina G nu se dizolva in glucoza):

Penicilina G: 50 - 150.000 UI/Kg/zi (< 20 Mil/zi): 3-4 prize/zi

Penicilina V: 100 - 200.000 UI / Kg / zi : 3-4 prize / zi, a jeun

Reactii adverse:

Alergice (1-5%)

HS imediata (IgE): edem Quinke, soc anafilactic, urticarie

HS mediata celular / CIC (90%): febra, exantem, citopenii, vasculite

Convulsii : intratecala, doze > 20 mil / zi, IRA, afectare SNC anterioara

Reactie Herx Heimer (lues)

Aport de Na sau K (decompensarea unei insuficiente cardiace / renale)

PENICILINE "M ANTI - STAFILOCOCICE

Rezistente la beta-lactamaza stafilococilor

Reprezentanti:

Meticilina - cap de serie (scoasa din uz - nefrotoxicitate)

Izoxazolpeniciline:

Oxacilina (po, im / iv)

Cloxacilina

Dicloxacilina

Flucloxacilina

Nafcilina

Spectru = spectrul Penicilinei G:

foarte active pe stafilococii penicilinazo-secretori Meti-S

de 4 ori mai putin activa pe restul bacteriilor din specrul penicilinei

Indicatie de electie :

Infectii severe / sistemice cu stafilococ Meti-S ( + aminoglicozid)

Infectii stafilococice cutanate / parti moi

Antibioticoprofilaxie in ortopedie

Posologie: po, im / iv : 100 - 200 mg / kg /zi : 3-4 prize

Nu patrunde in LCR / SNC/ ochi / prostata

Reactii adverse:

alergie incrucisata cu penicilina

citoliza hepatica (rar)

PENICILINE "A" : AMINO - PENICILINE

Reprezentanti:

Ampicilina: po, im / iv

Esteri de ampicilina: Metampicilina , Pivampicilina, Bacampicilina

Amoxicilina: po, im / iv

Spectru = spectrul Penicilinei "largit"catre BGN:

unii BGN:

Bordetella perstusis

Salmonella

helicobacter pylori (HP)

unele tulpini: E. coli, Shigella, Haemophilus influenzae, Proteus

mai putin activa pe cocii gram pozitivi (exceptie: enterococul)

inactiva pe: stafilococ, piocianic, Enterobacter, Klebsiella

cresterea % de tulpini rezistente la Ampicilina : antibiograma !!

Farmacocinetica:

Amoxicilina are biodiponibilitate superioara Ampicilinei

Se concentreaza bine in: bila, urina, secretii respiratorii

Penetreaza in LCR / SNC mai bine decat penicilina

Indicatii:

infectii cu BGN sensibili: biliare, respiratorii, urinare, digestive

endocardite / septicemii cu streptococi sensibili (+ aminoglicozid)

infectii cu listeria

eradicarea infectiei cu HP (+ claritromicina si omeprazol)

Posologie: 50 - 200 mg / kg / zi (< 12 g / zi) : 3-4 prize / zi

Efecte adverse:

exanteme alergice (mononucleoza infectioasa, CMV, LLC)

disbacterioze digestive (stafilococ, candida, Cl. difficile)

4. CARBOXI - PENICILINE : PENICILINE ANTI - PIOCIANIC

Reprezentanti:

Carbpenicilina : iv (scoasa din uz)

Ticarcilina : iv

Spectru:

spectrul Ampicilinei + BGN secretori de beta-lactamaze:

Piocianic

Proteus, Enterobacter, Serratia, Citrobacter

inactive pe stafilococul penicilinazo-secretor; putin active pe enterococ

cresterea % tulpini rezistente la Ticarcilina : antibiograma !!!

Indicatii: Infectii severe cu BGN sensibili (+ aminoglicozid). Nu in meningite

Efecte secundare:

aport crescut de Na - decompensare cardiaca / renala

hipopotasemie cu alcaloza metabolica

tulburari de coagulare / trombocitopatii

5. UREIDO - PENICILINE

Reprezentanti:

Piperacilina (cea mai activa / folosita) : iv

Mezlocilina: iv

Azlocilina: iv

Spectru:

spectrul ampicilinei :

+ BGN secretori de beta-lactamaze:

Piocianic

Proteus, Enterobacter, Serratia, Citrobacter

+ Anaerobi gram negativi: Bacteroides fragilis

creste % de tulpini rezistente la ureidopeniciline: antibiograma !!!

Posologie: 150 - 200 mg / kg / zi, in 3 prize / zi

Indicatii: Infectii severe cu BGN sensibili (+ amonoglicozid) :

biliare, abdominopelvine, pulmonare, + meningiene

Efecte adverse:

Nutropenie reversibila

Tulburari de coagulare (alungirea timpului de sangerare)

Citoliza hepatica

II.      CARBAPENEME

Reprezentanti:

Tienamicina = Imipenem - Cilastatin (Tienam) : iv, im

Imipenemul este inactivat de dehidropeptidaza renala

Cilastatin: inhiba enzima inactivatoare

Meropenem : iv

Ertapenem (Invanz): iv / im

Spectru "ultralarg" :

toate bacteriile gram + / - ; aerobe / anaerobe (beta-lactamazo-secretoare)

cresterea % tulpini rezistente de enterococ si piocianic - antibiograma !!!

inactive pe: stafilococ Meti-R, Legionella, BK, Chlam / Mycopl / Rickettsii

Indicatii :

Infectii severe / nozocom / plurimicrob / plurirezist / fara etiologie (+aminozid)

Meropenem: meningitele cu gram negativi (piocianic)

Farmacocinetica: patrundere moderata in LCR (mai buna pentru meropenem)

Posologie: 60 mg / kg / zi (2 - 4 g/zi) : 3-4 prize zilnice

Reactii adverse / interactiuni medicamentoase:

convulsii (supradozaj / asociere cu ganciclovir)

incompatibilitate chimica cu lactatii

Rezistenta :

rara : este rezistent la toate betalactamazele (inductor de betalactamaze)

impermeabilitatea peretelui bacterian (mutatii la nivelul porinelor)

III.           MONOBACTAMI

Reprezentant unic : Aztreonam (Azactam) : iv

Spectru ingust: bacterii gram negative aerobe (pt. piocianic - antibiograma)

Indicatii: infectii severe cu BGN sensibili ( + aminoglicozid):

biliare, urinare, pulmonare, abdominopelvine, septicemii (NU meningite)

Efecte adverse: citoliza hepatica + colesatza reversibile

IV.           CEFEME : CEFALOSPORINE (CS)

Cefalosporinele de generatia I :

Spectru : penicilina G + Oxacilina + Ampicilina

foarte active pe cocii gram + (Cefazolina - stafilococ Meti-S)

inactive pe stafilococul Meti-R, enterococ, listeria, piocianic

Infectii: ORL (angine, otite), bronsice, urinare, cutanate

Sensibile la actiunea cefalosporinazelor

Cefalosporine de generatia II:

Spectru mai larg : CS I + BGN secretori de betalactamaze + anaerobi

foarte active pe cocii gram pozitivi

mai putin active pe BGN - antibiograma

inactive pe stafilococul Meti-R, enterococ, listeria, piocianic

cefoxitina: foarte activa pe anerobi (Bacteroides fragilis)

Infectii: ORL (angine recidiv / sinuzite), bronsice, abdominale

Mai putin sensibile la actiunea cefalosporinazelor

Cefalosporine generatia III:

Spectru ultralarg: CS II + BGN rezistenti (piocianic, eneterobacter)

foarte active pe BGN

mai putin active pe cocii gram pozitivi

Ceftazidima: foarte activa pe piocianic / BGN rezistenti

Moxalactam: foarte activ pe anaerobi

Cefotaxima / ceftriaxona: mai activa pe coci gram +

inactive pe stafilococul Meti-R, enterococ, listeria

Indicatii: "De rezerva" "De uz spitalicesc"

infectii severe, nozocomiale cu BGN (ceftazidima + aminoglicozid)

infectii cu pneumococ rezistent la penicilina (Ceftriaxona, cefotaxima)

meningite (ceftriaxona)

antibioticoprofilaxia in chirurgia abdominopelvina

Farmacocinetica:

Ceftriaxona are t 1/2 lung : 1-2 administrari /zi

Se concentreaza bine in LCR (Ceftriaxona, ceftriaxona)

Se concentreaza biliar (Cefoperazona)

Rezistente la betalactamaze

Cefalosporine de generatia IV:

Spectru similar CS III: foarte active pe piocianic si cocii gram pozitivi

Indicatii:

infectii nozocomiale severe

infectii bacteriene la granulocitopenic

Afinitate crescuta pentru PBP

Rezistenta foarte mare la betalactamaze

Efecte adverse la cefalosporine:

Sensibilizare incrucisata cu penicilinele (5-10%)

Tulburari de coagulare

Neutropenie, trombocitopenie, anemie hemolitica autoimuna

Litiaza biliara reversibila (ceftriaxona) / citoliza hepatica

IHIBITORI DE BETA - LACTAMAZA

Beta - lactamazele : penicilinaze, cefalosporinaze, beta-lactamaze spectru larg

enzime bacteriene care inactiveaza beta-lactaminele

principalul mecanism al rezistentei la beta - lactamine

Inhibitorii de beta-lactamaza:

actiune antibacteriana intrinseca redusa

fixeaza si inhiba ireversibil betalactamaza (cu exceptia cefalosporinazei)

Reprezentanti:

Acidul clavulanic

Sulbactamul

Tazobactamul

Asocieri de Beta-lactamine + Inhibitori de beta-lactamaza:

Inhibitorul de beta-lactamaza protejaza beta-lactamina contra beta-lactamazei

Restabileste activitatea antibacteriana a betalactaminei

Reprezentanti:

Acic clavulanic + Amoxicilina = AUGMENTIN / AMOXIKLAV

Acid clavulanic + Ticarcilina = TIMENTIN

Sulbactam  + Ampicilina = UNASYN / SULTAMICIN

Tazobactam  + Piperacilina = TAZLOCILINA

Amoxicilina + acid clavulanic: po, iv

amoxicilina + stafilococi / gonococi / BGN betalactamazo-secretori

infectii: buco-dentare, ORL (otite / sinuzite), pneumonii, BPOC ac, celulite

in infectii urinare dupa antibiograma (% mare de E. coli rezistent)

posologie:

copil: < 15 mg acid clavulanic / kg / zi

adult: < 1200 mg acid clavulanic / zi

reactii adverse: intoleranta digestiva

Ticarcilina + acid clavulanic (3/1) : iv

ticarcilina + BGN betalactamazo - secretori (piocianic, enterobacter)

infectii severe cu BGN rezistenti la alte betalactamine (NU meningite)

Piperacilina + tazobactam (4 / 1) : iv

piperacilina + BGN betalactamazo - secretori

infectii severe, nozocomiale, plurimicrobiene gram + / gram - (NU meningite)

Sulbactamul exista ca preparat separat

poate fi administrat concomitent cu betalactamine

AMINOGLICOZIDE = AMINOZIDE (AG)

Actiune bactericida puternica, rapida, dependenta de concentratie, PAE

Mecanism inhiba sinteza proteine bacteriene (fractiuni ribozomale 30S / 50S)

Reprezentanti:

Gen 1: Streptomicina, Kanamicina, Neomicina, Spectinomicina

Gen 2: Gentamicina, Tobramicina

Gen 3: Amikacina, Dibekacina, Netilmicina, Isepamicina

Spectrul creste odata cu generatia (piocianic) !!!

Sens : BGN enterici, Haemophlilus, Stafilococ MS, Meningococ

IS : Piocianic, BGN secretori de beta-lactamaza, Streptococ

Rez : Anaerobi, pneumococ, Stafilococ MR, Spirochete, Legionella, MCR

Streptomicina: BK ; Amikacina : micobacterii atipice (M. avium)

Spectinomicina: gonococ (doza unica - 4g , im)

Farmacocinetica:

nu se absorb digestiv: administrare im / iv / topic

nu patrund in LCR

Indicatii: NUMAI IN ASOCIERE cu b lactamnine / quinolone / vanco

Infectii severe cu BGN aerobi (sistemice, pulmonare, abdominale, osoase)

Infectii sistemice cu stafilococ MS / Endocardite cu streptococi sensibili

Infectii la granulopenici

TBC, Micobacterioze atipice , gonococie

Toxicitatea scade odata cu cresterea generatiei !!!

Nefrotoxicitate reversibila (10%): leziuni TCP - acumularea AG in corticala

kanamicina > gentamicina - amikacina > tobramicina - netilmicina

doze mari / >10 zile / IR anterioara / nefrotoxice / diuretice / < 6 sapt intre cure

adaptarea posolgiei dupa Cl cr prin spatierea dozelor / monitorizare renala

Toxicitate cohleovestibulara ireversibila, cumulativa (3-14%):

kanamicina > amikacina > gentamicina , tobramicina > netilmicina

acumulare in perilimfa urechii interne - distrugeri cohleovestibulare

Bloc neuromusculare (efect curarizant): blocarea receptorilor pt. AC

favorizate de: iv rapide / aplicatii pe seroase / curarizante / miastenie

Reactii alergice (rar)

Contraindicate la gravide: toxicitate cohleovestibulara la fat

Posologie

se tinde spre rarirea prizelor zilnice de la 3 / zi la 1 / zi (exceptie: piocianic)

in PEV lenta, fara a amesteca AG cu alte medicamente (beta-lactamine)

Streptomicina : 1 g /zi

Amikacina / Isepamicina : 15 mg/kg/zi

Genta / Tobra / Netilmicina : 3 - 5mg / kg / zi

Rezistenta la AG scade odata cu cresterea generatiei (enzime inactivatoare)

MACROLIDE

Bacteriostatice

Mecanism inhiba sinteza proteinelor bacteriene (50 S)

Reprezentanti:

Cu 14 atomi: Eritromicina, Claritromicina, Roxitromicina, Diritromicina

Cu 15 atomi (Azalide): Azitromicina

Cu 16 atomi: Josamicina, Spiramicina, Midecamicina

Spectru :

Coci gram + : streptococ A, stafilococ MS, pneumococ (R=40%)

Coci gram -

Bacili gram +

Unii BGN: Bordetella pertusis, Helicobacter, Legionella, Haemophilus

Bacterii anaerobe (exceptie: Bacteroides fragilis)

Spirochete

Mycoplasme, Chlamydia, Coxiella Burnetti

Toxoplasma gondii: Spiramicina, Claritromicina, Azitromicina

Micobacterii atipice: Claritromicina, Azitromicina

Indicatii :

Infectii streptococice la bolnavi sensibilizati la penicilina

Difterie, Tuse convulsiva, Pneumonia Mycoplasma /Chlamydii /Legionella

Infectii usoare / medii cu stafilococi MS

Toxoplasmoza la gravida (spiramicina)

Eradicarea HP

Infectii cu micobacterii atipice in SIDA

Infectii urogenitale cu Chlamydia trachomatis

Farmacocinetica:

Se concentreaza bine intracelular

Difuzie tisulara buna cu exceptia LCR

Efecte secundare:

Intoleranta digestiva

Eruptii alergice

Citoliza hepatica, colestaza (eritromicina estolat)

Colita pseudomembranoasa

Posologie:

Unicul preparat iv: eritromicina lactobionat (rar utilizata)

Eritromicina: 30 mg / kg / zi , 3 prize

Claritromicina (Klacid) : 0,5 -1,5 g / zi, 2 prize

Roxitromicina (Rulid) : 300 mg / zi, 2 prize

Nu se asociaza cu teofilina, antihistaminice H 1, derivati de ergotamina

Se pot administra in sarcina

LINCOSAMIDE

Bactericide / Bacteriostatice in functie de doza

Reprezentanti: Lincomicina si Clindamicina po, iv

Mecanism de actiune asemanator macrolidelor

Spectru ingust:

Bacterii gram + mai ales stafilococul MS (exceptie: enterococul)

Bacterii anaerobe gram + / gram - (inclusiv Bacteroides fragilis)

Indicatii:

Infectii stafilococice MS, in special osteoarticulare

Infectii severe cu anaerobi

Toxoplasmoza cerebrala in SIDA (clindamicina)

Efecte adverse:

Colita pseudomembranoasa (Cl. difficile) !!!

Eruptii alergice

Tulburari hematologice / hepatice (rar)

RIFAMICINE

Bactericida

Mecanism de actiune: inhiba sinteza ADN bacterian (ARN polimeraza)

Reprezentanti Rifampicina, Rifabutin

Spectru:

Micobacterii: BK, lepra

Coci gram poz si neg : stafilococ MR, streptococ, pneumococ, meningococ

Unii BGN: Legionella, Brucella

Anaerobi gram poz si neg

Indicatii:

TBC / lepra / micobacterioze atipice (rifabutin)

Infectii stafilococice MR: endocardite, septicemii, osteomielite (+ vanco)

Meningite cu bacterii sensibile

Bruceloza (+ cicline) , Legioneloza (+ macrolide)

Farmacocinetica patrunde bine intracelular , LCR, os

NU se utilizeaza in monoterapie : apare rapid rezistenta cromozomiala

Reactii adverse:

Hepatotoxicitate: citoliza / colestaza 10% (HIN, etilism, hepatopatie)

HS (Ac anti-Rifa): febra, mialgii, hemoliza, trombopenie, eozinofile

IRA: nefrita interstitiala (mec. autoimun), dupa trat. intermitente

Scade T 1/2 al medicamentelor metabolizate hepatic (inductie enzimatica)

Contraindicata in sarcina si la copilul sub 1 luna

Posologie: 10 mg / kg /zi , in 2-3 prize

CICLINE

Bacteriostatice

Mecanism: inhiba sinteza proteinelor bacteriene (30S)

Reprezentanti:

T ½ scurt: Tetraciclina, Clortetraciclina, Oxitetraciclina, Rolitetraciclina (iv)

T 1/2 lung : Doxiciclina po / iv si Minociclina po

Spectru initial "larg" s-a "ingustat" progresiv:

BGN: Haemophilus, Brucella, Pasteurela, Francisella tularensis, v.holeric

Spirochete, Leptospire, Borellia

Chlamydii, Rickettsii, Mycoplasme

Indicatii restranse:

De prima intentie:

Bruceloza (+ rifampicina)

Infectii urogenitale cu Chlamydii / Ureaplasme

Rickettsioze: febra butonoasa, febra Q, endocardite cu Coxiella

Alte indicatii:

Pneumonii interstitiale (Mycoplasma, Chlamydia)

Leptospiroza, sifilis, tularemie, acnee

Farmacocinetica: patrunde bine intracelular, in bila, plaman, os (Nu in LCR)

Reactii adverse:

intoleranta digestiva (esofagita ulcerativa - Doxicilina)

acumulare in tesuturi calcificate (colorare dinti, hipoplazie smalt dentar)

tulburari vestibulare acute (minociclina)

disbacterioze digestive: (candida, stafilococ, colita pseudomembranoasa)

fotosensibilizare

hepatotoxicitate la gravide; nefrotoxicitate (preparate expirate)

Contraindicata la gravida si copilul sub 12 ani (anomalii dinti/os)

CLORAMFENICOL

Bacteriostatic

Mecanism de actiune inhiba sinteza proteinelor bacteriene (50 S)

Reprezentanti: Cloramfenicol si Tiamfenicol po, iv, im

Spectru larg:

Gram poz aerobi: stafilococ MS, streptococ, pneumococ

Gram neg aerobi: meningococ, gonococ, Salmonella, Haemophilus, Shigella

Anaerobi gram poz si neg

Bacterii intracelulare: Mycoplasme, Chlamydii, Rickettsii

Indicatii limitate din cauza toxicitatii:

Abces cerebral ; Meningite pneumococ / BGN (alergie/rezistenta la Beta L)

Febra tifoida, salmoneloze sistemice

Infectii severe cu anaerobi

Farmacocinetica:

Difuzie tisulara buna : LCR, SNC, ganglioni,

Inactivat hepatic (cloramfenicol) - ineficace in infectii urinare / biliare

Reactii adverse redutabile:

Depresie medulara (cloramfenicol > tiamfenicol

reversibila, dependenta de doza: anemie, leucopenie, trombocitopenie

ireversibila, idiosincrazie, la distanta de trat: anemie aplastica letala

impune monitorizare hematologica / tratamente de scurta durata

Sindrom cenusiu la nou nascut: cianoza, colaps

Disbacterioze intestinale (candida, stafilococ, colita psudomembranoasa)

Herx Heimer - in febra tifoida

Contraindicat la gravida si copilul mic

GLICOPEPTIDE

Bactericide

Mecanism de actiune inhibarea sintezei peretelui bacterian

Reprezentanti Vancomicina, Teicoplamina iv

Spectru limitat: bacterii gram + : stafilococ MR, enterococ, pneumococ

Indicatii ANTI - STAFILOCOCIC DE REZERVA !!! IN ASOCIERI !!!

Infectii stafilo MR: septicemii, endocardite, osteomielite, meningite

Infectii severe MS la pacienti sensibilizati la penicilina

Meningite cu pneumococ rezistent la penicilina (+ CS III)

Infectii la neutropenici

Colita pseudomembranoasa (po)

Farmacocinetica: difuzie satisfacatoare prin meninge inflamat

Reactii adverse:

Intoleranta locala: flebite

Hipersensibilizare anafilactoida: "sindromul omului rosu"

Nefrotoxicitate: doze mari / durata mare / deshidratare / aminozide / varsta

Ototoxicitate (surditate ireversibila)

Posologie PEV lenta (1h): 25-30 mg / kg /zi, 3-4 prize

ALTE ANTI - STAFILOCOCICE DE REZERVA

ACID FUCIDIC po, iv

Bacteriostatic, foarte activ pe stafilococii MR

Infectii stafilococice MR severe (NU meningite)

Numai in asocieri (apare rapid rezistenta cromozomiala)

FOSFOMICINA po, iv

Bactericid, foarte activ pe stafilococii MR

Se concentreaza bine in LCR si os

Forma po: Fosfomicina - trometanol: cistita acuta simpla (monodoza 3g)

Forma iv (100 - 200 mg / kg / zi) in 3 PEV lente / zi:

Meningite / ventriculite stafilococice (+ CS III)

Osteomielite stafilococice

Efecte adverse: aport Na, hipopotasemie,

MUPIROCINA local

Eradicarea portajuluii de stafilococ nazal, perineal, axilar etc

POLIPEPTIDE CICLICE = POLIMIXINE

Bactericide

Mecanism : alterarea membranei citoplasmatice bacteriene

Reprezentanti

Polimixina B - uz exclusiv local: oftalmologic / auricular

Polimixina E = Colistina po , iv / im , aerosoli

Spectru ingust: BGN aerobi (inclusiv piocianic)

Farmacocinetica: nu se absoarbe digestiv

Indicatii restranse: infectii severe cu BGN rezistenti la alte antibiotice

Efecte adverse: nefro / oto / neurotoxicitate (curarizant)

NITROFURANI

Bacteriostic

Reprezentanti

Nerezorbabili ("Intestinali"): Nitrofuroxazida / nifurzida (Furazolidon)

Rezorbabili ("Urinari"): Nitrofurantoina

Spectru ingust: BGN eneterici + potozoare (Giardia, amoeba)

Indicatii restranse

Enterite cu bacterii sensibile / protozoare

Infectii urinare joase, necomplicate

Posologie: enterite - 400 mg /zi; infectii urinare: 200 - 400 mg / zi

Efecte adverse: digestive, alergice, hemoliza (G6PD), polinevrita,pneumonii

Poate fi administrat in sarcina in cure < 2 saptamani

5 - nitro - IMIDAZOLI

Mecanism: inhiba sinteza ADN bacterian

Reprezentanti

Metronidazol (Flagyl) po, iv, ovule

Tinidazol (Fasigyne), po

Ornidazol (Tiberal), po, iv

Secnidazol, po

Spectru

anaerobi gram + / gram -

protozoare: giardia, trichomonas, entamoeba histolytica

Farmacocinetica: patrunde bine in abcese, LCR, SNC

Indicatii

Infectii cu anaerobi (abcese pulmonare / cerebrale, abdominoplevine)

Colita pseudomembranoasa po

Amibiaza intestinala / hepatica, giardioza, trichomoniaza

Profilaxia infectiilor anaerobe in chirurgia colorectala, gineco, prostata

Posologie: 1,5-2g/zi (30 mg/kg/zi), in 3 prize /zi (metro), 1 priza/zi (restul)

Reactii adverse:

Digestive (gust metalic)

Efect antabuz

Neurologice: neuropatie periferica, convulsii, ataxie

Neutropenie reversibila

Potenteaza activitatea antivitaminelor K

Contraindicat in primul trimestru de sarcina

QUINOLONE

Bactericide (PAE pentru BGN)

Mecanism: inhiba giraza=topoizomeraza II: blocarea supraspiralarii ADN bact

Reprezentanti:

Q urinare=Gen I: Acid nalidixic, Acid pipemidic, Norfloxacina, Enoxacina

F-Q sistemice=Gen II: Ofloxacina, Pefloxacina, Ciprofloxacina

F-Q antipneumococ=GenIII: Sparfloxacina, Levofloxacina, Grepafloxacina

Trovafloxacina, Moxifloxacina / Gatifloxacina

Spectru se largeste odata cu cresterea generatiei:

Gen I: unii BGN aerobi : E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter

Gen II: coci gram + / - ; bacili gram + / - ; Micoplasme / Chlamydii

IS : stafilo MR, pneumococ, enterococ, piocianic, anaerobi

BK / Micobacterii atipice : ciprofloxacina / ofloxacina

Gen III: pneumococ + stafilo MR

Rezistenta cromozomiala rapida si incrucisata (stafilococ, piocianic)

Farmacocinetica ameliorata oadata cu cresterea generatiei

Gen II / III: intracelular, LCR, os, plamani, prostata, bila (peflox /cipro)

T ½ mare: 1-2 administrari / zi

Indicatii:

Gen I: infectii urinare joase cu bacterii sensibile

Gen II:

I. urinare joase / inalte

I. genitale: prostatite, salpingite, peritonite, uretrite gono / chlamydii

Febra tifoida rezistenta la cloramfenicol

Pneumonii severe, legioneloza, mucovioscidoza (piocianic), BPOC ac

Infectii osteoarticulare stafilococice / BGN (asocieri)

Infectii sistemice (+ betalactamine / aminoglicozide / vancomicina)

Menigite purulente (+ CS III / fosfomicina)

Gen III: Otite / sinuzite / pneumonii cu pneumococ rezistent la Penicilina

Efecte adverse:

Alungirea intervalului QT, torsada varfurilor (sparflox / grepaflox)

Tendinita Achiliana (ruptura) : peflox / varstnici / corticoizi / trat. lungi

Actioneaza pe cartilajele de crestere (NU la copii)

Neurotoxicitate: cefalele, vertij, iritabilitate, convulsii, mioclonii

Fotosensibilzare (sparfloxacina)

Citoliza hepatica

Potentarea activitatii anticoagulantelor orale / teofilina

Contraindicate la gravide si copilul sub varsta de 14 ani

Reabilitare in pediatrie ?!

SULFAMIDE

Rar utilizate: rezistenta bacteriana / efecte adverse

Bacteriostatice

Mecanism: inhiba sinteza bacteriana de acid folic

Farmacocinetica: patrund bine in LCR, prostata, pulmon, lichide biologice

Sulfamide ramase in uz:

Sulfasalazina (Salazopirina): Boala Crohn / Rectocolita ulcerohemoragica

Sulfadiazina (Adiazina): toxoplasmoza (SIDA)

Sulfone (Dapsona) : lepra

Sulfamethizol (Sulfametin): infectii urinare recidivante cu E. Coli

Asocieri medicamentoase care includ sulfamide:

Sulfametoxazol + Trimetoprim = Cotrimoxazol (Biseptol)

Sulfadoxina + Pirimetamina = Fansidar : paludism, toxoplasmoza

COTRIMOXAZOL Sulfametoxazol + Trimetoprim (5/1)

Bactericid

Trimetoprim: potenteaza actiunea sulfamidei asupra sintezei acid folic

Spectru: BGN enterici, v. holeric, pneumocystis, toxoplasma, nocardia

Rezistenta plasmidica in crestere dramatica (antibiograma !!!)

Indicatii restranse:

De prima alegere:

Pneumocistoza (T = 20 mg / kg / zi; S = 100 mg /kg /zi, 3 saptamani)

Profilaxia primara a pneumocistozei / toxoplasmozei (CD4 < 200)

Nocardioza

De a 2-a alegere:

Prostatite acute (6 saptamani)

Infectii urinare joase (antibiograma !!!)

Meningite cu germeni sensibili in caz de alergie la BetaL (asocieri !!)

BPOC acutizat

Enterite salmonelozice; Dizenterie (antibiograma !!!)

Reactii adverse multiple:

HS incrucisata : urticarie, S. Stevens Johson, S. Lyell (epidermoliza)

Medulotoxicitate: agranulocitoza, anemie hemolitica (G6PDH), T-penie

Hepatotoxicitate: citoliza reversibila, icter nuclear la nou nascut

Nefrotoxicitate: precipitarea sulfamidelor in tubii renali (hiperhidratare)

Intoleranta digestiva

Colita pseudomembranoasa (rar)

Potentarea actiunii antivitaminelor K si a sulfamidelor hipoglicemiante

Contraindicatii: gravida, nou-nascut, alergie la sulfamide, deficit G6PDH

TRATAMENTE NON - ANTIINFECTIOASE

OBIECTIVE :

Facilitarea actiunii AB la locul infectiei

Cresterea capacitatii de aparare nespecifica / specifica a organismului

Diminuarea efectelor locale / generale ale infectiei

MIJLOACE

Tratamente chirurgicale - faciliteaza actiunea AB prin:

drenaj chirurgical abcese

drenajul epansamentelor (pleural, pericardic, articular)

ridicarea ostacolului urinar / biliar

retragerea materialului protetic infectat (cateter, valva, proteza)

Cresterea puterii de aparare a organismului

Ig umane (risc infectios : prioni, virusuri)

Ig nespecifice = polivalente iv / im:

deficit primitiv al IU (a / hipo-gamaglobulinemie)

deficit secundar al IU: LLC, MM

infectii bacteriene recidivante la pacientii HIV +

dupa grefe medulare

profilaxia rujeolei / HAV-A la contactii neimunizati

Ig specifice

preventiv: tetanos, rabie, VHB, varicela

curativ: infectii severe VZV (+ acyclovir) / tetanos

Seruri heterologe (risc soc anafilactic / boala serului)

preventiv: plaga tetanigena, rabigena, muscatura de vipera

curativ: difterie, tetanos, botulism, gangrena gazoasa, antrax

Interferoni

Interferona : Hepatite cronice B/C ; S. Kaposi ; Condiloame genit

Interferon g 1b: granulomatoza cronica familiala (+ antibiotice)

Factori de crestere : reducerea riscului infectios in agranulocitoze

G-CSF : stimuleaza producerea de PMN

GM-CSM: cresterea capacitatii fagocitare / bactericide a macrofag

Imunostimulante: eficacitate incerta

Levamisole , Isoprinosin

Rodilemid (EDTA + vitamine) NU are efect anti-VZV !!!

Extracte bacteriene nespecifice: Polidin, Bronhovaxon, Cantastim

Terapia antitermica

Febra = principalul semn de evolutie / raspuns la tratament

Efecte benefice : se opune multiplicarii bacteriene

Efecte negative: deshidratare, convulsii, cefalee

"Lupta" contra febrei

rehidratare (pierdere = 200 ml apa / m² / grad C la peste 38^oC)

antitermice :

adult: paracetamol / acid salicilic : 500 mg / 4-6h

copil: paracetamol : 10 mg / kg / 8h (NU ASPIRINA)

Paracetamol = antialgic / antipiretic de referinta

Terapia antiinflamatorie

Efecte benefice: limitarea consecintelor locale / generale ale infectiei

Efecte negative:

Facilitarea multiplicarii bacter /diseminarii infectiei (in absenta AB)

Limitarea difuziunii unor antibiotice (Penicilina in LCR)

Imunodepresie (corticoizi) - favorizarea aparitiei infectiei

Efecte negative specifice AINS / corticoterapiei

Indicatii (cure scurte de sub 7 zile):

Infectii ORL / respiratorii

Sinuzita acuta a adultului: predinison 1 mg / kg / zi x 4 - 6 zile

Laringita acuta (crup): dexametazona, im 0,6 mg /kg /zi

Bronsiolita capilara a copilului: corticoizi 1-2 mg /kg /zi

BPOC acutizat cu componenta spastica : AINS / corticoizi

Tuse convulsiva - forme severe: corticoizi po, 7 zile

Infectii virale:

Mononucleoza infectioasa-forme severe: corticoizi 1mg/kg/zi

Pericardita acuta : AINS (aspirina)

Orhita urliana: AINS / corticoizi

Meningite purulente la copil: dexametazona 0,6 / mg/ kg /zi x 2 zile

Menigite purulente severe / pneumococice la adult

Febra tifoida - forme severe

TBC seroase - cortico: 4-6 sapt (scaderea sechele fibroase / neurologice)

Neurosifilis

Pneumocistoza acuta din SIDA : corticoizi 3 saptamani

Toxoplasmoza cerebrala cu edem cerebral marcat din SIDA

Contraindicatii - corticoizi:

Infectii cutanate / parti moi: extinderea infectiei (fasceita necrozanta)

Herpes corneean / cutaneomucos si herpes zoster

Hepatita acuta virala VHB / VHC: favorizeaza multiplicarea / persitenta

Septicemii BGN cu soc septic

IMUNO - PROFILAXIA ACTIVA :

VACCINURI DISPONIBILE

Reguli in antibioticoterapie

Diagnostic corect / precoce :

clinic

bacteriologic :

tablou clinic necaracteristic pentru un agent infectios

boli infectioase cu etiologii multiple

prelevarile se fac inaintea AB terapiei (exceptie: risc vital)

Aprecierea necesitatii antibioticoterapiei:

AB sunt recomadate in infectii cu germeni sensibili

AB sunt inutile in boli spontan curabile / patogenie toxica (TIA)

Instituirea antibioticoterapiei:

infectii cu risc vital: urgent, pe criterii de probabilitate statistica

infectii usoare / medii: temporizare pana la rezultatele bacteriologice

Alegerea AB:

spectru adecvat bacteriei presupuse / izolate

se prefera monoterapia tintita / AB cu spectru ingust (germene izolat)

concentratie buna la sediul infectiei

toxicitate redusa / tolerabilitate buna

adaptat la particularitatile pacientului

pret redus

Asocieri de AB:

tratament initial in infectiile severe, pana la precizarea etiologiei

infectii severe polimicrobiene, nozocomiale

focare profunde, greu accesibile (endocardite, osteomielite)

antibiotice sinergice

evitarea asocierii BC + BS (Penicilina + Tetraciclina / Cloramfenicol)

evitarea asocierii a 2 aminoglicozide / 2 AB cu spectru larg

6. Respectarea dozelor, intervalelor intre 2 prize si duratei terapieiSTREPTOGRAMINE = SINERGISTINE

Structura chimica, spectru antibacterian si farmacocinetica similare macrolidelor

Molecule complexe, alcatuite din 2 constituienti BS, a caror combinatie este BC

Reprezentanti:

Pristinamicina (Pyostacin), po

Dalfopristin - Quinupristin (Synercid) iv

f. activa pe coci gram +: stafilococi, streptococi, pneumococi, enterococi, inclusiv pe cei multirezistenti

activa pe unii gram negativi: L.pneumophila, M. catarrhalis, N. meinigitidis, N. gonorrhoeae

activa pe: M. pneumoniae si C. pneumoniae

Indicatii: infectii ORL, bronhopulmonare, urogenitale, osteoarticulare, cutanate

OXAZOLIDINONE si KETOLIDE

Inrudite cu macrolidele

Reprezentanti:

Oxazolidinone: Linezolid (Zyvox): activ pe stafilococi, streptococi, pneumococi, enterococi, inclusiv cei multi-R

Ketolide: Telitromicina: activa pe streptococi si pneumococi ER, M. catarrhalis, H.influenzae, L. pneumophila.

ANTIVIRALE APROBATE DE FDA, DISPONIBILE IN 2003

ANTI - RETROVIRALE

CHIMIOTERAPICE ANTI - GRIPALE

TRATAMENTUL INFECTIILOR CU VIRUS RESPIRATOR SINCITIAL (VRS)

RIBAVIRINA (Virazole): aerosoli : curativ: 0,8 mg/kg/h, timp de 12-18 ore/zi, 3 -7 zile

PALIVIZUMAB = ac. monoclonali: profilactic la prematuri: im, 10-15 mg/kg x 1/luna

Ig specifice anti-VRS (RespiGam): profilactic la prematuri: iv, 100 mg / kg x 1/luna

TRATAMENTUL ANTIVIRAL IN FEBRELE HEMORAGICE

INDICATII:

Febra de Lassa

Febra hemoragica de Congo-Crimea

Febra de Argentina

RIBAVIRINA (virazole) : 1 flacon = 1.200 mg

tratament de atac: 30 mg /kg x 3/zi x 4 zile

tratament de intretinere: 8 mg/kg x 3/zi x 6 zile

CHIMIOTERAPICE ANTI - VIRUSURI HEPATITICE

ANTIFUNGICE