ULCER DUODENAL CRONIC - caz clinic

ULCER DUODENAL CRONIC

Am avut de examinat bolnavul T. L. de sex masculin in virsta de 38 ani, de profesie lacatus, din mediul urban (RUPEA, jud. BRASOV), care a fost internat in serviciul nostru la data de 16. 09. 1996, in urma cu 4 zile, prin transfer de la Clinica Medicala V pentru dureri epigastrice, pirozis nocturn .

Din antecedentele heredo-colaterale retinem: parintii sanatosi, 2 surori sanatoase, 2 copii (1 baiat cu diabet insulino-dependent) .

Din antecedentele personale fiziologice nu retinem nimic semnificativ, neaga alte alergii medicamentoase, alimentare, neaga consumul de tutun, alcool, cafea.

Conditiile de viata si de munca : 4 persoane in 3 camere .

Din istoricul afectiunii aflam ca boala actuala are un debut insidios in urma cu 6 ani, prin aparitia unor dureri epigastrice cu caracter de arsura, ritmate de alimentatie, asociate cu pirozis nocturn, regurgitatii acide . Durerile epigastrice, la inceput de intensitate moderata, avind caracter discontinuu si sezonier (primavara si toamna), cu perioade lungi de acalmie. In decursul evolutiei acuzele cresc in intensitate, bolnavul fiind internat in Clinica Medicala V in urma cu 2 ani cind pe baza examenului eso-gastro-duodenoscopic este diagnosticat cu ulcer duodenal bulbar . Urmeaza un tratament antisecretor, antiacid, pansamente gastrice, cu evolutie favorabila. De aproximativ 5 luni constata reaparitia acuzelor, cu augmentarea durerilor epigastrice, motive pentru care este internat din nou in Cl. Med. V, dar intrucat tratamentul corect efectuat atat ca durata, continut dar si ca regim alimentar este ineficient, bolnavul este transferat in Cl. Chir. I in vederea tratamentului chirurgical.

La internare bolnavul prezinta o stare generala buna, apetit pastrat, curba ponderala nemodificata in ultimele 6 luni, somn linistit, afebril, tranzit intestinal prezent pentru materii fecale si gaze, mictiuni fiziologice.

Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme retinem : I=175 cm, G=75kg., tipul constitutonal normostenic, pozitie activa, facies expresiv, tegumente si mucoase vizibile uscate, slab colorate, conjunctive normal colorate. Tesut celular subcutanat normal reprezentat. Sistem muscular : normoton, normokinetic. Sistem ganglionar periferic : ganglioni periferici mariti patologic nu se palpeaza.

Sistem osteo-articular : integru, mobilitate pastrata, miscari active si pasive ample, nedureroase, coloana vertebrala prezinta in regiunea cervicala sensibilitate la percutie.

Aparat respirator : torace normal conformat, simetric, participa in mod egal la miscarile respiratorii, frecventa respiratiilor pe minut=16, freamat pectoral prezent bilateral, sonoritate pulmonara prezenta bilateral, excursii diafragmatice simetrice, murmur vezicular prezent bilateral fara raluri supraadaugate.

Aparat cardio-vascular : soc apexian in spatiul V intercostal, lateral de linia medioclaviculara stanga, AMC in limite fiziologice, zgomote cardiace ritmice, bine batute, puls central si periferic sincron 70 batai pe minut, puls periferic prezent la toate focarele, fara sufluri patologice supraadaugate, TA= 130/80 mm Hg.

Aparat digestiv : vezi examen local.

Aparat uro-genital : loje renale nedureroase la percutie, manevra Giordano negativa bilateral, mictiuni fiziologice, urini normocrome, organe genitale externe conform sexului si varstei.

Sistem endocrin : glanda tiroida -relatii normale.

SNC : orientat temporo-spatial, constienta pastrata, ROT si RPFM prezente bilateral .

EXAMEN LOCAL :

INSPECTIE : dantura neglijata, cu dentitie incompleta, limba saburala, deglutitie normala, abdomen sub planul xifo-pubian, participa simetric si egal la miscarile respiratorii, cicatrice ombilicala normal situata si conformata.

PALPARE : sensibilitate in epigastru, in rest, abdomen nedureros, depresibil, orificii herniare libere, ficat si splina nepalpabile.

PERCUTIE : zone de matitate alterneaza cu zone de timpanism, diametru prehepatic 11. 5 cm, splina intre spatiile intercostale IX-XI, semnul Mandel pozitiv in epigastru.

AUSCULTATIE : murmur intestinal prezent.

T. R. : sfincter normoton, ampula rectala plina cu materii fecale, fara modificari patologice, prostata -relatii normale, indexul inmanusat nu se pateaza cu secretii patologice .

Din elementele de anamneza, din examenul obiectiv pe aparate si sisteme precum si din examenul local m-am indreptat catre o suferinta de tip digestiv, catre un diagnostic de probabilitate de ulcer duodenal cronic in faza dureroasa, care mi se pare bine sustinut de : dureri epigastrice prezentand mica si marea periodicitate, cu caracter de arsura calmate cu alimente sau pansamente gastrice, pirozis nocturn, regurgitatii acide.

Pentru stabilirea diagnosticului si a configuratiei biologice actuale a bolnavei am considerat necesara o explorare complementara tintita reprezentata de :

1. Explorari pentru economia generala a organismului :

-hemoleucograma : nr. L ; 9000amm3

-hematocrit-pt. depistarea unei anemii-41%

-VSH-pt. depistarea unei neoplazii sau inflamatii-2; 5

-glicemia-pt. depistarea unui diabet zaharat latent-90mg%

-uree, creatinina, acid uric- pt. depistarea unei eventuale afectari renale-32mg%, 0. 9mg%

-TS, TC, fibrinogenemie, nr. trombocite-pentru depistarea unei eventuale coagulopatii

-ionograma-pentru depistarea unui eventual dezechilibru electrolitic-Na 142mEq/l, K 4. 2mEq/l

-curba febrila

-diureza pentru 24 h

-curba ponderala

-testul la xilina, la iod

-EKG.

-Radiografie toracica- pentu depistarea unei eventuale afectiuni pleuro-pulmonare

-GOT, GPT, Gama-globuline -in limite normale

-Fosfataza alcalina-in limite normale

-Proteinemie-10. 5g%

-Grup sangvin, Rh

-Probe functionale respiratorii -nu releva disfunctii respiratorii

-examen urina

2. Explorari pentru diagnosticul pozitiv si diferential :

EDS- bulb doudenal deformat, cu mucoasa hiperemica, edematiata, cu multiple ulceratii superficiale si un ulcer de 10 mm diametru pe peretele anterior, stomac cu pliurile hipertrofice, esofag cu mucoasa hiperemica in treimea inferioara.

Echografie abdominala : ficat cu echostructura omogena, colecist transonic fara imagini de calculi, CBP-de calibru normal, VP-8mm, pancreas-relatii normale, splina-relatii normale, rinichi stang si drept -fara imagini de calculi, fara hidronefroza, vezica urinara in semidepletie.

Secretia acida bazala (nestimulata) : 1. 56 mmol/h

Ex. Urina- nimic patologic

Colonoscopie si irigografie-pentru depistarea unui eventual proces atipic colonic cat si pentru diagnosticul diferential .

Bariu pasaj esogastrointestinal-pentru excluderea unei hernii hiatale sau alta cauza de reflux esofagian.

Ne-ar fi fost utile si alte determinari paraclinice ; amilazemie, amilazurie, pentru aprecierea participarii pancreasului in procesul ulceros, testul Hollander- pentru determinarea aciditatii neurogene vagale si testul Kay in vederea alegerii tipului de interventie chirurgicala.

Analizarea examinarilor paraclinice mai sus mentionate ne arata incadrarea in limitele homeostaziei, fara alte tare.

In cele din urma datele de anamneza (dureri epigastrice cu caracter de arsura, prezentand mica si marea periodicitate, asociate cu pirozis nocturn, regurgitatii acide , examenul obiectiv general, local (sensibilitate epigastrica la palpare) , explorarile complementare ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de ulcer duodenal cronic. Cu toate ca diagnosticul este bine sustinut este necesara trecerea in revista a unor elemente de diagnostic diferential :

- afectiunile extragastrice :

- bolile hepato-biliare litiazice si nelitiazice cancerul mamar-se exclude prin echografie abdominala, transaminaze

-coafectarea pancreasului -de tipul pancreatitei cronice cefalice de 'reactie'se exclude prin echografie abdominala, amilazemie, amilazurie

-apendicita acuta sau cronica-se exclude clinic

-leziunile colonului transvers-tumori benigne si maligne-se exclud prin colonoscopie, irigografie

-hernia hiatala-se exclude prin bariu pasaj

-hernia epigastrica-se exclude clinic

-hernia diafragmatica-se exclude clinic si radiologic

-afectiunile rinichiului drept-se exclud clinic, serologic si echografic

-afectiuni gastrice si duodenale :

-gastropatiile hiperacide

-cancerul gastric

-ulcerul gastric asociat cu cel duodenal

-diverticulul gastric

-volvulusul gastric

-ptoza gastrica

-corpi straini gastrici sau duodenali

-TBC gastrica

-sifilisul gastric

-diverticulul duodenal

se exclud prin EDS, Ba-pasaj eso-gastro-intestinal.

Diagnosticul definitiv este ulcer duodenal cronic in faza dureroasa.

Evolutia fara tratament este spre complicatii de tipul perforatiei, stenozei, hemoragiei.

Indicatia chirurgicala are un caracter relativ in raport cu ineficienta tratamentului medical urmat in antecedente (Axid, Maalox, metoclopramid, regim igieno-dietetic) .

Cazul este de indicatie chirugicala, tratamentul medical intrand in discutie numai cu titlu de pregatire preoperatorie si postoperatorie, tratamentul chirugical fiind singurul capabil sa aduca vindecarea.

Riscul operator pe scara Adriani-Moore este II.

Momentul operator este optim tinand seama de starea generala a bolnavului si a examinarilor paraclinice, fiind echilibrat hidroelectrolitic, hemodinamic, respirator, echilibrat biologic.

Pregatirea preoperatorie : regim hidric in preziua operatiei, sedarea in noaptea premergatoare operatiei, pregatire psihica, toaleta si epilarea abdomenului.

Anestezia : generala cu IOT, asigurand analgezie, hipnoza, relaxare musculara si protectie vegetativa .

Accidentele anestezice : lezarea buzelor, a arcadelor dentare, a limbii, a laringelui, a glotei, a corzilor vocale, intubarea esofagului, ventilarea unui singur plaman, imposibilitatea intubatiei, stopul cardio-respirator, aspiratia bronsica ( pneumonia toxica Mendelhson) .

Instrumentar :

-comun pentru interventiile mari

Dispozitiv operator :

-bolnava-decubit dorsal cu  membrele superioare drept in abductie cu vena periferica incanulata

-echipa operatorie : -operatorul-de partea dreapta a bolnavului

-ajutorul I - de partea opusa

-ajutorul II -de partea si la stinga operatorului

Tehnica : optez pentru o vagotomie bitronculara subdiafragmatica cu antrectomie ( urmareste reducerea aciditatii gastrice atat pe cale neurogena cat si umorala, pastrarea functiei de rezervor a stomacului, drenaj gastric eficient) si anastomoza gastro-duodenala T-T Pean-Bilroth I (mentinerea duodenului in tranzitul digestiv) .

Bolnavul in pozitia sus-mentionata, aseptizarea regiunii cu alcool si iod . Calea de abord-celiotomie xifoombilicala, exploram vizual si palpatoric organele din cavitatea peritoneala .

Practicam vagotomia tronculara bilaterala la nivelul esofagului subdiafragmatic, sectionand vagul anterior si posterior, scheletizam marea si mica curbura, efectuand antrectomie, cu refacerea tranzitului digestiv printr-o anastomoza gastro-duodenala termino-terminala Pean-Bilroth I, cu montarea unei aspiratii gastrice juxtaanastomotice, drenaj subhepatic exteriorizat prin contraincizie, incheind prin controlul hemostazei si celiorafie.

Incidente si accidente intraoperatorii :

-leziunea CBP, pancreas, canal Wirsung-recunoastere+reconstructie sau anastomoza cu jejunul in omega sau in Y

-leziune splenica, esofagiana-recunoastere si rezolvare (splenectomie sau rafie)

-leziune colica, enterica-recunoastere +rafie

-leziune artera hepatica comuna proprie-sutura sau protezare

-leziune de colecist-colecistectomie

Ingrijiri postoperatorii :

Generale;

-combaterea durerii

-mobilizare precoce

-urmarirea atenta din punct de vedere biologic (reechilibrare hidroelectrolitica, calorica

-urmarirea reluarii tranzitului intestinal, aspiratie gastrica continua

Locale:

-tratament local-schimbarea zilnica a pansamentului

-permeabilizarea tuburilor de dren, scurtarea la 3-5 zile, suprimarea lor la 5-7 zile in raport cu cantitatea si calitatea drenatului.

-scoaterea firelor la 7 zile postoperator

Complicatii postoperatorii :

A. PRECOCE

1. Generale:

-bronhopneumonie-tratament cu antibiotice

-embolie pulmonara, infarct pulmonar-tratament ATI

-IMA-tratament cardiologic+ATI

-tromboza, tromboflebita membrului inferior -heparinoterapie, antiinflamatoare

-retentie acuta de urina

2. Locale :

-fistula de anastomoza

-dehiscenta de anastomoza

-stenoza gurii de anastomoza

-hemoragie

-biliragie

-ocluzie intestinala postoperatorie precoce

-necroza hepatica

-supuratia plagii

-evisceratia

-fistula pancreatica postoperatorie

-icter mecanic postoperator

-dilatatie gastrica acuta

B. TARDIVE:

-cicatrice vicioasa

-eventratie

-granulom de fir

-anastomozite

-gastrita de bont

-ulcer peptic

-ulcer de fir

-neoplasm de bont gastric

-prolapsul mucoasei antrale in duoden

-ocluzie intestinala postoperatorie tardiva

Mortalitatea intraoperatorie este apropiata de 5%. Prognosticul este favorabil atat imediat cat si tardiv, cu reintegrare in societate si familie rapida.

La externare, se recomanda urmarea unui regim igieno-dietetic cu mese dese, dar mici cantitativ, cu evitarea condimentelor, a fumatului, control medical la 3 luni postoperator, apoi periodic, la 6 apoi 12 luni pentru depistarea aparitiei unui neoplasm primar de bont gastric, cu evitarea eforturilor fizice mari 6 luni

Particularitatea cazului-barbat tanar cu un ulcer duodenal cronic rezistent la tratamentul conservator, netarat.