ARSURILE

ARSURILE

1. GENERALITATI

DATE GENERALE

Arsurile reprezinta una dintre cele mai grave, epuizante si mutilante dintre agresiunile pe care le-a cunoscut omul.

Leziunea locala de arsura apare ca rezultat al actiunii caldurii asupra tesuturilor.

Caldura devine lezanta pentru tesuturile vii in momentul in care depaseste 46 grade C.

ETIOLOGIE

Primul element care ia contact cu agentul vulnerant este pielea.

Modificarile instalate la nivelul tesutului constau in:

Degradarea enzimatica- apare inca de la 46 grade OBS.Leziunile care apar pana la 60 grade si in timp scurt de expunere sunt reversibile.

Necroze de coagulare la peste 100 grade C

Caramelizarea glucidelor la peste 100 grade C

Carbonizare la peste 600 grade C

Calcinare la peste 1000 grade C

Profunzimea leziunii locale este direct proportionala

cu temperatura agentului termic

cu timpul de actiune al agentului

In aceeasi unitate de timp, diferiti factori etiologici (capabili sa descarce diferite cantitati de energie) vor produce leziuni cu profunzimi variate.

Aceeasi profunzime poate fi rezultatul actiunii diferitilor factori etiologici cu timp de contact diferit.

Energiile lezante pot fi cedate de diferiti factori fizici.

CARACTERISTICI GENERALE

A.Flacara

La temperaturi peste 700-800 grade C genereaza energie termica constanta ca valoare pe toata durata actiunii

Duce rapid la transformarea primei bariere de contact- TEGUMENTUL- intr-o escara.

Aceasta, in continuare, se comporta ca un ecran protector al tesuturilor profunde la actiunea lezanta a flacarilor.

1. GENERALITATI

Flacarile actioneaza direct asupra tesuturilor expuse (fata, maini) sau prin aprinderea imbracamintii.

Incendiile sunt cele mai frecvente modalitati de aparitie a arsurilor prin flacara.

B.Substantele inflamabile

Vaporizante sau ce se aprind dau nastere la arsuri prin explozii.

Descarcarile energetice brutale si foarte intense determina temperaturi de ordinul a 1200-1800 grade C.

Asociaza leziunilor termice arsuri inhalatorii.

Accidentele produse prin acest mecanism desi au o durata e actiune foarte mica, sunt de o gravitate extrema.

Ca particularitate a arsurilor prin explozie este faptul ca unda de soc fierbinte, cu putere mare de penetratie, poate determina distrugeri instantanee ale structurilor vii cu care vine in contact, insa fara a aprinde obiectele si imbracamintea.

Exploziile produc un complex polilezional- ele sunt caractristice accidentelor in mediul industrial (rafinarii, uzine metalurgice etc.) si exploziilor din mediul casnic cauzate de improvizatii in depozitarea si manipularea gazelor si lichidelor inflamabile.

C.Arsuri produse prin contact cu lichide fierbinti sau substante vascoase, aderente

Temperatura lor de fierbere nu depaseste 100 grade C.

Imbibandu-se in haine sau/si ramanand aderente pe piele vor actiona timp indelungat pana se vor raci sau vor fi indepartate.

D.Arsurile prin solide fierbinti (inclusiv metale topite)

Provoaca arsuri profunde dar bine delimitate si, de cele mai multe ori, limitate ca intindere.

2. LEZIUNEA LOCALA

In functie de gradul de incarcare (capacitanta termica) si timpul de contact, temperaturile mai mari de 46 grade C, actionand asupra tesuturilor, vor determina leziuni caracteristice: LEZIUNI DE ARSURA.

Leziunea locala de arsura, imediat, este rezultatul actiunii directe a caldurii si determina tulburari variate (reversibile/ireversibile) culminand cu necroza de coagulare a proteinelor tisulare: ESCARA POSTCOMBUSTIONALA.

In escara sunt distruse: epidermul, dermul, aparatul pilo-sebaceu si glandele sudoripare, vasele, substanta fundamentala si celulele.

In continuare, ca urmare a actiunii directe si imediate, in tesuturile afectate, dar mai ales in regiuni vecine, in spatiul peri- si sublezional, apar MODIFICARI INDIRECTE.

Acestea constau in:

afectarea sistemului capilar si tulburari de dinamica circulatorie,

aparitia de mediatori endogeni

aparitia unor reactii de tip inflamator

leziunile indirecte se instaleaza si evolueaza in timp.

Modificarile indirecte sunt variabile si influentabile de terapeutica, exprimand caracterul dinamic evolutiv al leziunii locale de arsura.

DETERMINAREA SUPRAFETEI ARSE

Se face raportand suprafata lezata la suprafata totala tegumentara si exprimarea in procente fata de intreg.

"REGULA LUI 9"- Wallace

suprafata corpului este impartita in 11 regiuni, fiecare reprezentand 9% din suprafata totala sau multipli ai cifrei 9.

"REGULA LUI 9"

-cap, gat.............9%

-membre toracice.........9%X2

-membre pelvine........18%X2

-trunchi anterior.........18%

-trunchi posterior.........18%

-perineu si organe genitale ....1%

DETERMINAREA PROFUNZIMII

Initial, profunzimea este rezultatul actiunii directe; in continuare, ea poate fi influentata de precocitatea si calitatea terapiei.

Profunzimea reprezinta parametrul dinamic al leziunii locale, indicand grosimea tesutului ars.

Se exprima in grade de arsura.

Clasificarea generala (in functie de profunzime)

Arsuri partiale

Arsuri totale

Clasificarea in functie de grade de profunzime

Gradul I- eritem, edem

Gradul II- flictena cu lichid clar

Gradul III- flictena hemoragica sau/si escara dermica (moale)

Gradul IV- escara totala, uscata, insensibila.

ARSURA GRADUL I

Se caracterizeaza prin edem si durere, explicate prin tulburari de dinamica circulatorie si permeabilitate capilara, ca si prin eliberarea de histamina si kinine.

Cantitatea de energie cu care tegumentul a venit in contact este mica; ea nu a determinat alterari ale epidermului superficial.

Toate fenomenele sunt reversibile, vindecarea facandu-se cu restitutio ad integrum in cateva zile.

ARSURA GRADUL II

Se caracterizeaza prin flictene cu continut clar, edem si durere.

Sunt distruse straturile superficiale epidermice pana la stratul bazal, germinativ, permitand "regenerarea" pielii.

Lichidul extravazat se va acumula in stratul de clivaj creat intre elementele coagulate termic si cele neafectate, formand flictena.

Intre dimensiunea flictenelor si profunzime nu exista nici o legatura.

Vindecarea se face, de regula, per primam intentionem, in 10-12 zile.

Asocierea infectiei poate prelungi timpul necesar vindecarii, afectand si calitatea acesteia.

ARSURA GRADUL III

Se caracterizeaza clinic prin flictena cu continut sangvinolent si derm de culoare rosie (dupa indepartarea flictenelor), cu puncte hemoragice pe traiectele trombozate ale vaselor dermice amputate.

Sunt distruse in totalitate toate straturile epidermului, inclusiv membrana bazala, precum si grosimi variabile din derm.

In continuare, partea din dermul restant se va putea escarifica datorita extinderii trombozei in vasele acestuia.

In functie de profunzimea pana la care a actionat factorul lezant, de existenta si densitatea rezervelor epiteliale, ca si de calitatea tratamentului, in arsurile de grad III vindecarea spontana (naturala) este posibila.

Aceasta va fi o vindecare cu cicatrici hipo/hiperpigmentate, hipo/hipertrofice si, frecvent, cicatrici retractile.

Din aceste motive, in special pentru regiunile functionale (mana), arsurile intermediare nu trebuiesc conduse la vindecarea spontana.

Vindecarea spontana se obtine in aproximativ 3 aptamani prin proliferarea epiteliului cu care sunt capitonate bonturile de amputatie ale foliculilor pilosebacei si glandelor sudoripare restante in dermul nelezat.

In arsurile intermediare, chiar si aceste sanse de vindecare cu sechele estetice pot fi anulate de infectie sau erori terapeutice ce pot distruge rezervele epiteliale.

ARSURA GRADUL IV

Leziunile sunt rezultatul contactului cu surse ce au niveluri termice inalte.

Constau in necroze e coagulare a tuturor straturilor pielii.

In functie de temperatura la care -a constituit escara, care este intotdeauna uscata, retractila si anestezica, se poate constata o colorare in diverse nuante de la galben la cafeniu (escare prin caramelizare) sau la alb-cenusiu (escare prin calcinare).

Escarificarea se instaleaza de la inceput.

La nivelul escarelor, vasele sanguine trombozate situate in hipoderm, pot fi vizibile prin transparenta, dand impresia unui tatuaj.

Fiind distruse toate structurile pielii, escarele arsurilor profunde sunt insensibile.

INDICELE PROGNOSTIC- Frank (1960)

Este rezultatul produsului dintre cei 2 parametri ai arsurii: suprafata si profunzime (IP=SXP).

Exprima in unitati de gravitate starea arsului.

Poate varia intre 1 si 400.

Semnificatie:

Arsurile cu IP < 40 sunt considerate fara risc vital

Arsurile cu IP intre 40-60 incep sa evolueze cu fenomene generale reactionale; pot apare complicatii, insa regula este vindecarea.

Arsurile cu IP intre 60-100, complicatiile egaleaza evolutiile bune, pot apare si decese insa vindecarile sunt majoritare.

Arsurile cu IP intre 100-140 sunt caracterizate de complicatii frecvente si decesele sunt frecvente.

Arsurile cu IP intre 140-decesele egaleaza vindecarile iar in conditii de teren nefavorabil le depasesc.

Arsurile cu IP >180- decesele sunt majoritare iar supravietuirea si vindecarea sunt exceptionale.

Alti factori care influenteaza prognosticul arsului:

Varsta

Leziunile asociate (de obicei, leziuni traumatice)

Arsurile inhalatorii

Suferintele cronice preexistente

Stari fiziologice speciale (sarcina)

Principalele modificari instalate la nivelul leziunii locale au fost descrise sub forma a 3 zone concentrice:

1.Central- se afla zona plagii de arsura caracterizata prin necroza de coagulare a tuturor structurilor. De aici, severitatea leziunilor scade spre periferie, atat pe orizontala cat si pe verticala.

2.La periferia ariei centrale se afla zona de staza. Aici, principalul fenomen este ischemia, care, prelungita peste un anumit timp, determina necroza elementelor cantonate in aceasta zona.

Dintre numerosii mediatori ai inflamatiei generati in aceasta zona si in cea vecina se pare ca tromboxanul A2 este produsul responsabil in principal de ischemia si moartea celulara.

3.La extrema periferie se afla zona de hiperemie, zona tulburarilor de dinamica circulatorie si hiperpermeabilitate capilara. Este zona extravazarilor lichidiene, zona in care sunt elaborati mediatori specifici.

In regiunile peri- si sublezionale se instaleaza modificarile indirecte.

Direct proportional cu severitatea arsurii, ele se dezvolta in timp si pot fi influentate de precocitatea si calitatea terapeuticii.

Acest sector patologic este denumit SECTOR III.

2. LEZIUNEA LOCALA

SECTORUL III este caracterizat printr-un proces inflamator declansat de moartea prin agresiunea termica a celulelor din zona de necroza.

Aceste celule elibereaza un complex lipoproteic cu greutate moleculara mare care stimuleaza productia macrofagica de factor de necroza tumorala (TNF) si IL1, mediatori care ocupa un loc central local si sistemic.

Sunt eliberate aminele biogene vasoactive (histamina, serotonina).

Sunt activate sistemele proteazice sanguine (kininic, al coagularii, fibrinolizei, complementului).

Sunt eliberate eicosanoide si alte polipeptide vasoactive (factorul de agregare plachetar, IL6, IL8 si IL2) care, actionand pe endoteliul vaselor locale, determina aparitia hiperpermeabilitatii capilare, vasodilatatie paralitica, agregare plachetara si migrarea PMN si a monocitelor.

Initial, consecinta cea mai importanta o reprezinta acumularile de lichide in spatiul interstitial peri- si sublezional.

Aceste pierderi lichidiene stau la baza instalarii socului postcombustional (cand suprafata arsa depaseste 20%).

O mare parte din aceasta cantitate de lichide se pierde si prin exudarea la suprafata plagii ca si prin evaporare.

Hiperpermeabilitatea capilara cu trecerea in sectorul III si a proteinelor serice genereaza hipoproteinemie care va duce la aparitia edemelor si in zonele nearse, element agravant al socului.

Se va instala hipoxia atat perilezionala, cat si generalizata (prin soc).

Aceasta va duce la scaderea activitatii pompei membranare Na/K, astfel incat Na va patrunde in celule impreuna cu apa, scazand si mai mult volumul intravascular.

Dupa depasirea etapei de soc, mediatorii enumerati si resorbiti de la nivelul leziunii, vor putea declansa (daca sunt prezenti in cantitati suficiente) un sindrom de raspuns inflamator sistemic.

In sectorul III actiunile lezante se exercita asupra capilarelor si substantei fundamentale- care se depolarizeaza.

Sub actiunea mediatorilor endogeni rezultati din celulele distruse se deterioreaza noi categorii de populatie celulara. 

Ansamblul acestor leziuni lezante sta la baza fenomenului de proteoliza locala.

Trombozele capilare agraveaza situatia.

Infectia exacerbeaza fenomenele distructive.

Edemul postcombustional atinge apogeul la 48-72 ore dupa care incepe sa se remita. Nedrenat, el se poate constitui intr-un garou intern generator de ischemii ale segmentelor localizate distal.

Extravazarile lichidiene, pierderi sau numai dislocari, reprezinta elementul principal al declansarii reactiei postagresive.

ARSURILE ii

RASPUNSUL SISTEMIC LA AGRESIUNEA TERMICA

Organismul arsului, direct proportional cu amploarea leziunii locale, declanseaza REACTII DE ADAPTARE, care pot stimula sau intretine noi mecanisme patogenice.

Prevenirea acestora este un lucru posibil care sta la baza terapeuticii moderne a arsului.

Subestimarea lor, chiar si partiala, va avea intotdeauna repercursiuni grave.

Imediat dupa agresiunea termica, prin mecanisme neuroendocrine sunt transmise informatii catre toate sistemele si organele, si sunt declansate mecanisme de aparare si adaptare postagresiva.

Raspunsurile functionale, biochimice, biofizice, enzimatice, au ca scop asigurarea homeostaziei.

Evolutia reactiei postagresive la arsi este stadiala, ondulanta- in fiecare stadiu evolutiv predominand unul sau mai multe sindroame, care sunt determinate de predominanta unui anumit tip de reactii compensatorii, ca si de masurile terapeutice ce se impun in momentul respectiv.

Reactia generala a organismului la agresiunea termica este denumita BOALA ARSILOR.

Ea se declanseaza in momentul accidentului si se manifesta la un pacient cu leziuni in suprafata de aproximativ 20% si de profunzime medie.

Evolutia bolii este de lunga durata, continuandu-se mult timp dupa vindecarea plagilor.

Boala arsului are o evolutie dinamica, stadiala, ce poate fi influentata.

Un tratament necorespunzator sau neaplicat in timp util poate determina o evolutie rapid ireversibila.

Un tratament corect aplicat poate limita o evolutie grava si poate impiedica chiar si aparitia intregii etape a desfasurarii bolii.

Fiecare stadiu de boala poate fi caracterizat prin:

-prezenta mai multor sindroame;

-conduita terapeutica specifica;

-o anumita evolutie;

-complicatii specifice.

STADIUL I

Cuprinde perioada primelor 3 zile dupa accident.

PERIOADA SOCULUI POSTCOMBUSTIONAL

Se caracterizeaza prin pierderi grave si dislocari lichidiene.

Terapia corecta, instituita la timp si eficienta, este conditia esentiala a supravietuirii.

Marile dislocari hidroelectrolitice ce se produc in aria lezionala, dar si in spatiile interstitiale din alte zone determina: edem, hipovolemie grava, anemie, hipoxie intensa, oligoanurie.

Daca terapia este corecta, la timp si eficienta, la finele acestei perioade bolnavul trebuie sa prezinte:

-parametri circulatori si respiratori cat mai aproape de normal,

-constienta prezenta, absenta agitatiei neuro-psihice,

-diureza restabilita (min.50 ml/h),

-tranzitul intestinal reluat.

La bolnavul ars, socul nu se instaleaza imediat dupa accident, instalarea modificarilor se face in timp.

Compensarea circulatorie se face relativ lent iar compensarea metabolica- chiar la cateva luni de la terminarea epitelizarii.

STADIUL II

Cuprinde perioada zilelor 4-21.

PERIOADA METAAGRESIONALA,

DISMETABOLICA

Este caracterizat printr-un catabolism profund care se desfasoara in conditii de hipoxie, organe suprasolicitate si in prezenta unor reziduuri toxice provenite direct din leziunea locala sau din metabolismul si epurarea deficitare.

Performantele imunitare ale bolnavului sunt grav diminuate: deseurile rezultate din plaga care se desigileaza cu eliberare de toxine, germeni patogeni, substante organice alterate si produsii intermediari de metabolism duc la blocarea sistemului citomacrofagic.

Consecinta este scaderea la limita inferioara a rezistentei la infectii.

Apar febra si semnele locale de infectie perilezionala.

Se poate declansa starea septica.

Socul septic poate apare din zilele 5-7 la bolnavii cu arsuri grave si catre zilele 13-15 la cei cu arsuri medii.

Aceasta perioada este caracterizata printr-o serie de etape deosebite (termene calendaristice):

Zilele 4-6- remiterea edemelor, daca bolnavul a fost corect ingrijit si a reusit, in oarecare masura, ameliorarea dezastrului hidro-electrolitic, edemele se remit din interstitii si determina criza poliurica.

Ziua a 9-a este ziua in care se poate face un diagnostic precis al profunzimii leziunilor locale. Pentru leziunile de gradul IV incepe o perioada de tratament local intensiv si agresiv care va permite ca in perioada zilelor 16-21 sa duca la eliminarea escarelor.

Ziua a 12-a poate caracteriza debutul decompensarii renale, grave, consecinta a suprasolicitarilor care au precedat aceasta perioada.

Complicatiile digestive, HDS, pot caracteriza orice moment al acestei perioade pentru bolnavul cu arsuri grave; momentul poate fi foarte precoce, respectiv la cateva ore de la accident.

CID, complicatiile tromboembolice pot aparea imediat dupa accident si se intind si dupa perioada celor 21 zile.

La sfarsitul acestei perioade, bolnavul ars trebuie sa se prezinte astfel:

Arsurile de gradul III vindecate (arsurile superficiale s-au vindecat deja in primele 2 saptamani)

Escarele de gradul IV deterjate complet si inceperea constituirii unui pat granular apt pentru a primi in zilele urmatoare grefa de piele.

STADIUL III

Cuprinde perioada zilelor 22-60.

PERIOADA CHIRURGICALA

In conditiile in care bolnavul a fost corect ingrijit atat local, cat si general, el intra intr-o perioada de "echilibru" metabolic foarte fragil.

Grefarea intre zilele 21-28 asigura o evolutie buna a bolnavului si este un test care confirma ca tratamentul a fost corect condus.

Nerezolvarea bolnavului in aceasta perioada poate echivala cu epuizarea rezervelor biologice si diminuarea sanselor de supravietuire.

Bolnavul va intra in continuare in perioada socului cronic.

Ingrijirile medicale in aceasta perioada se refera la:

Intretinerea conditiei biologice in asa fel incat sa permita etapele de grefare (alimentatie orala si parenterala sustinuta, completarea masei sanguine pierdute la fiecare etapa operatorie, corectarea altor dezechilibre potentiale sau aparute accidental)

Intretinerea leziunilor locale grefate.

Intensificarea manoperelor kinetoterapice.

STADIUL IV

SOCUL CRONIC

Socul cronic este o modalitate de evolutie a arsului cauzata de pierderea momentului operator, de o ingrijire necorespunzatoare sau de o arsura extrem de grava.

Se considera teoretic ca un bolnav a intrat in perioada socului cronic daca la 60 zile de la accident prezinta inca plagi granulare pe regiuni intinse.

Consecutiv existentei acestor plagi se instaleaza stari grave de denutritie, prabusire imunitara si dezechilibre metabolice.

In cazul arsurilor foarte grave, la copiii mici, la copii malnutriti, la varstnici sau la alte persoane tarate, bolnavul are un capital biologic deficitar, care in conditiile arsurii este insuficient, fiind posibil sa se constate aspecte de soc cronic inainte de trecerea perioadei de 60 zile de la accident.

Din punct de vedere biologic, la arsul cronic se constata:

Anemie (nr.eritrocite 2 milioane/mmc, uneori chiar 1 milion/mmc),

Hipoproteinemie cu disproteinemie (proteine 3 g/l, raport A/G=0,5),

Cresterea transaminazelor.

Starea generala se caracterizeaza prin casexie, areactivitate, adinamie, prostratie, anorexie, subfebrilitate.

Plagile sunt hipersecretande, fetide, fara tendinta la reparare.

Psihicul este complet deprimat- bolnavul este "satul de viata"

Singura sansa pentru ca acest bolnav sa supravietuiasca este grefarea ce trebuie efectuata in cel mai scurt timp; ea poate inchide poarta prin care se pierd proteinele.

Pentru ca bolnavul sa poata face fata momentului operator, trebuie intens reechilibrat (hidroelectrolitic, proteine, lipide, vitamine).

Acoperirea defectelor se efectueaza temporar cu substituenti sintetici de piele sau in lipsa acestora cu homogrefe.

Solutiadfinitiva este acoperirea cu autogrefe.

TRATAMENTUL ARSURILOR

ARSURA= MARE URGENTA CHIRURGICALA

De corectitudinea si precocitatea tratamentului depinde viata bolnavului.

Tratamentul arsului este complex si are in vedere atat leziunea locala cat si dereglarile induse de aceasta.

Tratamentul arsului incepe in momentul accidentului si va fi continuu si sustinut pana la vindecare.

A.PRIMUL AJUTOR

Scoaterea bolnavului din zona de actiune a agentului vulnerant si stingerea flacarilor care i-au aprins hainele.

Dezbracarea arsului este necesara numai cand imbracamintea este imbibata cu lichide iritante sau fierbinti care ar putea agrava leziunile si suferintele.

Pentru leziunile mai putin intinse se poate utiliza apa rece pentru a scadea gradientultermic al tesuturilor.

Daca pacientul prezinta si alte traumatisme, poate fi necesara oprirea hemoragiei sau aplicarea unei imobilizari.

Arsul este acoperit cu cearceafuri sterile dupa administrarea intravenoasa a unui analgezic si este transportat in conditii de confort in cea mai apropiata unitate spitaliceasca cu un serviciu chirurgical.

Pe perioada transportului se interzice administrarea de lichide sau alimente pe cale orala.

Prima decizie care se ia in camera de garda a spitalului la care a fost adus arsul este: se interneaza sau se trateaza ambulator.

Necesita internarea urmatoarele cazuri:

Toate arsurile termice mai intinse de 10%

Arsurile chimice

Electrocutiile

Suprafete mici dar la persoane in varsta

Arsuri profunde, limitate, indiferent de suprafata, ce pot beneficia de tratament chirurgical precoce

Arsuri pe suprafete mici dar localizate pe zone functionale sau estetice

Arsurile extremitatilor, organelor genitale si perineului indiferent de suprafata

Conduita dupa prezentarea in spital:

1.obtinerea de informatii pentru identificare, privind conditiile de accidentare si in legatura cu antecedentele si starea actuala de sanatate.

2.efectuarea unei examinari generale care sa aprecieze starea functiilor vitale si sa deceleze eventuale leziuni asociate arsurii- plagi, fracturi, leziuni de organe etc.

3.recoltarea unui esantion de sange si urina pentru efectuarea unor prime analize de urgenta: hemoleucograma, hematocrit, glicemie, teste de labilitate serica, transaminaze, grup sanguin.

Conduita dupa prezentarea in spital:

4.se efectueaza insamantari bacteriologice de pe tegumentele si mucoasele indemne ca si de pe plagile arse.

5.se incepe profilaxia antitetanica si vaccinarea antipiocianica.

6.dupa efectuarea unei bai generale- daca starea bolnavului o permite- bolnavul este transportat in sala de operatie.

B.TRATAMENTUL LOCAL DE URGENTA

Sub anestezie generala se efectueaza TOALETA CHIRURGICALA PRIMARA cu urmatoarele scopuri:

1.aseptizarea plagii de arsura

2.diminuarea pierderilor lichidiene si prevenirea tulburarilor ischemice

3.diminuarea durerii

4.grabirea detasarii escarelor

5.favorizarea si stimularea fenomenelor de reparare locala

6.mentinerea sub control a florei microbiene

7.vindcarea trebuie sa se produca rapid si cu minimum de sechele functionale sau estetice

B.TRATAMENTUL LOCAL DE URGENTA- etape

1.spalarea cu apa si sapun a intregului segment lezat

2.aseptizarea cu alcool 70 grade

3.indepartarea tuturor flictenelor ca si continutul lor

4.aseptizarea din nou cu alcool

5.daca arsurile sunt de profunzime medie si circulare sau chiar necirculare dar profunde, pentru a preveni fenomenele ischemice se practica incizii de decompresiune.

inciziile de decompresiune vor interesa tot dermul, vor fi longitudinale in axul membrelor, vor decompresa fiecare loja si vor incepe si se vor termina in tesut sanatos.

6.aplicarea unui pansament steril care sa asigure si imobilizarea in pozitie functionala a membrelor

C.TRATAMENTUL GENERAL

A.REECHILIBRAREA HIDROELECTROLITICA

-trebuie inceputa cat mai precoce, putand preveni sau atenua socul hipovolemic

-sunt inlocuite lichidele sustrase din patul circulant prin plasmoragie, plasmexodie sau/si evaporare

-este de lunga durata, cantitatile de lichide administrate in primele 24 ore sunt egale cu cantitatile administrate si in ziua urmatoare

-distribuirea cantitativa a solutiilor administrate in primele 24 ore este diferita:

In primele 8 ore se administreaza jumatate iar in celelalte 2 perioade de cate 8 ore cate un sfert.

Indicele cel mai valoros al echilibrarii homeostaziei il reprezinta cantitatea de urina elaborata si evacuata orar- 30-50 ml/h si absenta tahicardiei- AV<120/min.

Transfuzia de sange

-extrem de valoroasa in conditiile tarii noastre

-riscuri!!!

-sangele- cel mai valoros antianemic, reprezinta mijlocul cel mai adecvat de mentinere a homeostaziei, stimuland si activitatea imunitara.

pierderile lichidiene pentru primele 24 ore dupa accident= greutatea X suprafata arsa (in procente) X coeficient (2, 3, 4- ce reprezinta profunzimea majoritara a leziunilor)

Calitativ, lichidele perfuzate reprezinta 1/3 coloizi, 2/3 cristaloizi (NaCl, Ringer lactat, bicarbonat 8,3%)

Solutiile ce se administreaza sunt izotone si izoterme.

Pentru ziua a 3-a cantitatile se reduc la jumatate.

Din ziua a 3-a pentru terapia electrolitica se va tine seama de valorile ionogramei.

B.REANIMAREA RESPIRATORIE

-este necesara intotdeauna, dar in mod deosebit in cazul leziunilor inhalatorii

-sunt obligatorii monitorizarea azelor sanguine si cea a consumului tisular de oxigen

-uneori sunt necesare IOT sau traheostomia si ventilatia artificiala

-mai pot fi administrate oxigenoterapia si aerosolii cu mucolitice sau antibiotice

C.PREVENIREA DISFUNCTIILOR DIGESTIVE

-dupa o perioada de 72 ore de repaus digestiv si de mentinere a SNG pentru evacuarea continutului gastric si monitorizarea pH-ului gastric arsul incepe sa fie alimentat.

-se continua administrarea iv a antihistaminicelor H2

-treptat, arsul trebuie sa primeasca o nutritie hipercalorica si hiperproteica pentru a inlocui pierderile si pentru a putea sa faca fata necesitatilor metabolice.

D.TRATAMENTUL TULBURARILOR RENALE

-monitorizarea diurezei (cantitate orara, osmolaritate, clearance-ul creatininei, pH) este obligatorie

In cazurile de diureza deficitara in conditii de aport suficient lichidian se vor folosi diuretice sau ca ultima solutie dializa.

E.TERAPIA DURERII

Prin mijloace si tehnici:

-farmacologice,psihologice,ale terapiei fizice,tehnici de electrostimulare,analgezii regionale sau tehnici de hipnoza