ASISTENTA MEDICALA A GRA VIDEI

ASISTENTA MEDICALA A GRA VIDEI

1. Luarea in evidenta a gravidei.

Continutul primei consultatii prenatale este dependent de momentul in care este luata gravida in evidenta, si in raport cu varsta gestatiei.

Este bine ca gravida sa se prezinte la medicul de familie in primul trimestru de sarcina, deoarece existenta unei patologii coexistente sarcinii, si care ar putea pune viata femeii gravide in pericol, ar permite intreruperea terapeutica a acesteia intr-un moment in care pot fi evitate unele complicatii majore.

In cadrul primei consultatii indiferent de varsta gestatiei, trebuie compl'etata 0 fisa (exista 0 fi_a deja aprobata) care sa cuprinda urmatoarele date:

SIMPTONlELE CARE NE CONDUC LA SUSPICIUNEA DIAGNOSTICULUI DE SARCINA:

Amenoreea( care de cele mai multe ori este primul simptom de sarcina, mai ales cand apare la 0 femeie tanara, normal menstruata si la care nu se deceleaza nici 0 alta cauza de amenoree).

Manifestari neuro- vegetative: greata, varsaturi mai ales matinale, meteorism

abdominal.

Marirea de volum a sanilor, care sunt tensionati si durerosi.

Senzatie de oboseala sau somnolenta.

Diagnosticul de sarcina este confirmat de examenul echografic sau de testele biochimice si radioimunologice care se bazeaza pe detectarea in urina sau sange a HCG _i r3HCG (mai sensibil) care este 0 proteina produsa de placenta sau de precursorii acesteia; testul este ieftin, usor de folosit si detecteaza sarcina la aproximativ 2 saptamani de intarziere a menstrei; In cazul testelor imunologice acestea devin pozitive cu 3-4 zile inainte de data probabila a menstrei, fiind deci mult mai sensibile, dar si mai scumpe.

ANAMNEZA COMPLETA:

(a) date personale: nume, prenume, data nasterii, ocupatie.

(b) Data ultimei menstruatii.

( c) Date privind sotul: nume, prenume , varsta, ocupatia.

(d) Date sociale: conditii de viata, loc de munca, numar de ore zilnic la locul de munca, noxe la locul de munca, grad de instruire, si nivelul economic al familiei;

daca este fumatoare, consumatoare de alcool sau droguri.

(e) Antecedentele heredocolaterale, mai ales de Ja rudele de gradul intai.

(f) Antecedente patologice personale:

medicale: existenta in antecedente sau coexistenta cu sarcina a unor boli pulmonare, cardiace, renale, infectii virale, a bolilor cu transmitere sexuala, inclusiv hepatita virala tip B, a rubeolei.

chirurgicale: abdominale sau la nivelul organelor genitale( care pot sugera existenta unor aderente la nivelul uterului), sau daca _ primit transfuzii.

date privind starea maritala, varsta la care s-a casatorit, durata mariajului, tirnpul de spatiere deliberat dintre sarcini;

numarul de gestatii avute, de nasteri, avorturi( daca au fost la cerere , provocate terapeutic sau sarcini oprite in evolutie; varsta gestatiei in momentul avortului, si daca au fost urmate de complicatii), felul nasterilor, starea fetilor la nasterile anterioare, greutatea, sexul, daca au existatat complicatii la nastere.

Aceste date permit a se descoperi stari patologice care influenteaza sarcina sau sarcina Ie influenteaza pe ele _i care de foarte multe ori se pot repeta la sarcinile subsecvente.

EXAMENUL CLINIC:

Acest examen va fi coroborat cu datele obtinute din anamneza si completat cu alte examene de specialitate cand este cazul si cu examene paraclinice a celor mai importante aparate si sisteme: respirator, cardiovascular, digestiv, renal, sanguin. Se noteza in foaia de observatie parametrii utili in supravegherea ulterioara a sarcinii anume:

inaltimea

greutatea

tensiunea arteriala si pulsul

examenul membrelor inferioare( prezehta edemelor sau varicelor)

starea dentitiei

prezenta unor focare de infectie( sinusale, amigdaliene)

intoleranta la anumite medicamente

starea psihica si afectiva

examenul clinic al sistemului cardiovascular, respirator, renal, digestiv, organe de simt, sistem osteoarticular, conformatia scheletului(semne de rahitism), a bazinului osos, mersul.

EXAMENUL GINECOLOGIC

Sarcina determina modificari generale (tegumente, etc.) _i modificari locale ale organelor genitale exteme _i interne.

Se vor determina prin inspectie, palpare, examen cu valve, tact vaginal sau rectal, modificarile tegumentare specifice sarcinii, aspectul sanilor, volumul si forma uterului, starea colului, starea anexelor uterine, morfologia bazinului oSos si a bazinului moale, aspectul secretiilor vaginale, aspectul organelor genitale exteme.

EXAMENELE PARACLINICE

_ Se determina grupul sanguin si Rh-ul gravidei; daca gravida are Rh-ul negativ, se va determina si Rh-ul partenerului, pentru a putea diagnostica precoce

incompatibilitati mai ales in sistemul Rh.

_ Hemoleucograma( mai ales pentru cantitatea de hemoglobina si hematocrit). _ Glicemia.

_ Examenul sumar de urina( Dentru albumina si glucoza)

.}r VDRL sau orice reactie disponibila de serologie a sifilisului, serologie pentru

rubeola. }r T estul my. }r Examenul citologic si bacteriologic al secretiei vaginale( mai ales pentru

gonococ, trichomonas, chlamidia trachomatis sau micoze).

}r In cazuri speciale se completeaza setul de analize cu dozari de anticorpi anti

Rh sau anti grup A sau B.

}r Daca gravida are peste 35 de ani se trimite la obstetrician pentru amniocenteza

la 16-18 saptamani, cu scopul de a exclude sindromul Down.

}r Echografia obstetricala :

este utiliza.t_ pentru punerea diagnosticului de certitudine , cel mai precoce, adica la sfarsitul saptamanii a patra si inceputul saptamanii a cincea calculate de la prima zi a ultimei menstruatii;

ea precizeaza varsta sarcinii, existenta avorturilor incipiente sau a sarcinilor oprite in evolutie.

Intr-o sarcina cu evolutie normala sunt recomandate minimum trei examinari ecografice, deci una pe trimestru( intre a 14-16 saptamana, intre a 28-30 sapt, si intre a 35-37 sapt).

uterul gravid prezinta in a cincea saptamana de amenoree sacul ovular( uterul se exploreaza bine cu vezica urinara plina).

in jurul saptamanii a saptea pot fi decelate MCF cu 0 frecventa de 160b/min.

in a 12-14 saptamana de amenoree se vizualizeaza craniul fetal.

.....Ca urmare a acestor examinari, daca sarcina se considera ca evolueaza in limitele unor parametrii fiziologici, ea va fi urmarita pana la varsta de sapte luni cu 0 vizita lunar de catre medicul de familie; ulterior, din a32 pana in a 36 sapt vizitele vor fi din 2 in 2 saptamani, apoi saptamanal.

Sarcinile considerate de la inceput cu Tisc materno- fetal, sau cele care sedovedesc a fi ulterior, sunt trimisse la medicul specialist obstetrician. In raport cu patologia asociata se va solicita consult interdisciplinar in diverse specialitati, extinzand investigatiile ori de cate ori va fi necesar.

Cu ocazia primei consultatii se face si educatie sanitatra a gravidei, se vor da explicatii privitoare la starea de gestatie, la importanta respectarii unor reguli de igiena generala si locala. Gravida este solicitata sa coopereze in mentinerea propriei stari de sanatate, pentru a creea conditii optime de dezvoltare a

produsului de conceptie. .

Se va instrui gravida sa nu utilizeze nici un fel de medicament fara prescriptie medicala, sa nu aiba contact cu persoane bolnave, sa nu faca radiografii decat in cazuri exceptionale si numai dupa 14 saptamani de gestatie.

Pentru prevenirea anemiei feriprive se va administra gravidei fier , si pentru prevenirea defectelor de tub neural se va administra in primele trei luni de gestatie acid folic.

Medicul de familie treb]lie sa cunoasca conditiile de viata si de munca ale gravidei si sa contribuie la indepartare_ factorilor de risc, subliniind necesitatea si utilitatea controalelor medicale, si se va insista asupra prevenirii avortului, a

complicatiilor pe care acesta Ie poate genera si asupra importantei mentinerii primei sarcini.

RITMUL CONSULTATIILOR PRENATALE

In mod obisnuit, pentru sarpinile care evolueaza in limitele unor parametrii considerati fiziologici vizitele pe care gravida Ie face lunar la cabinetul medicului

de familie, eel putin pana in luna a saptea, sunt suficiente. .

Urmatoarele date trebuiesc trecute in fisa gravidei: . Data ultimei menstruatii si data perceperii primelor miscari fetale( primipareh

Ie percep la aproximativ 18-19 saptamani, si multiparele mai precoce). . Se stabileste data probabila a nasterii. . Decelarea cu ajutorul stetoscopului obstetrical, cardiograf fetal'sau ecograf a

BCF.

Se noteaza daca apar modificari in starea generala a gravidei si cum s-a adaptat la noua stare biologica.

Se verifica greutatea gravidei, se semnaleaza cresterea ponderala excesiva, sal

apariti_ edemelor. . Valoarea tensiunii arteriale. . Palparea abdomenului gravid va pune in evidenta balotarea fatului; uterul se

palpeaza deasupra simfizei pubiene, si la sfarsitullunii a sasea, fundul uterin

se gaseste eam la doua degete deasupra ombilicului; apare hiperpigmentarea

liniei albe abdominale si uneori prezenta vergeturilor.

. Examenul uterului: colul uterin, vulva si vaginul isi schimba culoarea devenind violaceu, colul are consistenta moale si catifelata; corpul uterin creste progresiv( trebuie examinat dupa golirea vezicii urinare), astfel incat la trei luni ajunge la jumatatea distantei dintre pube si ombilic.

. Sanii se dezvolta mult si sufera si ei modificari: hiperpigmentarea areolelor primare, delimitatrea areolelor secundare, prezenta tuberculilor Montgomery si a retelei vasculare venoase Haller, si prezenta de colostru la exprimarea mamelonului.

In aceasta perioada este important a se urmari coditiile in care lucreaza gravida, deoarece este obligatoriu ca atunci cand ea va intra in luna a 7 a sa i se elibereze concediu medical prenatal.

Se consiliaza gravida cu privire la : evitarea eforturilor fizice, a frigului, a trepidatiilor, a noxelor profesionale, munca de noapte, incercand sa impunem gravidei un ritm de viata optim, respectarea regulilor de igiena si alimentatie echilibrata in vederea prevenirii disgravidiilor tardive, a nasterilor premature si a complicatiilor postnatale.

Cazurile de risc obstetrical crescut vor fi inregistrate separat, se va tine legatura cu medicul obstetrician care va urmari gravida si vor fi consultate la intervale mai mici de 0 luna sau ori de cate ori este nevoie; in caz de necesitate vor fi intemate.

Cu ocazia fiecarui control se va programa si consultul urmator.

Perioada ultimelor trei luni de sarcina:

In aceasta perioada consultatiile sunt efectuate la interval de doua saptamani. Scopul profilactic al acestor consultatii se extinde de la stricta urmarire medicala,

si la pregatirea gravidei in vederea nasterii.

Tot acum se urmareste conttirarea definitiva a diagnosticului obstetrical de prezentatie si pozitie si a prognosticului privitor la desfasurarea nasterii.

Se acorda 0 atentie deosebita tensiunii arteriale, prezentei edemelor, cre_terii ponderale excesive, ca si rezultatelor investigatiilor paraclinice obligatoriu de repetat in aceasta perioada: examenul sumar de urina, valoarea hemoglobinei, a hematocritului.

La fel de important este dadi gravida nu a crescut in greutate cu 10-12 kg sau a crescut numai 7-8 kg.

Ori de cate ori apar semnele premonitorii ale unor forme fruste de disgravidie tardiva, gravida trebuie tratata in vederea prevenirii complicatiilor grave pe care Ie poate genera aceasta patologie proprie sarcinii daca pierde sange sau are contractii.

Examenul obstetrical si echografia obstetricala precizeaza:

.:. varsta sarcinii

.:. diagnosticul de prezentatie si pozitie.

.:. diagnosticul de fat mic, viabil.

.:. Insertiile joase de placenta

.:. Prezenta sarcinilor gemelare

.:. Modificarile cantitative ale lichidului amniotic

.:. Disproportiile fetopelvine

Tot in aceasta perioada se pregateste psihic gravida, pentru a-I inlatura frica de nastere, dandu-i in acelasi timp informatii cu privire la simptomele ce apar in apropierea datei probabile a nasterii: eotraetii uterine la interval de 10 minute sau mai putin, crampe abdominale, presiune pelviana eu senzatia de coborare a fatului, cresterea sau schimbarea aspeetului secretiilor vaginale, sau eliminarea brusca a unui fluid apos din vagin (lichid amniotic).

Se sfatuieste gravida sa aiba un regim alimentar hiposodat, sa evite constipatia, oboseala, sa doarma eel putin 8 ore noaptea, sa aiba 0 alimentatie eehilibrata evitand pe cat posibil dulciurile, plimbari in aer liber, gimnastica eorespunzatoare cu invatarea modului de respiratie pentru a participa eficient in cursul travaliului, pregatirea sanilor in vederea alaptarii.

Ineepand eu luna a saptea de sarcina gravida are dreptulla concediu prenatal (se indica sa 11 ia).

Daca aeesta nu este utilizat in aceasta perioada el se poate acorda postnatal in totalitate; in aceasta situatie se acorda 126 de zile reprezentand suma zilelor de concediu pre si postnatal.

DISGRA VIDIA

Sub denumirea de disgravidii este cuprins un grup larg de afeetiuni proprii starii de

gestatie, ce apar cu ocazia sarcinii si dispar odata cu aceasta. )

Ele pot fi cu instalare precoce( disgravidia emetizanta), sau tardiva( cea care apare

dupa a 24a saptamana de gestatie).

Disgravidia precoce sau Hiperemesis gravidarum:

.:. reprezinta varsaturile precoce care apar la 0 gravida, si care daca sunt grave, influenteaza echilibrul hidro-electrolitic si starea de nutritie. De obicei insotesc

primele 8-20 saptamani de sarcina.

.:. Simptomele debuteaza la 2 saptamani dupa prima menstruatie absenta.

.:. Apar frecvent: hipersensibilitate olfactiva, alterarea sensibilitatii gustative, greata, varsaturi si senzatie de voma, senzatie de foame continua, iar in formele grave: acidoza, mictiuni rare, oboseala.

.:. Diagnosticul diferential se face cu: gastroenterita, gastrita, esofagita de reflux, ulcer,

colecistita, pielonefrita, anxietate.

.:. Examenul de laborator poate indica: scaderea electrolitilor si a proteinelor, acidul uric

crescut, glicozurie, albuminurie, cilindri granulari 8i rar hematurie in formele grave.

.:. Tratamentul se face in ambulator, cu exceptia cazurilor severe, la care este indicata

spitalizarea pentru restabilirea volumului circulant si a starii nutritionale pe cale

parenterala.

.:. Se vor evita grasimile, si se vor consuma des cantitati mici de lichide, pentru a evita

depletia de volum.

.:. Pe cat posibil se evita Ofice medicament; acestea se pot da numai la indicatia stricta a obstetricianului _i a generalistului, care va monitoriza greutatea pacientei, cetoza,

hipopotasemia si tulburarile acido bazice.

.:. Complicatiile posibile in formele grave pot fi:

. intarzierea cresterii intrauterine si anomalii fetale

. retinita hemoragica

. afectare hepatica

. deteriorare SNC uneori pana la coma

.:. evolutia bolii este in general favorabila daca greutatea pacientei se mentine la peste

95% din greutatea anterioara sarcinii.

Disgravidia tardiva sau preeclampsia (. material Dr. Nanu)

Este 0 afectiune proprie ultimei jumatati a perioadei de gestatie, caracterizata din

punct de vedere clinic prin triada simptomatica: edeme, hipertensiune, albuminurie.

Aceste simptome impreuna cu cresterea excesiva in greutate, apar de regula dupa

saptamana a 20 a de gestatie.

Apare mai frecvent la femeile tinere primigeste sau la femeile in varsta de peste 35 d<;

ani, cu urmatoarea simptomatologie:

Cresterea tensiunii arteriale( > 140/90mm Hg), inregistrata la 2 determinari succesive

la interval de 6 ore.

Proteinurie >300mg/24ore sau> 19IL

Edeme

Crestere rapida si excesiva a greutatii( 2,3 kg/sapt).

Durere epigastrica

Cefalee.

Hiperreflexie.

Tulburari vizuale, spasm arteriolar la nivelul retinei, edem papilar, exudat retinian de aspect vatos.

Amnezie.

Oligurie.

Anurie.

Diagnosticul diferential:

hipertensiunea cronica

hipertensiunea agravata de sarcina

hipertensiunea indusa de sarcina

Examenul paraclinic evidentiaza:

proteinurie cuvaloarea sus mentionata

acid uric, uree, creatinina crescuta trombocitopeI1ie

transaminaze hepatice crescute

cresterea produsilor de degradare a fibrinei cresterea timpului de protombina

scaderea fibrinogenului

cilindrii granulari, eritrocitari, leucocitari in urina cresterea densitatii urinare specifice

cresterea T 4

hiperbilirubinemie

Tratamentul:

cazurile grave cu: TA> 160/110, proteinurie >5g/24 ore, tulburari vizuale, cerebrale, cefalee, alterarea starii de constienta, edem pulmonar, epigastralgii se interneaza si se induce nasterea cat mai repede posibil.

Cazurile care se trateaza in ambulator, vor fi urmarite din punct de vedere al greutatii, al tensiunii arteriale si al proteinuriei.

Se recomanda repaus la pat pe partea stanga, si evitarea cresterii in greutate in timpul sarcinii.

Pentru profilaxia convulsiilor se va administra sulfat de magneziu.

Se va masura cantitatea de urina zilnic.

Doze scazute de aspirina pot preveni uneori instal area preeclampsiei.

Disgravidia tardiva sau preeclampsia

. Este 0 afectiune proprie ultimei jumatati a perioadei de gestatie, caracterizata din

punet de vedere clinic prin triada simptomatiea: edeme, hipertensiune, albuminurie.

. Aceste simptome impreuna cu cresterea excesiva in greutate, apar de regula dupa

saptamana a 20 a de gestatie.

. Apare mai frecvent la femeile tinere primigeste sau la femeile in varsta de peste 35 de

ani, eu urmatoarea simptomatologie:

. Cresterea tensiunii arteriale( > 140/9Qmm Hg), inregistrata la 2 determinari succesive

la interval de 6 ore.

. Proteinurie >300mg/24ore sau> 19IL

. Edeme

. Crestere rapida si excesiva a greutatii( 2,3 kg/sapt).

. Durere epigastrica

. (;ef_ lee

. Hiperreflexie.

. Tulburari vizuale, spasm a,rteriolar la nivelul retinei, edem papilar, exudat retinian de

aspect vatos.

. Amnezie.

. Oligurie.

. Anurie.

Diagnosticul diferential:

hipertensiunea cronica

hipertensiunea agravata de sarcina

hipertensiunea indus a de sarcina

Examenul parac1inic evidentiaza:

proteinurie cuvaloarea sus mentionata

acid uric , uree, creatinina crescuta

trombocitopenie

transaminaze hepatice crescute

cresterea produsilor de degradare a fibrinei

cresterea timpului de protombina

scaderea fibrinogenului

cilindrii granulari, eritrocitari, leucocitari in urina

cresterea densitatii urinare specifice

cresterea T 4

hiperbilirubinemie

Tratamentul:

cazurile grave cu: TA> 160/110, proteinurie >5g/24 ore, tulburari vizuale, cerebrale, cefalee, alterarea starii de constienta, edem pulmonar, epigastralgii se intemeaza si se induce nasterea cat mai repede posibil.

Cazurile care se trateaza in ambulator, vor fi urmarite din punct de vedere al gre1,ltatii, al tensiunii arteriale si al proteinuriei.

Se recomanda repaus la pat pe partea stanga, si evitarea cresterii in greutate in timpul sarcinii.

Pentru profilaxia convulsiilor se va administra sulfat de magneziu.

Se va masura cantitatea de urina zilnic.

Doze scazute de aspirina pot preveni uneori instalarea preec1ampsiei.

lllPERTENSIUNEA ARTERIALA IN SARCINA

Ea este prezenta de regula inainte de sarcina. Consecirttele asupra starii fetale sunt determinate de severitatea bolii si de _xistenta preeclampsiei supraadaugate. 0 femeie cu hipertensiune arteriala are un risc de 5 ori m;li mare de a dezvolta preeclampsie decat 0 normotensiva.

Poate fi necesara modificarea terapiei medicamentoase sau inceperea acesteia pentru a mentine tensiunea arteriala la valoarea de 140/90 mm Hg.

AVORTUL SPONTAN(AS)

A vortul se defineste prin separarea produsului de conceptie de uter inainte de potentiala supravietuire fetala in afara cavitatii uterine.

Avortul spontan se refera la expulzia totala( cel complet) sau partiala( cel incomplet) a produsului de conceptie din uter.

A vortul spontan habitual este definit ca trei sau mai multe avorturi spontane consecutiv( desi de cele mai multe ori acest eveniment este intamplator, medicii r.ecomanda efectuarea cariotipului parintilor, si evaluarea materna pentru anomalii precum cervix incomplet. .

In avortul incomplet placenta poate fi retinuta in totalitate sau partial, ceea ce conduce I sangerare vaginala continua.

Amenintarea de aVOrt este prezenta cand sangerarea vaginala survine precbce in cursul sarcinii, cu sau fara contractii uterine asociate, dar fara dilatatia cervixului, ruptura membranelor, sau expulzia produsului de conceptie.

Simptomatologia clinica: intr-o sarcina intrauterina anterior diagnosticata apare: _ Sangerare vaginal a cu sange rosu deschis sau cafeniu

_ Durere uterina cu caracter de crampa

_ Dilatatie cervicala si ruptura membranelor

_ Eliminarea produsului de conceptie nonviabil

_ Febra, _oc in cazurile complicate.

_ Dter moale la palpare ce revine lent la caracteristicile initia_e.

Cauzele AS:

. Raman necunoseute pentru cele mai muIte avorturi: se presupune existenta

anomaliilor cromozomiale ale embrionului.

'. Implantarea inadecvata a ovulului fertilizat.

. Anomaliile organelor reproducatoare materne

. Disfunctiile endocrine

. Bolile infectioase sistemice

. Intoxicatii( inclusiv medicamentele si alcoolul)

. Insuficienta plaeentara

. Spermatozoizii anormali '

. Traume fizice si psihice

. Interventia terapeutica sau criminala

. Faetori imunologiei

Factorii de rise ai AS:

. Anomaliile eromozomiale fetale

. Anomaliile uterine

. Ingestia materna de alcool, medica mente sau droguri

. Varsta materna avansata

. Deteriorarea starii generale de sanatate( diabet, afeetiune tiroidiana)

. Infeetii eu anumite virusuri sau baeterii

. Avortul in anteeedente.

Diagnostic dlferentl

.:. Cu sarcina ectopica: ecografia transvaginala poate identifica sacul gestationalla 32 zile de gestatie( la un nivel seric al RCG de 1000-2000 U - actualmente are importanta mai mare pRCG); absenta evidentierii sacului gestational combinata cu niveluri serice mari ale RCG sugereaza sarcina ectopica pana la proba contrarie.

.:. Polipii cervicali, neoplazia si afectiunile inflamatorii pot cauza sangerare vaginala; aceasta sangerare nu este insotita de durere cu caracter de crampa si este usor de evidentiat la examinarea cu speculum.

.:. Mola hidatiforma; aceasta se termina prin avort inainta de saptamana 20 de sarcina. Evidentierea ecografica a unei mase cu aspect de ciorchine de strugure este diagnostica; frecvent RCG este crescuta.

.:. Dismenoreea membranoasa: caracterizata prin sangerare, crampe si eliminare de

fragmente de mucoasa endometriala poate mima avortul spontan; RCG este negativa.

Diagnosticul de laborator: .

;.. Sefac culturi pentru: streptococul din grupul B, gonococ si chlamydia.

;.. Scaderea hemoglobinei si a hematocritului

;.. Citologia vaginala evidentiaza: indexul cariopicnotic de circa 20% indica deficit de

progesteron (care in prezent se considera depa$ita).

_ RCG diagnosticheaza prezumptiv sarcina.

;.. Determinarea plasmatic a asubunitatii beta a RCG, poate furniza date despre prezenta sarcinii inca de la implantare - la 0 saptamana dupa ovulatie si la 0 saptamana inainte de prima perioada menstruala absenta.

;.. Evaluarea viabilitatii fetale prin determinarea RCG: aceasta creste rapid in plasma incepand cu a doua si terminand cu a noua saptamana de sarcina. Daca nivelul plasmatic al RCG este stabil sau scade viabilitatea fetala si/ sau sarcina normal a sunt

indoielnice.

;.. Proteinuria masiva, hematuria, cresterea VSRului poate modifica RCG urinara.

;.. Determinarea progesteronului: nivelurile lui mai mari de 25 nglmL reflecta sarcina

intrauterina normala si sunt rareori intalnite in sarcina ectopic a si Isau non - viabila.

;.. Nivelullui sub5.nglmL este intotd_auna un indicator al sarcinii non-viabile, non

intrauterine.

;.. Examinarea ultrasonografica: este destul de sensibila pentru a confirma sarcina

intrauterina in saptamana gestationala 4-5,precum si in a exclude sarcina ectopica. Diagnosticul pozitiv se pune pr:in: . Identificarea zgomotelor cardiace prin Doppler incepand cu anoua saptamana de

sarcina si identificarea partilor fetale sau sacului gestational prin ecografie.

. Cresterea dimensiunilor uterine cu cresterea corespondenta a dimensiunilor

abdominale; modificarea consistentei cervixului, amenoreea, marirea si sensibilitatea

sanilor, prezenta RCG in urina si sange. .

. Examinarea sterila cu speculumul pent_ a determina sursa sangerarii, obtinerea

culturilor mentionate, obtinerea urinei prin cateterism pentru culturi si examen sumar

de urina.

. Examinarea bimanuala pentru a evalua dimensiunile uterine si consistenta si I sau

dilatatia cervixului.examinarea cu atentie a maselorl sensibilitatii anexelor.

' Considerarea diagnosticului de AS la femeia de varsta reproductiva, atunci cand este

prezenta sangerarea vaginal a anormala.

Tratamentul : poate fi in ambulator sau prin intemare, dependent de severitatea simptomelor.

In amenintarea de avort: repaus la pat si evitarea consultatiei vaginale si eventual administrare de progestative daca deficitul este confirmat. Daca sangerarea este mai severa( mai mult decat 0 simpla perioada cu sangerare abundenta), este recomandata spitalizarea cu monitorizarea atenta.

Determinarea grupei sanguine si Rh-ului _i profilaxia izoimunizarii Rh in vederea

posibilei transfuzii

In avortulln curs de evectuare si in cel incomplet: obligatoriu se face dilatatie si chiuretaj pentru indepartarea resturilor. Daca dupa aceasta manevra apare sangerare se poate da: uterotonice, ergomet _i oxitocina, precum_i analgezice daca este necesar. De asemenea se administreza imunoglobulina Rho(D) daca mama este'Rh negativa.

In avortul habitual daca este suspectata incontinenta cervicala, se recomanda cerclajul

si efectuarea cariotipului produsului avortat. Evolutia si prognosticul: . Daca sangerarea inceteaza si parametrii sarcinii urmeaza evolutia normala,

prognosticul matem este de multe ori favorabil. Sangerarea in primul trimestru este

asociata cu nasterea inainte de termen, greutate scazuta la nastere si moarte neonatala.

. Pot surveni accidental perforarea uterina, infectia si sangerarea

. Avortul recurent poate apare dupa un AS.

. Pot aparea depresia si sentimentul de vinovatie al pacientei, care poate necesia consiliere psihologica.

PREMATURITATEA (PM)

Nasterea prematura consta din intreruperea cursului normal al sarcinii intre a 27-37 saptamana de gestatie _i expulzia cu 0 greutate mica cuprinsa intre lOOO- 2500 grame. Riscul perinatal este cu atat mai crescut cu cat varsta cronologica a sarcinii este mai scurta si greutatea mai mica.

Factorii predispozanti:

. Gradul scazut de dezvoltatre socio economica al tarii respective, gradul de instruire a gravidei; PM este frecventa l,a femeile celibatare, cu grad de cultura si educatie scazut, ce nu respecta un regim igieno dietetic specific sarcinii, cu conditii socio economice precare, carentate , luate tarziu in evidenta si care nu beneficiaza de concediu prenatal.

. Factori medicali matemi; se intalnesc la femeile care au 0 anume boala pentru care fac sau nu tratament; prematurul nascut din mame cu 0 anume patologie au morbiditatea si mortalitatea cea mai crescuta,

. Factori fizici, mecanici, neuropsihici; in acest caz prematurii sunt de regula sanatosi

recuperand repede deficitul initial.

Factorii determinanti ai PM:

Matemi locali:

0 Malformatiile uterine congenitale

0 Uterul hipoplazic si infantil

0 Endometritele post partum si post abortum si anexitele.

0 Tumorile uterine de tipul fibromatozei uterine

0 Sinechiile uterine posttraumatice si inflamatorii

0 Incompetenta cervico istmica post traumatica sau congenitala.

0 Tumorile pelvi abdominale cu localizare in peretii excavatiei sau ale tesutului

conjunctiv si limfatic, al anexelor, intestinului, rinichiului si mezenterului.

0 Infectiile cervi co- vagino- vulvare ca si infestarile cu protozoare, toxoplasme,

micoplasme virusuri, bacterii si micoze determina frecvent endocervicite, ce pot fi

vinovate de lipsa dopului gelatinos cu afectarea secundara a membrane lor.

Matrni generali:

0 Factori ereditari

0 Factorul rasial: PM este mai frecventa la rasa neagra si galbena.

0 Antecedentele obstetricale, gestatia si paritatea, primipara are un rise dublu de naster

PM.

0 Inaltimea gravidei: sub 1,55 cm.

0 Gravidele care in ultimul trimestru de sarcina nu iau in greutate sau scad in greutate au un rise mai mare; dar si cele care iau prea mult in greutate au rise crescut, chiar

mai mare decat al primelor.

0 Varsta este un factor determinant: sub 18 ani si peste 35 de ani.

0 Boli materne cronice sau acute: toxoplasmoza, listerioza bruceloza, ricketzioze, TEC

boala incluziilor citomegalice, infectia HIV, malaria si bolile cu transmitere sexuala.

0 Stari infectioase materne care prin hipertermie determina hiperexcitabilitate uterina

declansand prematur travaliul; ele pot determina de asemenea infectii ale placentei,

membrane lor si fatului pe cale hematogena.

0 Cardiopatii1e materne

0 Infectiile urunare mai ales cele aparute in cursul sarcinii

0 Afectiuni renale, hepatopatii cronice, boli endocrinometabolice

0 Stari patologice specifice sarcinii: cade exemplu preeclampsia

0 Incompatibilitate feto materna de grup sanguin si Rh.

0 Cauze mecanice si traumatisme: trepidatii, ortostatism prelungit, cazaturi, striviri,

fracturi, unele interventii chirurgicale etc.

0 C_uze psihice si noxe profesionale.

Factori ovulari:

. Ruperea prematura a membranelor.

. Placenta praevia

. Hidramniosul acut sau cronic

. Apoplexia uteroplacentara din dezlipirea prematura de placenta normal inserata. . Malformatii ale placentei, ale cordonului ombilical sau ale vaselor ombilicale.

Factori fetali:

. Sarcina gemelara

. Malformatii fetale incompatibile cu evolutia sarcinii pana la termen

. Prezentatiile distocice I

Diagnosticul pozitiv al nasterii premature:

Gravida in a 27.. 38 saptamana de gestatie se poate prezenta astfel:

. Cu dureri lombare de intensitate medie sau mica, neinsotite de dureri suprasimfizare sau abdominale; contractura uterului aparand numai in timpul examinarii si la schimbarile de pozitie, disparand in decubit lateral stam!: contractiile snontane sunt

rare. In acest caz se interneaza gravida, se asigura repausulla pat, regim alimentar bogat in proteine, legume si fructe, administrare de medicamente gestagene si tocolitice.

. Amenintarea de nastere prematura: consta din dureri mari sau mrdii lombare si suprasimfizare asociate cu contractii uterine percepute de gravida ca un glob mare si dur, ce obliga femeia la repaus absolut la pat; colul este gros inchis si lung, membranele sunt intacte si nu se pierde sange. In acest caz gravida se intemeaza de urgenta.

. Nasterea prematura in curs de desfasurare: se caracterizeaza prin stergerea colului uterin; orificiul colului este dilatat, contractiile uterine sunt ritmice si regulate si poate aparea 0 mica sangerare vaginala; acest stadiu trebuie internat obligatoriu deoarece trebuie monitorizat de 0 echipa medicala, rezultatul final fiind prematUrul cu toate probl_mele acestuia si ale mamei, functie de cauza care a declansat nasterea. Tratamentul in acest caz:

.:. Profilaxia factorilor de risc sus mentionati.

.:. De cele mai multe ori este indicat Jratamentul in spital:

repaus absolut la pat in decubit lateral, fara zgomot care sa asigure un climat linistitor. Decubitullateral drept sau stang este ideal pentru ca asigura 0 crestere a debitului miometrial si placentar prin cresterea debitului aortic, iliac si uterin. Decubitullateral inlatura compresiunea plexului hipogastric, reduce hiperexcitabilitatea uterina.

Regim alimentarhiposodat, bogat in proteine, acid folic, fier, vitamina Bl2, si vitamina E

Administrarea de tokolitice: sub stante beta agoniste: duvadilan cu actiune puternic inhibitoare dar de scurta durata( 2-3 ore), administrandu-se de mai multe ori pe zi sau in perfuzie lenta.

Administrarea de antispastice folosite in amestecuri litice deoarece actiunea lor de scadere a excitabilitatii uterine este slaba.

Diazepamul : im, in perfuzii, per os; se da: 20-25mg de cateva ori pe zi (actiune redusa).

.Progestativele se administreaza ca adjuvant (tratamentul se face impreuna cu obsteticianul) ca tratament simptomatic, musculo-litic sau etiologic prin insuficienta hormonala feto-placentara , aproape latoate cazurile de nastere prematura( alilestrenolul-5mg- se da 60mg/zi ca doza de atac, apoi 25mg/zi de intretinere, gestanon); tratamentul hormonal si antispastic trebuie prescris pana cand sarcina face 37 de saptamani si fatuI are 2500 gr.

Corticoizii se administreaza pentru stimularea fonnarii de surfactant alveolar fetal, utilizandu-se numai inainte de _4 de saptamani, evitandu-se in caz de preec1ampsie severa, infectie sau mama HIV pozitiva.

SARCINA DEPASITA

Pentru a defini sarcina depasita trebuie cunoscuta durata nonnala a unei sarcini . Sarcina dureaza 280 de zile socotite de la prima zi a ultimei menstruatii, 270 de zile dupa un contact sexual unic si 266 de zile dupa data ultimei ovulatii.

. VP7; m'tpr1'j Dr N'nll

Orice sarcina care a depasit 294 de zile de -amenoree, ealculata de la prima zi a ultimei menstruatii, la () femeie cu cicluri menstruale regulate si care of era date anamnestice sigure , este considerata sarcina prelungita cronologic; se poate considera sarcina depasita durate de gestatie mai mare de 42 de saptamani.

Factorii favorizanti:

y Durata lunga a ciclului menstrual, > de 30 de zile.

y Cicluri menstruale anovulatorii care preced sarcina

y Ovulatii tardive

y Factori genetici care pot explica si frecventa mai mare la sexul masculin

y Alimentatia deficitara in proteine si aminoacizi esentiali

y Multiparitatea insotita de hipotonia miometrului

y Lipsa de excitabilitate a regiunii segmento cervicale data de anomalii musculare sau

dezechilibre hormonale.

y Anomalii ale calciului si magneziului.

y Insuficienta tiroidiana

y Prezentatii distocice

y Hidramniosul cronic si 4isfunctiile placentare.

Diagnosticul clinic:

se pune pe baza anamnezei, calculandu-se data probabila a nasterii in functie de data ultimei menstruatii.

Scaderea cantitatii de lichid amniotic care responsabila de reducerea circumferintei abdominale.

Uterul este mai ferm , mulandu-se pe fat, partile fetale se palpeaza mai usor Inaltimea uterului scade prin coborarea fundului uterin, care inloc de 32 cm deasupra simfizei pubiene, regreseaza la 28 cm, astfel incat gravida se simte mai comfortabil din punct de vedere toracic dar nu si pelvian

Scaderea in greutate a gravidei.

Colul uterin este ramolit

FatuI prezinta miscari vii, puternicesi uneori spasmodice.

Citologia vaginala (metoda mai veche) este regresiva si specifica lehuziei: disparitia celulelor naviculare, aparitia de leucocite, hematii, celule bazale si parabazale.

Examinarea ecografica a placentei, a volumului de lichid amniotic si a starii

fatului.

Conduita terapeutica depinde de varianta de sarcina prelungita, veritabila( patologica) sau cronologica( fiziologica): In orice caz gravidase va intema in spital, tratamentul fiind ales de medic:

-tratament conservator: de asteptare a declansarii spontane a travaliului sau

- declansarea sistematica atuturor sarcinilor care depasesc294 de zile deoarece riscul fetal creste paralel cu durata gestatiei.

LEHUZIA( PUERPERALIT ATEA)

Se defineste ca perioada de timp in care dispar fenomenele generale si locale induse de simbioza matrno-ovulara, si se intinde la femeile care nu alapteaza de la sfarsitul periodului 4 al nasterii pana la aparitia primei menstruatii_ practic se considera 6 -8

saptamani post partum, pentru ca nu exista criterii precise care sa marcheze sfarsitul ei si pentru ca femeile care alapteaza pot fi amenoreice mai multe luni. Prin urmare lehuzia fiziologica este oarecum particulara pentru fiecare caz in parte.

In aceasta perioada :

. Uterul involueaza de la 0 greutate de 1000gr 1a 100gr( dupa 10 zile uteru1 de la

nivelul ombilicului trebuie sa devina organ pelvin)

. In contrast cu regresiunea uteruIui, la nivelul glandei mamare apare productia lactata indusa de influente neurohormonale in perioada de gestatie. Laptele matern inlocuieste colostrulla 3 zile de la nastere. Sanii devin tumefiati, eritematosi si sensibili la palpare datorita furiei laptelui si angOIjarii fiziologice la 3-4 zile post

partum. Daca apare mastita este necesara interventia chirurgicala si antibioterapie

. In aceasta perioada pot aparea infectii puerpera1e si complicatii tromboembolice.

. Dupa eliminarea placentei, in uter raman portiuni de caduca, caracterizata prin infiltrat hematic si infiltrat leucocitar care se vor elimina ca lohii prin vagin, in primele 3 zile avand culoarea rosie (lohiiIe au aspect hematic, serohematic sau seros) si vireaza spre alb in urmatoarele 10 zile pana la 6 saptamani. Dupa aceasta etapa incepe sub influente hormonale predominant estrogenice proliferarea endometriala care dureaza 25-42 de zile. La femeile care nu alapteaza la sfarsitul celor 6 saptamani de lehuzie apare prima menstruatie.

. Colul uterin devine ferm dupa 3 zile, orificiul intern al colului se inchide si el dupa 3

zile, iar cel extern dupa 3 saptamani.

. Vaginul supradestinsde prezentatie revine ireptat la dimensiunile anterioare; se poate

remarca discret colpocel. . Peretele abdominal poate ramane cu dehiscenta muschilor drepti abdominali. . Pigmentatia de la nivelul fetei si de la nivelul muschilor drepti abdominali dispare

treptat. . Hemoroizii daca au existat dispar si ei treptat. . Sistemul nervos este caracterizat printr-o labilitate psihica exagerata cu tendinta la

stari depresive, care este inlocuita treptat de instinctul matern care modifica fundamental comportamentul femeii. Starea extrema a acestei situatii se numeste psihoza puerperala care uneori poate necesita internare. cu tratament antipsihotic si antidepresiv. {'C'

. Lehuza se examineaza zilnic in maternitate urmarindu-se involutia uterina, aspectul lohiilor, evolutia cicatricei perineale, modificarile sanilor., curba pulsuIui, temperatura, tensiunea arteriala, diureza si tranzitul intestinal. Lohiile rosii . persistente, involutia uterina insuficienta poate sugera retentie placentara si necesita tratament de specialitate.

. Febra care poate aparea dupa 14 zile insotita de durere in etajul abdominal inferior, sau 10IDi cu miros fetid nec:esita culturi si antibioterapie pentru endometrita( dureri moderate abdominale inferior mai ales in cursul alaptarii sunt normale datorita contractarii uterului).

. Tromboflebita superficiala afecteaza putine femei post partum si se mamfesta prin cordon venos, varicos, dureros spontan si la palpare, necesitand antiinflamatorii, ridicarea membrului afectat, si cateodata antibiotice si anticoagulare.

. Daca femeia a reluat raporturile sexuale, dupa 6 saptamani se instituie contraceptia.