Hernia de disc lombara

Degenerarea discului intervertebral ca urmare a actiunii mai multor factori poate duce la hernie, mai ales a discurilor L4 si L5. Prezenta durerii, radiculopatia si alte simptome depind de locul si gradul herniei. Un istoric detaliat si un examen fizic atent, suplimentate daca este necesar cu un examen RMN pot diferentia hernia de disc de alte afectiuni care se manifesta cu simptome similare.

Majoritatea pacientilor se recupereaza dupa aproximativ patru saptamani de prezenta a simptomatologiei. S-au conturat de-a lungul timpului mai multe metode de tratament pentru hernia de disc lombara (HDL), dar studiile efectuate au produs adesea rezultate contradictorii. Descoperirea de la bun inceput a complicatiilor importante (deficitele neurologice, sindroamele de coada de cal, sindroamele refractare la tratament) este esentiala in abordarea terapeutica corecta a HDL.

Discul intervertebral este responsabil de legarea vertebrelor intre ele, oferind flexibilitate, absorbind si distribuind greutatea aplicata pe coloana vertebrala.

Odata cu inaintarea in varsta, discul isi modifica volumul si forma si de asemenea isi modifica compozitia biochimica si proprietatile biomecanice. HDL ar rezulta din degenerarea inelului fibros ceea ce duce la o slabire a sa cu posibilitatea aparitiei herniei.

Simptomele unei HDL pot fi adesea dificil de deosebit de cele ale altor afectari ale acestui segment. Pentru o abordare corecta a afectiunii este foarte important ca istoricul si examenul clinic sa fie corect efectuate.

Este de asemenea important sa se inteleaga istoria naturala a herniei de disc si a radiculopatiei consecutive ei, probabilitatea unei ameliorari spontane si contributia diagnosticului imagistic alaturi de consultul ortopedic.

Etiologia degenerarii discului

Discul intervertebral este constituit din patru zone concentrice: un inel fibros exterior format din fibre dense de colagen, un inel fibros intern fibrocartilaginos, o zona de tranzitie si nucleul pulpos central. Matricea discului este compusa din fibre colagene in inel, ceea ce-i ofera rezistenta la tensiuni si proteoglicani in nucleul pulpos, care ofera rigiditate si rezistenta la compresiuni.

O serie de factori genetici sau schimbari in hidratarea colagenului joaca un rol important in dezvoltarea afectiunilor degenerative discale. La un disc sanatos, nucleul pulpos distribuie in mod egal presiunile asupra inelului fibros. Scaderea hidratarii discului poate reduce efectul de amortizare, ceea ce poate duce la aparitia de leziuni. Cresterea continutului de colagen a nucleului a fost gasita de asemenea responsabila de degenerarea discului.

Posibilitatea unor influente genetice a fost investigata pentru alte afectiuni ale coloanei, cum ar fi scolioza, spondilolistezisul si spondilita anchilozanta.

Istoricul afectiunii

Informatiile obtinute de la pacient ii permit medicului sa faca un examen fizic tintit, ceea ce conduce la o mai mare acuratete de diagnostic.

Simptomele relatate trebuie diferentiate de cele pe care le-ar produce alte afectiuni, cum ar fi metastazele, afectiunile reumatismale cronice, fracturile sau infectiile.

Nivelul la care se produce cel mai des hernia este discul L4 sau L5. Debutul simptomatologiei este caracterizat de o durere ascutita, ca o arsura in regiunea lombara, cu iradiere pe fata posterioara sau laterala a membrului inferior pana sub genunchi.

Durerea este superficiala, localizata si adesea insotita de parestezii. In cazurile mai grave pot apare diminuarile de reflexe osteotendinoase si deficitul motor. Aparitia disfunctiilor urinare sau intestinale impun interventia chirurgicala de urgenta, pentru a nu se ajunge la pierderea definitiva a functiei.

Adesea cel mai dificil aspect al evaluarii pacientilor cu simptome de hernie de disc centrala este diferentierea de un lumbago acut musculoligamentar. Acesta din urma produce durere exacerbata la ortostatism si la miscarile de rotatie ale coloanei, in timp ce durerea cauzata de HDL se accentueaza la pozitiile care cresc presiunea pe inelul fibros, cum ar fi pozitia sezanda, flexia trunchiului.

Examenul fizic si neurologic al coloanei lombare

O examinare completa poate dezvalui deficite motorii la diverse nivele. Primul gest in examinare este sa se caute orice manifestare externa a durerii, inclusiv adoptarea unor pozitii antalgice. Postura pacientului si mersul trebuie examinate in afectarile radacinilor sciaticului, fiind adesea relevante in hernia de disc.

Vor fi palpate cu grija apofizele spinoase si ligamentele interspinoase. Va fi apreciat gradul de mobilitate. Durerea aparuta in timpul flexiei sugereaza o durere de origine discogena, in timp ce durerea la extensia lombara sugereaza o afectare a articulatiilor interapofizare. Contractura musculoligamentara poate cauza durere la inclinatiile contralaterale.

Examenul functiei motorii si senzitive si examenul reflexelor poate duce la determinarea nivelului radacinii afectate.

Examinarea coloanei lombare pe nivele neurologice ajuta la localizarea sursei simptomatologiei.

Identificarea discului herniat

Imaginea discului herniat

Semnul cel mai important oferit de radiografia simpla a coloanei lombare la un bolnav cu HDL este scaderea inaltimii discului. Radiografia are valoare diagnostica limitata pentru hernia de disc pentru ca modificarile degenerative sun legate de varsta si sunt prezente atat la persoanele asimptomatice cat si simptomatice. S-au descris modificari radiologice la o treime din pacientii asimptomatici. Din acest motiv tomografia computerizata (CT) are de asemenea valoare diagnostica scazuta in HDL.

Modalitatea cea mai de pret pentru vizualizarea unui disc herniat este rezonanta magnetica (RMN), care a fost descrisa ca avand aceeasi acuratete ca si mielografia CT, atat pentru hernia de disc toracica cat si lombara.

Totusi, marimea herniei este de obicei subestimata datorita semnalului slab al unora din structurile locale. RMN poate demonstra pe langa afectarea discului intervertebral si edemul adiacent

De asemenea, poate descoperi protruzia si degenerarea discului la persoanele asimptomatice. De aceea decizia terapeutica trebuie sa se bazeze pe examenul clinic coroborat cu rezultatele testelor paraclinice.

RMN a fost folosita in mod traditional pentru a obtine imagini in plan axial si sagital. Mai nou se pot obtine si imagini oblice, care ofera un aspect mai bun al unor structuri anatomice si care nu puteau fi vizualizate pana de curand.

Tratamentul conservator

Durerea lombara si radiculopatia (durerea iradiata de-a lungul membrului inferior) sunt acuzele cele mai comune. Majoritatea pacientilor ajung la ameliorarea sau chiar la disparitia simptomelor chiar si fara aplicarea vreunei metode terapeutice. Un studiu a aratat ca la 70% din pacienti a aparut o scadere a durerii in membrul inferior dupa patru saptamani de la debut.

Studiul afirma ca este benefic pentru pacient sa i se administreze tratament simptomatic in primele sase saptamani. Din aceasta perspectiva, medicul de familie joaca adesea rolul unui educator, care ofera sfaturi competente pentru diminuarea durerii cauzate de hernia de disc. Majoritatea pacientilor raspund bine la terapia conservatoare, incluzand repausul la pat, anumite exercitii si in unele cazuri tratament injectabil.

Numai medicul poate stabili strategia optima pentru fiecare pacient, explicandu-i acestuia in amanunt starea sa, posibila evolutie a bolii si mijloacele de tratament potentiale.

Ratiunea repausului la pat consta in reducerea durerii mecanice si a presiunii in disc. Durata optima a repausului la pat pentru pacientii cu HDL este discutabila, dar se recomanda in general intre doua si sapte zile.

Beneficiul unor exercitii fizice in ameliorarea durerii radiculare este controversat. Se afirma ca intarirea musculaturii lombare si abdominale poate reduce durerea, scadea greutatea bolnavului si ameliora anxietatea sau depresia.

Utilizarea terapiei cu ultarsunete, iontoforeza, sau alte forme de electroterapie pot avea un efect aditional. Terapia epidurala cu steroizi a fost raportata ca favorabila in herniile de disc cu radiculopatie.

Indicatiile chirurgicale ale HDL

Chiar daca majoritatea pacientilor pot fi tratati conservator, unii nu raspund la acest tip de terapie sau au simptome care trebuie sa conduca spre actul chirurgical. Orice decizie in acest sens trebuie sa se bazeze pe simptomatologia clinica coroborata cu rezultatele paraclinice. Indicatiile operatorii se pun pentru: sindrom de coada de cal, deficit neurologic progresiv, deficit neurologic agravat, durere severa, refractara la tratament conservator dupa patru-sase saptamani

Coxartroza

Artroza articulatiei coxofemurale este o suferinta frecventa a persoanelor trecute de varsta medie, care survine la jumatate din cazuri fara o cauza aparenta (forma primitiva). Coxartrozele secundare apar la bolnavii cu malformatii subluxante ale soldului, traumatisme de tipul fracturii de col femural si luxatiei de cap femural, etc.

Tablou clinic

Simptomul subiectiv care domina in coxartroza este durerea. Localizarea sa poate fi diferita: peritrohanterian, fesier, inghinal sau la distanta in genunchi.

Caracterul durerii este mecanic, cu agaravare la mers si calmare la repaus.

Examenul obiectiv evidentiaza dificultatea la mers si mai tarziu mersul schiopatat. Limitarea mobilitatii soldului este diferita in functie de cauza coxartrozei. Astfel, coxartroza primitiva lasa multi ani o mobilitate aproape normala bolnavului, in timp ce coxartrozele secundare, indeosebi cele posttraumatice, afecteaza rapid mobilitatea. Datorita posturii antialgice de usoara flexie cu rotatie externa pe care o adopta bolnavii in pat, apar cu timpul retractii musculotendinoase cu fixarea soldului in aceasta pozitie.

Semne radiologice.

Radiografia de bazin pentru coxofemurale evidentiaza cele patru semne importante pentru diagnostic:

Ø     Pensarea interliniei articulare;

Ø     Osteofitoza, care este precoce si patognomonica;

Ø     Osteocondensarea de o parte si de alta a spatiului articular;

Ø     Geodele.

Tratament

Tratamentul este condus in directia diminuarii simptomatologiei si incetinirii evolutiei bolii. Se vor prescrie antialgice de tipul paracetamolului sau acetaminofenului. In perioadele in care boala se acutizeaza, se pot administra antiinflamatorii nesteroidiene de tipul indometacinului, aspirinei, diclofenacului, etc. Administrarea medicamentelor se asociaza cu terapia fizicala (fizioterapie).

Fizioterapia are rolul de a combate durerea articulara, de a pastra sau reface mobilitatea articulara si de a creste forta musculara prin exercitii fizice medicale, facute sub control, dupa un anume program stabilit de medicul fizioterapeut. Celelalte tipuri de proceduri fizicale (caldura locala, electroterapia, masajul, hidroterapia) au efect adjuvant in combaterea durerii si pregatirea programului de exercitii fizice.

Un rol foarte important in incetinirea evolutiei bolii il are stabilirea unui regim de viata adecvat. Iata cateva sfaturi utile:

Ø     Scadere in greutate;

Ø     Evitarea mersului indelungat;

Ø     Evitarea ortostatismului prelungit;

Ø     Mers cu sprijin in baston;

Ø     Mers pe bicicleta;

Ø     Decubit ventral pe pat tare o jumatate de ora pe zi;

Ø     Corectarea diferentelor de lungime ale memebrelor inferioare prin incaltaminte ortopedica.

Tratamentul chirurgical poate recurge la mai multe tipuri de interventii operatorii:

Ø     Artrodeza;

Ø     Osteotomii intertrohanteriene;

Ø     Osteotomia de bazin (Chiari);

Ø     Proteza totala de sold.

Ø     Gonartroza

Problema principala in aceasta afectiune este degenerarea cartilajului articular. Aceasta duce la aparitia de zone unde oasele se "freaca intre ele". Ca reactie de raspuns a organismului, apar excrescente osoase in jurul articulatiei, numite osteofite.Gonartroza poate apare ca urmare a unui traumatism al genunchiului petrecut cu ani inainte. Fracturile care afecteaza suprafetele articulare, leziunile ligamentelor sau meniscurilor pot cauza o uzura anormala a cartilajului articular. Nu toate gonartrozele sunt insa urmarea unui traumatism. Studiile au aratat ca unele persoane sunt predispuse sa dezvolte gonartroza si ca aceasta tendinta poate fi genetica.

Simptome

Gonartroza se dezvolta incet in decursul a mai multi ani. Principalele simptome sunt durerea, marirea de volum a articulatiei, limitarea mobilitatii genunchiului. Durerea este de obicei mai mare dupa efort. In primele stadii insa, durerea este mai accentuata dupa imobilizari prelungite cum este repausul nocturn, disparand la mobilizare. Pe masura ce boala progreseaza, durerea poate apare chiar la simplele activitati zilnice, in special stat mult in picioare si mers. In stadiile avansate, durerea nu mai este ameliorata nici la repaus.

Diagnostic

In gonartroza, diagnosticul se poate pune de obicei pe baza istoricului suferintei si a examenului clinic. Radiografia este foarte utila si reprezinta singura investigatie necesara. Numai ca in stadiile incipiente, pe radiografie nu se remarca modificari. In cazurile de durere de genunchi in care diagnosticul nu este clar in urma examenului clinic (foarte rar), se poate recurge la Examinarea genunchiului prin rezonanta magnetica. Acest tip de investigatie poate arata pe langa structura osului si pe cea a ligamentelor, cartilajului articular, meniscurile.

Daca diagnosticul este inca neclar, se poate recurge la artroscopie, care este o procedura chirurgicala prin care o camera de luat vederi este introdusa in articulatia genunchiului printr-o incizie foarte mica. Cu aceasta ocazie se pot face si interventii operatorii cu instrumente chirurgicale adecvate.

Tratament

Gonartroza nu poate fi vindecata. Tratamentul este condus in directia diminuarii simptomatologiei si incetinirii evolutiei bolii. Medicul va prescrie antialgice de tipul paracetamolului sau acetaminofenului. In perioadele in care boala se acutizeaza, se pot administra antiinflamatorii nesteroidiene de tipul indometacinului, aspirinei, diclofenacului, etc. Administrarea medicamentelor se asociaza cu terapia fizicala (fizioterapie). Daca simptomatologia nu cedeaza, se poate recurge la infiltratiile cu cortizon.

Injectiile multiple si repetate insa cu cortizonice pot duce la accelerarea procesului de distructie articulara., avand si riscul aparitiei unei infectii articulare.

Fizioterapia are rolul de a combate durerea articulara, de a pastra sau reface mobilitatea articulara si de a creste forta musculara in asa fel incat sa pregateasca genunchiul pentru eforturile vietii cotidiene. Se intelege ca acest lucru se bazeaza in primul rand pe exercitiile fizice medicale, facute sub control, dupa un anume program stabilit de medicul fizioterapeut. Celelalte tipuri de proceduri fizicale (caldura locala, electroterapia, masajul, hidroterapia) au doar efect adjuvant.

Un rol foarte important in incetinirea evolutiei bolii il are stabilirea unui regim de viata adecvat. Iata cateva sfaturi utile in acest sens:

Ø     Evitati statului in picioare mai mult de 10 minute;

Ø     Evitati mersului prelungit, mai ales pe sol dur sau denivelat;

Ø     Limitati urcatului scarilor;

Ø     Evitati pozitiei ghemuite;

Ø     Evitati scaunelor, paturilor, WC-urilor joase;

Ø     Practicati zilnica a exercitiilor fizice invatate la fizioterapie;

Ø     Nu ezitati sa folositi un baston, daca medicul il recomanda.

Tratamentul chirurgical poate merge de la simple interventii operatorii artroscopice, pana la interventii ample, de genul artroplastiei totale de genunchi, adica a inlocuirii complete a articulatiei genunchiului cu o proteza. Se recomanda ca odata indicatia operatorie stabilita, bolnavul sa nu o amane luni si ani de zile. Dezechilibrele care se instaleaza datorita mersului schiopatat duc la aparitia mult mai repede a gonartrozei la celalalt genunchi, care este suprasolicitat si chiar la alte nivele ale aparatului locomotor: sold, glezna, coloana lombara.

Spondilita anchilozanta

Face parte din familia afectiunilor inflamatorii cronice numite spondilartropatii, atingand scheletul coloanei vertebrale si articulatiile membrelor. Este considerata o afectiune "primitiva", pentru ca nu i se cunoaste cauza.Boala este intalnita peste tot, apreciindu-se ca in SUA sunt 200mii de bolnavi. Barbatii sunt afectati de 3 ori mai frecvent decat femeile.

Simptome clinice

Unul din primele simptome este durerea de spate. Apare inainte de 40 de ani, cu debut lent progresiv, dureaza cateva luni, i se asociaza redoarea matinala, adica articulatiile sunt mai intepenite dimineata la sculare si isi recastiga mobilitatea incet in timpul zilei. Durerea este ameliorata de exercitiul fizic si de medicamentele antiinflamatorii. Pacientii relateaza adesea ca au dureri de spate in a doua parte a noptii, dureri care-i trezesc din somn si care cedeaza daca fac cateva miscari sau o baie calda. Aceste dureri sunt datorate inflamatiei articulatiilor sacroiliace, fiind localizate la nivelul feselor, dar si inflamatiei articulatiilor coloanei vertebrale, cand sunt localizate lombar sau toracal.

Uneori boala poate debuta "periferic", cu inflamatia unor articulatii ale membrelor. Adesea la barbati se descrie debutul cu durere la nivelul piciorului. Oricum, durerea are aceleasi caractere: este mai accentuata dimineata, dureaza cateva luni, cedeaza la medicamente antiinflamatorii. Un alt tip de debut, mai zgomotos, este acela cu inflamatia unei articulatii mari, de obicei a genunchiului, care este marit de volum, mai cald, mai rosu, dureros.

Progresiunea bolii duce la scaderea mobilitatii articulatiilor, in primul rand la nivelul coloanei vertebrale, dar si la solduri, genunchi, umeri, cutia toracica.

Fara tratament apar calcifcicarile sau osificarile unor structuri fibroase de la nivelul coloanei vertebrale, care duc la imposibilitatea efectuarii miscarilor in special la nivelul gatului si regiunii lombare.

In unele cazuri, inflamatia poate atinge si alte organe, cum este ochiul.

Diagnosticul bolii este in primul rand unul clinic, pentru ca modificarile radiologice semnificative nu apar decat la 5 ani de la debut si aplicarea unei terapii adecvate nu trebuie sa astepte atata timp.

Tratament

Tratamentul medicamentos al bolii se face pentru combaterea inflamatiei articulare, folosind clasa de medicamente numita "antiinflamatorii nesteroidiene". Aici intra Aspirina, Indometacinul, Diclofenacul, Fenilbutazona, Piroxicamul si multe altele. Este de dorit sa nu se foloseasca in spondilita "antiinflamatorii steroidiene" de tipul Prednisonului.

Metoda principala de tratament a bolii este terapia fizicala. Bolnavul poate sa nu aiba nevoie de medicatie, dar nu va abandona niciodata terapia fizicala bazata pe exercitiu fizic. Este singura cale de a pastra mobilitatea coloanei vertebrale si a celorlalte articulatii. Bolnavii vor invata exercitiile fizice indicate in spondilita intr-o clinica de fizioterapie sau intr-o statiune balneara si le vor face zi de zi, toata viata.

Foarte important este regimul de viata al bolnavului. El se va feri de expunerea la frig si umezeala si va evita eforturile fizice mari. Daca boala este diagnosticata in timp util, regimul de viata al pacientului nu va fi unul cu modificari majore. Se recomanda continuarea activitatii profesionale, se recomanda miscarea in aer liber, practicarea unor sporturi, dintre care in spondilita cele mai bune sunt inotul, voleiul, tenisul.

Pe timpul noptii bolnavul va dormi pe pat tare, obligatoriu fara perna si va alterna perioadele de repaus la pat pe spate cu picioarele intinse cu cel pe burta.

In spondilita sunt foarte utile curele balneare de preferat de 2 ori pe an in statiuni cum sunt Baile Herculane, Calimanesti, Felix, Techirghiol, Mangalia, Eforie Nord.

Stenoza de canal vertebral lombar

Stenoza de canal vertebral lombar afecteaza de obicei persoane de varsta medie sau de varsta a treia. Stenozarea radacinilor cozii de cal prin hipertrofia structurilor osose si a tesuturilor moi care inconjoara canalul spinal lombar este adesea asociata cu durere lombara si in membrele inferioare, dificultati la mers, parestezii si deficite motorii in membrele inferioare, iar in cazurile severe tulburari de mictiune si tranzit intestinal.

Sindromul caracteristic asociat cu stenoza lombara este claudicatia intermitenta neurogena. Aceasta trebuie diferentiata de adevarata claudicatie, cauzata de ateroscleroza vaselor pelvofemurale.

Cele mai multe cazuri de stenoza de canal vertebral sunt idiopatice. Imaginile CT si MR descopera adesea ingustarea canalului vertebral cu compresiunea radacinilor cozii de cal de catre elementele vertebrale posterioare hipertrofiate in canal, de catre articulatiile fatetale, osteofitele marginale sau tesuturi moi cum sunt ligamentele galbene si discurile intervertebrale herniate. Diagnosticul poate fi intarziat din cauza progresiunii lente a bolii.

Tratamentul pentru stenoza de canal vertebral simptomatica este decompresia chirurgicala. Alternativele terapeutice cum ar fi repausul la pat, tratamentul durerii sau terapia fizicala vor fi rezervate pentru pacientii cu risc chirurgical crescut prin alte afectiuni concomitente.

Patofiziologie

Ingustarea canalului vertebral poate avea multe cauze potentiale. O clasificare propusa de Verbiest defineste doua categorii:

v    Cauze care duc la ingustarea progresiva osoasa a canalului lombar

Ø     Congenital

Ø     Castigat

Ø     Idiopatic

v    Cauze neosoase

Ø     Ligamentare

Ø     Discale

Ø     Alte tesuturi moi

Putine stenoze sunt cu adevarat congenitale. In cele mai multe cazuri stenoza poate fi atribuita modificarilor degenerative ale discurilor, ligamentelor si articulatiilor fatetale, alaturi de hernii de disc, hipertrofii de ligamente galbene si osteofite.

Istoric

Barbatii sunt ceva mai des afectati decat femeile. Desi boala apare la varste medii si inaintate, pot fi afectati si tinerii. In mod tipic, acuza cea mai precoce este durerea lombara, care fiind nespecifica poate duce la intarzierea diagnosticului. Pacientii acuza oboseala in membrele inferioare, dureri, furnicaturi, scaderea fortei musculare uneori cu cateva luni sau ani dupa ce a aparut durerea lombara. Traumatismele minore pot exacerba simptomatologia.

Durerea iradiata in membrele inferioare este de multe ori bilaterala, cu debut si exacerbare la mobilizarea membrelor inferioare. La unii pacienti durerea, paresteziile si deficitul motor sunt limitate la gamba si picior, ramanand prezente si in repaus. Simptomele extremitatii distale sunt descrise de obicei ca arsura, crampa, furnicatura, usoara oboseala in gamba si picior.

Debutul este de obicei insidios. Simptomele precoce sunt de intensitate medie si progreseaza spre intensitate mare. Severitatea lor nu se coreleaza totdeauna cu gradul de ingustare a canalului lombar.

Clasic, simptomele stenozei de canal lombar debuteaza sau se agraveaza la mers, ortostatism si dispar prompt la pozitia sezanda sau la repausul la pat.

Durerea de gamba si picior precede aparitia furnicaturilor si deficitului motor. Pacientii se plang de dificultati la mers chiar pe distante scurte. Mersul este schiopatat. Desi mersul pe jos exacerbeaza simptomatologia, mersul pe bicicleta se poate face adesea fara dificultati din cauza cresterii cel putin teoretice a canalului lombar in timpul flexiei lombare.

In cazurile severe poate apare incontinenta urinara prin afectarea radacinilor sacrate.

Examen fizic

Examinarea trebuie sa inceapa cu regiunea lombara. Trebuie notate gradul de lordoza, mobilitatea si flexibilitatea, alaturi de orice modificare a simptomelor neurologice in timpul flexiei si extensiei active (durerea in membrul inferior, paresteziile). Manevra Lassègue este negativa.

Examinarea neurologica poate sa nu arate deficite senzitive sau motorii semnificative in repaus sau in pozitii neutre. ROT pot fi diminuate, absente sau normale, in functie de gradul de cronicitate al suferintei radiculare.

Semnele Babinski sau Hoffmann sunt de obicei absente. Odata cu mersul pot apare deficitele senzitive, ca si cele motorii sau de reflexe. De aceea este foarte important sa se faca un examen neurologic atent inainte si imediat dupa ce apar simptomele dupa o scurta perioada de mers.

Claudicatie neurogena sau vasculara

Semnele si simptomele claudicatiei intermitente neurogene trebuie diferentiate de claudicatia prin ateroscleroza ocluziva a vaselor iliofemurale.

Boala vasculara este de obicei asociata cu alte simptome cum ar fi impotenta la barbati, modificari distrofice ale pielii, paloare sau cianoza a piciorului diminuarea sau disparitia pulsului periferic. Adesea apare durere sau crampa in gamba la mers.

Pacientul cu claudicatie vasculara isi calmeaza durerea la repaus si poate stabili exact distanta pe care o poate parcurge pana la aparitia simptomelor. Oricum, in contrast cu claudicatia prin compresiune a cozii de cal, cea vasculara nu apare prin modificari de postura si pacientul isi calmeaza durerea doar prin simplul repaus al membrului inferior, chiar in pozitie ortostatica.

Examinarea pulsului femural, popliteu si pedios, ca si inspectia gambei si piciorului pentru tulburari trofice este esentiala pentru a diferentia forma vasculara de cea neurogena de claudicatie. Rareori simptomele unei ateroscleroze pelvofemurale coexista cu cele ale unei stenoze lombare si vor fi necesare investigatii noninvazive pe sistemul circulator sau arteriografie.

Studiu imagistic

Diagnosticul de stenoza de canal lombar se bazeaza pe istoricul afectiunii si pe examenul clinic. Confirmarea radiologica se poate obtine prin metode variate. Radiografia simpla a coloanei nu poate pune diagnosticul, dar poate demonstra existenta modificarilor degenerative ale vertebrelor sau spatiilor discale, poate descoperi o spina bifida oculta, un spondilolistezis sau o scolioza.

Nivelele cele mai frecvent afectate sunt de la L3 la L5, desi o stenoza semnificativa clinic poate exista la oricare din nivelele lombare. In trecut, mielografia lombara era metoda uzuala de stabilire a diagnosticului, dar nu mai este necesara in mod uzual astazi. Tehnicile moderne de imagistica, cum ar fi CT si MR ajuta la stabilirea diagnosticului in zilele noastre.

Tratament chirurgical

Deoarece majoritatea pacientilor cu stenoza lombara sunt de varsta mijlocie sau inaintata, este important sa se stabileasca riscul operator. Cei mai multi pacienti, chiar varstnici, sunt capabili din punct de vedere medical sa suporte laminectomia decompresiva. Simptomatologia algica uneori pronuntata face ca acestia sa accepte un mic grad de risc operator pentru a scapa de dureri.

Terapia anticoagulanta sau afectiuni severe cardiace sau respiratorii pot contraindica interventia. Riscul laminectomiei depinde de numarul de nivele la care trebuie intervenit, concomitent cu alte probleme medicale, dificultati anatomice ca rezultat al unor interventii operatorii anterioare sau cu o stenoza marcata de canal, care presupune ablatie extensiva a osului. Se adauga si riscurile anesteziei generale.

Rezultatele tratamentului chirurgical

Majoritatea pacientilor pot beneficia de decompresia larga a canalului lombar. Unele studii plaseaza procentul de pacienti operati la 95% din care mai mult de 90% se reintorc la nivelul de activitate pe care-l aveau inainte de operatie, indiferent de varsta. Totusi, studii recente considera aceste valori ca optimiste si afirma ca ameliorarea neurologica pe termen lung se produce la 65% din pacienti. Este insa clar ca la majoritatea pacientilor cu clinica si radiologie clara de stenoza de canal lombar actul chirurgical aduce o ameliorare simtitoare.

Tratamentul nonchirurgical

Tratamentul conservator al stenozei lombare, sub forma ortezei lombare, repausului la pat, terapiei fizicale, a demonstrat ca are beneficii mici pe termen lung. In afara conditiilor care contraindica interventia operatorie sub anestezie generala, abordarea medicala sau nonchirurgicala stenozei lombare nu este o optiune practica daca simptomele sunt insotite de deficit functional. Abordarea nonchirurgicala poate fi luata in consideratie initial la pacienti cu simptome de intensitate medie si de durata scurta.

Bolnavii foarte obezi care au simptome de claudicatie neurogena pot urma un program institutionalizat de scadere in greutate. Exercitiile de tonifiere a musculaturii spatelui, programele de terapie fizicala si medicatia antiinflamatorie nesteroidiana pot oferi un beneficiu initial pentru pacienti, dar in contrast cu pacientii cu hernie de disc (care adesea raspund bine la terapia nonchirurgicala), pacientii cu stenoza lombara nu dovedesc o ameliorare pe termen lung. Simptomele lor reapar rapid si de aceea interventia operatorie precoce este calea cea mai buna pentru ca acesti pacienti sa se intoarca mai repede la o viata independenta.