Astm bronsic - Terapia cu glucocorticoizii in astm bronsic

Astm bronsic

Terapia cu glucocorticoizii in astm bronsic se foloseste in doua cazuri:

1. Tratamenul cu formele inhalatorii a glucocorticoizilor (terapia locala).

2. Folosirea parenterala sau per os a glucocorticoizilor (terapia sistemica).

Actualmente astmul bronsic este cercetat ca un proces inflamator cronic a bronsiilor care duce la hiperreactivitatea si obstructia lor. In legatura cu acest fapt directia principala in tratamentul astrmului bronsic este terapia antiinflamatorie (de baza) la care se refera glucocorticoizii si stabilizatorii labrocitelor.

Terapia antiinflamatorie cu folosirea glucocorticoizilor inhalatorii - se recomanda ca treapta primara a terapiei astmului bronsic de gravitate medie si grav cu adaugarea la necesitate B - adrenomimeticelor. Pentru tratamentul pacientilor cu evolutie usoara persistenta a astmului bronsic in cazul absentei eficacitatii terapiei epizodice cu B - adrenomimetici se recomanda folosirea permanenta inhalatiilor cu glucocorticoizi. La astm bronsic cu evolutie grava, sensibil la terapia cu glucocorticoizi, dupa realizarea remisiei cu ajutorul glucocorticoizilor se recomanda trecerea la inhalatii cu glucocorticoizi in doze mari (Salmeron 1989).

1. Glucocorticoizii inhalatori manifesta o actiune antiinflamatorie locala activa, pe linga aceasta ea practic nu provoaca efecte secundare (Utigev, 1993).

Mecanismul actiunii antiinflamatoare a glucocorticoizilor:

- preparatele au o afinitate inalta catre receptorii glucocorticoizi a celulelor ce participa la inflamatia si interactioneaza cu receptorii acestea.

- complexul fondat influenteaza asupra transcriptiei genelor printr-o interactiune cu molecula de ADN. Se inhiba functia mARN la care raspunde pentru sinteza proteinelor inflamatiei si se formeasza o molecula noua corespunzatoere pentru sinteza proteinelor antiinflamatorii (lipocortina sau lipomodulina, peptidaza neutrala s.a.). Peptidele nou sintezate inhiba fosfolipaza A2 care raspunde pentru sinteza prostaglandinelor antiinflamatorii, leucotrienilor, factorului agregatiei trombocitelor.

Sunt remarcate doua generatii a glucocorticoizilor inhalatorii:

1. Preparatele generatiei I: becotit, beclomet, becodisc.

2. Preparatele generatiei II: budenozid, flunizolid, fluticazon dipropilonat.

Efectele secundare provocate de terapia cu glucocorticoizi inhalatori.

1. Dezvoltarea farengitei, disfoniei cauzata de atrofia muschilor laringelui, candidomicozei mucoasei cavitatii bucale. Pentru profilaxia acestui efect secundar cauzat de sedimentarea particulelor glucocorticoizilor pe mucoasa cavitatii bucale pe parcursul inhalatiei trebuie de clatit gura dupa inhalatie.

2. Efect secundare sistemice. Dezvoltarea efectelor secundare sistemice este datorata absorbtiei partiale a glucocorticoizilor inhalante de mucoasa sistemului bronho-pulmonar, tractului gastrointestinal (o parte a preparatului bolnavul inghite) si patrunderea lor in fluxul sangvin. Absorbtia glucocorticoidului inhalant prin sistemul bronho-pulmonar depinde de gradul inflamatiei bronsilor, de intensitatea metabolismului glucocortiztiroizilor in caile respiratorii si de cantitatea preparatului care patrunde in caile respiratorii in timpul inhalatiei. Efectele secundare sistemice apar si la folosirea dozelor mari a glucocorticoizilor inhalatorii (mai mult de 2000 mkgr de becotid/24 ore) si pot fi manisestate prin sindromul Cushingoid, inhibitia sistemului hipofiza - suprarenal, scaderea intensitatii proceselor osteosintezei, dezvoltarea osteoporozei.

2. Folosirea parenterala sau per os a glucocorticoizilor (terapia sistemica).

Terapia sistemica cu glucocorticoizi se efectueaza numai dupa indicatii stricte:

evolutia grava a astmului bronsic cu absenta eficacitatii de restul metodelor de tratament;

astmul bronsic corticosensibil (cind bolnavul se trateaza cu glucocorticoizi un timp indelungat si la un moment dat suspendarea lor este imposibila);

status astmaticus (glucocorticoizii se folosesc parenteral);

coma la astm bronsic (glucocorticoizii se folosesc parenteral).

Mecanismul de actiune a terapiei sistemice cu gucocorticoizi:

stabilizeaza la brocite, previn degranularea lor si eliminarea mediatorilor de alergie si inflamatie;

blocheaza sinteza IgE;

inhiba reactia astmatica tardila;

stabilizeaza membranele lizozomelor si micsoreaza eliminarea fermentilor care deterioreaza sistemul bronho-pulmonar;

inhiba actiunea vasodilatanta a histaminei;

majoreaza cantitatea si sensibilitatea B-adrenoreceptorilor bronsiilor la actiunea bronhodilatatoare a adrenomimeticelor;

micsoreaza edemul mucoasei bronsilor, majoreaza activitatea catecolaminelor endogeni.

Dupa patrunderea in celula, glucocorticoizii intra in legetura cu receptori citoplasmatici specifici, creind un complex hotmon-receptor care actioneaza cu cromatina in nucleul celulei. Ca rezultat se activizeaza sinteza proteinelor prin intermediul carora se manifesta efectele glucocorticoizilor. Procesul acesta ocupa 6 ore, deaceea glucocorticoizi nu cupeaza crize de sufocare la acutizarea astmului bronsic, ei actioneaza nu mai devreme de 6 ore dupa adminstrarea lor.

Se folosesc 3 grupe de glucocorticoizi:

Grupa prednisolonei - prednisolona, metilprednisolona;

Grupa triamsinolonei - triamsinolona, cenacort polcortolon, belocort;

Grupa dexametasonei - dexametasona, dexon, dexason.

La evolutia grava a astmului bronsic si lipsa eficacitatii restului metodei de tratament se recomanda folosirea preparatelor cu scurta durata de actiune.

Metoda tratamentului dupa M.E. Ghersvin (1984).

la acutizare - de inceput cu dozele mari (de exemplu, 40-80 mg de prednisolona/24 ore),

dupa micsorarea simptomelor - de scazut doza lent (pe parcurs de 5-7 zile pina la doza de sustinere, de ex. in fiecare zi cite 50 %).

pentru tratamentul cronic (indelungat) se administreaza cite 10 mg de prednisolona zilnic.

de administrat medicamentul in prima jumatate a zilei.

la inceputul tratamentului de impartit doza zilnica in 2-3 administrari.

daca este necesara administrarea mai mult de 7.5 mg de prednisolona pe zi trebuie de incercat metoda de terapie intrerupta (de ex. 15 mg de prednisolona peste o zi in loc de 7.5 mg in fiecare zi).

pentru scaderea dozei zilnice de prednisolona per os, o parte de prednisolona pentru administrarea per os poate fi inlocuita cu inhalarea becotidului (6 mg de prednisolona sunt egale cu 400 mg de becotida).

Conform raportului comun a Institutului National a Cordului, Plaminilor si Singelui (SUA) si OMSA "Astm bronsic. Strategia globala" - o cura scurta de tratament cu glucocorticoizi perorale (5-7 zile) poate fi folosita ca "terapie maximala" pentru realizarea controlului evolutiv a astmului bronsic la bolnav. Aceasta cura poate fi folosita sau la inceputul tratamentului bolnavului cu astm bronsic necontrolat sau pe parcursul perioadei cind bolnavul fixeaza inrautatire treptata a starii sale. Efecte secundare la cure scurte (mai putin de 10 zile), ca de obicei nu se observa; glucocorticoizii se pot suspenda imediat dupa cure scurte. La acutizari pronuntate, accese grave a stmului bronsic care pot duce la status astmaticus - se folosesc dozele mari de glucocorticoizi i/v peste intervale scurte de timp. Se considera ca doza optimala a glucocorticoizilor in plasma se stabilizeaza la introducerea succinatului de hidrocortisona in doza 4-8 mg/kg sau de prednisolona 1-2 mg/kg cu interval de 4-6 ore. Mai eficace este introducerea a glucocorticoizilor i/v in pic. de 1-4 ori in 24 ore in dependenta de starea bolnavului. La astm bronsic glucocorticoidodependent este imposibil de suspendat glucocorticoizii total, doza activa este de 5-10 mg zilnic.

Efecte secundare tratamentului sistemic cu glucocorticoizi.

obezitate preponderent in regiunea toracelui, abdomenului, in regiunea cervicala a coloanei vertebrale, aparitia fetei hiperemiate in forma de luna.

psihoze, labilitate emotionala.

subtierea, uscaciunea pielii, strii bordo-violete.

acne, hirsutism.

atrofia muschilor.

osteoporoza, inclusiv a coloanei vertebrale (posibile fracturi a coloanei vertebrale).

hipersecretia si majorarea aciditatii sucului gastric, dezvoltarea ulcerului stomacal si duodenal.

hiperglicemie

hipertensiunea arteriala.

retinerea natriului, edeme.

cataracta subcapsulara posterioara.

activizarea tuberculozei.

inhibarea functiei suprarenalelor.

Suspendarea brusca a glucocorticoizilor dupa folosirea lor indelungata in doze mari duce la aparitia rapida a sindromlui de suspendare, care se manifesta prin:

inrautatirea evolutiei astmului bronsic, reinnoirea acceselor de sufocare, posibil dezvoltarea statutului astmatic.

scaderea considerabila a TA.

slabiciune pronntata.

greturi, voma.

artralgie, mialgie.

dureri in abdomen.

cefolie

Tratamentul cu glucocorticoizi a femeilor gravide care sufera de astm bronsic.

Majoritatea pulmonogilor socot contrazisa terapia sistema cu glucocorticoizi in primul trimestru graviditatii, din cauza riscului inalt a dezvoltarii malformatiilor la fat. Glucocorticoizii inhalatorii pot fi folosite pentru tratamentul astmului bronsic (in doza nu mai mult de 1000 mkgr/24 ore) pe parcursul intregii perioade a graviditatii deoarece efectele lor secundare nu sunt insemnate, iar riscul mortalitatii fatului in legatura cu hipoxia in timpul accesului de sufocare este major. Dozele medii de glucocorticoizi la necesitate pot fi administrare per os in trimestrul II-III in combinare cu glucocorticoizii inhalatorii. La acces grav de sufocare si status astmaticus este indicata introducerea i/v a glucocorticoizilor. Folosirea glucocorticoizilor in statutul astmatic este necesara in cazul dat. Ei au urmatoarele efecte:

restabililesc sensibilitatii B2 - adrenoreceptorilor.

majoreaza efectul bronhodilatatorilor catecolaminelor endogene.

duc la disparitia edemului alergic, micsoreaza obstructia inflamatorie a bronsilor.

micsoreaza hiperreactivitatea labrocitelor, bazofilelor si in asa mod inhiba eliminarea din ele a histaminei si altor mediatori ai alergiei si inflamatiei.

inlatura riscul de insuficienta suprarenala cauzata de hipoxie.