ASTMUL BRONSIC

DEFINITIE

Boala inflamatorie cronica a cailor aeriene caracterizata prin cresterea raspunsului tractului respirator la o multitudine de stimuli.

Se caracterizeaza fiziologic printr-o ingustare extinsa a cailor aeriene cu limitarea debitului aerian si din punct de vedere clinic prin dispnee paroxistica, tuse si wheezing care se pot remite spontan sau ca rezultat al terapiei.

Este de regula o boala episodica cu exacerbari acute, de regula de scurta durata, ce alterneaza cu perioade asimptomatice, in care pacientul pare complet recuperat.

In astmul sever, cronicizat, exista un fond de dispnee cvasiconstanta, cu exacerbari periodice.

PREVALENTA SI ETIOLOGIE

In tarile occidentale, prevalenta este de 6-12% la copil si de 6-8% la adult; in Romania prevalenta este de 5-7%.

La toate varstele, predominent la cele tinere: aproape jumatate din cazuri se diagnosticheaza inainte de 10 ani si o alta treime inainte de 40.

Raportul barbati/femei este de 2/1 in copilarie si se egalizeza in jurul varstei de 30 de ani.

Ca etiologie este o boala heterogena. Se descriu doua tipuri principale de astm:

Alergic

in copilarie si tinerete,

antecedente personale si/sau familiale de boala alergica (rinita, urticarie, eczema),

reactii cutanate si teste intradermice pozitive la injectarea de antigene aerogene,

cresterea nivelului de IgE in ser,

raspuns pozitiv la testele inhalatorii de provocare cu un antigen specific.

Idiosincrazic, nonalergic

fara antecedente de alergie,

cu teste cutanate negative,

nivel seric normal al IgE,

simptome tipice de bronhoobstructie, cu dispnee paroxistica si wheezing care pot dura de la citeve zile la cateva luni si care de cele mai multe ori urmeaza unei viroze respiratorii.

Nu intotdeauna pacientul poate fi incadrat in mod clar intr-una din cele doua grupe de mai sus, prezentand caracteristici mixte.

PATOGENIE

Hiperiritabilitatea nespecifica a tractului traheo-bronsic este numitorul comun pentru diateza astmatica. Atat la normali cat si pacientii astmatici, reactivitatea cailor aeriane creste dupa:

Infectiile virale de tract respirator - consecinte mai profunde, ce pot dura citeva saptamani;

Expunerea la oxidanti

ozonul si bioxidul de azot (nu si bioxidul de sulf),

durata mai redusa, reactivitatea cailor aeriene persistand numai cateva zile dupa expunerea la ozon.

Inflamatie persistenta subacuta la nivelul cailor aeriene

Celulele inflamatorii care intervin in patogenia astmului bronsic sunt:

in principal celulele mastocitare, eozinofilele, limfocitele, celulele epiteliale ale mucoasei respiratorii;

rolul neutrofilelor si al macrofagelor nu este inca bine definit;

alte celule: celulele endoteliului capilarelor bronsice, fibrele musculare netede bronsice, trombocitele.

Raspunsul inflamator se desfasoara in doua faze:

faza rapida, acuta, (minute) in care celula implicata in principal este mastocitul;

faza tardiva, cronica, (la 4-8 ore ore, cu o persistenta de 12-24 ore sau mai mult), in care intervin celelalte celule descrise.

Mastocitele:

se gasesc la suprafata mucoasei si in tesutul conjunctiv,

multiplicare si maturarea lor este determinata de IL-3 secretata de celulele T (provin din precursorii celulari ai maduvei osoase),

activarea lor se face in urma expunerii la alergen,

intervin si in astmul provocat de exercitiu, aer rece, hiperventilatie.

Eozinofilele:

produc proteina bazica majora, proteina eozinofilica cationica, radicali liberi de oxigen care induc leziuni epiteliale bronsice severe ce distrug epiteliul bronsic (exfoliat in lumen sub forma de corpi Creola), sursa unor noi citokine chemotactice, care autointretin inflamatia. In acest proces sunt expuse terminatiile nervoase cu initierea unei cai neurogene inflamatorii;

produc cantitati mari de LTC₄;

factorii chemotactici pentru eozinofile actioneaza sinergic cu PAF-ul, inducand prezenta de eozinofile numeroase la bolnavii cu raspuns tardiv dupa stimularea antigenica;

cromoglicatul-disodic deprima numarul de eozinofile din bronhii, reductie care este paralela cu ameliorarea clinica.

Limfocitele T:

defect de reglare prin exces de limfocite TH si diminuarea TS (?); 

IL-2 si IFN-g produse de celulele Th1 promoveaza dezvoltarea si diferentierea celulelor B si respectiv activarea macrofagelor;

Th2-citokinele IL-4 si IL-5 stimuleaza dezvoltarea si secretia de imunoglobuline de catre celulele B, iar IL-5 promoveaza proliferarea eozinofilelor, diferentierea si activarea lor. 

Mediatorii inflamatiei

Intervin in faza acuta, imediata a inflamatiei: histamina, bradikinina, leukotrienele C₄, D₄ si E₄, factorul de activare al plachetelor, prostaglandinele E₂, F₂a si D₂.

Histamina - produce:

contractia muschilor netezi,

dilatatia capilarelor,

cresterea permeabilitatii vasculare,

secretagog,

stimularea nervilor colinergici,

chemotaxia eozinofilelor si neutrofilelor,

inhibitor al celulelor T.

Bradikinina - produce bronhoconstrictie inhibata de cromoglicatul sodic.

Leukotrienele

produse pe cale lipooxigenazei din acidul arahidonic;

LTD₄ - domina cantitativ in plamani si produce o puternica contractie a muschilor netezi (de 100 de ori mai potent decat histamina), prin actiune directa, neavand nici un efect asupra nervilor vagi;

LTB₄ - factor chemotactic pentru neutrofile.

Factorul activator al plachetelor (PAF) - produce:

activare si agregare plachetara intense,

efect vasodilatator sistemic si vasoconstrictor pulmonar,

eliberarea histaminei si serotoninei,

cresterea permeabilitatii vasculare,

hiperreactivitate bronsica.

Prostaglandinele:

derivati din acidul arahidonic pe calea ciclooxigenazei;

PGE₂ - bronhodilatator, antifibroblastic;

PGF₂a - bronhoconstrictor. Productia sa este rapida, o insoteste pe cea de PGD₂ si apare paralel cu eliberarea de histamina mastocitara;

PGD₂ - potent bronhoconstrictor, de 30 de ori mai puternic decat histamina, actionand atat direct pe muschii netezi, cit si prin efect vagal.

Acestei faze intense, ii urmeaza una cronica. Factorii chemotactici eozinofilic si neutrofilic ai anafilaxiei si LTB₄ aduc eozinofile, plachete si PMN la locul reactiei. Aceste celule care infiltreaza epiteliul, precum si macrofagele si epiteliul insusi sunt surse aditionale de mediatori si citokine care actioneaza atat in faza imediata cat si in cea celulara: endothelina-1, oxidul nitric, PGE₂, 15-HETE (acidul 15-hidroxieicosatetranoic), GM-CSF (factor stimulator al coloniilor granulocito-macrofagice), IL-8, Rantes (factor chemotactic pentru celulele T cu memorie si macrofage) si eotaxina (produsa de celulele epiteliale, este un puternic chemotactic si activator al eozinofilelor).

Citokinele

sintetizate si eliberate de celulele inflamatorii mentionate, precum si de celulele epiteliale, fibroblasti, celulele endoteliale si muschii netezi ai cailor aeriene;

cele mai importante citokine sunt secretate de limfocitele T: IL-3 - actioneaza asupra celulelor mastocitare, IL-4 si IL-13 - stimuleaza productia de IgE a limfocitelor B si adeziunea moleculara, IL-5 - diferentierea si prelungirea supravietuirii eozinofilelor;

Alte citokine: IL-1B, IL-6, IL-11, TNF-a si GM-CSF sunt proinflamatorii si amplifica raspunsul inflamator.

FACTORI DE RISC

Factorii de risc pentru astm pot fi clasificati in factori legati de gazda, care protejeaza sau predispun individul la astm, si factori de mediu, care influenteaza susceptibilitatea de a dezvolta astm la indivizii predispusi, precipita execerbarile de astm si/sau persistenta simptomelor.

Factori legati de gazda

predispozitia genetica

incidenta familiara a bolii oscileaza intre 40-65% la alergici, fata de 7-27% la martorii non-alergici;

au fost descrise gene implicate in prezentarea antigenului, activarea celulelor T, controlul productiei de citokine sau functia unor importante citokine;

5q - contine gene pentru IL-4, IL-5, IL-9 si IL-13 Alte regiuni ale sale contin receptori b-adrenergici si receptori glucocorticozi;

6p - prezentarea antigenului si medierea raspunsului inflamator;

12q - gene care influenteaza atopia, bronhospasmul si sinteza de oxid nitric.

atopia

definitie: productia unei cantitati crescute de IgE, ca raspuns la contactul cu alergenii din mediu, fenomen controlat de limfocitele T si B;

manifestarile clinice ale atopiei sunt: dermatita atopica, rinita alergica, conjunctivita alergica, alergiile alimentare, astmul bronsic alergic;

mecanism: epiteliul cailor aeriene si submucoasa contin celule dendritice care capteaza si proceseaza antigenul. Dupa transformarea lui imunogena, aceste celule migreaza spre ganglionii locali unde prezinta antigenul astfel prelucrat celulelor Th0 (virgine sau naive) si in prezenta IL-4 aceste celule se transforma in limfocite Th2. Limfocitele Th2 determina limfocitele B sa produca IgE.

hiperreflectivitatea cailor aeriene - este raspunsul bronhoconstrictor exagerat, determinat genetic, al unor indivizi la diversi stimuli fizici, chimici sau imunologici. O gena care guverneaza hiperreflectivitatea bronsica este localizata langa locusul major care regleaza nivelul seric al IgE pe cromozomul 5q.

Sexul - prevalenta astmului la copii este mai mare la baieti decat la fete. Mai multe fete decat baieti dezvolta astm in cursul pubertatii, ajungand ca prevalenta astmului la adult sa fie mai mare la femei decat la barbati. Astmul la aspirina este mai frecvent la femei.

Rasa - diferentele sunt mai degraba atribuabile conditiilor socio-economice, expunerii la alergeni si dietei decat diferentelor rasiale.

Factori de mediu ("triggeri") - sunt de doua tipuri: inductori (induc inflamatia bronsica) - alergeni, iritanti chimici, agenti farmacologici, infectii virale; incitori (precipita obstructia acuta) - exercitiul fizic, aerul rece, emotiile.

expunerea la alergeni (casnici, de mediu) -

alergenele in astmul bronsic sunt de regula pneumalergene (alergene aeropurtate), cele mai importante dintre ele fiind: polenurile, acarienii din praful de casa, parul si scuamele unor animale, si mucegaiurile;

praful de casa este un amestec de antigene dintre care se detaseaza ca importanta pulberile de acarieni (Dermatophagoides pteronyssimus);

animalele: pisica (proteina din saliva cu care isi linge blana si urina sunt foarte alergizante), hamsterii, hrana pestilor din acvarii, animalele de laborator, caii si mai putin cainii,

stimuli farmacologici

droguri mai frecvent implicate: aspirina, colorantii (tartrazina), antagonistii b-adrenergici, agentii sulfitici, inhibitori ai enzimei de conversie (Captoprilul);

mecanismul prin care aspirina provoaca bronhospasmul este un defect genetic de ciclooxigenaza cu dereglarea metabolismului acidului arahidonic spre lipooxigenaza (cistenil-leukotriene care activeaza celulele mastocitare) cu cresterea bronhoconstrictiei;

astmul la aspirina se poate asocia cu: urticarie, edem Quinque, colaps vascular, rinite persistente alergice, polipoza nazala;

reactivitate incrucisata intre aspirina si alte droguri anti-inflamatoare nesteroidiene care inhiba ciclooxigenaza tip 1: indometacina, fenoprofenul, naproxenul, ibuprofenul, acidul mefenamic, fenilbutazona;

utilizarea locala a b-blocantelor in ochi pentru tratamentul glaucomului poate agrava astmul;

agentii sulfitici: metabisulfitul de potasiu, bisulfitul de sodiu si de potasiu, sulfitul de sodiu si sulfur dioxidul sunt utilizati larg in industria alimentara si farmaceutica ca agenti conservanti si dezinfectanti.

poluarea atmosferica

in centrele puternic industrializate si intens populate exista o concentratie mai mare a poluantilor si antigenelor;

climatul si aerul poluat: variatii de temperatura, umiditate, presiune atmosferica;

poluanti atmosferici: ozonul, bixidul de azot si cel de sulf (in conc. mare);

concentratia sezonala de antigene aerogene cum este polenul.

factori profesionali (astmul bronsic profesional)

apare ca urmare a expunerii la: saruri metalice (platina, crom, nichel), prafuri vegetale sau de lemn (stejar, cedru, grau, faina, boabe de cafea verde, seminte de ricin, etc.), agenti farmacologici (antibiotice, piperazina, cimetidina, etc), produse chimice si plastice (toluen diizocianatul, anhidrida acidului ftalic, anhidrida trimelitica, persulfatii, etilendiamina, para-fenilendiamina), enzime biologice (detergentii pentru spalat, enzime pancreatice), prafuri, seruri si secretii animale si ale insectelor.

mecanismele bronhoobstructiei sunt: a) reactie imunologica imediata, tardiva sau duala prin intermediul IgE specifice; b) actiune directa care stimuleaza eliberarea de substante bronhoconstrictoare; c) stimularea reflexa sau directa a cailor aeriene ale indivizilor cu astm latent sau franc.

clinic: evolutie ciclica. Bolnavii au o stare buna cand ajung la lucru, simptomele apar la sfarsitul programului, progreseaza dupa parasirea locului de munca si apoi regreseaza. In concedii si in weekend-uri pacientii au o stare buna.

Infectii

virusurile respiratorii, si nu bacteriile sau alergia la microorganisme, sunt factorul etiologic major al exacerbarilor acute;

virusuri implicate: la copii - virusul sincitial respirator si parainfluenza, la adulti si adolescenti - rinovirusurile si virusul influenza;

mecanism prin care virusurile induc exacerbarile in astm: celulele T produc citokine care potenteaza infiltratia cu celule inflamatorii in interiorul cailor aeriene susceptibile.

Exercitiul

severitatea bronhospasmului este determinata de nivelul realizat al ventilatiei si de temperatura si umiditatea aerului inspirat: cu cat mai ridicata este ventilatia si mai scazuta temperatura aerului, cu atat mai important este raspunsul. Astfel, in aceleasi conditii de inspiratie, alergatul produce crize mai severe decat plimbatul. Aerul rece incita bronhospasmul, in timp ce inhalarea de aer cald si umed il aboleste. In consecinta, activitati sportive cum ar fi hocheiul, patinajul, skiul sunt mult mai incitante pentru astm decat inotul intr-o piscina acoperita si incalzita.

mecanism - legat de hiperemia termica si de congestia microvasculaturii din peretele bronsic; nu pare sa implice contractia muschilor netezi.

stresul emotional si psihologic

prin modificarea activitatii aferente vagale si prin endorfine;

ponderea acestui mecanism in inductia si mentinerea exacerbarilor este diferita de la un individ la altul si la acelasi individ, de la episod la episod.

ANATOMIE PATOLOGICA

Descrisa in principal la pacientii decedati in stare de rau astmatic; se considera insa ca patologia cazurilor ne-fatale este similara.

Macroscopic:

plaman hiperinflat, cu mici zone de atelectazie,

numeroase dopuri gelatinoase, aderente, obstrueaza bronhiile,

exista inca controverse asupra sediului bolii; modificarile afecteaza probabil intreg arborele traheo-bronsic, preponderent caile ariene mici, cu diametru cuprins intre 2-5 mm.

Microscopic:

ingrosarea pronuntata a membranei bazale a epiteliului bronsic;

edem si infiltrat inflamator in peretele bronsic cu predominenta eozinofilelor care formeaza 5-50% din celulele inflamatorii;

hiperplazia celulelor mucipare ale epiteliului bronsic (goblet) si a glandelor submucoase conduce la acumularea de mucus in lumenul bronsic. Mucusul, structurat macroscopic ca dopuri gelatinoase, contine fragmente de epiteliu exfoliat, constituite sub forma spiralelor Curschmann, numeroase eozinofile si cristale Charcot -Leyden (colectie de cristaloizi rezultati din membrana eozinofilelor);

hipertrofia muschilor netezi bronsici, ca urmare a unei bronhoconstrictii prelungite.

FIZIOPATOLOGIE

Markerul fiziopatologic de astm il reprezinta reducerea diametrului cailor aeriene generat deopotriva de contractia musculaturii netede, congestie vasculara, edem al peretelui bronsic si hipersecretie. Rezultatul este reprezentat de:

Cresterea rezistentei cailor aeriene - cresterea sa este paralela cu severitatea tabloului clinic si este insotita de marirea, in aceeasi masura, a travaliului ventilator rezistiv.

Scaderea debitelor expiratorii fortate si a fluxului aerian - VEMS si raportul VEMSx100/CV, debitele expiratorii maxime instantanee si debitele expiratorii medii sunt micsorate, reflectand incetinirea curgerii aerului prin conductele stenozate, iar administrarea de substante bronhodilatatoare determina, in general, cresterea acestor indici. (Tab.2)

Hiperinflatia - plamanii unui bolnav aflat in criza de astm bronsic sunt hiperinflati, modificare tradusa la explorarea functiei pulmonare prin cresterea nu numai a VR si a CRF, dar si a CPT. In formele acute VR poate atinge 400% fata de normal in timp ce CRF se dubleaza. Mai mult, in formele severe, marimea VR poate depasi uneori valoarea CPT din perioada asimptomatica.

Cresterea travaliului ventilator - cauza cresterii sale o reprezinta cresterea rezistentei cailor aeriene. Costul de O₂ al ventilatiei atinge punctul critic la niveluri ventilatorii foarte joase, pentru ca travaliul ventilator devine la fel de mare ca la individul normal care ventileaza 130-140 l.min ^-1 (un adult normal ventileaza spontan in repaus 10 l aer pe minut). Cresterea travaliului ventilator este o cauza importanta a instalarii insuficientei pulmonare.

Alterari ale functiei muschilor respiratori

Modificarea reculului elastic - reculul elastic este normal la astmaticii tineri in criza, cand hiperinflatia nu este severa, dar prezinta reduceri, uneori importante, asociate frecvent cu cresteri mari ale VR la bolnavii mai in varsta.

Modificarea raportului ventilatie/perfuzie - ingustarea neuniforma a cailor aerifere mici (mai ales cand exista hipersecretie de mucus vascos) determina distributia neuniforma a ventilatiei in spatiile alveolare, la randul ei raspunzatoare de distributia anormala a raporturilor V/P. Valorile coborate ale acestor raporturi duc la cresterea gradientului alveolo-arterial de O₂, iar cele ridicate la cresterea ventilatiei spatiului mort alveolar.

Alterarea concentratiei gazelor arteriale - hipoxia este prezenta de regula in cursul crizelor, dar Irp este observata numai la 10-15% dintre bolnavi. Cei mai multi astmatici au hipocapnie cu alcaloza respiratorie. Cand la un astmatic in criza severa PaCO₂, initial subnormala, revine la normal, trebuie avuta in vedere posibilitatea instalarii hipoventilatiei alveolare asociata cu un nivel sever al obstructiei; la fel si pentru acidoza metabolica.

Semne de HTP si de HVD

In consecinta, desi astmul este considerat ca o boala primara a cailor aeriene, dupa cum se vede toate functiile pulmonare sunt compromise in cursul unei crize.

CLINICA ASTMULUI

In forma sa cea mai tipica, astmul este o boala episodica in care toate cele trei elemente ale triadei: dispnee, tuse, wheezing, coexista.

Dispneea

bradipnee expiratorie,

expiratie prelungita, siflanta,

inspiratie scurta, putin eficace,

frecvent nocturna, trezind bolnavul din somn.

Tusea:

caracter spasmodic,

uscata initial,

la sfarsitul crizei devine productiva: sputa groasa, aderenta, ades sub forma de mulaje bronsice (spirale Curschmann) si la examinarea microscopica cu continut de eozinofile si de cristale Charcot-Leyden.

Wheezing:

insoteste de regula tusea si dispneea,

in ambele faze ale respiratiei,

in situatii de extrema severitate (dopuri de mucus extensive cu iminenta sufocarii) poate sa dispara.

Examen obiectiv:

semne de hiperinflatie,

cresterea diametrului toracic antero-posterior,

hipersonoritate,

raluri sibilante,

in cazul crizelor severe si prelungite murmurul vezicular nu se mai percepe (silentium respirator - semn de mare gravitate).

Semnele de alarma ale astmului acut grav (starea de rau astmatic):

constituire progresiva, in cateva zile, crizele se repeta si devin din ce in ce mai intense, sunt rezistente la terapia obisnita;

tahipnee > 30/min;

tahicardie > 120/min;

cianoza perioronazala;

pulsul paradoxal (descris de Kussmaul) - se caracterizeaza prin diminuarea sau chiar disparitia amplitudinii pulsului, in cursul inspiratiei si depinde de generarea unei presiuni negative intratoracice;

utilizarea muschilor respiratorii accesori (contractie permanenta a sternocleidomastoidienilor);

gazele sanguine modificate, cu hipoxie in jur de 60 mmHg, inca nu apare hipercapnia, dar PaCO₂ normala semnifica deja debutul hipoventilatiei alveolare.

In faza a doua de gravitate apar:

epuizarea respiratorie;

tulburari de constienta, agitatie;

transpiratii;

silentium respirator;

bradicardie;

hipercapnia este patenta, cu scaderea pH-ului (acidoza respiratorie).

Factorii declansatori cel mai des incriminati in astmul acut grav:

expunerea masiva la alergeni,

oprirea intempestiva a corticoterapiei de lunga durata,

ingestia de aspirina sau sulfiti la persoane cu intoleranta la aceste medicamente,

perioada premenstruala,

infectiile virale,

sinuzita bacteriana,

agresiunile psihice.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Obstructia cailor aeriene superioare prin tumori sau edem laringian - dispnee de tip inspirator, stridor, examen laringo- si bronhoscopic edificator;

Disfunctii glotice - ingustarea glotei in cursul inspiratiei si expiratiei, producand crize episodice de obstructie aeriana severa, cu retentie de CO₂. Diagnosticul este precizat daca glota este examinata in timpul crizelor;

Boli endobronsice: aspiratia de corp strain, cancerul, stenoza bronsica - tuse paroxistica, wheezing persistent si localizat intr-o arie a toracelui;

Insuficienta ventriculara stg. acuta - raluri umede la ambele baze, ritm de galop, sputa striata cu sange, alte semne de insuficienta cardiaca;

Tumorile carcinoide

Tromboembolismul pulmonar recurent

Bronsita cronica

Pneumonia cu eozinofile - se asociaza frecvent cu astmul si se caracterizeaza prin eozinofilie periferica.

DIAGNOSTIC POZITIV

Se stabileste prin demonstrarea reversibilitatii obstructiei cailor aeriene. Reversibilitatea este definita ca o crestere cu cel putin 15% a VEMS dupa 2 pufuri cu b -agonist cu durata scurta de actiune. Daca spirometria este normala, diagnosticul poate fi demonstrat prin teste de provocare cu histamina, metacolina sau hiperventilatie cu aer rece. Odata diagnosticul confirmat, pacientul este supravegheat masurand debitul expirator maxim de varf (PEF) acasa si VEMS in laboratorul de explorari functionale.

Debitul expirator maxim de varf - reprezinta valoarea maxima a fluxului atinsa in cursul expiratiei complete si fortate, foarte curand dupa inceputul ei; volumul pulmonar la care se obtine PEF este apropiat de CPT. La volum pulmonar mare fluxul expirator este dependent de efortul ventilator depus si este cu atat mai mare cu cat contractia muschilor ventilatori este mai intensa; de aceea valoarea sa este susceptibila de variatii mari la acelasi individ.

Testele cutanate pozitive la diferiti alergeni nu coreleaza cu evenimentele intrapulmonare si, in plus, pot fi pozitive si la subiectii sanatosi.

Eozinofilia sanguina si in sputa, precum si masurarea nivelului de IgE au un mic beneficiu in practica clinica.

Examen radiologic - fara modificari notabile de regula, el este util pentru diagnosticul complicatiilor: pneumotoraxul, pneumomediastinul, atelectazia reversibila prin dopuri de mucus.

TRATAMENT

Asistenta astmaticului cuprinde 6 parti:

educarea pacientului in scopul dezvoltarii unei relatii de cooperare in asistenta astmului;

evaluarea si monitorizarea severitatii astmului prin metode obiective de apreciere a functiei respiratorii;

evitarea sau controlul triggerilor astmatici;

stabilirea planului terapeutic pentru asistenta de lunga durata;

necesitatea supravegherii cazului.

Obiectivele programului de asistenta:

obtinerea si mentinerea controlului simptomelor;

prevenirea exacerbarilor;

mentinerea functiei respiratorii cat mai aproape de valorile normale;

mentinerea nivelului de activitate normal, inclusiv la efort;

evitarea efectelor adverse ale medicamentelor antiastmatice;

prevenirea instalarii unei obstructii ireversibile a cailor aeriene;

prevenirea mortalitatii prin astm.

Eliminarea agentului cauzator

Masuri impotriva pulberilor de insecte din praful de casa:

imbracarea saltelelor de dormit si a pernelor in huse impermeabile la alergeni;

spalarea saptamanala a lenjeriei de pat in apa la 55⁰;

eliminarea mochetelor, a covoarelor si a cuverturilor;

aspirarea frecventa, inclusiv a saltelelor;

folosirea numai a saltelelor de burete (nu fulgi sau lana);

reducerea umiditatii din casa mai jos de 50%;

utilizarea de agenti chimici (ascaricide) pentru distrugerea sau alterarea antigenelor din praful de casa.

Desensibilizarea sau imunoterapia cu extracte de alergene suspecte, larg agreate la un moment dat, nu au dovedit o eficacitate deosebita pe studii controlate.

Tratament medicamentos

Medicamentele folosite se impart in doua categorii:

droguri care inhiba contractia musculaturii netede bronsice, "medicatia de ameliorarea rapida" (b -agonistii, metilxantinele si anticolinergicele);

agentii care previn si/sau inhiba inflamatia sau "medicatia de control pe termen lung" (glucocorticoizii, inhibitorii de leucotriene, agentii stabilizatori ai mastocitelor).

Stimulantii adrenergici

se apreciaza ca 2 pufuri de 3-4 ori/zi de b-mimetice cu durata scurta de actiune ar fi o doza suficienta pentru controlul bronhospasmului. Folosirea de mai multe ori semnifica lipsa controlului bolii si necesitatea introducerii sau cresterii tratamentului antiinflamator. Numarul de utilizari devine astfel un indicator de gravitate a bolii;

in conditii de supraveghere medicala in spital, se pot administra pana la 10-20 pufuri intr-o ora (o doza de Salbutamol contine 0,1 mg);

cazurile considerate ca deces prin supradozaj de b-mimetice au fost raportate la pacienti cu astm grav, insuficient supravegheat de catre medic, de obicei cu medicatie supradozata si fara tratament de fond, antiinflamator corespunzator;

b-mimeticele cu durata lunga de actiune sunt indicate in special la pacientii care necesita adminstrare zilnica de b-mimetice cu durata scurta de actiune si in astmul cu manifestari nocturne, in doza de 50-100 mg/zi.

Metilxantinele

in administrare cronica se prefera preparatele retard, cu indicatie speciala in astmul cu manifestari nocturne (una sau doua administrari pe zi);

administrarea i.v (inca mult folosita in mod abuziv la noi in tara) se va face numai atunci cand nu s-a obtinut efectul scontat cu b-mimetice pe cale inhalatorie sau subcutanata;

doze pentru administrarea i.v.: la copii si adultii tineri fumatori - 6 mg/kg in bolus urmat de 1 mg/kg pe ora pentru urmatoarele 12 ore si apoi 0,8 mg/kg pe ora pentru restul timpului; la adultii nefumatori, varstnici, pacienti cu CPC, insuficienta cardiaca, boli hepatice - doza in bolus este aceeasi, dar doza de intretinere se reduce la 0,1-0,5 mg/kg si pe ora.

in cazurile in care perfuzia continua nu este posibila (asa cum se intampla de rutina in Romania), de retinut macar faptul ca injectia i.v. cu Miofilin trebuie facuta lent, timp de 10 min.

Anticolinergicele

efect bronhodilatator mai slab si mai tardiv;

indicate la pacientii cu afectiuni cardiace coexistente si la care b-mimeticele si metilxantinele pot fi periculoase, in formele cu hipersecretie bronsica sau cu manifestari nocturne;

asocierea cu b-mimeticele este de multe ori utila, fiind acreditata cu efect aditiv.

Glucocorticoizii

Reprezinta medicatia anti-inflamatoare cea mai potenta de care dispunem.

Mecanism de actiune: actioneaza prin cuplarea cu receptorul specific citoplasmic, iar complexul glucocorticoid-receptor activeaza elementele de raspuns la nivelul ADN-ului nuclear. Efectele sunt cresterea sintezei de proteine anti-inflamatoare si scaderea sintezei celor pro-inflamatoare.

Reprezinta medicatia de electie a astmului, atat in perioadele de acutizare, cat si in perioada de acalmie.

CS inhalatori

beclometazona (Becotide- 50 mg/puf, Becloforte - 250 mg/puf), fluticazona propionat (Flixotide - 50 si 125 mg/puf), budesonidul (Budesonid mite - 50 mg/puf, Budesonid forte- 250 mg/puf), flunisolidul, triamcinolon acetonidul;

determina: scaderea obstructiei bronsice prin diminuarea edemului si hipersecretiei bronsice, diminuarea hiperreactivitatii bronsice, ameliorarea tolerantei la efort, prevenirea sau intarzierea organizarii infiltratului inflamator cronic si remodelarii tisulare, ameliorand in cele din urma prognosticul bolii si calitatea vietii;

efecte secundare: candidoza oro-faringiana (poate fi prevenita prin folosirea unui spacer si/sau gargara cu apa simpla sau bicarbonatata dupa fiecare inhalare), disfonia (prin miopatia muschilor corzilor vocale), tusea si chiar criza de astm. Ultimele doua efecte paradoxale se pot datora substantelor vehicul din dispozitivul de inhalare (propelantilor) si nu au fost notate in cazul dispozitivelor cu pulbere (tip diskhaler, autohaler sau turbuhaler). Efecte secundare sistemice apar numai la doze mari, peste 1500 mg/zi, folosite pe perioade lungi (in general peste 6 luni);

nu exista o schema fixa a CS inhalatorii, aceasta fiind adaptata in functie de gradul de severitate al bolii si de raspunsul terapeutic. Se recomanda in general 500-1000 mg/zi la adult si maxim 800 mg/zi la copii (!incetinesc procesul de crestere) de BDP sau echivalent, in 2 sau 3 prize. De indata ce s-au obtinut efectele asteptate, se va tenta scaderea dozei, incercandu-se sa se ajunga la doza minima cu care se mentine confortul respirator al pacientului. Cu aceasta doza "confortabila" tratamentul poate fi continuat trei, sase luni sau un an, iar la unii pacienti cvasicontinuu;

o doza de 1000 mg de BDP echivaleaza cu 7 mg de Prednison pentru efectele sistemice si cu 30 mg pentru cele bronsice.

CS sistemici:

indicatii: cand astmul nu poate fi controlat chiar cu doze mari de CS inhalatori, in perioadele de exacerbare a bolii (ex: in timpul unei infectii virale sau in sezonul de polenizare) si in starea de rau astmatic;

!!! efectul CS nu este prompt, ci se instaleaza de obicei dupa 2-6 ore, timp in care este imperios necesar a se continua viguros terapia bronhodilatatoare;

efecte adverse: gastrita hemoragica, ulcer gastric/duodenal, tulburari psihice, cataracta, miopatie cortizonica, osteoporoza si fracturi (in special la femei post-menopauza), obezitate, hipertensiune arteriala, tulburari hidro-electrolitice, necroza aseptica de cap femural, intarzierea cresterii la copii;

nu se recomanda administrarea CS retard, tip dexametazona (Diprophos) deoarece provoaca o puternica inhibitie hipotalamo-suprarenaliana cu efecte daunatoare pe termen lung. In plus, astmul este o boala caracterizata prin variabilitate, deci se prefera administratia unei medicatii adaptabile diferitelor momente si cu absorbtie controlabila;

doze: desi nu exista scheme standardizate, exista un consens asupra faptului ca dozele mari nu aduc un beneficiu in plus. In cazurile insuficient controlate se recomanda cure scurte, de 2-3 saptamani, cu doze medii de Prednison de 30-40 mg/zi.

Agentii stabilizanti ai celulelor mastocitare

Cromoglicatul sodic si nedocromilul sodic;

mecanism de actiune - inhibarea degranularii mastocitare, prevenind eliberarea mediatorilor anafilaxiei;

efecte - ameliorarea functiilor pulmonare, reducerea simptomelor, scaderea hiperreactivitatii bronsice la persoanele cu astm;

indicatii - previn aparitia crizelor atunci cand sunt administrati profilactic bolnavilor atopici cu acutizari sezoniere sau stimularea perena a cailor aeriene, in astmul bronsic la efort si in cel la aer rece;

doze: 2 pufuri x 4/zi, timp de 4-6 saptamani sau inainte cu 15-20 min de contactul precipitant.

Inhibitorii de leukotriene

mecanism de actiune: blocheaza efectul bronhoconstrictor si proinflamator al leukotrienelor in caile aeriene prin doua mecanisme: a) inhibarea sintezei tuturor leukotrienelor prin inhibarea 5-lipooxigenazei, enzima implicata in producerea lor (zileuton); b) blocarea actiunii leukotrienelor la nivelul receptorilor situati pe mucoasa bronsica (montelukast - Singulair);

complianta terapeutica este crescuta deoarece se administreaza pe cale orala, o singura data pe zi;

utili in astmul la efort si in diminuarea simptomelor nocturne, dar cu actiune limitata impotriva alergenilor;

permit scaderea necesarului de CS la pacientii care necesita doze inalte.

Alte medicamente

agentii imunosupresori (methotrexatul) sau sarurile de aur - efect pozitiv minor si efecte secundare considerabile;

opiaceele, sedativele, tranchilizantele sunt absolut interzise datorita riscului de depresie a ventilatiei alveolare;

expectorantele si mucoliticele - nu produc efecte suplimentare majore in nici o faza a astmului. In plus, acetilcisteina poate produce bronhospasm;

asupra eficacitatii bronhodilatatoarelor nestandard, cum ar fi sulfatul de magneziu i.v. exista inca controverse privind eficacitatea.

Ghid de tratament

Tratamentul de urgenta

Indicatiile de spitalizare:

nu se obtine un raspuns prompt (1-2 ore) la tratament;

exista obstructie bronsica persistenta (PEF <

au mai existat episoade de acutizare severa a astmului;

exista factori de risc;

simptomele evolueaza de mult timp;

pacientul traieste in conditii socio-economice deficitare.

Medicamente de electie:

b2-agonistii cu durata scurta de actiune inhalator (nebulizare, MDI), subcutanat sau in perfuzie. Albuterolul (salbutamolul) se poate administra in urgenta cate 2-3 pufuri la fiecare 20 de minute pana la o doza totala de 0,5-1 mg (Harrison: 5-10 mg);

corticoizi injectabil - hidrocortizon hemisuccinat 500-1000 mg sau chiar mai mult (Harrison: 40-60 mg de metilprednisolon i.v. la fiecare 6 ore);

metilxantine i.v. (v. mai sus);

anticolinergicele nu se indica deoarece au o durata lunga de timp pana intra in actiune si un efect bronhodilatator modest.

Masuri complementare:

oxigen cu debit mare (6-8 l/min),

hidratare - pacientul care hiperventileaza se deshidrateaza masiv,

potasiu (6-8 g KCl/zi in glucoza 5%),

antibiotice daca este cazul.

Tratamentul cronic (Tab.3)

PROGNOSTIC SI EVOLUTIE CLINICA

Mortalitate, SUA - 5000 de decese pe an la o populatie cu risc de aprox. 10 milioane.

Prognostic bun in special pentru cei la care boala este usoara si apare in copilarie; numarul de copii inca bolnavi la 7-10 ani de la diagnostic este de 46% (26-78%).

Pacientii care dezvolta modificari pulmonare ireversibile au de regula factori comorbizi asociati (ex: fumatul).

Boala nu evolueaza obligatoriu dintr-o treapta de severitate in alta, chiar si la adulti existand un numar de 20% la care se inregistreaza remisiuni spontane, iar la 40% ameliorari pe masura ce avanseaza in varsta.

Clasificarea severitatii astmului pe baza datelor clinice inainte de tratament (GINA)

Tabelul 3 - Medicatia recomandata in functie de nivelul de severitate la adulti (GINA)

BDP-beclometazona dipropionat

CS- corticosteroid

Pentru toate treptele de gravitate:

se vor administra in plus fata de medicatia zilnica de control al simptomelor, b2-agonisti cu durata scurta de actiune pentru ameliorarea simptomelor, dar nu mai mult de 3-4 ori/zi

odata ce s-a ajuns la un control al astmului care se mentine pentru cel putin 3 luni, se va incerca reducerea medicatiei in scopul identificarii terapiei minime necesare pentru controlul simptomelor.

Alte optiuni terapeutice pentru ameliorarea simptomelor sunt: anticolinergicele inhalatorii, b2-agonisti cu durata redusa de actiune p.o. si teofilinele cu durata scurta de actiune.

Bolnavii cu astm intermitent dar cu exacerbari severe, vor fi tratati ca astm moderat persistent.