Sten mitrala

Sten mitrala

Incapacitatea mitralei de a se deschide in sistola atriala.

Etiologie:

90% reumatismala, cam la 2 ani dupa RAA. Dupa 10 ani de la RAA devine simptomatica. Doar 50% din bolnavi stiu de puseul de RAA

congenitala

Morfopat:

afectarea valvei (2 foite, ant + post; cordaje; muschi papilari; inel mitral). Foitele se ingroasa, cu fibro marginii libere si sutura comisurii. Cordajele se sudeaza / scurteaza. Muschii + inelul se calcifiaza

afectarea AS: dilat, trommboze in int (mai ales in auriculul st)

afectare pulm: dat stazei cr si hemoptiziilor repetate. Staza det fibro => induratie bruna (culoarea data prin degradarea hem)

afectare circ pulm si VD: se ingroasa peretele arterelor pulm. VD se indroasa si se dilat

Fiziopat:

barajul mitral => creste P in AS ce creste gradientul dintre AS si VS (mec compens; normal ≤ 5 mm/Hg, acum devine 20-30 mm/Hg) si creste P in venele pulm (=> HT pulm venocapilara, pasiva). Apare vasoconstrictie arteriolara (mec compens pt a scadea P din capilarele pulm si a nu da edem pulm) => HT pulm arteriolara, active. In timp apar mod morfo ale tunicii medii arteriolare => mod irevers. => HT pulm artereriala => HVD => IC dr

cand mod sunt irevers => II baraj mitral (operatia nu mai are rost)

orice scurtare a diastolei (efort, stres, sarcina etc) det depasirea mec compens => edem interstitial => edem alveolar + dispnee => edem pulm acut.

Clinic:

normal, orificiul mitral are 4-6 cm². Sten larga are 2-4 cm², cea medie 1-2 cm², iar cea stransa < 1 cm ²

dispnee la efort (max edem pulm ac) direct prop cu severitatea sten mitrale (edem pulm ac sugereaza o sten stransa)

hemoptizie de efort: Mec1: HT pulm venocap det deschidere de anastomoze intre circ pulm si cea bronsica, anastomoze subtiri ce se rup. Mec2: la aparitia emboliei pulm. Mec3: bronsite repetate pe seama stazei. Mec1 sugereaza sten stransa

palpitatii (dat aritmii) din cauza fibrilatiei atriale

durere = junghi Vaquez

inspectie: facies mitral, pulsatii sis ale arterei pulm in sp 2-3 parasternal st

percutie: sgn Hartzer; aria inimii e crescuta spre st, eventual e crescuta sis pre dr, cu disparitia unghiului cardiohepatic

auscultatie: zg I acc, zg II intarit prin componenta pulm, clacment de deschidere mitrala, uruitura diastolica ( intarire presistolica), sgn de HT pulm (suflu de ejectie sistolic in focarul pulm, suflu de regurgitare diastolic in focarul pulm, suflu sistolic de regurgitare de insuf tricuspidiana)

Paraclinic:

Rx: Cord: bombare arc mij st ( dublu contur) prin dilat a pulm si a AS; bombare arc inf dr prin dilat VD. Pulm: sgn de HT pulm venocap (hiluri marite cu lim imprecise si acc desenului interstitial) si arteriolara (hiluri mari cu lim buna, acc desenului interstitial doar in 1/3 inf)

EKG: fibrilatie atriala, HVS, HVD

eco: pt diag, severitate, diag complicatii, orientare terapie

cateterism: mai limitat ca eco. Prin cateterism cardiac dr prin vena femurala. Se face daca exista susiciune de boala coronariana (♂ > 45 ani, ♀ > 45 ani dupa menopauza) sau daca exista HT pulm severa (II baraj mitral), sau daca sten mitrala poate fi dilat cu balonas

Elemente orientative: despnee severa ( edem pulm ac), hemoptizie, uruitura diast, sgn de HT pulm arteriolara / venocap, Rx, EKG (HVD). Elemente de certitudine: eco, masurarea ariei de deschidere a mitralei.

Complicatii:

recurente ale RAA (ce agraveaza sten mitrala)

endocardita bacteriana (risc scazut)

trombembolism sistemic (10-15%), din trombi din AS, la bolnavi in fibrilatie atriala (mai ales in arterele renale, cerebrale, centrale ale retinei). Tre trat anticoag oral. Daca exista trombemboli sub trat anticoag tre operat

tromboza AS. Poate fi masiva, putand prinde orificiile de varsare ale venelor pulm (crescand HT pulm venocap) sau poate fi mobil, blocand orificiul mitral (=> sincopa)

embolie pulm: pleaca din AD la fibril. La HT pulm f severa pot apare trombi in situu. Fen de insuf VD (cu staza in member inf) => trombi pulm

fibril atriala cu scurtare diast si disparitia pompei atriale (scade debitul cardiac la 20-30%) favorizeaza trombogeneza. Fibril atriala e precedata de extrasis. Fibril atriala e recurenta si det alte complicatii ale sten mitrale

insuf dr, in fazele tardive, fiind fav de fibril, de embolie pulm, de infectii pulm

plaman mitral: bronsite cr, fibro pulm

Sten + insuf mitrala = boala mitrala

Sten mitrala + insuf tricuspidiana

Sten mitrala + sten tricuspidiana: 10% din cauza reumatismala

Sten mitrala + sten Ao: 10% din cauza reumatismala

Sten mitrala seamana cu pericardita cr constrictiva, cu sten tricuspidiana, cu defect septal atrial, cu suflul Ostin-Flint din insuf Ao.

Trat:

daca fibril e > 1 an, fibril e cr. Scop de a creste aliura ventriculara. Se admin digoxina + β bloc cau Ca bloc (verapamil)

daca fibril e < 1 an se incearca cardioversia (contraindicatii: AS > 55 mm; insuf VD severa; fibril cu ritm lent spontana asemanatoare cu boala de nod SA; existenta de trombi in AS). Cardioversia se face electric, chimic (amiodarona + propanfenona)

indicatii operatorice: sten stransa, tromboza in AS sau trombembolism sistemic sub trat cu anticoag, sten moderata stransa cu simptome

contraindicatii: IC dr severa. Relative: varsta, HT pulm arteriala importanta, endocardita bacteriana recenta recenta (se op dupa 3 luni), episode trombembolic recent (se anticoag 3 luni, apoi se op)

interventie chirurgicala: Comisurotonie inchisa (dilat orificiu mitral, cu degetul prin AS), la: sten mitrala pura + aparat subvalvular nu f afectat + inexistenta calcificarilor + inexistenta trombilor in AS. Comisurotomie deschisa (sectionare AS + taiere sten), avand aceleasi conditii ca la cea inchisa, insa putandu-se face si daca in AS exista trombi. Protezare cu valva metalica (durabila, tre anticoag) sau boi (degradare in 15-20 ani, tre anticoag doar 3 luni dupa op)

dilatare cu balonas (tine de cardio interventionala): catater prin cava inf, se punctioneaza septul interatrial pt a se ajunge in AS, se trece balonasul (in forma de 8) prin orificiul mitral si se unfla. Aceleasi conditii ca la comisurotomia inchisa. E  o procedura repetabila.

medicamentos: profilax RAA, profilax endocardita bacteriana

efort autorestrictionat (de pacient)

daca exista IC dr severa (nu se op): diuretic de ansa, antialdosteronic digoxina (la fibril)

daca exista edem pulm ac: diuretic + deriv morfinic

daca exista emboli: anticoag