Anatomia descriptiva si topografica a limfaticelor capului si gatului

Anatomia descriptiva si topografica a limfaticelor capului si gatului

Anatomia limfaticelor este bine cunoscuta datorita lucrarilor lui Henri Rouvière, publicate inainte de 1939, care se bazau pe disectia de foetusi si nou-nascuti perfuzati in prealabil, cu solutii colorate (tus de China).

Mai recent, limfografia lui J.B. Kinmonth, mai intai cu substante colorate si apoi cu substante radio-opace, a permis un studiu functional pe individul viu.

U. Fisch a facut cercetari asupra limfaticelor regiunii cervicale.

J.J. Pressman si W. Schwab au fost promotorii limfografiilor cu izotopi radioactivi.

Aceste lucrari au completat si verificat "in vivo" dispozitivele anatomice descrise de H. Rouvière si, mai ales, au studiat functionarea lor in stare normala si patologica.

In sfarsit, observatia clinica sustinuta de baze statistice a permis obiectivizarea acestor notiuni, caci adesea "maladia e mai anatomica decat scalpelul anatomistului" (Y. Cachin).

Caractere generale ale vaselor si ganglionilor limfatici

Toate tesuturile si toate organele care primesc vase sanguine poseda vase limfatice; un singur organ face exceptie - placenta.

Deci, epiteliul, cartilajele, corneea, cristalinul, neavand vase sanguine, nu au nici limfatice. Totusi, in sistemul nervos central si in anumite parti ale membranelor globului ocular limfa nu este drenata de vase limfatice, ci de retele limfatice perivasculare.

Capilare limfatice si retele de origine

In intregul organism - cu exceptiile citate mai sus - limfaticele se formeaza in tesutul conjunctiv prin capilare dintr-o teaca endoteliala continua cu extremitatile inchise in fund de sac. Capilarele se anastomozeaza formand plexuri cu o desime variabila, reprezentand retelele de origine ale vaselor limfatice.

Pentru o retea foarte bogata, vasele sunt dispuse in mai multe planuri; in acest caz, cele mai mici sunt vasele superficiale, iar cele mai mari, vasele profunde. Se vorbeste astfel in acest caz, de doua retele: superficiala si profunda, desi este vorba de aceeasi retea.

Capilarele sanguine sunt, in general, mai apropiate de suprafata libera decat capilarele limfatice, in piele si mucoase. In general, vascularizatia limfatica a unui organ este cu atat mai bogata cu cat circulatia sanguina este mai activa.

Teichmann a formulat o alta lege, dupa care "numarul si calibrul capilarelor limfatice depinde de gradul, mai mare sau mai mic, de laxitate a tesutului in care se afla". Formula este ambigua, daca el considera ca reteaua limfatica este cu atat mai saraca cu cat tesutul este mai dens, aceasta lege nu poate fi mentinuta sau trebuie profund modificata. In glande, cum a aratat Regaud, "daca tesutul conjunctiv lax are o structura putin densa, atunci canalele limfatice sunt putin dezvoltate. Daca tesutul conjunctiv este dens, canalele limfatice sunt bogat arborizate".

Vasele limfatice sunt foarte abundente si foarte intricate in jurul orificiilor, la nivelul carora pielea se continua cu mucoasa.

Calibrul capilarelor limfatice este foarte neregulat. In general, el este mai mare decat al capilarelor sanguine.

Vase colectoare limfatice

Forma

Colectoarele limfatice se nasc din retele al caror continut il evacueaza. Forma lor este destul de regulat cilindrica, cand nu au valvule; cand au valvule capata o forma specifica (cand dilatate, cand strangulate).

Valvulele

Sunt semilunare si sunt dispuse in pereti, una in fata celeilalte. Ele sunt implantate pe perete chiar la nivelul strangulatiilor vasului. Numarul lor scade pe masura ce calibrul creste, altfel spus, fiecare etaj valvular este separat de etajele vecine de o distanta cu atat mai mare, cu cat trunchiul limfatic este mai mare. Valvulele nu exista in toate vasele limfatice.

Traiectul

Vasele colectoarelor limfatice au traiect aproape rectiliniu sau sinuos. Limfaticele nu deseneaza o arborizatie la fel de bogata ca cea sanguina, pentru ca ele isi pastreaza pe un lung parcurs individualitatea si, cu aproximatie, calibrul. Limfaticele se impart in superficiale (supraaponevrotice) si profunde (subaponevrotice). Atat unele cat si celelalte sunt mult mai numeroase decat vasele sanguine ale regiunii respective. In acelasi segment al corpului vasele superficiale sunt mai lungi decat cele profunde; sunt, de asemenea , si mai numeroase.

In regiunile care nu au fascie superficiala si nici tesut subcutanat, colectoarele limfatice merg cu vasele si nervii superficiali in portiunea profunda a tesutului celulo-adipos subcutanat. Dintre limfaticele superficiale, doar cateva sunt satelite ale vaselor sanguine; cele profunde, dimpotriva, insotesc, in general, vasele, fasciile vasculo-nervoase si, uneori, nervii.

Anastomoze

Sunt frecvente intre vasele limfatice. Ele diminua numeric pe masura ce se departeaza de reteaua de origine.

Exista anastomoze care stabilesc pe linia mediana legatura dintre cele doua jumatati ale corpului. Legatura este asigurata de anastomoze intre colectoarele vecine sau de retele sau canale anastomotice. Mascagni a fost primul care a semnalat, contrar opiniei lui Sappey, anastomoze intre vasele superficiale si profunde, desi ele sunt rare.

Directia de curgere

Cursul limfei se face normal in sens unic, ordonat de jocul valvulelor. In cazuri rare, substanta injectata se poate propaga in sens invers; de asemenea, afectiunile canceroase si tuberculoase pot progresa in vasele limfatice in sens invers cursului normal. Cauza parea dilatarea vaselor data de un obstacol. Experiente au aratat ca oprirea circulatiei limfei determina o dilatatie considerabila a vasului in amonte.

Conexiuni glandulare si terminatii

Cu exceptia colectoarelor terminale (canal toracic, marea vena limfatica, trunchiul subclavicular, jugular) limfaticele traverseaza, inainte de a se varsa in aceste trunchiuri, ganglioni limfatici. Aceasta regula sufera unele exceptii. Prin trunchiuri terminale limfaticele isi varsa continutul in confluenta jugulosubclavie. Limfaticele se pot deschide direct in sistemul venos, fara interpunerea ganglionilor, sau in alte vene. Experiente efectuate au demonstrat ca:

Limfaticele se pot deschide in canalul toracic fara sa traverseze un ganglion.

Limfaticele capsulei fibroase a ficatului pot trece direct in sistemul port (fara interpunerea unui ganglion).

Vasele aferente ale ganglionilor aflati departe de baza gatului se pot deschide direct in vene.

Limfaticele, mai ales eferentele corpului tiroidian, se pot varsa direct in vena jugulara sau in vena subclavie.

Ganglionii limfatici

Ganglionii sunt plasati pe traiectul trunchiurilor limfatice. Ei sunt de diferite forme: rotunzi, fuziformi, semilunari. Volumul poate egala sau chiar depasi pe cel al unei alune, dar poate fi si cat o gamalie de ac. Cand sunt atat de mici, prezenta lor este decelata doar prin injectare. Se gasesc intotdeauna in aceleasi regiuni; in unele regiuni exista un singur ganglion, in altele se gasesc grupe ganglionare. Dar, un ganglion poate fi uneori inlocuit de un grup ganglionar si invers; in acest caz, volumul lor este in proportie inversa cu numarul. Cand exista un singur element in locul unui grup, ganglionul este adeseori lobat de incizuri care dovedesc incompleta diviziune a masei limfoide.

Ganglionii regionali

Multi desemneaza sub termenul de ganglioni regionali elementele ganglionare care primesc primele limfaticele unui organ; ori, "regional" inseamna apartenenta acelor elemente unei anumite regiuni. Termenul poate genera confuzii, pentru ca ganglionii nu primesc toate limfaticele organului vecin, iar ganglionii regionali ai unui organ au ca afluenti si limfatice ale altor organe. Deci, denumirea va fi cea de "ganglioni ai primului grup". Nu se includ aici minusculii ganglioni inconstanti care sunt, in general, numiti noduli intercalari.

Topografia generala a ganglionilor

Exista ganglioni superficiali si profunzi.

La nivelul membrelor si unii si altii ocupa pliurile de flexie. La cap, la gat si la trunchi, ganglionii sunt dispusi, in general, de-a lungul vaselor; exista unii care se insiruie de-a lungul nervilor (ramura externa a nervului spinal si a celor recurenti).

Involutia ganglionilor

S-a constatat ca la cei decedati in urma tuberculozei sau cancerului numarul ganglionilor este mult mai mare, chiar decat la copii (numarul lor scazand, in general cu varsta).

S-a afirmat ca un proces infectios ar putea determina formarea de tesut ganglionar nou pe seama tesutului adipos, teorie infirmata de Bartels, care a aratat ca aparentii ganglioni neoformati provin din marirea ganglionilor minusculi care exista normal pe traiectul vaselor limfatice.

Ganglionii nu se regenereaza, in schimb, un vas limfatic intrerupt se poate reface. Odata cu imbatranirea, ganglionii diminueaza in volum, dar nu dispar. Ceea ce ramane este capabil sa reia o dezvoltare mare.

Caractere generale ale limfaticelor osului, articulatiilor, muschilor, tendoanelor si nervilor

Limfaticele oaselor sunt imperfect cunoscute; s-au descris in os spatii si canale sau retele limfatice perivasculare. Colectoarele ies prin gaurile de hranire ale osului.

Tillmans a aratat  ca exista doua retele in sinoviala articulatiilor: una superficiala plasata direct sub endoteliu; cealalta se afla in tesutul subsinovial. In capsule si ligamente exista limfatice care comunica cu reteaua subsinoviala si externa. Vasele care dreneaza aceste retele se anastomozeaza la suprafata articulatiei, formand o retea capsulata (retea externa).

Ludwig si Schweigger Seidel au descris retelele tendoanelor. Pentru muschi descrierea a facut-o Hoggan. Reteaua musculara e formata din capilare foarte fine; de aici se detaseaza trunchiurile care urmeaza vasele sanguine (unite transversal).

Limfaticele nervilor au originea intr-o retea interfasciculara; eferentele sunt satelite arterelor de hranire; aceste teritorii comunica prin anastomoze capilare cu un curent ascendent.

Limfaticele oaselor, articulatiilor, muschilor, tendoanelor si nervilor sunt, in mod normal, satelite vaselor sanguine.

Ganglionii limfatici ai capului si gatului

Limfaticele gatului sunt formate, la dreapta si la stanga, din cate trei lanturi, formand doua triunghiuri (drept si stang):

Triunghiul lui Rouvière

I. Limfaticele capului (Inelul lui Cuneo)

Ganglionii occipitali

Ganglionii mastoidieni

Ganglionii parotidieni

Ganglionii submandibulari

Ganglionii submentali

Ganglionii sublinguali

Ganglionii retrofaringieni

II. Limfaticele gatului

Ganglionii cervicali anteriori

Triunghiul lui Rouvière:

a)    Ganglionii jugulocarotidieni

b)    Ganglionii lantului spinal

c)    Ganglionii cervicali transversi

Marginea anterioara a triunghiului este formata de lantul ganglionar care urmeaza jugulara interna (subdivizat in raport cu muschiul sterno-cleido-mastoidian in lant pre, retro si sub-sternocleido-mastoidian). Acest lant se intinde de la muschiul digastric pana la clavicula.

Marginea posterioara a triunghiului este formata din lantul spinalului (XI) care se intinde pana la clavicula, intre sternocleido-mastoidian, inainte si trapez, inapoi. Inapoia lantului spinal si sub trapez se gaseste lantul nucal, descris de Conley, Tillens si Becker si pus in evidenta in "vivo" de limfografiile lui U. Fisch si scintigrafiile lui Schwab.

Baza triunghiului corespunde lantului cervical transvers, care leaga de-a lungul marginii superioare a claviculei cele doua lanturi precedente.

Deasupra celor doua triunghiuri se gaseste un cerc limfatic; cercul lui Cuneo, format din ganglionii submentonieri, submaxilari, parotidieni, mastoidieni, nucali si retrofaringieni.

La jonctiunea triunghi-cerc se gaseste intretaierea jugulodigastrica formata in mod esential de ganglionul subdigastric al lui Kuttner (Chassaigrac) situat inapoia si sub unghiul mandibulei, intre pantecele posterior al digastricului, in sus, si trunchiul venos tiro-linguo-facial, in jos. Deasupra lui si in spatiul retrostilian sau subparotidian posterior se gaseste grupul jugular superior (ganglionii lui Cuneo si Krause).

Mai sunt si alte lanturi: cervical anterior, recurential, colectoarele limfatice transverse anterioare (situate la nivelul lojei hio-tiro-epiglotice si a corpului tiroid), elemente care explica, in parte, existenta adenopatiilor homo si hetero-laterale, in raport cu leziunea.

Ganglionii capului si gatului sunt repartizati in noua grupe ganglionare principale: ganglionii occipitali, mastoidieni, parotidieni, submaxilari (cu cei faciali), submentali, sublinguali, retrofaringieni, cervicali anteriori si laterali. Primele sapte grupe, situate la jonctiunea capului cu gatul, formeaza cercul ganglionar al lui Cuneo. Ultimele doua grupe formeaza lanturile ganglionare descendente care se gasesc inainte si pe laturile gatului.

I.           Ganglionii occipitali

Sunt plasati la jonctiunea regiunii nucale cu bolta craniana. Sunt repartizati in trei grupe:

superficiali (supraaponevrotici)

subaponevrotici

profunzi (subsplenici)

a)      Ganglionii occipitali superficiali

Sunt in numar de 1-6. Sunt situati pe tesutul fibrotendinos, care acopera linia nucala superioara, intre insertia muschiului sterno-cleido-mastoidian si trapez.

Ei sunt in raport direct cu ramura externa a arterei occipitale si cu marele nerv occipital Arnold, ceea ce explica nevralgiile sau chiar nevritele acestui nerv in adenitele occipitale.

b)      Ganglionii occipitali subaponevrotici

Sunt reprezentati, in majoritatea cazurilor, printr-un singur ganglion situat in apropierea liniei nucale superioare, sub aponevroza cervicala superficiala, pe splenius.

c)      Ganglionii occipitali profunzi

In numar de 1-3 sunt situati sub muschiul splenius capitus, aproape de insertia lui superioara, de-a lungul vaselor occipitale.

Aferentele limfatice care se varsa in ganglionii occipitali dreneaza limfa din:

tegumentul din regiunea occipitala;

tegumentul partii superioare a regiunii nucale.

Eferentele limfatice ale ganglionilor occipitali ajung la ganglionii lantului spinal.

II.        Ganglionii mastoidieni

In numar de 1-4 sunt situati in regiunea mastoidiana.

Vasele aferente colecteaza limfa din:

o parte din tegumentele parietale;

o parte din tegumentele pavilionului urechii si peretele posterior al conductului auditiv extern.

Vasele eferente ale ganglionilor mastoidieni se distribuie, fie ganglionilor parotidieni inferiori subaponevrotici, fie ganglionilor sterno-cleido-mastoidieni situati la unirea lantului ganglionar jugular intern cu lantul spinal, fie ambelor grupe.

III.     Ganglionii parotidieni

Cuprind toti ganglionii din regiunea parotidiana si sunt repartizati in trei grupe:

a)      Ganglionii supraaponevrotici (superficiali preauriculari). In numar de 1-4 sunt situati inaintea tragusului si in raport cu vasele temporale superficiale.

b)      Ganglionii subaponevrotici extraglandulari sunt continuti in loja parotidiana si plasati imediat sub aponevroza superficiala, formand:

ganglionii subaponevrotici inferiori, in numar de 1-3 situati in vecinatatea jugularei externe, in regiunea in care aceasta vena iese din parotida. Acesti ganglioni mai sunt denumiti ganglioni cervicali superficiali, de catre Most si ganglioni auriculari inferiori, de catre Severeanu si Bartels. Ei apartin lantului cervical extern;

c)      Ganglionii profunzi intraglandulari in numar de 4-10, sunt situati in planul subtire celulo-firbros, ce uneste unul cu altul lobii superficiali si profunzi ai parotidei, in regiunea in care facialul incruciseaza vena jugulara externa.

Teritoriul de origine al vaselor aferente:

ganglionii superficiali si ganglionii subaponevrotici preauriculari primesc aproape toate limfaticele din regiunea frontala si o parte din vasele ce pleaca de la radacina nasului, pleoapa superioara, jumatatea externa a pleoapei inferioare, pavilionul urechii, buza superioara si regiunea malara;

ganglionii parotidieni inferiori subaponevrotici primesc vasele limfatice din partea posterioara a obrazului, parotida, nas, buza superioara, mucoasa jugala si cateodata, de la gingia superioara, urechea externa, ganglionii mastoidieni si alte grupe parotidiene;

ganglionii intraglandulari primesc vase limfatice din parotida, pielea regiunii frontale si temporale, partea externa a pleoapelor, glanda lacrimala, conductul auditiv extern, timpan, trompa lui Eustatius.

Vasele eferente

Exista 4 sau 5 vase eferente care dreneaza limfa din ganglionii parotidieni in ganglionii lantului jugular intern.

IV.      Ganglionii faciali (ganglionii obrajilor)

Sunt ganglioni de volum mic ce intra in categoria nodulilor ganglionari. Situati in planul subcutan al fetei, in general, de-a lungul traiectului arterei si venei faciale.

Se disting patru grupe, de jos in sus:

a)      Grupul maxilar inferior (supramandibular) situat anterior fata de maseter, de-a lungul venei faciale si anterior de ea; in numar de 1-3.

b)      Grupul buccinator. In numar de 3-5, ganglionii se gasesc la nivelul sau deasupra unei linii drepte ce uneste comisura labiala cu baza lobului.

c)      Grupul suborbitar este inconstant. este reprezentat de un nodul situat in santul nasogenian sau in fosa canina, alteori, la nivelul narinei sau a unghiului intern al ochiului.

d)      Grupul orbitar este inconstant. Situat inferior si posterior fata de unghiul extern al orbitei.

Teritoriul de origine al vaselor aferente ganglionilor faciali:

grupul malar primeste vase din portiunea externa a pleoapelor;

grupul buccinator primeste limfatice din regiunile semnalate ale pleoapei sau ale nasului, sau de la buza superioara si obraz;

grupul maxilar inferior primeste limfatice din regiunile aratate la ganglionii nasogenieni si buccinatori sau de la buza inferioara si obraz.

Vasele eferente ale ganglionilor faciali ajung la ganglionii submaxilari.

V.         Ganglionii submentali

In numar de 1-3 sunt situati subaponevrotic si aplicati direct pe muschiul milohioidian.

Sunt plasati intre mandibula anterior, hioid posterior si pantecele anterior al digastricului, lateral. Sunt repartizati in trei grupuri: anterior, mijlociu si posterior.

a)      Grupul anterior este inconstant (50% din cazuri). Este situat inapoia sinfizei mentoniere, in unghiul inferior al spatiului suprahioidian.

b)      Grupul mijlociu poate contine 1-2 ganglioni mediani si 1-2 laterali, plasati pe milohioidian sau pe pantecele anterior al digastricului.

c)      Grupul posterior este inconstant. Format din 1-2 ganglioni mediani sau laterali, foarte apropiati de hioid.

Vasele aferente ale ganglionilor submentali colecteaza limfa din regiunea mentoniera, portiunea mijlocie a buzei inferioare si obraji. Tot aici pot ajunge limfaticele regiunii incisive a gingiilor, partii anterioare a planseului bucal si varfului limbii. Eferentele limfatice se varsa, pe de o parte, in ganglionii submaxilari, pe de alta parte, in ganglionii lantului jugular intern.

VI.      Ganglionii linguali si sublinguali

Sunt mici noduli inconstanti, plasati profund deasupra regiunii suprahioidiene, pe traiectul trunchiurilor colectoare ale limbii. Sunt repartizati in doua grupe:

a)      Ganglionii laterali. Sunt intercalati pe vasele limfatice, care insotesc artera si vena linguala si reprezinta statii intermediare pentru colectoarele marginale ale limbii.

b)      Ganglionii mediani. Sunt plasati in planul median al limbii, intre cei doi genioglosi, pe traiectul colectoarelor limfatice centrale, ce coboara din reteaua dorsala catre baza limbii.

VII.           Ganglionii retrofaringieni

Situati la nivelul orofarinxului, sunt dispusi in doua grupuri:

a)      Ganglionii retrofaringieni laterali. Sunt situati in spatiul latero-faringian intre peretele posterior al faringelui si aponevroza prevertebrala si in dreptul maselor laterale ale atlasului. Prezinta rapoarte cu carotida interna, aproape de portiunea superioara a ganglionului simpatic cervical superior.

b)      Ganglionii retrofaringieni mediani. Sunt mici noduli situati mai profund decat cei laterali, aplicati direct pe peretele posterior al faringelui de care sunt fixati uneori. Cel mai frecvent sunt situati intr-un punct vecin liniei mediane, la nivelul unirii corpului axisului cu apofiza odontoida sau putin mai sus, imediat sub baza craniului.

Teritoriul de origine al vaselor aferente:

ganglionii laterali colecteaza limfa din fosele nazale, sinusuri, valul palatin, bolta palatina, urechea medie, rino si orofarinx, trompa lui Eustatius;

ganglionii mediani colecteaza limfa din peretele posterior al faringelui si uneori al corpului tiroidei;

Vasele eferente se varsa in ganglionii lantului jugular intern.

VIII.        Ganglionii cervicali anteriori

Sunt ganglionii situati in regiunea sub-hioidiana si repartizati in doua grupe:

a)      Lantul jugular anterior superficial

Elementele care-l compun sunt mici si putin numeroase. Sunt situate intre aponevroza cervicala superficiala si mijlocie, de-a lungul venei jugulare anterioare. De acest grup tin si ganglionii din spatiul suprasternal, care sunt inconstanti.

Vasele aferente colecteaza limfa din tegumentele subhioidiene, laringe, tiroida.

Vasele eferente se varsa intr-un ganglion al lantului jugular intern sau intr-unul din lantul cervical transvers.

b)      Lantul jugular anterior profund este format din patru grupe:

Grupul prelaringian, format din trei mase distincte:

ganglionii intertiro-hioidieni sunt mici si situati inaintea membranei tiro-hioidiene; vasele aferente colecteaza limfa din etajul supraglotic al laringelui si din plicile faringo-epiglotice;

ganglionii tiroidieni, in numar de 1-2, sunt situati la nivelul mijlocului cartilajului tiroid si trebuie considerati ca elemente deplasate din lantul jugular intern. Aferentele colecteaza limfa din subglota si tiroida;

ganglionii intercrico-tiroidieni sau cricoidieni exista in 50% din cazuri; in general, e unul singur, mai rar doi; sunt situati inaintea membranei cricotiroidiene; vasele aferente colecteaza limfa din tiroida si etajul subglotic (ganglionul mic se numeste ganglionul lui Poirier).

Grupul preglandular sau pretiroidian este situat inaintea sistemului tiroidian.

Grupul pretraheal este situat intre tiroida si trunchiul venos brahio-cefalic stang; e format din 2-9 ganglioni care formeaza un fel de lant orientat transversal; vasele aferente colecteaza limfa din tiroida.

Grupul latero-traheal-lantul recurential

Ganglionii in numar de 4-10 sunt esalonati de-a lungul nervilor recurenti; in dreapta lantul e posterior fata de nerv, iar in stanga, anterior; aferentele colecteaza limfa din lobii laterali ai tiroidei, partea posterioara a sub-glotei, trahee si esofag. De asemenea, colecteaza majoritatea limfei din eferentele ganglionilor pretraheali.

Vasele eferente ale lantului jugular anterior profund:

din ganglionii prelaringieni si pretiroidieni limfa se varsa in ganglionii lantului jugular intern;

din ganglionii pretraheali limfa dreneaza in ganglionii lantului recurential, in stanga - in canalul toracic sau lantul jugular intern, in dreapta - in trunchiul colector jugular sau intr-un ganglion al lantului jugular intern sau intr-un ganglion mediastinal anterior;

din ganglionii lanturilor recurentiale colectoarele se varsa diferit la dreapta si la stanga; la dreapta ele se varsa in confluenta venoasa jugulo-subclavie prin intermediul trunchiului jugular sau printr-un ganglion intratoracic; in stanga se varsa in canalul toracic sau in ganglionii mediastinali anteriori stangi sau in ambele locuri concomitent.

IX.      Ganglionii laterali ai gatului

Sunt grupati in ganglioni superficiali si ganglioni profunzi.

a)      Ganglionii laterali superficiali (lantul jugular extern)

In numar de 1-2 sunt situati de-a lungul venei jugulare externe. Acest lant e plasat intre ganglionii parotidieni inferiori subaponevrotici si lantul ganglionar jugular intern sau cervical transvers.

b)      Ganglionii laterali profunzi ai gatului

Formeaza trei lanturi: jugular intern, spinal si cervical transvers.

Lantul jugular intern e satelit venei omoloage si are o directie aproape vertical-descendenta.

Lantul spinal se confunda cu precedentul la nivelul extremitatii superioare. El se departeaza apoi progresiv, mergand oblic in jos si in afara, de-a lungul ramurii externe a spinalului.

Lantul cervical transvers este situat de-a lungul arterei cervicale transverse, unind extremitatea distala a celor doua lanturi precedente.

Aceste trei lanturi ganglionare unite intre ele prin extremitatile lor, delimiteaza un spatiu triunghiular (triunghiul lui Rouvière). Vase limfatice traverseaza acest spatiu oblic, in jos si lateral sau inferior si medial unind cele trei lanturi intre ele. Pe traiectul lor se gasesc mici ganglioni.

Lantul jugular intern

Acest lant e format din ganglioni plasati pe fata externa a venei si de altii, plasati pe fata ei anterioara.

a)      Ganglionii externi

Sunt foarte adesea dispusi intr-o singura serie; ei formeaza 2-3 siruri alaturate. Alcatuiesc un grup ganglionar care merge de-a lungul marginii externe a jugularei interne si apoi a pantecelui anterior al digastricului, pana la incrucisarea jugularei de muschiul omohioidian. Numai arareori acesti ganglioni se extind pana la capatul distal al jugularei.

Acesti ganglioni sunt uniti intre ei de 1-2 sau chiar mai multe vase limfatice ce dreneaza pana la confluenta jugularei interne cu subclavia toata limfa colectata de acesti ganglioni.

La extremitatea inferioara a lantului colectoarele se unesc de obicei intr-un singur trunchi foarte voluminos: trunchiul jugular. Acesta se termina diferit la dreapta fata de stanga; la dreapta se varsa in unghiul de unire al venei jugulare interne cu subclavia; la stanga, in crosa canalului toracic sau direct in trunchiul venos.

b)      Ganglionii anteriori

Formeaza trei grupe: superior, mijlociu si inferior:

grupul superior - deasupra pantecului posterior al digastricului, in spatiul retro-stilian sau sub-parotidian posterior se gasesc ganglionii lui Cuneo si Krause. La jonctiunea dintre triunghiul lui Rouvière si cercul lui Cuneo se gaseste intretaierea jugulo-digastrica formata in mod esential de catre ganglionul subdigastric al lui Kttner situat inapoia si sub unghiul mandibulei, intre pantecele posterior al digastricului in sus si trunchiul venos tiro-linguo-facial, in jos;

grupul mijlociu este inconstant; este format dintr-un singur ganglion situat deasupra muschiului omohioidian (ganglionul supraomohioidian sau jugulo-omohioidian);

grupul inferior - exista in mod exceptional; e situat intre muschiul omohioidian si terminatia venei jugulare interne.

Eferentele limfatice care pleaca de la ganglionii anteriori se varsa in vasul limfatic jugular intern.

Lantul nervului spinal

Se intinde de-a lungul ramurii externe a spinalului, iar apoi, in portiunea superioara a regiunii sterno-cleido-mastoidiene, pana la fata profunda a trapezului. Rareori acest lant se opreste la marginea trapezului. Cel mai adesea, el se continua sub acest muschi, pana la marginea superioara a fosei supra-spinoase. Acest lant e alcatuit din 5-6 ganglioni si asa cum am vazut, superior se uneste cu lantul jugular intern, iar inferior, cu lantul cervical transvers.

Lantul arterei cervicale transverse

Se intinde de la extremitatea inferioara a lantului spinal pana la confluenta jugularei interne cu subclavia.

E format din 1-10 ganglioni. Elementul cel mai intern al acestui lant este denumit de unii ganglionul lui Troisier, deoarece el a fost acela care a aratat ca acest ganglion poate fi afectat in cursul unui cancer gastric.

Ganglionii sunt uniti intre ei de vase limfatice, realizand vasul limfatic cervical transvers, care il prelungeste pe cel al muschiului spinal. Acesta este simplu sau dedublat si dupa caz, se termina la extremitatea interna prin unul sau doua colectoare. La dreapta, aceste colectoare terminale se varsa fie in trunchiul limfatic jugular, fie in marea vena limfatica. La stanga, se varsa in canalul toracic. Alteori, colectorul se varsa direct in unul din cele doua trunchiuri venoase - jugular intern si subclavie. Rouvière a demonstrat ca toti ganglionii laterali profunzi ai gatului sunt cuprinsi in aceeasi patura adipoasa, care ocupa toata intinderea regiunii substerno-mastoidiene si supraclaviculare si care se prelungeste si inapoi, sub trapez.

Vasele limfatice aferente - care ajung la ganglionii laterali profunzi ai gatului:

- lantul jugular intern primeste:

Limfaticele eferente ale ganglionilor parotidieni, submaxilari, submentali, retrofaringieni, prelaringieni, si uneori, eferentele ganglionilor pretraheali si ale lantului recurential.

Colectoarele limfatice ale foselor nazale, faringelui, conductului auditiv extern, urechii medii, limbii, boltii palatine, amigdalelor, glandei submaxilare, glandei sublinguale si tiroidei;

- lantul spinal primeste:

Vasele eferente ale ganglionilor occipitali, mastoidieni si suprascapulari.

Colectoarele teritoriului parietal, occipital si nucal.

Limfaticele regiunii nucale, regiunii laterale a gatului si umarului;

- lantul cervical transvers primeste:

Eferentele lantului spinal si o parte a celor care pleaca de la ganglionii subclaviculari.

Vasele venite direct de la tegumentele regiunii anterolaterale a gatului de la peretele toracic anterior, in particular de la glanda mamara si uneori chiar de la membrul superior. Deseori se intalnesc trunchiuri colectoare mari ale lanturilor ganglionare intra toracice, care nu se deschid direct in venele jugulara interna si subclavie, ci se termina intr-un ganglion al lantului jugular intern si cervical transvers, vecin cu confluenta jugulo-subclavie.

Cum vasul spinal se continua cu vasul cervical transvers, rezulta ca tot sistemul limfatic substernomastoidian si supraclavicular se rezuma la doua mari conducte limfatice: unul urmeaza vena jugulara interna si constituie vasul jugular, celalalt contine doua segmente care se continua intre ele: un segment oblic in jos, inapoi si lateral, satelit nervului spinal si alt segment transversal, care merge din afara spre inauntru (medial), fata de artera cervicala transversa superficiala.

Varful triunghiului desenat de cele doua segmente corespunde masei ganglionare limfatice supratrapeziene cervicale. Aceste doua curente sau mari vase limfatice isi au originea superior intr-o masa ganglionara comuna, in aparenta nedivizata, in care curge limfa provenind din diverse regiuni ale capului.

Limfaticele tegumentelor boltii craniene

Sunt vase sinuoase situate deasupra aponevrozei craniene si a muschiului fronto-occipital, cu exceptia celor care isi au originea in partea inferioara a regiunii frontale si care sunt plasate sub muschi.

Aceste vase formeaza numeroase anastomoze, astfel incat teritoriile limfatice ale unei parti comunica cu cele de pe partea opusa prin reteaua de origine.

Se pot distinge trei teritorii limfatice principale:

a)      Teritoriul frontal

Limfa e colectata de cateva trunchiuri colectoare, care se varsa in ganglionii parotidieni preauriculari supra sau subaponevrotici.

b)      Teritoriul parietal

Cele 3-5 vase colectoare ajung la ganglionii mastoidieni si de aici la ganglionii lantului jugular intern. Cand ganglionii mastoidieni lipsesc, trunchiurile ajung la ganglionii parotidieni inferiori subauriculari si la ganglionii laterali profunzi ai gatului.

c)      Teritoriul occipital

Vasele colectoare, 3-10 la numar, dreneaza limfa in ganglionii occipitali si in cei profunzi ai gatului.

Limfaticele tegumentelor gatului

a)      Din regiunea posterioara a gatului, limfa se varsa, de obicei, intr-un ganglion din lantul spinal si mai rar intr-unul din lantul jugular intern.

b)      Din regiunea supraclaviculara unele colectoare se varsa intr-un ganglion al lantului spinal sau cervical transvers, iar altele, in ganglionii parotidieni inferiori subauriculari sau in ganglionii lantului jugular extern.

c)      Din regiunea sterno-cleido-mastoidiana: colectoarele din extremitatea superioara ajung la un ganglion parotidian inferior sau la un ganglion al lantului jugular extern. De pe toata inaltimea muschiului limfa ajunge la un ganglion al lantului spinal sau cervical transvers.

d)      Din regiunea suprahioidiana limfa se varsa in ganglionii submentali, parotidieni inferiori si posteriori, in ganglionii jugulari externi.

e)      Din regiunea subhioidiana colectoarele se varsa in lantul jugular intern.

Limfaticele buzelor

. Buza inferioara

Limfaticele mucoasei - realizeaza o retea foarte fina care se varsa in doua colectoare: median si lateral.

a)      Trunchiul median se termina in ganglionii submentali retrosimfizari.

b)      Trunchiul lateral se termina intr-un ganglion submaxilar.

Limfaticele cutane - conflueaza spre mai multe trunchiuri:

a)      Trunchiurile mediane se varsa intr-un ganglion submental anterior.

b)      Trunchiurile laterale insotesc artera faciala pana in regiunea submaxilara si se varsa intr-un ganglion prevascular si, mai rar, preglandular. Aceste trunchiuri prezinta anastomoze in traiectul lor facial.

. Buza superioara

Limfaticele mucoasei - conflueaza in cinci trunchiuri, care se indreapta in mod diferit spre comisura bucala si apoi se varsa in ganglionii parotidieni preauriculari,  parotidieni inferiori subauriculari, submaxilari si submentali. Nu exista regiuni limfatice distincte tributare unor anumiti ganglioni. Vasele nu incurciseaza linia mediana.

Limfaticele cutane - realizeaza 1-2 colectoare care se varsa in ganglionii submaxilari prevasculari si mai rar in cei pre sau retro-glandulari. Vasele incrucisaza linia mediana.

Limfaticele mentonului

Prezinta trei grupe: unul median si doua laterale. Vasele din grupul mijlociu se varsa in ganglionii submentali, de aceeasi parte sau de partea opusa. Vasele laterale se varsa intr-un ganglion submaxilar, preglandular sau vascular.

Limfaticele obrajilor

Limfaticele mucoasei

Pornesc dintr-o retea de 6-12 vase in lungul santurilor vestibulare, superior si inferior; traverseaza planul buccinator si coboara medial pe bula grasoasa a lui Bichat in patura profunda a tesutului gras subcutan al obrazului, langa vasele faciale. Ele se unesc si formeaza doua trunchiuri care merg de-a lungul vaselor faciale, terminandu-se in ganglionii submaxilari. Fiecare parte a mucoasei isi poate varsa limfa in orice ganglion submaxilar.

Limfaticele cutane

Se varsa in ganglionii submaxilari, sumentali si parotidieni inferiori subaponevrotici.

Nu se pot distinge regiuni limfatice in relatie cu un anumit grup ganglionar.

Limfaticele gingiilor

Mucoasa gingivala este parcursa de doua retele, una profunda si alta superficiala, bogat anastomozate intre ele. Reteaua de pe fata vestibulara este legata prin mici canale interdentare de reteaua de pe fata bucala.

Reteaua gingivala se continua:

in afara, cu cea a obrajilor;

inauntru, cu cea a boltii si a valului palatului;

in jos, cu cea a planseului bucal;

anterior, cu cea a mucoasei buzelor.

Vasele se disting in externe si interne, primele venind de pe fata vestibulara, ultimele, de pe cea bucala a gingiilor.

a)      Gingia superioara

Vasele externe formeaza un plex de-a lungul santului vestibular superior care atinge linia mediana deasupra frenului buzei superioare. De aici pleaca 3-4 colectoare care se varsa in ganglionii submaxilari.

Vasele interne se unesc cu vasele limfatice ale valului si palatului dur, varsandu-se in aceiasi ganglioni.

b)      Gingia inferioara

Vasele externe formeaza un plex in santul vestibular inferior care atinge linia mediana sub frenul buzei inferioare de unde se detasaza 6-7 trunchiuri care traverseaza buccinatorul, coboara de-a lungul venei faciale si ajung la ganglionii submaxilari.

Vasele interne se varsa unele in ganglionii submaxilari, altele, in lantul jugular intern.

Limfaticele periostului si ligamentului alveolo-dentar

Acesta contine o retea de vase limfatice cu directie in sensul alveolei. Reteaua este bogat anastomozata, pe de o parte cu cea a gingiilor, pe de alta parte, cu limfaticele pulpei dentare.

Limfaticele dintilor

La mandibula ele ajung in canalul dentar, traversand osul. Se presupune ca ajung la ganglionii anteriori si superiori ai lantului jugular intern si la ganglionii submaxilari.

La maxilar ele merg in tesutul spongios prin gaura infraorbitara, apoi ies din os prin aceasta gaura sau prin mici orificii vecine si coboara cu limfaticele gingiilor de-a lungul venei faciale. Se termina in ganglionii submaxilari, pre si retrovasculari. Limfaticele pulpei comunica cu cele ale periostului, care la randul lor, sunt in legatura cu limfaticele gingiilor.

Limfaticele boltii palatine si ale valului palatin

Vasele se grupeaza inapoia arcadei dentare si se indreapta in trei vase: anterior, mijlociu si posterior.

Vasul anterior este incostant; se varsa intr-un ganglion submaxilar.

Vasul mijlociu se varsa in ganglionul anterior subdigastric al lantului jugular intern.

Vasul posterior se varsa intr-un ganglion retrofaringian lateral.

In linii mari se poate spune ca limfaticele palatului dur se varsa mai ales in ganglionii submaxilari, iar cele ale valului palatin, in ganglionii retrofaringieni laterali.

Limfaticele faringelui

Au originea in mucoasa faringiana. Vasele sunt mai abundente la nivelul inelului limfatic al lui Waldeyer si in sinusurile piriforme.

Reteaua limfatica a faringelui se continua cu cea a foselor nazale, a cavitatii bucale si a trompei lui Eustatius.

Vasele colectoare ale faringelui

Pot fi divizate in trei regiuni: superioara, mijlocie si inferioara, corespunzand celor trei etaje ale faringelui.

Etajul superior (cuvum)

Limfa acestei regiuni curge prin doua tipuri de vase: colectoare mediane si laterale.

a)      Colectoarele mediane - sunt foarte numeroase (8-12). Se varsa in ganglionii retrofaringieni laterali corespunzatori, sau direct intr-un ganglion al lantului jugular extern.

b)      Colectoarele laterale - se varsa in ganglionii retrofaringieni laterali sau in ganglionii grupului superior al lantului jugular intern.

Etajul mijlociu (orofarinx)

a)      Colectoarele de pe fata superioara a valului palatin se divid in doua grupe: interna si externa:

colectoarele interne se varsa in ganglionii retrofaringieni laterali;

colectoarele externe se unesc cu limfaticele foselor nazale formand cu acestea un plex situat anterior fata de orificiul faringian al trompei.

b)      Colectoarele amigdalelor palatine si ale celor doi stalpi ai valului palatin se varsa in ganglionul subdigastric principal (ganglionul lui Kttner).

Etajul inferior (hipofarinx)

vasele anterioare formeaza 3-4 trunchiuri colectoare, care se unesc cu colectoarele etajului supraglotic al laringelui si se varsa: unele intr-un ganglion subdigastric, iar altele, in ganglionii lantului jugular intern;

vasele posterioare se varsa fie intr-un ganglion retrofaringian lateral, fie intr-un ganglion din lantul jugular intern.

Limfaticele laringelui

Limfaticele mucoasei laringiene sunt foarte dezvoltate. Exceptie fac: marginea libera a corzilor vocale, regiunea lor anterioara, extremitatea inferioara a epiglotei. Reteaua limfatica a mucoasei laringiene este impartita in doua regiuni principale: una supraglotica, alta subglotica. Aceste doua regiuni comunica intre ele printr-o retea densa ce se intinde numai pe fata posterioara a laringelui. Pe marginea libera a corzilor vocale nu exista decat capilare fine si rare; acestea se anastomozeaza intr-o retea ale carei ochiuri sunt alungite paralel cu corzile vocale. Reteaua stabileste intre regiunea supraglotica si cea subglotica, mai degraba o bariera, decat o legatura.

Regiunea supraglotica contine capilare voluminoase, formand o retea la nivelul benzilor ventriculare, partea superioara a epiglotei si pe marginea sa libera.

Regiunea subglotica contine o retea limfatica, mai putin densa decat prima.

Reteaua limfatica a mucoasei laringiene se continua superior cu cea a limbii si a faringelui, iar inferior cu cea a traheei.

Colectoarele retelei supraglotice se unesc cu colectoarele limfatice ale hipofaringelui si traverseaza membrana tirohioidiana prin acelasi orificiu cu artera si vena laringiana superioara. Formeaza 3-4 trunchiuri, care au un traiect divergent. Unele sunt ascendente si se varsa intr-un ganglion subdigastric, altele au un traiect aproape transversal sau oblic in jos si in afara si se varsa intr-un ganglion al lantului jugular intern situat sub trunchiul venos tiro-linguo-facial.

Colectoarele retelei subglotice se reunesc in trei pediculi: unul anterior si doi latero-posteriori.

a)      Pediculul anterior dreneaza limfa din jumatatea anterioara a regiunii subglotice. E format din 3-6 trunchiuri de mic calibru, care traverseaza membrana crico-tiroidana pentru a ajunge la ganglionul prelaringian (ganglionul lui Poirier), de unde se indreapta spre lantul ganglionar jugular intern, cu releu posibil in ganglionii pretraheali.

b)      Pediculii latero-posteriori sunt formati din 3-6 trunchiuri colectoare care perforeaza membrana crico-tiroidiana si se termina in lantul ganglionar recurential.

H. Quiret (citat de Rouvière) a aratat ca vasele provenind dintr-o jumatate a laringelui pot ajunge la ganglionii din partea opusa, lucru de maxim interes in evolutia cancerului laringian.

Limfaticele traheei

Studiind limfaticele mucoasei traheale, Fohmann, Sappey si Most au obtinut rezultate diferite.

Fohmann descrie doua plexuri: unul foarte fin si superficial, altul submucos, format din vase mai mari.

Sappy descrie un singur plex cu vase mai bogate la embrion si cu ochiuri mai largi la adult.

Most descrie o retea foarte fina cu ochiuri transversale.

Reteaua limfatica traheala regreseaza o data cu varsta.

Colectoarele limfatice ale traheei sunt laterale si anterioare.

a)      Colectoarele laterale au un traiect scurt si se varsa in ganglionii traheali laterali; la nivelul gatului unele colectoare ajung la lanturile recurentiale, in timp ce altele se varsa direct in ganglionii lantului jugular intern.

b)      Colectoarele anterioare traverseaza peretele anterior al traheei si se termina in ganglionii pretraheali.

Limfaticele esofagului

Formeaza o retea mucoasa si alta musculara.

a)      Reteaua mucoasa e formata din capilare voluminoase si se continua in sus cu reteaua faringiana, iar in jos cu cea a stomacului.

b)      Reteaua musculara e alcatuita din capilare mai fine. Dupa Sobota este independenta, dupa Kuzukya se anastomozeaza cu reteaua mucoasa. Cert este, insa, ca aceleasi vase limfatice colectoare aduna limfa din ambele retele.

Colectoarele din cele doua treimi superioare ale esofagului urca, iar cele din treimea inferioara, coboara.

Colectoarele limfatice esofagiene se varsa intr-o serie de grupuri ganglionare ce se intind de sus in jos de-a lungul esofagului, in urmatoarea ordine:

lantul jugular intern;

ganglionii latero-traheali;

ganglionii inter-traheo-bronsici;

ganglionii posteriori ai pediculului pulmonar drept;

ganglionii mediastinali posteriori;

ganglionii inimii;

Limfaticele glandei tiroide

Limfa se varsa intr-o retea superficiala subcapsulara de vase care se intind pe toata suprafata glandei si dau nastere la trunchiuri colectoare.

Colectoarele limfatice tiroidiene se impart in cinci grupe: median superior, median inferior, laterali, postero-superiori si postero-inferiori.

a)      Colectoarele mediane superioare (3-4-6) iau nastere de pe partea superioara a istmului si partea interna vecina a lobilor tiroidieni. In 50% din cazuri se varsa in ganglionii subdigastrici ai lantului jugularei interne. In restul de 50% din cazuri, limfa ajunge la ganglionul prelaringian intercricotiroidian, de unde se scurge fie in ganglionii pretraheali, fie in ganglionii inferiori ai lantului jugularei interne.

b)      Colectoarele mediane inferioare - coboara impreuna cu venele tiroidiene inferioare si se varsa intr-un ganglion pretraheal transversal.

c)      Colectoarele laterale incruciseaza pachetul vasculo-nervos al gatului si se varsa in ganglionii lantului jugular intern.

d)      Colectoarele postero-inferioare se varsa in ganglionii lantului recurential.

e)      Colectoarele postero-superioare se termina intr-un ganglion retrofaringian lateral (o cincime din cazuri).

Deci, colectoarele limfatice tiroidiene varsa limfa in mod normal in ganglionii lantului jugular, pretraheal si recurential, iar intr-o cincime din cazuri si in ganglionii retrofaringieni.

Intre glanda tiroida si timus exista conexiuni limfatice puse in evidenta de Williamson, care a descris un sistem limfatic ce pleaca din corpul tiroidei si trece direct in spatiile limfatice ale nodulilor timici.

Limfaticele timusului

Limfaticele perilobulare ajung la colectoarele periferice.

a)      Colectoarele superioare se varsa intr-un ganglion timic superior, situat atat la dreapta cat si la stanga, pe partea supero-externa a timusului, inauntrul venei jugulare interne.

b)      Colectoarele anterioare sunt mai numeroase si se varsa in ganglionii pretimici ai grupului retrosternal sau mamar intern.

c)      Colectoarele posterioare se varsa in ganglionii retrotimici prepericardici.

Limfaticele piramidei nazale

a)      Limfaticele externe - provin din doua surse: una superficiala cutanata si alta profunda, dezvoltata in muschi, periost si pericondru.

Din tegumentele nasului se detasaza de fiecare parte cate 5-8 colectoare care, in partea inferioara a fetei, devin satelite ale venei si arterei faciale si se varsa in ganglionii submaxilari pre si retrovasculari.

In drumul lor, vasele limfatice pot fi intrerupte de 1-2 ganglioni faciali.

Vasele care colecteaza limfa de la radacina nasului se varsa in ganglionii parotidieni superficiali si profunzi preauriculari.

b)      Limfaticele interne - provin din pielea vestibulului nazal si se varsa, de asemenea, in ganglionii submaxilari.

Limfaticele foselor nazale

Reteaua limfatica provine de pe toata suprafata mucoasei, fiind mai abundenta la nivelul cornetelor, a orificiilor choanale si a etajului olfactiv.

In general, aceasta este situatia lor, cu exceptia partii antero-inferioare a septului, unde limfaticele constituie o retea mai saraca.

Exista doua retele: una superioara, corespunzand etajului olfactiv si alta inferioara, corespunzand etajului respirator. Cele doua retele sunt aproape independente una de alta.

Reteaua limfatica a foselor nazale comunica anterior cu cea a piramidei nazale, iar posterior cu cea a fetei superioare a valului palatin si a faringelui.

Intre reteaua limfatica a regiunii olfactive si spatiile subarahnoidiene exista comunicari. O substanta injectata la nivelul spatiului subarahnoidian (in zona bulbara si a pedunculilor olfactivi) se propaga prin intermediul unor mici canalicule ce strabat lama ciuruita a etmoidului, ajungand la reteaua olfactiva si la tecile ramificatiilor nevului olfactiv si a capilarelor sanguine. Se presupune ca aceasta comunicare intre reteaua limfatica olfactiva si cea subarahnoidiana ar reprezenta calea de propagare a unor virusi (virusul encefalitei si al poliomelitei).

Colectoarele limfatice ale foselor nazale (indiferent de etaj) se indreapta spre posterior, in zona depresionara pretubara a peretelui latero-faringian, zona cuprinsa intre extremitatea posterioara a cornetelor si orificiul faringian al trompei. Ajunse la extremitatea superioara a marginii posterioare a septului, aceste vase se divid in doi pediculi: unul superior si altul inferior.

a)      Pediculul superior se varsa in ganglionii retrofaringieni laterali;

b)      Pediculul inferior se indreapta spre orificiul faringian al trompei, primind in drum vase ce provin din regiunea superioara a valului si formeaza un plex pretubar. Din acest plex pleaca un numar variabil de vase colectoare ce pot fi impartite in:

colectoarele externe, in numar de 3-4, se varsa in ganglionii sub-digastrici;

colectoarele posterioare, in numar variabil, se varsa in ganglionii retrofaringieni laterali.

Limfaticele sinusurilor paranazale

Limfaticele sinusului maxilar prezinta numeroase anastomoze. Ele converg spre ostiumul sinuzal. De aici ajung in meatul mijlociu, unde se unesc cu limfaticele din zona. La randul lor, asa cum am vazut mai sus, acestea se indreapta spre orificiul faringian al trompei.

O substanta injectata in limfaticele sinusului maxilar se propaga la reteua mucoasa a celulelor etmoidale si a sinusului frontal. Limfa din celulele etmoidale se scurge in reteaua foselor nazale si prin aceasta, in ganglionii retrofaringieni laterali si in lantul jugular intern.

Nu s-au pus in evidenta legaturi limfatice directe intre sinusul maxilar si alveolele dentare. In schimb, s-a observat o legatura directa intre limfaticele sinusului maxilar si cavitatea orbitara. De asemenea, intre sinusul frontal si spatiile perimeningeale. Aceasta ultima legatura se face direct prin limfaticele ce traverseaza peretele posterior al sinusului frontal.

Limfaticele aparatului acustico-vestibular

a)      Limfaticele pavilionului urechii

Provin dintr-o retea cutana fina si deasa, ce se intinde pe toata suprafata pavilionului. Se disting trei regiuni limfatice principale: inferioara, anterioara si posterioara. Limfaticele pavilionului sunt tributare a patru grupe ganglionare:

Ganglionii parotidieni preauriculari

Ganglionii parotidieni subauriculari

Ganglionii mastoidieni

Ganglionii lantului jugularei interne; acest ultim grup primeste, direct sau prin intermediul primelor trei grupe, totalitatea limfei colectata la nivelul pavilionului.

b)      Limfaticele conductului auditiv extern

Se continua spre exterior cu limfaticele pavilionului, iar spre interior, cu reteaua externa a membranei timpanice. Dupa directia lor, aceste colectoare se pot clasifica in: anterioare, inferioare si posterioare.

Colectoarele anterioare se varsa in ganglionii parotidieni preauriculari supra si infraaponevrotici.

Colectoarele inferioare se varsa in ganglionii parotidieni subauriculari si profunzi.

Colectoarele posterioare se varsa in ganglionii mastoidieni si de aici, in ganglionii laterali profunzi ai gatului (in majoritatea cazurilor, la ganglionii externi superiori ai lantului jugular intern, mai rar la ganglionii subdigastrici).

c)      Limfaticele membranei timpanice

Formeaza doua retele principale: una externa cutana si alta interna mucoasa, mai fina si mai dezvoltata.

Colectoarele se varsa in ganglionii parotidieni subauriculari si ganglionii lantului jugular intern.

d)      Limfaticele urechii medii

Limfaticele cutiei timpanice si ale mastoidei nu sunt bine cunoscute. S-a demonstrat, totusi, prezenta canalelor limfatice perivasculare la nivelul lantului osicular.

Limfaticele trompei lui Eustatius - provin de pe toata intinderea mucoasei tubare, mai ales din regiunea fibrocartilaginoasa. Incepand cu orificiul faringian al trompei si pana la pavilionul urechii exista o retea limfatica continua ce se intinde dinauntru in afara: trompa, timpan, conduct auditiv extern si pavilion.

Limfa provenita din urechea medie se varsa in patru grupe ganglionare:

Ganglionii parotidieni anteriori sau preauriculari

Ganglionii parotidieni inferiori sau subauriculari

Ganglionii retrofaringieni

Ganglionii lantului jugular intern

e)      Limfaticele urechii interne

Nu exista vase limfatice in urechea interna. Acestea sunt inlocuite cu spatii peri si endolimfatice.

Limfaticele regiunii orbitare

a)      Globul ocular

Umoarea apoasa

Se admite, in general, ca la nivelul globului ocular circulatia limfei este in mare parte reprezentata de umoarea apoasa, cu toate ca limfa si umoarea apoasa au o compozitie chimica diferita.

Umoarea apoasa este secretata de procesele ciliare. Ea se reinnoieste lent. Circulatia se face din corpul vitros spre camera anterioara. Ea ajunge in spatiile Fontana si de aici, in lacunele limfatice perivasculare ce inconjoara canalul Sclemm si venele ciliare anterioare. Aceste lacune perivasculare primesc si limfa provenita de la cornee si partea anterioara a scleroticii. Dupa ce a traversat limbul sclero-corneea, spatiile perivasculare devin teci limfatice perivasculare iar apoi, vase limfatice satelite vaselor sanguine.

Cristalinul - nu are vase limfatice. Limfa e reprezentata de umoarea apoasa ce constituie lichidul hranitor al cristalinului.

Corneea - nu poseda vase limfatice. Se gasesc numai lacune, probabil existand vase limfatice in jurul nervilor care o inerveaza.

Sclerotica - nu are vase limfatice. Se gasesc doar lacune care varsa continutul lor in vasele supracoroidiene si in tecile limfatice care inconjura vasa vorticosa (venele ciliare anterioare).

Irisul - nu contine decat lacune limfatice traversate de curentul ce conduce umoarea apoasa de la camera anterioara catre spatiile Fontana.

Retina si nevul optic - spatiile limfatice de la nivelul retinei comunica cu cele de la nivelul nervului optic. Limfa continuta in aceste spatii se elimina prin tecile limfatice ale capilarelor retiniene, prin vasele centrale ale retinei si prin tecile piale care varsa limfa in spatiile subarahnoidiene.

b)      Aparatul lacrimal

Limfaticele glandelor lacrimale se varsa fie intr-un ganglion parotidian preauricular, fie intr-un ganglion parotidian profund juxtaglandular.

Limfaticele cailor lacrimale se termina intr-un ganglion preauricular supra sau subaponevrotic si in ganglionii submaxilari, urmand traiectul venei faciale.

c)      Limfaticele pleoapei si conjunctivei

Iau nastere dintr-o retea superficiala cutana (sau dermica) si alta profunda sau conjunctivala. Teritoriile celor doua retele nu sunt independente, ci se continua una cu alta. Colectoarele externe se varsa in ganglionii parotidieni, cele interne in ganglionii submaxilari.

Limfaticele cutiei craniene

Prezinta aceleasi conexiuni ganglionare ca si limfaticele capului.

Limfaticele articulatiei temporo-mandibulare

Ele alcatuiesc mai multe colectoare:

Colectoarele suprafetei externe a capsulei merg la ganglionii parotidieni preauriculari si la ganglionii intraglandulari.

Colectoarele fetei interne si posterioare se termina intr-un ganglion subdigastric al lantului jugularei interne.

Colectoarele fetei anterioare se indreapta pe sub master si ajung la ganglionii parotidieni.