Anatomia si fiziologia apendicelui vermiform

Anatomia si fiziologia apendicelui vermiform

1.1 Anatomia

Apendicele devine vizibil in cursul dezvoltarii embrionare in saptamana a opta de viata ca o proeminenta a portiunii terminale a cecului. In timpul dezvoltarii prenatale si postnatale, rata de crestere a cecului o depaseste pe cea a apendicelui, deplasand apendicele intr-o pozitie mediana fata de valvula ileocecala.

Apendicele vermiform sau simplu "apendicele" este un segment rudimentar al intestinului gros, transformat in organ limfoid. El este implantat in cec la 2-3 cm sub varsarea ileonului si are forma unui tub cilindroido-conic sau fuziform.

Fig. 1

Rareori are directie rectilinie; de cele mai multe ori descrie o ansa cu concavitatea mediala, este spiralat, flexuos.

Are o lungime variabila intre 6-12 cm i un diametru de 5-8 mm.

La fat si nou-nascut, apendicele prelungeste in jos fundul cecului si abia pe la varsta de 5 ani dobandeste forma si pozitia sa definitiva. Forma fetala se poate pastra rareori si la adult (2-3%).

Situatie. Apendicele vermiform este situat in fosa iliaca dreapta, in loja cecala, impreuna cu cecul. El il va urma pe acesta in diferitele lui pozitii ( normala, inalta, joasa, ectopica ).

In afara insa de situatia lui determinata de pozitia cecului, apendicele poate lua pozitii variate si fata de cec. Variatiile de sediu au o mare importanta din punct de vedere al semiologiei apendicitei, al explorarii punctelor dureroase apendiculare, complicatiilor posibile ale apendicitei, precum si in alegerea inciziei si a tehnicii operatorii in apendicectomie.

Fig. 2 Reprezentarea schematica a pozitiilor apendicelui fata de cec

Dispozitia considerata normala este cea descendenta, corespunzatoare pozitiilor 1, 2, 3; situarea lateral-interna corespunde pozitiilor 4, 5, 6, cu apendice situat pre- sau retroileal; situatia lateral-externa corespunde numerelor 12, 13, 14, iar pozitia ascendenta corespunde numerelor 7, 8, 9, 10, 11 si include si pozitia retrocecala care constituie varianta topografica cea mai frecvent intalnita.

Conformatia interioara . La interior, apendicele are o cavitate canaliculara ( cilindrica, moniliforma, partial obliterata ). Cavitatea sa contine mucus, chim intestinal, detritusuri celulare, iar la fat meconiu.

Structura apendicelui

Atat cecul, cat si apendicele prezinta cele patru tunici constitutive ale intestinului.

Tunica musculara . Fibrele longitudinale grupate in cele trei tenii ale cecului, se prelungesc in peretele apendicelui formand un strat continuu. Fibrele circulare au dispozitia obisnuita. La varful apendicelui musculatura e mai subtire, de aceea cele mai frecvente perforatii sunt cele apicale .

Tunica sumucoasa .

Tunica mucoasa. Mucoasa apendicelui - pe langa glande Lieberkuhn si numeroase celule argentafine endocrine - se caracterizeaza prin prezenta unui numar extrem de mare de foliculi limfatici, care, situati in corion se extind si cuprind aproape intreaga submucoasa. Caracterul de organ limfoid a facut sa i se atribuie denumirea de "tonsila abdominala".

Tunica seroasa, peritoneul ceco-apendicular, dublata de stratul subseros, adera intim la cele doua organe. Ea are o dispozitie complexa care rezulta din modul de evolutie ontogenetica a segmentelor ileo-ceco-apendiculare, a mezoului lor initial si a

fenomenelor de coalescenta care se produc in aceasta regiune.

La nivelul deschiderii ileonului in colon, cele doua foite ale extremitatii inferioare a mezenterului se despart si trec una pe fata anterioara, alta pe fata posterioara a cecului si a apendicelui, pe care le invelesc complet .

Anatomie aplicata. Dispozitia peritoneului ileo-ceco-apendicular are mare importanta chirurgicala. Cecul sau apendicele retroperitoneal nu vor da nastere unor peritonite, ci unui flegmon retroperitoneal.

Vase si nervi

Arterele apendicelui provin din artera ileocolica (ramura a arterei mezenterice superioare ). Ea emite in vecinatatea unghiului ileocolic artera apendiculara, de obicei unica, rar dubla, coboara inapoia ileonului, apoi in marginea libera a mezoapendicelui si se ramifica in peretii apendicelui; este supusa unor variatii, mai ales in privinta originii sale.

Fig. 3

Venele sunt satelite arterelor; vena apendiculara insoteste in

mod constant artera omonima. Vena apendiculara ajunge in vena ileocolica ( tributara venei mezenterice superioare, deci teritoriul port, ceea ce explica posibilitatea formarii unor abcese hepatice consecutive unei apendicite supurate ).

Cand cecul si apendicele au o situatie retroperitoneala, atunci

venele lor stabilesc comunicari cu cele ale regiunii lombo-iliace. Pe aceasta cale infectia de la apendice se poate propaga in spatiul retroperitoneal.

Limfaticele joaca un mare rol in patologia regiunii. Ele iau nastere din retele de capilare limfatice situate in tunica submucoasa ( sau in musculara ). La nivelul apendicelui reteaua limfatica stabileste stranse comunicari cu foliculii limfoizi ai organului. Vasele limfatice ale apendicelui sunt foarte importante, unele se opresc in nodurile situate in baza mezoapendicelui, altele, in special cele plecate din foliculii limfoizi, stabilesc comunicari cu retelele subseroase nu numai ale apendicelui si ale cecului ci si ale colonului sau a unor regiuni mai indepartate. In acest mod se explica inocularea microbiana a peritoneului in absenta sau inaintea perforarii apendicelui.

Vasele eferente ale cecului, apendicelui si ileonul terminal insotesc vasele sanguine respective. Distingem trei grupe de vase limfatice:

1. cele anterioare converg spre cateva noduri cecale anterioare situate in plica cecala vasculara

2. cele posterioare se indreapta spre un grup de noduri cecale posterioare

3. vasele limfatice ale apendicelui

Din cele trei grupe de noduri ( cecal anterior, cecal posterior si apendicular ) limfa e colectata in grupul de noduri ileocolice, situate de-a lungul arterei omonime, iar de aici in nodurile mezenterice superioare.

In cazul unui ceco-apendice retroperitoneal, reteaua limfatica a sa se poate anastomoza cu limfaticele peretelui abdominal posterior. Ca si in cazul venelor, infectia apendiculara se poate propaga la tesutul celular retroperitoneal.

Nervii sunt de natura vegetativa si provin din simpatic si parasimpatic. Apendicele primeste fibrele simpatice din ganglionii celiaci si mezenterici superiori, iar fibrele parasimpatice din nervii vagi.

1.2 Fiziologia apendicelui

Este bine cunoscut in prezent faptul ca apendicele este un organ imunologic, care participa in mod activ la secretia imunoglobulinelor, in special IgA. Desi apendicele este un component integral al sistemului limfatic intestinal, functia sa nu este esentiala si apendicectomia nu a fost asociata cu vreo predispozitie a pacientilor spre septicemie sau alta manifestare a unei imunitati compromise. Tesutul limfoid apare pentru prima data la nivel apendicular in a doua saptamana dupa nastere. Cantitatea de tesut limfoid creste pe parcursul pubertatii, ramane constanta in urmatoarea decada de viata, pentru a incepe ulterior sa scada cu varsta. Dupa 60 ani nu mai intalnim tesut limfoid in apendice si apare de obicei o obliterare completa a lumenului apendicular.