Descrierea bolii: Colecistita acuta

Descrierea bolii: Colecistita acuta

1. Definitie

Colecistita acuta inflamatia acuta a peretelui vezicular, de diferite grade (congestie, supuratie, gangrena),coexistand in marea majoritate a cazurilor cu un obstacol infundibulocistic, manifestata clinic prin colica biliara si sindrom toxico-septic.

Pe masura pelungirii duratei de viata, colecistita acuta devine mai frecventa la varsta de 50-70 ani.

2. Etiologie

In etiologia biliara intervin mai multi factori.

Factorii endocrini, sunt de neinlocuit. Frecventa superiaora la femei, graviditatea favorizanta pentru formarea calculilor (hipercolesterolemia din sarcina), faptul ca menopauza fizilogica sau chirurgicala este precedata deseori de aparitia litiazei, demonstreaza rolul pe care il au glandele cu secretie interna in aceasta afectiune.

Factorii de teren, pot interveni activ in aparitia litiazei biliare. Diabetul, obezitatea, guta, litiaza renala, astmul bronsic, unele forme de reumatism sunt deseori in corelatie cu litiaza biliara, fie ca ea apare inainte, concomitent sau in urma acestor afectiuni.

Factori favorizanti, sunt reprezentati de sedetntarism, abuzuri de grasimi si proteine, surmenaj, traume psihicd, nerespectarea orelor de masa, constipatie, infectii intestinale mai ales infectii ale cailor biliare.

In majoritatea cazurilor, colicistitele acute sunt infectii supraadaugate pe o colecistita cronica litiazica. Aceste infectii se propaga la colecist pe cale biliara, limfatica si hematogena. Inflamatia acuta se dezvolta inpoia unui obstacol al gatului vezicular.

In putinele cazuri in care nu se gaseste calcul se banuieste evacuarea acestuia in coledoc sau in tubul digestiv. Alte cauze de obstructie ar putea fi reprezentate de : torsiunea gatului vezicular, malformatii ale colecistului, anomalii vasculare, ulcer duodenal penetrant, cancere, polipi intrinseci, ingosarea bilei.

Colecistita acuta este intalnita in cursul infectiilor puerperale, in bolile infectioase (febra tifoida, febra paratifoida), in stari septice, cand germenii ajung pe cale hematogena la nivelul veziculei biliarde si o infecteaza. De foart multe ori colecistitan este insotita si de inflamatia cailor biliare, fapt care duce in final la o angiocolecistita.

Agentii etiologici sunt de cele mai multe ori germeni din caile biliare (colibacili, streptococ fecalis - enterecoc, stafilococ, pneumococ, salmonele), mai rar intervin germeni anaerobi dand nastere la colecistite enfizematoase. Dintre germenii mai putin obisnuiti sunt mentionati: brucella, bacilul Koch in cadrul tuberculozei miliare.

Infectia, nu este un fenomen primar si nici obligatoriu in colecistita acuta. Fenomenul primar si obligatoriu este obstructia gatului veziculei biliare.

In determinismul etiologic al calculilor pigmentari intervin:

a)     hemoliza intravasculara in anemiile hemolitice.

b)    infectiile biliare, in special Escherichia Coli

In cazul in care vezicula biliara este exclusa din circuitul biliar, prin obstruarea regiunii infundibulo-cervicocistice, cantitati mari de saruri de calciu secretatede peretele veziculei biliare, precipita determinand formarea de calculi calcici.

Calculii, micsti rezulta din interactiunea factorilor care determina litiaza colesterolica, cu cei care produc litiaza pigmentara si calcica.

Ca agenti patogeni , au ami fost incriminati colibacilul, enterobacilul, stafilococul, salmonelele precum si germenii anaerobi.

Cauzele incriminate in etiologia colecistitelor cronice sunt variate: infectioase, chimice, alergice, neuro-hormonale, distrof Infectiile sunt adesea factori determinati.

Existenta litiazei biliare este un factor important in aparitia coliciastitelor cronice. Afectiunile digestive (colita, apendicita, boala ulceroasa) pot provoca colecistite secundare.

Printre factorii chimici incriminati mentionam refluarea sucului pancreatic in colecist, sarurile de aur, dozele mari si repetarea de barbiturice, abuzul de antibiotice cu eliminare biliara.

In fluxul biliar intervin factori care pot produce dereglari prin tulburari dinamice neuro-mzusculare, prin crearea unor diskinestezii functionale intre dieferitele segmente ale aparatului biliar.

Acesti factori sunt: presiunea sectretorie a ficatului (in hepatita cronica acestapresiune este scazuta), volumul bilei secretate (dispepticii sunt mari consumatori de lipide), permiabilitatea hepatocoledocului si a colecistului, permeabilitatea ampulei, vascozitatea bilei, tonusul sfincterului Oddi, tonusul si mobilitatea duodenului, formarea de colecitokinina, transportul si viteza de inactivare a acesteia.

Din imbinarea acestor factori, din degradarea unui sau a mai multora dintre ei, vor rezulta tulburarile motorii ale aparatului biliar excretor.

3.Etiopatogenie

Procesul de formare a calculilor biliari rezulta din actiunea unui macanism complex la care participa interactiunea mai multor factori: fizici, chimici, metabolici, staza si infect

Factorii fizici, chimici si metabolici determina modificari ale componentilor bilei, cu perturbarea stabilitatii ei colidale. Cand apar dereglari in metabolismul hapatic se midifica concentratia de saruri biliare si de fosfolipide scazand concentratia lor in bila. Pe de alta parte, hipercolesterolemia rezulta dintr-o dieta bogata in lipide, va modifica concentratia colesterolului in bila. Scaderea raportului saruri biliare -colesterol creeata premise pentru precipitarea colesterolului, a bilirubinei si a calculului.

Factorul staza este necesr si el in procesul de litogeneza. Staza poate fi realizata prin obstructii cistice sau oddiene, prin atonii veziculare, prin anomalii anatomice ale aparatului excretor biliar sau prin microze create de modificari distrofice. Se stie ca in colecist bila este mai concentrata de pana la 10 ori in ficat:in staza concentratia poate fi pana la de 10 ori mai mare decat in mod normal.

Factorii infectiosi concura la formarea calculilor biliari in mare multe moduri. Modifica compozitia chimica si pH-ul bilei infectate.

Ca rezultat al proceselor inflamatorii vor aparea detritusuri celulare si mucus care impreuna cu microorganismele vor forma materialul necesar pentru matrucea calculului.

4. Fiziopatogenie

Ficatul secreta zilnic, sub influenta unor factori multipli - nervosi, chimici si mecanici - o cantitate apreciabila de bila 1000-1200ml. Dar in timp de secretia bilei este continua, eliminarea ei prin caile biliare extrahepatice in duoden se afce intermitent, si anume, in perioada digestiva.

In perioada interdigestiva, sfincterul Oddi fiind inchis , bila se aduna in caile biliare extrahepatice, umplandu-le retrograd. Cand presiunea din canalul biliar principal, cresand astfel treptat, depasesteo anumita limita, bila invinge rezistenta sfincterului Ltkens, patrunzand in vezicula biliara unde ramane depozitata pana la urmatoarea perioada digestiva, cand, gratie concntratiei veziculare, va fi eliminata in duoden. Una dintre multiplele functii ale colecistului esre deci aceea de rezervor pentru bine hepatica.

Volumul colecistului este mic, in medie de 40-50ml, in timp ce secretia biliara atinge, dupa cum am vazut, valori de 20 de ori mai mari. Din aceasta cauza, precum si pentru a putea livra o bila cat mai concentrata in perioada degestiva, bila hepatica, odata ajunsa in vezicula, sufera aici o serie de tramsformari chimice si fizice.

Prin procesul de absorbtie a apei si a altor constituenti ai bilei, vezicula isi exercita functia de concentrare a bilei hepatice.

Prin functia de secretie, vezicula contribuie la hemostaza biliara, iar prin cea motorie sigura evacuarea bilei in duoden in perioada digestiva.

Prin toate aceste functii ale ei, dar mai ales prin ce ade depozitare si cea motorie, vezicula actioneaza ca u reglator al presiunii biliare -reglator cu volum mic, dar capacitate mare - si se pare ca acesta functie a ei este chiar mai importanta decat celelate.

5. Anatomia patologica

Spectrul leziunilor este foarte larg: de la edem si congestie pana la gangrena si perforatie. In stadiile initale, veziculaeste congestionata, edematiata si usor destinsa. In stadiile avansate vezicula este largita mult sub tensiune, cu vasele subseroase proeminente si organele vecine. Tesuturile din jur apar edematiate si congestionate. Peretele vezicular esre culoare gri-rosiatica sau verde-cianotica. Pe alocuri pot aparea zone de gangrena.

Peretele vezicului poate fi subtiat din cauza distensiei. La incizie tasneste un lichid de cele mai multe ori cu aspect purulent.

La examenul histologic impresioneaza asocierea leziuniloe de inflamatie cronica (fibroza, infiltratie celulara) ce cele de inflamatie acuta.

Sunt prezente celule in cupa care in mod normal lipsesc din peretele veziculei. Se remarca saracia semnelor de infiltratie purulenta:predomina mononuclearele si nu polinuclearele.

Calculii biliari, sunt formati dint-o materie proteica (celule, sfaceluri celulare, mucus, bacterii) peste catre se depune colesterol sau sariri, saz si unele si altele, ceea ce face ce ai sa fie de mai multe tuipuri: de colesterol, de bilirubinat de calciu, de carbonat de calciu si micsti.

Calculii de colesterol sunt de obicei mari, solitari, de culoare golbuie albuminoasa, sferici, ovoidali sau fatetari. In sectiune au un aspect cristalin. Sunt friabili usori si transparenti la razele X. Mai rar pot fi mici si multipli, fatetati usori.

Calculi de bilirubinat de calciu sunt numerosi, mici, bruni-negriciosi, neregulati.Sunt duri si opaci la razeleX. Uneori sunt extrem de mici, alcatuind un nisip biliar, alteori aglomereaza neregulat si pot atnge dimensiuni de pana la 1 cm in diametru.

Calcului de carbonat de calciu sunt foarte rari intalniti, fiind albiciosi, mici,si opacio la razeleX.

Calculi micsti sunt alcatuiti din tr-o matrice organica ce formeaza un nucleu central mai moale si din colesterol, bilirubinat de calciu, uneori si carbonat si fosfat de calciu. Sunt numerosi, grei, cu dimensiuni variabile, forme diverse, rotunjiti sau fatetari, de culoare brun- verzuie, brun-galbui, uneori albiciosi. Pe sectiune apar ca niste straturi concentrice in jurul matricei. Sunt opaci,la razele X. Examenul colecistului si al cailor biliare arata leziuni inflamatorii de diferite grade de la simplu aspect cataral, pana la abces se gangrena.

6.Forme clinice

In angiocolite procesele inflamatorii ale cailor biliare pot fi acute sau cronice. In angiocolitele acute dase intalnesc forme catarale, supurate si gangrenoase.

In colicistitele cronice, vezicula biliara are peretii ingrosati, mucoasa este neteda, cu pliuri mari, sterse, albicioase. La microscop se constataprocese proliferative, cu dezvoltarea tesutului conjunctiv fibros. Seroasa prezinta de asemenea o prliferare conjunctiva realizand procese de pericolicistita.

Forma supurativa, care evoluiaza cu frisoane repetate si intense, iar febra are oscilatii foarte mari si se instaleaza obligatoriu, urina este bruna, pulsul bradicardic, bolnavul prezinta stare de somnolenta si tendinta lahemoragii, semne de insuficienta hepatica. Hepatomegalia se insoteste desa de splenimegalie.

Forma gangrenoasa, rprezinta un aspect de gravitate excesiva, cu semnele marii insuficiente hepatice si se complica rapid cu o peritonita gangrenoasa.

Formele clinice ale colicistitei acute exprima intensitatea inflamatiei si infectiei, germenul in cauza si conditia reactiva a terenului.

v    Colicistita din litiaza veziculara

Cele mai obisnuite colicistite acute sunt cele din litiaza veziculara. Se instaleazade obicei in urma inclavarii unui calcul in canalul cistic, alteori se produc exacerbari acute ale unui colecist cronic sau colecist cronic scleroatrofic.

Tabloul clinic este in functoe de substratul enerator.

In caz de colecistita acuta litiazica, procesul inflamator acut este precedat de colica biliara, de obicei mai lunga, care se repeta, cu iradierea durerii in regiunea epigastrica (colici de inclavare) dupa care se instaleaza o durere permanenta in hipocondrul drept. Vezicula biliara devine palpabila, apare febra (cu sau fara frison), leucocitiza. Manifestarile dureaza cateva zile, 1-2 saptamani, in functie de comportamentul calculului inclavat in canalul cistic. Dupa ce aceste recade mai rapid, fenomenul cedeaza in urmatoarele zile. Daca inclavarea dureaza timp mai indelungat, se produc leziuni necrotice de decubit la nivelul gatului vezicular, cu agravarea simptomelor locale si genrale.

Vezicula biliara creste in dimensiuni, continutul sau poate ramane biliar, cu exceptie intraveziculara neifectata, cand vorbim de hidrocolicistita acuta. Alteori continutul veziculei biliare se mentine ridicata, avem extrem de dureroasa, febra creste si se mentine ridicata, avem hiperleucocitoza. Pericolul de gangrena si perforatie a veziculei biliare este permanent.

Intrucat vezicula contine un lichid purulent, vorbim de piocolecistita. In aceasta eventualitate fenomenele pot da de obicei regresa in decurs de 2-3 saptamani. Se recunosc si unele colicistite acute primitive cum sunt: colicictita acuta tipica si colicistita gravidica.

Ø     Colicistita acuta tipica, survine spre afarsitul evolutiei febrei tifoide, azi foarte rara, in urma tratamentului cu antibiotice a febrei tifoide. Durerea si fenomenele locale, adeseori mascate de meteorism, caracterizeaza tabloul clinic.

In momentul instalarii colicistitei se produce o exacerbare febrila. Evolutia poate fi neobsernata si poate duce la peroratia veziculei biliare cu perforitonita.

Ø     Colicistita acuta gravidica, constituie un accident sever atat prin posibilitatile evolutive locale,, ca si prin consecintete asupra sarcin Este foarte rara. Se caracterizeaza prin dureri foarte mari in hipocondrul drept, cu reactie locala periveziculara.

Din cauza conditiilor particulare din cursul sarcinii, aceste pot fi apreciate mai dificil: Este prezenta temperatura si leucocitoza. Pericolul de gangrena a veziculei biliare este permanent, urmat de perforatie cu instalarea peritonitei suau s angiocoloitei septice.

v    Colicistita acuta catarala

Se caracterizeaza printr-ovezicula marita de volum, cu mucoasa congestionata, edematiata, uneori cu leziuni hemoragice superficiale. Bila este mai tulbure, contine detrisuri celulare, bacterii polinucleare alterate, celule epiteliale si eventulal calculi. Vindecarea este posibila uneori fara recidiva si chiar spontan curabila prin eliminare intestinala a microcalculului unic. De obicei este insa recidivarea si complicata la reactivarile ulterioare.

v    Colicistita acuta supurata

Se caracterizeaza printr-o bila veziculara, intens tulbure, chiar franc-purulenta (amestecata cu puroi si exudat), tablou septic acut, reactie splenomegalica, peritonita loco-regionala evidenta chiar din prima zi si intens paralitica in zilele urmatoare - evolutia este progresiva- fara ameliorare, dupa 3-4 zile transformarea este posibila in forma gangrenoasa.

v    Colocistita acuta gangrenoasa

Este o forma de colicistita acuta cu interventie tergiversata si stare septico-toxica, cu peritonita care se generalizeaua - ischemie, infractizare, necroza parietala prin calculi.

Perforatia biliara are loc cal mai frecvent la nivelul sinusurilor Rokitonsky-Aschoff, in special in regiunea fundica relativ evasculara.

v    Coliciatita acuta hemoragica (hemocolecistul)

Poate fi hematom interparietal, hemoragie pe cale biliara sau hemobilioperitoneu. Foarte rare sunt cazurile de hemoragie aseptica intraperitoneale, prin ruptura arterei cistice ca rezultat al unei necroze locale.

Hemoragia in tractul biliar (hemobilia) poate surveni an diatezelse hemoragice, calculoza biliara, anevrism, intra- sau extrahepatic in teritoriul arterei hepatice, biopsie hepatica, neoplasm biliar.

Colecistita acuta gangrenoasa si colecistita acuta hemoragica sunt din ce in ce mai rare.

v    Colecistita acuta gazoasa (enfizematoasa, pneumocolecistita).

Este secundara unui empiem vezicular cu germeni gazogeni ) coli, anaerobi, streptococ, clostridium). Survin mai ales la diabetici litiazici.

Diagnosticul este pus radiologic - imagine hidoaerica, mai ales in ortostatism - urmarind variatiile de pozitie imprimate colecistitului.

Se intalneste si o colecistita acuta survenita dupa interventii chirurgicale, concomitent cu reluarea alimentatiei dupa perioade varialbile de post; este explicata prin staza veziculara produsa de post, repaus, anestezie, narcotice, anticolinergice in exces, deshidratare, febra, dureri, anxietate.

Aceiasi factori ar interveni an dezvoltarea colecistitei acute la copil, la care coincide de obicei cu stari acute febrile. In colecistita acuta postoperatorie si la copil prezenta calculilor este putin frecventa.

7. Simptomatologie

A. Durerea, are doua componente patogene: distensia veziculara si inflamatia cu interesarea peritoneului visceral si parietal. Analiza semiologica evidentiaza unele caractere particulare ale durerii din colecistita acuta fata de colica biliara simpla: ca intensitate, durata, localizare, iradiere, simptome asociate si rospuns terapeutic. Durerea este vie, foarte persistenta, aproape socanta in perioada de debut si de evolutie - perioada de crestere an volum a vezicii de accentuare a procesului inflamator. Se atenuiaza an cazul regresiunii fenimenelor inflamator

Durerea este localizata initial in regiunea medio-epigastrca si se cantoneaza ulterior in hipocondrul drept, mai ales in partea medie sau externa a acestuia. Sediul maxim al durerii poate fi de la inceput an hipocondrul drept, daca se dezvolta rapid un hidrocolecist.

Durerea este asa de intensa incat bolnavul se fereste sa faca inspiratie profunda, deoarece an timpul ecestor miscari fundul veziculei atinge peretele abdominal.

Semnul Murphy este pozitiv si se constata la examenul fizic abdominal, cerand bolnavului sa respire profund, in timp ce mana palpeaza usor hipocondrul drept. Bolnavul simte o durere acentuata daca vezica este inflamata.

Localizarea durerii trebuie facuta atent pentru ca ea poate fi confundata adeseori cu o durere pornita din regiunea renala, apendiculara ori pancreatica care demonstreaza prezenta unor afctiuni de cu totul alta natura si care necesita o atitudine terapeutica total diferita.

Durata dureii o depaseste pe ce in colica biliara, putand realiza creze subintrante, de ordinul zilelor. Ea se datoreaza unor contractii spastice reflexe ale veziculei biliare urmata de cresteri ale presiunii din arborele biliar. Imbraca mai ales un caracter durabil, mai stabildecat de colica renala.

Debutul durerii este brusc, in hipocondrul drept sau epigastru si se accentuiaza progresiv, atingand intensitatea maxima in cateva ore si cedeaza brusc sau lent. Calmarea durerii necesita administrarea repetata de antalgice.

Iradierea, este sub rebordul costal drept, epigastru, umarul drept, regiunea doro-lombara, regiunea scapulara adr si an hipocondrul stang sugerand prezenta unei componente pancreatice.

B. Apararea musculara. Este deobicei discreta, dar prezenta.

C. Contractura musculara. Apare numai atunci cind colecistul a perforat sau s-a fisurat.

D. Prezenta unei formatiuni tunorale in hipocondrul drept. De cele mai multe ori, in cuesul unei colicistite acute se poate simti in hipocondrul drept vezicula biliara mult destinsa. In caz de peritonita acuta localizata se palleaza o formatiune mai mare, datorita colecistului acoperit de organele din jur - plastron colecistic.   Evolutia este spre supuratie.

E. Coloratia icterica a sclerelor, a mucoaselor si a tegumentelor se datoreaza unui pasm al sfincterului Oddi, fara sa existe unu obstacol pe coledoc. Daca icterul se accentuiaza si apoi persista, putem banui ca pe coledoc exista un obstacol.

F. Febra este prezenta totdeauna, intensitatea ei depinuazand de gradul si de extinderea inflamatiei ca si de varsta bolnavului. La varstnici, raspunsul la inflamatie este minim. Febra imsotita de frisoane, semnifica dezvoltarea colangitei.

Febra apare mai ales in colecistitele acute si angiocolitele secundare infectiei microbiene.

G. Frisonul apare cand predomina infectia cailor biliare. Este uneori discret, alteori extrem de violent si urmat de transpiratii abundente si stare generala alterata.

Frisonul este un semn de gravitate an evolutia procesului infectios. Este mai intens si mai frecvent in cazurile in care se asociaza si angiocolita.

H. Temperatura este de obicei concordanta cu intensitatea procesului supurativ. Daca temperatura eate foarte crescuta si cu oscilatii de tip septic, indica necesitatea interventiei chirurgicale de urgenta.

I. Pulsul este concordant cu temperatura, este in general utor marit ca frecventa 100-120 batai pe minut, aunci cand colecistita evoluiaza spre supuratie.

J.Greturi si varsaturi cu continut alimentar sau biliar.

Varsaturile apar de obicei cand calculul este mobilizat in cistic sau in coledoc. Distensia coledocului se insoteste se oradierea durerii in spate si de varsaturi intense.

Varsaturile incoergibile semnifica asocierea unei pancreatite acute. Ori de cate ori creza dureroasa iradiaza in stanga insotindu-se de varsaturi trebuie sa ne gandim la o pancreatita acuta.

8. Diagnostic

Diagnosticul pozitiv este inlesnit de situasiile in care exista calculi biliari. In celelalte cazuri trebuie sa se bazeze pe o anamneza amanuntita (litiaza biliara , vechi colecistopat) si pe examen clinic si paraclinic (tubaj duodenal- examenul bilei confirma diagnosticul, examen radiologic).

Colangiografia venoasa daca nu ramane negativp, aduce informatii pretioase asupra starii cailor biliare principale - totdeauna suspecte,dar mai greu de examinat direct. Rareori se intampla ca diagnosticul de colicistita acuta sa fie chiar infirmat de colangiografie care releva un aspect perfect normal vezicular, incompatibil cu o colecistita acuta in care colecistul este redilogic exclus.

Diagnosticul diferential se face deferenta cu:

Colica biliara

Litiaza biliara

Pancreatita acuta primara

Cancerul vezicular

Ulcerul gastro-duodenal

Infarct de miocard

Apendicita acuta subhepatica

Abcese hepatice sau subdiafragmatice

Tumori hepatice

Hepatita alcoolica

Hepatita acuta

Perihepatita gonocicica

Pilonefrita acuta

Angiocolita acuta

Salpingita dreapta sau piosalpinxul rupt

Ocluzia intestinala

Diagnosticul defertial se face si cu afectiuni extraabdominale - pleurizia bazala dreapta, pneumonia lobului inferior pulmonar drept, insuficienta cardiaca congestiva.

Colecistita acuta

Diagnosticul este sustinut de anamneza (litiaza biliara, septicemii, boli infectioae, bolnav vechi colecistopat), de tabloul clinic cu dureri, febra si semne de infectie generala cu hiperleucocitoza si neutrofilie, examenul bilei confirma diagnosticul.

Diagnosticul diferential trebuie facut cu angiocolita acuta, colica biliara, apendicita acuta, ulcer perforat, pilonefrita acuta si pancreatita acuta.

Angiocolita

Diagnosticul diferential are la baza o anamneza atenta, tabloul clinic caracteristic cu hiperleucocitoza, neutrofilie si semne de inserare hepatica.

Diagnosticul diferential trebuie facut in primul rand cu afectiuni febrile, malarie septica, pioemiile, supuratii diverse viscerale, pielonefrita acuta, endocardita infectioasa, abcesul hepatic. Apendicita acuta cu apendicele situat sus, pune probleme de diagnostic diferential.

Colecistitele cronice

Diagnosticul pozitiv se bazaza pe anamneza si pe examenul clinic si tubajul duodenal. Examenul radiologic precizeaza diagnostuicul. Diagnosticul diferetial se face cu ulcerul duodenal, pancreatita cronica, gastrita cronica, hepatita cronica.

9. Complicatii

Complicatiile care pot aparea pot fi locale sau la distanta

Dintre cele locale amintim:

- perforatia colecistiltului

- pancreatita acuta

- fistule colecisto-duodenala si fistula colecisto-colica

- ileusul biliar dimanic

- volvusul biliar

- hemobilia

Colicistita acuta, in lipsa tratamentului prompt si corect, da complicatii grave si anume: empiem vezicular, perforatie libera in marea cavitate peritoneala, fistle biliare, amgiocolite, abcese hepatice, etc.

Empiemul vaziculei biliare

Se caracterizeaza prin prezenta unu abces intraluminal, care apare in conditiile unei obstructii copmlete si prelungite a canalului cistic. Impreuna cu colicistita gangrenoasa, el reprezinta o mare urgenta chirurgicala.

Hidropsul vezicular

Este determinat de obstructia completa si prelungita a canalului cistic sau a regiunii infundibulare, printr-un calcul vezicular.

Vezicula biliara apare marita sub rebordul costal, este de consistenta elastica, mobila cu respiratia si dureroasa la presiune.

Hidropsul vezicular poate sa apara insidios sau brsusc , in urma unei colici biliare. Uneori poate sa dispara prin mobilizarea calculului producandu-se astfel repermeabilizarea cisticului, iar vezicula biliara revine la dimensiunile anterioare. Se poate complica cu:empiem vezicular, gangrena, perforatie.

Ileusul biliar

Consta in obstructia lumenului intestinal printr-un calcul de dimensiuni mari. Acesta ajunge in lumen prin intermediul unei fistule la nivelul ileonului sau duodenului si se opreste la nivelul valvului ileocecale.

Fistula biliara

Consta in instalarea unei complicatii inte lumenul veziculei biliare si organ cavitar vecin cu care acesta are raporturi anatomo-patografice (bulbul, duodenul, colonul).

Traiectul fistulos se produce progresiv, initial prin erodarea peretilor vezicului biliare si apoi a tesutului conjunctiv de granulatie interpus inte acestea si peretele organului vecin cavitar, dupa care urmeaza distrugerea acestuia si aparitia fistulei.

Se stabilesc astfel comunicatii intre colecist si alta cale biliara (fistula bilo-biliara) sau intre colecist si tubul digestiv(fistula bilo-digestiva) cel mai frecvent bilo-duodenala.

Radiografia abdominala pe gol pune in evidenta prezenta aerului in caile biliare, iar radioscopia gastrointestinala, arata patrunderea bariului in arborele biliar.

Cancerul vezicului biliare

Este mult mai frecvent la bolnavii cu litiaza veziculara. Astfel, peste 90% din totalul cancerului vezicular apare pe teren litiazic.

Complicatii de vecinatate

Se instaleaza sub forma de ebcese subdiafragmatice, abcese subhepatice si peritonite generalizate sau inchistate.

10.Tratamentul

Aspectul clinic general si local al colecistitei acute este de obicei suficient de alarmant pentru a motiva internarea de urgenta a bolnavului intr-un serviciu chirurgical, ceea ce nu trrebuie insa considrat ca o indicatie operatorie de urgenta individulaa daca nu exista semne certe de peritonita septica.

Tratamentul medicamentos

In colecistita acuta tratamentul este chirurgical in toate cazurile care apar pe fondul unei litiaze biliare si an cazurile in care nu au tendinta la cedare in 24h de la tratamentul medical.

Repausul la pat este obligatoriu, punga cu gheata local.

Regimul alimetar va fi strict hidric, dandu-se numai apa cu lingurita si putin ceai. Dupa 3-4 zile, in functie de evolutia bolii, se poate trece la regim hidro-zaharat -ceai indulcit, sucuri de fructe, zeama de compot- ulterior, supe de zaruavat, orez, bisuiti, piscoturi, iaurt.

Tratamentul medicamentos are ca obiectiv calmarea durerii, greturilor, varsaturilor si a tarii de anxietate. Aceste obiective se realizaza cu ajutorul medicatiei.

Analgezice

Antispastice

Antiemetice

Neurosedative

Se adauga regimul igieno-dietetic

Antibioterapie

Medicatia antalgica si antispastica

Ca antalgic se foloseste cel mai des Algocalminul i.m. 3-4fiole/zi.

Antispasticele cele mai frecvete folosite sunt: Atropina 1-3mg/zi, Scobutil 2-3f/zi, i.m., Papaverina 3-4f/zi i.m sau s.c.

Pentru marirea eficacitaii terapeutice, medicatia antalgica se asociaza cu cea antispastica, iar cale de administrare este parenterala, dat fiind intoleranta digestiva prezenta la majoritatea bolnavilor.

Algocalmin1fi.m .+ Scobuil 1fi.m. + Papaverina 1f i.m.

Scobutilcompus 1fi.m. + Papaverina 1fi.m

Atropina 0,5-1mg + Algocalmin 1fi.m. + Papaverina 1fi.m

Aceste doze se pot repeta de 2-3 ori /zi.

Daca in urma administrarii acestor doze, durerea nu se linisteste, se creste doza cu Papaverina la 2f la 4h i.m. si doza de Scibutil compus la 1f la 6h.

In cazul in care durerea nu se amelioraza se instituie perfuzia cu Xilina 1%, 20ml in 250ml dlucoza 5%.

In situaiia cand terapia mentionata nu se linisteste durerea sau cand revine este violenta de la inceput se administreaza Mialgin in doze de 50-100mg i.m. sau 50mg i.v diluat in 10ml ser glucozat izotonic sau fiziloogic

Medicatia antiemetica

Consta in principal din Emiteral 2-3 sup/zi, Plegomazin 2f/zi sau Torecan 2-3f/zi i.m. sau 2-36 sup/zi.

Medicatia neurosedativa

Pentru combaterea anxietatii se folosesc tranchilizante minore ca: Meprobamat 2-3 cp/zi, Hidroxizin 2-3 dj/zi, Napoton 1-2dj/zi, Diazepam 1-2 cp/zi.

Dupa remiterea colicii biliare se urmareste in continuare calmarea dischineziei biliare si piloro-duodenale, inlaturarea stazei biliare, combaterea dezechilibrului corico-vegetativ si a cauzelor care favorizaza litogeneza ca si , in anumite situatii, dezobstruarea calculilor prin: medicatia spasmolitica, medicatia coleretica, medixcatia colecistochinetica, medicatia neurosedativa. De real folos s-a dovedit a fi Metoclopamid in doze de 2-3 cp/zi. La nevoie se recurge la aspiratia gastrica.

Medicatia antibiotica

Infectia se combate din primele momente prin administrarea de antibiotice in doze mari. Se prefera Clorocid sau Penicilina in asociere ce Streptomicina. Daca antibiograma recoltata ulterior nu recomanda aceasta asociere sau daca asocierea este insuficinta se trece la administrarea Tetraciclinei care se excreta prin bila.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical reprezinta tratamentul de electie si consta din colecitectomie cu drenaj.In general tratamentul chirurgical este indicat cand se agraveaza strea bolnavului sau cand apar complicat

Indicatiile inteventiei operatori sunt reprezantate de :calculi coledocieni, complicati cu infectie (colecistita acuta, piocolecist, gangrena), calculi vezicali, hidropsul vezicular, fistule biliare, perforatuia vezicului biliare in marea cavitate peritoneala, etc.

Datorita riscului aparitiei bruste a unor complicatii chira la bolnavii asimptomatici, precum si riscului de aparitie a cancerului veziculei biliare, colecistectomia se recomanda in cazul tuturor bolnavilor simptomatici indiferent de varsta lor, dar si la bolnavii fara simptome, atat dureri, cat si la varstnici, cu stare generala buna. Dar datorita riscului operator crescut, celecistectomia este contraindicata la bolnavii care prezinta: insuficienta respitatorie grava, insuficienta cardiaca, insuficienta renala severa, infarct de miocard recent, ciroza hepatica, etc. De retinut ca si in aceste situatii, atunci cand bola evoluiaza cu complicatii acute care reprezinta un pericol imediat pentru viata bolnavului se recomanda, cu toate riscurile, interventia chirurgicala.

Argumente pentru temporizarea interventiei chirurgicale in colecistita acuta sunt numeroase. Un ragaz de cateva zile permite un bilani elementar al starii bolnavului- deseori inaintat in varsta- prin efectuarea unor teste de laborator care pot depista diverse disfunctii organice, tulburari metabolice, tulburari de coagulare de care trebuie sa se tina seama in conducerea tratamentului.

Femeile care sunt an perioada ciclului menstrual au containdicatie operatorie si datorita faptului ca timpul de sangerare in timpul ciclului este marit.

11.Profilaxia

Profilaxia consta in supravegherea in ambulatoriu la bolnavii predispusi la bolile veziculare la care se recomanda:regim. chimioterapie, eventual acid chemodezoxicolic si tratamentul deschineziilor metabolilismului glicolipidic, controlul clinc periodic al bolnavilor cu litiaza biliara decelata fortuiut si la care varsta permite temporizarea interventiei chirurgicale, tra tamentul simdromului postcolecistectomie.

O atentie particulara se acorda stazei biliare, care poate sa apara in diverse stari patologice biliare si extrabiliare (colecistectomie, sifopatie, rezectie gastrica, vagotomie, graviditate, etc).

Limitarea sau renuntarea la alimentele care teoretic ar putea sa antreneze o hipercolesterolemie nu poate fi recomandata ca o masura profilactica pe deplin justificata, deoarece regimurile capabile sa produca o hipocolesterolemie se insotesc de o crestere a continutului lipidic biliar.In orice caz, nu se va renuta la prescierea unei alimentatii igienice cu evitarea preparatelor indigeste, iritante pentru tractul digestiv mai ales in conditiile unei incarcari ereditare.

Profilaxia angiocolitelor consta an depistarea si tratarea tuturor afectiunilor generatoare.

La colicistitele cronice, profilaxia se realizeaza prin asanarea focarelor de infectie , ingijind infectiile intestinale si pancreatice, tratand constipatia. La femei se va acorda o atentie deosebita ingrijirii discriniilor.