PLANUL LUCRARII

PARTEA I.

I.Generalitati - definitie, clasificare, date epidemiologice

II.Etiopatogenie - cauze, mecanisme, anatomie patologica

III.Criterii de sustinere a diagnosticului:

a). examenul clinic - semne subiective si obiective

b). Investigatii paraclinice - ex. radiologic probe de laborator

IV. Evolutie si prognostic

V. Tratament:

1. tratament profilactic

2. tratament igieno-dietetic

3. tratament medicamentos

4. tratament ortopedico-chirurgical

PARTEA a II-a: tratamentul BFT.

1. principiile si obiective tratamentului BFT

2. tratamentul prin hidro-termoterapie

3. tratamentul prin electroterapie

4. tratamentul prin masaj:

Efectele fiziologice ale masajului

Descrierea anatomica a regiunii

Tehnica masajului

Mobilizarea articulatiilor (kinetoterapie)

Gimnastica medicala

5. terapia ocupationala

6. tratamentul balneologic (ape minerale, namoluri)

BIBLIOGRAFIE

Recomandari: fonturi de 14, margini de 2 cm, 20 pagini.

PARALIZII DE NERVII PERIFERICI ALE

MEMBRELOR INFERIOARE

PARTEA I.

I. GENERALITATI.

Implicarea nervilor periferici in cazul unor traumatisme ale membrelor confera de la inceput un grad crescut de gravitate pentru viitorul functional al segmentelor respective.

In cadrul leziunilor complexe postraumatice, interesarea nervilor este aproape regula. Este intalnita destul de frecvent si in traumatisme cu fracturi inchise.

II. ETIOPATOGENIE.

Etiologie. Se recunosc aceleasi grupe de factori pentru toate paraliziile de nervi periferici.

Traumatismul direct, cu impact imediat, prin plagi pe traiectul nervului, fracturi de pelvis si femur, contuzii fesiere (prin cadere pe fesa), fracturi ale oaselor gambei, luxatii coxo-femurale, tibio-peroniere proximale sau manevre de reducere a luxatiei, sau tardiv prin inglobarea nervului intr-un calus vicios sau intr-un tesut cicatricial.

Factori compresivi prin tumori de vecinatate ale cavitatii pelviene sau abces al psoasului pentru nervul crural, anevrisme de artera femurala sau poplitee. Compresiunea prelungita in pozitie "picior peste picior" sau parchetari - pentru nervul sciatic popliteu extern. Nervul tibial posterior poate fi comprimat in tunelul tarsian (situat sub ligamen-tul inelar intern, pe fata interna a gleznei) - realizand sindrom de canal tarsian.

Factori iatrogeni: aplicatii de forceps, interventii chirurgicale pe bazin sau canalul inghinal, compresiuni in pozitii operatorii care necesita abductie sau flexie maxima a coapselor, compresiune prin garou sau bratele mesie ginecologice, injectii intrafesiere gresit aplicate, tractiuni asupra membrelor inferioare la nou nascut.

Cauze generale: toate paraliziile de nervi periferici a caror cauza locala nu este evidentiabila trebuie sa impuna cercetarea unui diabet zaharat, unei periartrite nodoase, unei hemofilii (generatoare fie de hematoame ale psoasului, fie de hemoragii in teaca nervului), unei intoxicatii cu alcool, plumb sau arsen, etc. fie a unui factor infectios in special viral.

III. CRITERII DE SUSTINERE A DIAGNOSTICULUI.

a) Examenul clinic.

Examenul clinic amanuntit ("testing"-ul neuromuscular) trebuie sa stabileasca ce nerv (sau nervi) au fost lezati - respectiv sa determine ce muschi (si miscari) sunt afectati.

Leziunea unui nerv periferic se traduce printr-un tablou clinic care cuprinde in general:

v    un deficit senzitiv cutanat, izolat, cu limite precise dupa teritoriul de inervatie a nervului considerat, toate modalitatile senzitive fiind interesate:

v    Un deficit motor interesand muschii dependenti de nervul respectiv, acompa-niat de hipo sau areflexie OT, hipotonie si atrofie musculara.

v    Tulburari vegetative si trofice a caror intensitate si aspect variaza mult de la un nerv la altul.

In cea mai mare parte a cazurilor leziunea nervilor periferici asociaza aceste trei categorii de simptoame.

v    Paralizia de nerv sciatic popliteu extern, (nerv peronier comun) anterior-exterior

Ram terminal al marelui sciatic, din spatiul popliteu nervul sciatic popliteu exten inconjoara gatul peroneului, patrunde in loja antero-externa a gambei, asigurand inervatia motorie pentru muschii gambier anterior, muschii peronieri, extensorii degetelor si pedios. Senzitiv inerveaza fata antero-externa a gambei si 2/3 externe a fetei posterioare, 3/4 interne a fetei dorsale a piciorului si fata dorsala a primelor falange a primelor trei degete si 1/2 interna a celei de a patra.

Leziunea nervului sciatic popliteu extern antreneaza o paralizie a lojei antero-externa a gambei cu abolirea miscarilor de flexie dorsala a piciorului si a falangelor proximale ale degetelor, de abductie si ridicare a marginii laterale a piciorului. Miscarea de adductie a piciorului si ridicarea muschiului tibial posterior (inervat de sciaticul popliteu intern). Urmarea acestui deficit, mersul devine dificil, stepat - bolnavul este obligat sa ridice genunchiul si sa flecteze mult gamba iar cand se sprijina, piciorul loveste solul intai cu varful. Mersul pe calcai devine imposibil, nu poate bate tactul cu piciorul afectat. Atrofiile intereseaza loja antero-externa a gambei. Paraliziile si atrofiile induc o atitudine particulara "picior in picatura" sau "picior in varus ecvin"

Senzitiv - subiectiv rareori dureri, obiectiv - hipo sau anestezie in teritoriul cutanat al nervului.

v    Paralizia nervului sciatic popliteu intern, (nervul tibial) posterior-interior.

Al doilea ram terminal al nervului mare sciatic, nervul sciatic popliteu intern continua traectul acestuia pe fata posterioara a gambei angajandu-se sub muscii gemeni si plantar subtire dupa care trece pe sub arcada solearului luand numele de nerv tibial poasterior. Strabate apoi canalul tarsian, inapoia si dedesubtul maleolei interne si ajunge la planta unde se imparte in ramurile terminale: nervul plantar intern si planter extern.

Inerveaza motor, la gamba, muschii regiuni posterioare: tricepsul sural (muschii: solear, gemen extern si intern), gambier posterior, flexor comun al degetelor si flexor propriu al degetului mare, plantar subtire; la flexorul scurt, abductorul si adductorul halucelui, flexorul scurt al degetelor, muschii interososi si lumbricali, flexorul scurt si adductorul degetului mic.

Senzitiv teritoriul sciaticului popliteu intern cuprinde regiunea tendonului Achile, planta, marginea externa a piciorului si 1/4 externa a fetei sale dorsale si fata dorsala a ultimei falange. Contine un important numar de fibre vegetative.

Leziunea nervului sciatic popliteu intern duce la abolirea miscarilor de flexie plantara a piciorului, flexie a degetelor, abductia si adductia degetelor, flexia primei falange si extensia celorlalte doua. Sunt diminuate adductia ridicarea marginii interne a piciorului, posibile totusi prin actiunea muschiului tibial anterior inervat de sciaticul popliteu extern.

Atrofiile se instaleaza in regiunea posterioara a gambei si la nivelul piciorului. Distributia paraliziilor si amiotrofiilor dau piciorului un aspect caracteristic "picior valgus" (flexie dorsala si abductia piciorului) cu "degete in ciocan" (hiperextensia primei falange si flexia celorlalte doua). Reflexele achiliene si medio-plantar sunt abolite.

Senzitiv, se pot intalni dureri cu caracter cauzalgic, obiectiv hipo sau anastezie in teritoriul cutanat deschis.

Tulburari vegetative si trofice sunt importante: modificari vasomotorii (edem, hipotermie locala) si sudorale, modificari ale fanerelor, pielii, ulcere trofice.

Leziunile nervului sciatic popliteu intern sunt rare, el poate uneori insa sa fie afectat in tunelel tarsian realizand un sindrom canalar (analog sindomului de canal carpian - dar mult mai rar) - sindrom de tunel tarsian. In acest caz nervul tibial posterior si ramurile sale sunt comprimate in canalul osteo-fibros situat inapoia si dedesubtul maleolei internei sub ligamentul inelar intern. Deficitul motor este moderat si se limiteaza la o pareza a flexorilor degetelor. Tulburarile senzitive sunt pe primul plan, senzatie de arsura sau parestezii ale degetelor si plantei. Simptoamele se agraveaza dupa efort si in cursul noptii, sunt ameliorate de repaus. Semnul Tinel este pozitiv. Cauza sindromului de tunel tarsian ramane de cele mai multe ori necunoscuta, uneori se regasesc vechi traumatisme ale piciorului.

b) Investigatii paraclinice.

Trebuie sa vizeze doua obiective:

v    Demonstrarea naturii leziunii nervoase. Se poate realiza prin electromiografie

de detectie si examen de stimulodetectie cu masurarea vitezei de conducere in fibrele senzitive sau motorii. Masurarea etajata a vitezei de conducere nervoasa poate localiza, in cazul unei incetiniri selective (bloc de conducere), nivelul lezional, fapt deosebit deimportant, in special in diagnosticarea sindroamelor canalare. Examenul electric are insa si o importanta prognostica: o denervare totala se va traduce prin absenta in totalitate a potentialului de unitate; aparitia de fibrilatii musculare in repaus, semn de atingere axonala permit un prognostic rezervat cu recuperare lenta eventual incompleta. Aparitia de potentiale de unitate motorie polifazice si accelerate sunt martore ale procesului de reinervare.

v    Precizarea cauzei care a produs leziunea.. Cu ajutorul investigatiilor para-

clinice, trebuie ghidata de un examen clinic corect si examen electric pentru un diag-nostic topografic mai intai. Examenele biologice uzuale - VSH, hemoleucograma, glicemie, etc. vor fi orientate de la caz la caz. Examene radiologice (rg. standard, radiografii functionale, radioculografii, CT sau IRM), examenul Doppler al vaselor cervicale sunt uneori necesare pentru diagnosticul etiologic.

IV. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC.

Sunt in functie de cauza care a provocat leziunea nervului respectiv, examenul electric putandu-ne oferi elemente de prognostic asupra recuperarii.

Dupa numai cateva zile, sensibilitatea de la periferia zonei denervate incepe sa se refaca, pe baza preluarii acesteia de catre nervii din teritoriul vecin. Orice ameliorare in continuare nu se mai face insa decat pe baza regenerarii nervului lezionat.

Viteza de regenerare este variabila, in functie de nerv. Viteza este in functie si de tipul lezional, fiind mai mare in leziunea axonului decat in sectiunea totala.

Obtinerea miscarii voluntare este mai buna din acest punct de vedere la mana decat la picior si mai rapida la copli decat la batran.

V. TRATAMENT.

1. Tratament profilactic. Trebuie sa aiba in vedere prevenirea cauzelor locale sau generale care pot sa induca suferinta trunchiurilor nervoase:

Local: prevenirea atitudinilor vicioase, in special in actul profesional, prevenirea accidentelor iatrogene prin injectii, aplicari de garou, fixarea pe masa de operatie, etc. in pozitii gresite, cunoasterea corecta a structurilor anatomice, in efectuarea actului chirurgical, manevre blande in reducerea luxatiilor.

General: tratamentul corect al bolilor metabolice, al celor infectioase (preventiv prin vaccinare si curativ), supravegherea corecta a tratamentelor cu potential toxic asupra fibrei nervoase, alimentatie rationala, evitarea abuzului de alcool sau altor substante toxice.

3. Tratament medicamentos. (curativ) poate fi etiopatogenic si simptomatic.

Tratamentul etiopatogenic: in paraliziile de nervi periferici de cauza compresiva tratamentul trebuie sa indeparteze factorul compresiv prin interventie chirurgicala, reducerea unei luxatii, radioterapie sau medicatie citostatica.

In paraliziile de nervi periferici de cauza generala este necesar tratamentul afectiunii de baza: reechilibrarea diabetului, anttibioterapie si seroterapie in boli infectioase, corticoterapie in colagenoze.

Asociat prescriptiilor de mai sus se va stimula procesul de regenerare a nervului prin administrarea de vitamine grupul B indiferent de sediul leziuni sau natura cauzei.

Tratamentul simptomatic vizeaza combaterea: durerii, prin substante analgezice uzuale ca Acid acetilsalicilic, antiinflamatoare nesteroidiene - Fenilbutazona, Indo-metacin, Brufen, neuroleptice cu efect analgezic - Cloropromazina, Levomepromazina, antiepileptice cu efect analgezic - Carbamazepina si substante anestezice locale (procaina, xilina - utilizate in special sub forma de infiltratii locale); hipotoniei cu stricnina 1-4 mg/zi injectabil subcutanat; amiotrofiilor - prin utilizarea anabolizantelor (Naposimn Decanofort, Nerobolin), Vitamina E, Glicocol, Uteplex, Fosfobion.

Tratamentul recuperator - de o deosebita importanta in tratamentul afectiunilor nervilor periferici este fiziobalneoterapia cuprinzand hidrotermoterapia, electroterapia, chinetoterapia (pasiva si activa) si balneoterapia.