Factori de prognostic in leucemia acuta mieloida (LAM)

Factori de prognostic in leucemia acuta mieloida (LAM)

Aspecte teoretice - stadiul actual al cunoasterii

Leucemiile acute reprezinta un grup heterogen de malignitati, in care caracteristicile clinice, morfologice, imunologice si moleculare sunt foarte variate (2). Anomaliile cromozomiale reprezinta unul dintre cei mai importanti factori de prognostic in LAM. Se stie ca LAM cu anumite modificari citogenetice (t(8;21), t(15;17), inv(16) au un prognostic mai bun (3, 10, 14, 27, 28, 36), dar aceste anomalii apar la un numar limitat de pacienti (1). In ciuda citogeneticii favorabile, la acesti pacienti recaderile apar in 30% din cazuri, iar citometria in flux multiparametrica poate identifica pacientii cu risc de recadere. Identificarea altor factori de prognostic este importanta in vederea imbunatatirii tratamentului. Stabilirea valorii prognostice a imunofenotiparii necesita studii suplimentare (1).

Studiile ce folosesc citometria in flux pentru identificarea celulelor leucemice, inclusiv a celulelor cu fenotipuri aberante, au dovedit ca aceste expresii aberante se coreleaza cu durata remisiei si cu momentul aparitiei recaderii (2, 3, 8, 24, 35). Investigarea bolii minime reziduale (BMR) cu ajutorul citometriei in flux este o unealta valoroasa in predictia recaderilor, inainte ca manifestarile clinice si hematologice sa apara. Metoda permite si incadrarea intr-o categorie de risc a pacientilor cu LAM (6, 29, 36). Monitorizarea BMR are potentialul de a imbunatatii tratamentul in LAM in functie de numarul celulelor leucemice restante si de expresia lor imunofenotipica (7). In acest scop s-au folosit multe paneluri de anticorpi monoclonali (1, 6, 7,) si s-a constatat ca expresia unora dintre ei reprezinta factori de prognostic individuali in LAM. Astfel expresia crescuta a antigenului CD 34, frecvent intalnita in sub-tipurile de LAM: M₀, M₁, M₄, se coreleaza cu o rata scazuta a remisiilor complete, fata de LAM care nu exprima CD 34 (3, 8, 16, 25, 35). In ultimul timp a devenit clar faptul ca celulele CD 34 pozitive pot fi mobilizate sa intre in sangele periferic, ele fiind gasite in sange dupa chimioterapia de inductie si de asemenea dupa tratamentul cu factori de crestere (G-CSF). Acest lucru este exploatat in vederea transplantului autolog de maduva osoasa (12). Anumite asocieri ale antigenelor au semnificatie prognostica: co-expresia CD 34 si HLA-DR, co-expresia CD34 si CD 133 s-au dovedit a fi factori independenti de prognostic nefavorabil in atingerea remisiei complete (RC) (8, 25). Expresia crescuta a antigenului CD 11b pare sa se coreleze cu o supravietuire mai scurta (3). In functie de prezenta antigenelor de suprafata s-au realizat stratificari ale riscului de recadere la pacientii cu LAM (6, 25). Schimbarile imunofenotipice ale blastilor in LAM sunt frecvente. Citometria in flux este rapida, sensibila si specifica in depistarea acestor modificari. Prin examinari repetate: la diagnostic, post tratament de inductie, la recadere, aceste schimbari se pot evidentia si se poate stabili importanta lor prognostica (7, 31).

Moleculele co-stimulatoare cum ar fi antigenele asociate functiei limfocitare au roluri reglatoare importante in cascadele imunologice, dar rolul lor in LAM este mai putin studiat (5). Intr-un studiu recent s-a demonstrat ca pacientii care au in maduva osoasa (MO) peste 8% din celulele leucemice CD 56 pozitive recad semnificativ mai repede (5). In alt studiu expresia CD 56 (molecula de adeziune a celulelor neuronale - NCAM) s-a asociat cu o supravietuire semnificativ mai scurta, dar fara sa afecteze rata remisiilor (8). Expresia moleculelor co-stimulatoare din familia B7: B7.2, B7-H2 pare sa faciliteze evolutia LAM. Pacientii ai caror blasti exprimau in proportie de peste 25% B7-H2 au avut o supravietuire semnificativ mai scurta. Mai mult expresia B7.2 s-a asociat cu leucocitoza, un alt factor de prognostic negativ (17).

In LAM exista factori de prognostic bun: raspunsul favorabil la tratament, citogenetica t(8;21), t(15;17), inv(16)], niveluri crescute de telomeraza, de caspaza, cleareance-ul rapid al celulelor leucemice dupa terapia de inductie, procent crescut de blasti peroxidazo-pozitivi in maduva osoasa (3, 9, 10, 34) si factori de prognostic negativ: varsta peste 60 de ani, cariotip nefavorabil (5-, 7-, 5q-, 7q-, trisomia 8, trisomia 11, t(6;9) sau asocieri ale acestora), existenta unei alte hemopatii, leucocitoza marcata (peste 30000L/l sau blasti peste 15000/l), trombocitopenie (sub 30000 trombocite/l), niveluri serice crescute de lactat dehidrogenaza (LDH), nivel seric scazut de albumina, existenta unei alte boli (diabet zaharat, obezitate extrema, boala renala cronica), expresia crescuta a proteinelor de soc termic si chiar fumatul s-a dovedit ca afecteaza supravietuirea prin scurtarea duratei remisiei complete (3, 4, 19, 23, 32, 37). Date recente sugereaza ca triptaza este produsa de blasti la un grup de pacienti cu LAM. Persistenta unui nivel crescut de triptaza serica la bolnavii cu LAM in remisie completa este indicator de boala minima reziduala si se asociaza cu risc crescut de recadere (15).

Un important factor de prognostic este raspunsul la tratament. Evidentierea genei de mutirezistenta la tratament si a produsului ei - glicoproteina P - se insoteste de o evolutie nefavorabila a bolii, prin dezvoltarea rapida a chimiorezistentei (3, 13, 18).

Nivelurile crescute ale anumitor factori de crestere sunt si ele factori de prognostic nefavorabil. Nivelurile serice ale factorului de crestere al hepatocitelor (HGF), factorului de crestere vasculo-endotelial (VEGF) au fost mai mari la pacientii cu LAM decat la persoanele sanatoase, in plus s-a demonstrat o corelatie semnificativa intre nivelul de HGF si numarul leucocitelor, al monocitelor si nivelul lactat dehidrogenazei serice. Concentratia HGF este un factor independent de prognostic in atingerea remisiei complete, iar nivelurile crescute se asociaza cu supravietuire mai scurta la pacientii cu LAM (20, 21, 26).

Stabilirea factorilor de prognostic este importanta si la pacientii aflati in recadere sau cu LAM refractara (22, 30). Evidentierea cat mai timpurie a modificarilor imunofenotipice ale celulelor leucemice poate prelungi durata remisiei complete printr-o interventie terapeutica mai agresiva acolo unde este cazul. Desi s-au facut progrese considerabile in tratamentul LAM, rezultatele terapeutice sunt inca nesatisfacatoare. Pe langa chimioterapie (cel mai frecvent se foloseste schema 3 si 7 cu Daunorubicina sau Idarubicina si Citarabina, cu exceptia leucemiei prolimfocitare) se incearca si alte solutii: administrarea de factori de crestere hematopoetici cum ar fi factorul de stimulare al coloniilor granulocito-macrofagice, factorul de stimulare al coloniilor granulocitare pentru a accelera refacerea maduvei osoase si scurtarea perioadei cu neutropenie (11, 33). Folosirea anticorpilor monoclonali anti CD 33 conjugati cu calicheamicin este promitatoare (30).

Toxicitatea chimioterapicelor folosite in tratament reprezinta o problema si necesita monitorizarea atenta a functiilor cardiace, hepatice si renale. Determinarea profilului farmacocinetic individual prin determinari de concentratii plasmatice (38) la pacientii cu LAM poate conduce la o mai buna monitorizare a reactiilor adverse doza-dependente. De asemenea, determinarea concentratiei chimioterapicului la nivelul maduvei osoase este utila atat pentru a evalua eficacitatea terapeutica, cat si toxicitatea hematologica (39). Monitorizarile concentratiei plasmatice, dar mai ales medulare, nu sunt inca determinari disponibile de rutina in practica clinica.

Ipoteza de lucru :

Studiul factorilor de prognostic in leucemia acuta mieloida (LAM), studiul a noi asocieri de factori si semnificatia lor prognostica, monitorizarea bolii minime reziduale (BMR) utilizand citometria in flux, precum si monitorizarea efectelor adverse ale chimioterapicelor utilizate in tratamentul LAM, urmarind relatia dintre eficienta tratamentului prin evaluarea BMR si efectele adverse ale acestuia pe de alta parte.

Metode si tehnici:

1. Recoltarea produselor biologice: sange periferic (SP), maduva osoasa (MO) de la pacientii cu LAM
2. Coloratii uzuale si speciale ale preparatelor biologice: coloratii MGG pentru frotiurile de SP si MO, coloratii citochimice pentru peroxidaza (PAS), acid periodic Schiff (PAS)
3. Examinarea prin microscopie optica a acestor preparate
4. Determinari biochimice de rutina
5. Determinari imunologice prin nefelometrie, ELISA
6. Determinari hematologice de rutina
7. Analiza imunofenotipica a produselor biologice (SP si/sau MO) cu ajutorul anticorpilor monoclonali prin citometrie in flux
8. Examinare ecocardiografica al pacientilor cu LAM pentru evaluarea functiei cardiace inainte de inceperea tratamentului specific
9. Urmarirea periodica a pacientilor (urmarirea functiei hepatice, renale)
10. Studiu pe pacienti - urmarirea evolutiei acestora sub tratamentul administrat: instalarea remisiei complete (RC), durata RC, relatia dintre factorii de prognostic la debut si momentul aparitiei recaderii

Aportul cercetarii personale:

Studiul factorilor de prognostic si cuantificarea bolii reziduale au potentialul de a creste supravietuirea bolnavilor cu LAM printr-o atitudine terapeutica corespunzatoare. Monitorizarea atenta a efectelor adverse permite evaluarea raportului beneficiu/risc.

Avand in vedere ca literatura (1, 2, 3, 6, 7, 8, 24, 29, 35, 36) si experienta clinica indica necesitatea unor studii imunofenotipice suplimentare, cat si stratificarea riscului de recadere la acesti bolnavi, ne propunem o tema de cercetare care sa ia in considerare cat mai multi factori de prognostic si incadrarea pacientilor cu LAM intr-o categorie de risc de recadere: scazut, intermediar, crescut. Evidentierea fenotipurilor aberante dupa terapia de inductie este o unealta importanta in cuantificarea bolii reziduale. Expresia CD34 (marker de celula stem) este factor individual de risc, dar asocierea lui cu alti markeri tip CD este mai putin studiata si poate aduce valoroase informatii prognostice suplimentare. Moleculele co-stimulatoare cum ar fi antigenele asociate functiei limfocitare (CD56 - molecula de adeziune a celulelor neuronale NCAM) au roluri reglatoare importante in cascadele imunologice, dar rolul lor in LAM este mai putin studiat. In acest sens vom studia expresia CD56 pe celulele leucemice ale bolnavilor cu LAM.

Tratamentul adaptat riscului si monitorizarea efectelor adverse ale tratamentului vor creste sansa de supravietuire a bolnavilor cu LAM. O schema terapeutica bazata pe de o parte pe prognosticul bolnavului atat la diagnostic cat si dupa terapia de inductie, iar pe de alta parte pe monitorizarea efectelor adverse toxice ale medicamentelor va asigura o supravietuire mai lunga si o crestere a calitatii vietii. In literatura nu am gasit studii care sa evalueze tratamentul din punct de vedere al raportului beneficiu (schema terapeutica mai agresiva in cazul evidentierii bolii reziduale) / risc (datorita efectelor adverse doza-dependente ale chimioterapicelor).

Rezultatele studiului vor contribui la fondul general de cunostinte privind rolul fenotiparii si a altor factori de prognostic in monitorizarea LAM. Importanta studiului e cu atat mai mare cu cat ne aflam intr-un areal geografic cu specific aparte, in care aceste aspecte nu sunt suficient investigate.

Importanta teoretica si practica a cercetarii:

Dinamica cercetarii stiintifice la nivel international este orientata spre domeniul biologiei moleculare si celulare, biotehnologie si aplicatii terapeutice care deschid noi perspective si in cunoasterea mecanismelor fundamentale in bolile hematologice maligne, precum si posibilitatile de interventie terapeutica in acest domeniu.

Cercetarea markerilor tip CD exprimati de celulele leucemice deschide o noua perspectiva in cunoasterea posibilitatilor de interventie terapeutica, imbunatatindu-se procesul de evolutie a leucemiei acute mieloide LAM).

Expresia CD34, marker de celula stem, pe suprafata blastilor in LAM este factor individual de risc, iar asocierea sa cu alti markeri de suprafata aduce noi deschideri in domeniu. Citometria in flux este o biotehnologie cu sensibilitate foarte mare pentru monitorizarea bolii reziduale, putin invaziva pentru pacient si cu un aport informational foarte crescut in beneficiul acestuia (esentiala pentru diagnostic si pentru prognostic), iar cercetarea unor markeri suplimentari fata de panelurile clasice poate aduce elemente suplimentare pentru prognosticul bolii.

Evaluarea fenotipului ca factor de risc are un impact major asupra prelungirii starii de remisie in LAM, conditie esentiala pentru reintegrarea sociala a pacientilor.

Prin cele prezentate mai sus se urmareste obligativitatea evaluarii factorilor de risc si prognostic, obtinerea de noi conduite de apreciere a remisiei bolii leucemice, ca o necesitate in vederea alinierii serviciilor de sanatate la standarde europene. Stabilirea unei constelatii de factori prognostici permite o sistematizare a preventiei secundare, ajutand la crearea unei functii care integreaza un numar mare de factori si care raspunde eficient la posibila evolutie a bolii. Abordarea studiului prin tehnici moderne de laborator (citometrie in flux) ofera, pe langa siguranta rezultatului obtinut si valorificarea resurselor de cercetare implicate.

Bibliografie:

1. R. Repp, U. Schaekel, G. Helm, C. Thiede, S. Soucek, U. Pascheberg, H. Wandt, W. Aulitzky, H. Bodenstein, R. Sonnen, H. Link, G. Ehninger, M. Gramatzki, and the AML-SHG Study Group. Immunophenotyping Is an Independent Factor for Risk Stratification in AML, Cytometry Part B (Clinical Cytometry) 53B, (pag.11-19), 2003.
2. F.G. Pereira, K. Metze, F.P.S. Costa, C.S.P. Lima, I. Lorand-Metze, Phenotypic quantitative features of patients with acute myeloid leukemia, Neoplasma, 53, 2 (pag. 155-160), 2006.
3. Bacher U Kern W Schoch C Schnittger S Hiddemann W Haferlach T Evaluation of complete disease remission in acute myeloid leukemia: a prospective study based on cytomorphology, interphase fluorescence in situ hybridization, and immunophenotyping during follow-up in patients with acute myeloid leukemia, Cancer. 106(4) (pag. 839-47), 2006.
4. Y. Chelghoum, C. Danaila, A. Belhabri, C. Charrin, Q.-H. Le, M. Michallet, D. Fiere & X. Thomas. Influence of cigarette smoking on the presentation and course of acute myeloid leukemia Annals of Oncology 13 (pag. 1621-1627), 2002.
5. M. Graf. E. Reif, K. Hecht. R. Pelka-Fteischer. T. Kroell. K. Pfister and H. Schmetzer High expression of costimulatory molecules correlates with low relapse-free survival probability in acute myeloid leukemia (AML), Annals of Hematology, vol. 84, no. 5 (pag 287 - 297), 2005.
6. Kern W, Danhauser-Riedl S, Ratei R, Schnittger S, Schoch C, Kolb HJ, Ludwig WD, Hiddemann W, Haferlach T., Detection of minimal residual disease in unselected patients with acute myeloid leukemia using multiparameter flow cytometry for definition of leukemia-associated immunophenotypes and determination of their frequencies in normal bone marrow, Haematologica, 88(6), (pag. 646-53), 2003.
7. Eric L. Sievers, Beverly J. Lange, Todd A. Alonzo, Robert B. Gerbing, Irwin D. Bernstein, Franklin O. Smith, Robert J.Arceci, William G. Woods, and Michael R. Loken, Immunophenotypic evidence of leukemia after induction therapy predicts relapse: results from a prospective Children's Cancer Group study of 252 patients with acute myeloid leukemia Blood, vol. 101, no.9, (pag. 3398-3406), 2003.
8. Chang H, Salma F, Yi QL, Patterson B, Brien B, MindenMD, Prognostic relevance of immunophenotyping in 379 patients with acute myeloid leukemia, Leukemia Research, 28(l) (pag. 43-8), 2004.
9. Haferlach T, Kern W, Schoch C, Schnittger S, Sauerland MC, Heinecke A, Buchner T, Hiddemann W; GermaHaferlach Tn AML Cooperative Group, Novel prognostic factors for patients with acute myeloid leukemia, Haematologica, 89(4), 2004.
10. Wolfgang Kern, Torsten Haferlach, Claudia Schoch, Helmut Loffler, Winfried Gassmann, Achim Heinecke, Maria Christina Sauerland, Wolfgang Berdel, Thomas Biichner, and Wolfgang Hiddemann Early blast clearance by remission induction therapy is a major independent prognostic factor for both achievement of complete remission and long-term outcome in acute myeloid leukemia: data from the German AML Cooperative Group (AMLCG) 1992 Trial Blood. Vol. 101, no. 1 (pag. 64-70)
11. Karen Seiter, Acute Myelogenous Leukemia, www.eMedicine.com Pag 1 of 19), 2005
12. Renato Vanacore,MD, Bruno Innocenti, Organization of a Flow Cytometry Center for a rapid and reliable count of the CD34+ hematopoietic progenitor cells in order to begin a good leukapheretic treatment for autografting in patients with cancer, Apheresis - Flow Cytometry,
13. Benderra Z, Faussat AM, Sayada L, Perrot JY, Tang R, Chaoui D, Morjani H, Marzac C, Marie JP, Legrand O, MRP3, BCRP, and P-Glycoprotein Activities are Prognostic Factors in Adult Acute Myeloid Leukemia, Clin. Cancer Res. , 11 (21), (pag. 7764-72 ), 2005.
14. Lai YY, Qiu JY, Jiang B, Lu XJ, Huang XJ, Zhang Y, Liu YR, Shi HL, Lu DP. , Characteristics and Prognostic Factors of Acute Myeloid Leukemia with t (8; 21) (q22; q22), Zhongguo Shi Yan Xue Ye Xue Za Zhi., 13(5), (pag. 733-40), 2005.
15. Sperr WR, Mitterbauer M, Mitterbauer G, Kundi M, Jager U, Lechner K, Valent P., Quantitation of minimal residual disease in acute myeloid leukemia by tryptase monitoring identifies a group of patients with a high risk of relapse, Clin Cancer Res., 11(18), (pag. 6536-43), 2005.
16. Junghanss C, Waak M, Knopp A, Kleine HD, Kundt G, Leithauser M, Hilgendorf I, Wolff D, Casper J, Freund M., Multivariate analyses of prognostic factors in acute myeloid leukemia: relevance of cytogenetic abnormalities and CD34 expression, Neoplasma. 52(5), (pag. 402-10), 2005.
17. Tamura H, Dan K, Tamada K, Nakamura K, Shioi Y, Hyodo H, Wang SD, Dong H, Chen L, Ogata K, Expression of functional B7-H2 and B7.2 costimulatory molecules and their prognostic implications in de novo acute myeloid leukemia, Clin. Cancer Res., 11(16), (pag. 5708-17), 2005.
18. Dong Hwan Kim, Nan Young Lee, Woo Jin Sung, Jin Ho Baek, Jong Gwang Kim, Sang Kyun Sohn, Jang Soo Suh, Kun Soo Lee, Kyu Bo Lee, Multidrug resistance as a potential prognostic indicator in acute myeloid leukemia with normal karyotypes. ActaHaematol., 114(2), (pag. 78-83) 2005.
19. Thomas X, Campos L, Mounier C, Cornillon J, Flandrin P, Le QH, Piselli S, Guyotat D., Expression of heat-shock proteins is associated with major adverse prognostic factors in acute myeloid leukemia, Leuk Res. 29(9), (pag. 1049-58), 2005.
20. Gwang Kim J, Kyun Sohn S, Hwan Kim D, Ho Baek J, Young Lee N, Soo Suh J, Chae SC, Soo Lee K, Bo Lee K., Clinical implications of angiogenic factors in patients with acute or chronic leukemia: Hepatocyte growth factor levels have prognostic impact, especially in patients with acute myeloid leukemia. Leuk Lymphoma. 46(6), (pag. 885-91) 2005.
21. Aref S, El Sherbiny M, Goda T, Fouda M, Al Askalany H, Abdalla D., Soluble VEGF/sFLtl ratio is an independent predictor of AML patient outcome. Hematology. 10(2), (131-4) 2005.
22. Giles F, O'Brien S, Cortes J, Verstovsek S, Bueso-Ramos C, Shan J, Pierce S, Garcia-Manero G, Keating M, Kantarjian H., Outcome of patients with acute myelogenous leukemia after second salvage therapy. Cancer, 104(3), (pag. 547-54) 2005.
23. Chen CC, Yang CF, Yang MH, Lee KD, Kwang WK, You JY, Yu YB, Ho CH, Tzeng CH, Chau WK, Hsu HC, Gau JP., Pretreatment prognostic factors and treatment outcome in elderly patients with de novo acute myeloid leukemia. Ann Oncol., 16(8), (pag. 1366-73) 2005.
24. Bene MC., Immunophenotyping of acute leukaemias. Immunol Lett., 98(1), (pag. 9-21) 2005.
25. Zhou Y, Li Q, Meng HX, Wang YF, Yu Z, Qiu LG., The expression and clinical significance of early differentiation antigens in acute leukemia, Zhonghua Nei Ke Za Zhi., 44(1), (pag 46-9), 2005.
26. Loges S, Heil G, Bruweleit M, Schoder V, Butzal M, Fischer U, Gehling UM, Schuch G, Hossfeld DK, Fiedler W., Analysis of concerted expression of angiogenic growth factors in acute myeloid leukemia: expression of angiopoietin-2 represents an independent prognostic factor for overall survival, J Clin Oncol., 23(6), (pag 109-17),2005.
27. Stefan Frohiing, Sabine Kayser. Cora Mayer, Simone Miller, Christa Wieland, Silvia Skelin, Richard F. Schlenk, Hartmut Dohner, Konstanze Dohner for the AML Study Group Ulm, Diagnostic value of fluorescence in situ hybridization for the detection of genomic aberrations in older patients with acute myeloid leukemia, Haematologica, 90, (pag 194-199), 2005.
28. Leroy H, de Botton S, Grardel-Duflos N, Darre S, Leleu X, Roumier C, Morschhauser F, Lai JL, Bauters F, Fenaux P, Preudhomme C., Prognostic value of real-time quantitative PCR (RQ-PCR) in AML with t(8;21), Leukemia, 19(3), (pag. 367-72) 2005.
29. Avivi, Irit; Rowe, Jacob M., Prognostic factors in acute myeloid leukemia. Curr Opin Hematol. ,12(1), (pag 62-7), 2005.
30. Ferrara F, Palmieri S, Mele G., Prognostic factors and therapeutic options for relapsed or refractory acute myeloid leukemia, Hematologica, 89(8) (pag 998-1008), 2004.
31. Wolfgang Kern, Daniela Voskova, Claudia Schoch, Wolfgang Hiddemann, Susanne Schnittger, and Torsten Haferlach, Determination of relapse risk based on assessment of minimal residual disease during complete remission by multiparameter flow cytometry in unselected patients with acute myeloid leukemia, Blood, Vol. 104, No. 10, (pag. 3078-3085), 2004.
32. Kim DH, Lee NY, Baek JH, Kim JG, Sohn SK, Suh JS, Lee KS, Lee KB., Prognostic scoring model based on multi-drug resistance status and cytogenetics in adult patients with acute myeloid leukemia, Leuk Lymphoma, 47(3), (pag. 461-7), 2006.
33. Bob Lowenberg, M.D., Wim van Putton, M.Sc, Matthias Theobald, M.D., Jurg Umiir, M.D., Leo Verdonck, M.D., Pieter Sonneveld, M.D., Martin Fey, M.D., Hairy Schouten, M.D.. Gcurglne de Greef M.D., Augustin Ferrant, M.D., Tibor Kovacsovics, M.D., Alois, Effect of Priming with Granulocyte Colony-Stimulating Factor on the Outcome of Chemotherapy for Acute Myeloid Leukemia, N Engl J Med, 349(8) (pag. 743-52), 2003.
34. Matsuo T, Kuriyama K, Miyazaki Y, Yoshida S, Tomonaga M, Emi N, Kobayashi T, Miyawaki S, Matsushima T, Shinagawa K, Honda S, Ohno R; Japan Adult Leukemia Study Group, The percentage of myploperoxidase-positive blast cells is a strong independent prognostic factor in acute myeloid leukemia, even in the patients with normal karyotype. Leukemia, 17(8), (pag. 1538-43), 2003.
35. Casasnovas RO, Slimane FK, Garand R, Faure GC, Campos L, Deneys V, Bernier M, Falkenrodt A, Lecalvez G, Maynadie M, Bene MC, lmmunological classification of acute myeloblastic leukemias: relevance to patient outcome, Leukemia, 17(3), (pag. 515-27), 2003.
36. Marcucci G, Mrozek K, Ruppert AS, Maharry K, Kolitz JE, Moore JO, Mayer RJ, Pettenati MJ, Powell BL, Edwards CG, Sterling LJ, Vardiman JW, Schiffer CA, Carroll AJ, Larson RA, Bloomfield CD., Prognostic factors and outcome of core binding factor acute myeloid leukemia patients with t(8;21) differ from those of patients with inv(16): a Cancer and Leukemia Group B study, J Clin Oncol., 23(24), (pag. 5705-17), 2005.
37. Zhang Q, Feng R, Liu QF, Liu XL, Xu B, Zheng WY, Meng FY, Zhou SY., Analysis of prognostic factors in patients with refractory acute myeloid leukemia, Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao, 23(9), (pag. 934-6), 2003.