Aritmiile cardiace - Impactul clinic al aritmiilor cardiace

Aritmiile cardiace

Impactul clinic al aritmiilor cardiace

Clasa I:

simptomatologie absenta sau minora (disconfort precordial vag, palpitatii usoare)

nici un fel de afectare hemodinamica

Clasa II:

simptome semnificative (palpitatii, ameteli)

afectare hemodinamica absenta sau minora

Clasa III:

A. Impact acut: semne clinice patente de disfunctie: 

cardiaca (durere stenocardica, insuficienta VS, hipotensiune arteriala semnificativa s.a.) si/sau

cerebrala (alterare a mentatiei, sincopa) si/sau

renala (oligoanurie)

B. Impact cronic:

alterare a reflexelor hemodinamice generale (hipotensiune arteriala ortostatica si/sau de efort, sincope repetitive)

angina pectorala (echivalenta de efort)

cardiomiopatie dilatativa (tahicardiomiopatie) cu sau fara insuficienta cardiaca

Clasa IV:

afectare clinica severa subiectiv si obiectiv

colaps vascular periferic, edem pulmonar acut, soc cardiogen, stop cardio-respirator

Definitii generale

Tahicardie: frecventa peste 100 batai/min. (bpm) la nivelul camerei mentionate

Tahicardie supraventriculara tahicardie produsa prin mecanisme ce includ obligatoriu cel putin o structura aflata deasupra bifurcatiei fasciculului His

Tahicardie ventriculara: tahicardie produsa prin mecanisme aflate exclusiv sub bifurcatia fasciculului His

Tahicardie atrioventriculara: tahicardie ce include in mecanismul sau de producere structuri atat atriale cat si ventriculare (ortodromica: cu parcurgere in sens normal a caii fiziologice de conducere A-V; antidromica: cu parcurgere in sens invers a acesteia).

Mecanismele aritmiilor cardiace

Tulburarile de automatism

cu automatism normal dar cu modificari ale frecventei de descarcare si/sau ale sediului unor focare automatice fiziologice

cu automatism anormal in zone care nu au in mod fiziologic proprietati automatice

Activitatea declansata (triggered activity): 

prin post-depolarizari precoce

prin post-depolarizari tardive

Reintrarea: anatomica, functionala, izotropica, spirala.

Forme de fibrilatie atriala

A. Paroxistica (FAPx):

debut de mai putin de 48 de ore

se converteste spontan la RS in circa 60% si 70% din cazuri la 24 si respectiv 48 ore de la debut

nu necesita neaparat anticoagulare

B. Persistenta (FAPs):

vechime mai mare de 48 de ore sau neprecizata

se converteste rar la RS in mod spontan

necesita obligatoriu anticoagulare

C. Permanenta (FAPm):

fond patologic sau etiologic care presupun imposibilitatea mentinerii RS

necesita obligatoriu anticoagulare

Recomandari ACC/AHA/ESC pentru conversia FA paroxistice (< 7 zile)

Medicament Cale Tip Nivel

Cu dovezi:

dofetilid  O I A

flecainid   O sau i.v. I A

ibutilid  i.v. I A

propafenona  O sau i.v. I A

amiodarona  O sau i.v. IIa A

chinidina  O IIb B

Mai putin dovedite sau mai putin studiate:

procainamida i.v. IIb C

digoxina O sau i.v. III A

sotalol  O sau i.v. III A

Recomandari ACC/AHA/ESC pentru conversia FA persistente (> 7 zile)

Medicament Cale Tip Nivel

Cu dovezi:

dofetilid  O I A

amiodarona O sau i.v. IIa A

ibutilid  i.v. IIa A

flecainid  O IIb B

propafenona  O sau i.v. IIb B

chinidina  O IIb B

Mai putin dovedite sau mai putin studiate:

procainamida i.v. IIb C

digoxina O sau i.v. III C

sotalol O sau i.v. III A

Pregatirea cardioversiei elective a FA

Algoritmul ACC/AHA/ESC pentru mentinerea RS post-cardioversia FA

Atitudinea ulterioara post-cardioversie

Forme de tahicardie ventriculara

In functie de durata:

nesustinuta - > 3 complexe QRS dar < 30''

sustinuta - > 30'' sau cu deteriorare hemodinamica inainte de acest interval de timp

In functie de morfologie: monomorfa, polimorfa (inclusiv torsada varfurilor), bidirectionala.

In functie de fondul patologic:

ischemica

non-ischemica

indusa medicamentos

idiopatica.

Atitudinea in fata unei TRQL

Tratamentul accesului de TPSV

Tratamentul accesului de TVSM

Algoritmul terapiei antiaritmice post-IM

C18 Afectarea cardiovasculara in bolile endocrine

Endocrinopatiile sindroame cardiovasculare: organice si functionale.

A. Bolile hipofizei - acromegalia - excesul de GH: hipofizar (adenomul) si ectopic (tumori, hipotalamus).

Manifestari cardiovasculare sunt determinate de insulinorezistenta si de hiperlipidemie

a) HTA - 15,50% din cazurile de acromegalie

- forma usoara, tratabila

- mecanisme retentie hidrosalina

cresterea raspunsului vasoconstrictor la AII

supresia SRAA

- raspunde la tratamentul cu diuretice si restrictie de sodiu

b) Ateroscleroza: - frecventa

- precoce

- secundara HTA, cresterea tolerantei la glucoza, hiperinsulinism, hiperlipidemie

- leziuni coronariene

c) Cardiomegalia:  asimptomatica

diagnosticul este ecografic (hipertrofie asimetrica de SIV)

poate fi legata de HTA dar si inafara HTA

d) Cardiomiopatia acromegalica

- forma severa

- cardiomegalie + disfunctie severa de VS

- ICC

- are aspect hipertrofic

- asociaza BRS  + tulburari de ritm supra si/sau ventric.

- mecanisme: stimularea sintezei de proteine miocardice

fibroza interstitiala

miocardita limfocitara

HTA + ats coronariana

boala vaselor mici coronare

Tratament

- radioterapie

- tratament chirurgical

- controlul HTA + IC

B. Bolile tiroidei

B.1. Hipertiroidia

- exces de hormoni tiroidieni

- tireotoxicoza

Efectele hormonilor tiroidieni la nivelul cordului si vaselor:

hipermetabolism

contractilitatea

automatismul

excitabilitatea atriala

rezistentele vasculare periferice

vasodilatatie

Manifestari cardiovasculare ale tireotoxicozei:

- functionale: sindrom hiperkinetic

- organice: cardiotireoza sau cardiomiopatia tiroidiana

Sindromul hiperkinetic:

- frecvent palpitatii

- tahicardie (sinusala), crestere usoara a TA (divergenta)

- dispnee, fatigabilitate

- suflu sistolic functional

- zgomot III prezent

- zgomot I accentuat la apex si in focarul pulmonar

- ecg tahicardie sinusala

- eco aspect normal

- mecanism: cresterea frecventei cardiace si a vaso dilatatiei

Tratament b blocante

Cardiotireoza (cardiomiopatia tiroidiana)

- tulburari de ritm (supraventriculare, FiA)

- angina pectorala

- IC cu DC T

Criza tireotoxica

- urgenta grava

- intoxicatie masiva cu hormoni tiroidieni

- ISR ac. (exces de degradare a cortizolului)

- iritabilitate, agitatie, delir, coma

- febra

- tahicardie, varsaturi, diaree

- tulburari de ritm severe

- HTA severa

- in final colaps

- b blocante i.v.

B.2. Hipotiroidismul

- insuficienta tiroidiana

- insuficienta biosintezei, transportului sau receptie hormonilor tiroidieni

- poate fi: primara, secundara, periferica

- efectele cardiovasculare prin scaderea nevoilor metabolismelor tisulare si prin efect miocardic direct

Manifestari cardiovasculare

a) revarsatul pericardic:

- T permeabilitatea capilara

- extravazare de proteine

- drenajului limfatic

- lichid moderat sau mult

- fara semne de tamponada

- lichid vascos bogat in colesterol se poate asocia cu ascita

- anasarca mixedematoasa

- diagnostic: ecg, eco, Rx

Tratament - hormoni tiroidieni, nu impune pericardocenteza

b) Insuficienta cardiaca

- determinata de cardiomiopatia mixedematoasa

- cardiomegalie

- edeme

- revarsate seroase

- bradicardie sinusala

- diagnostic: ecg, eco, Rx.

b) Ateroscleroza

- secundara hipercolesterolemiei si hiperTG

- manifestari coronariene (AP, IMA- rare)

Modificari EKG: - bradicardie sinusala, microvoltaj, aplatizarea undei T,  QT, rar aritmii

Tratament:
- hormoni de substitutie (levotiroxina 0,025 mg/zi 0,1 mg/zi)

- prudenta la anginosi (+ b blocante)

- IC se compenseaza greu, raspuns scazut la digitala

C. Bolile paratiroidelor

C.1. Hiperparatiroidismul

- excesul de hormoni paratiroidieni (primitiv - adenom; secundar - IR)

- hipercalcemie /hipercalciurie

- hipofosfatemie /hiperfosfaturie

- modificari osoase, digestive, renale, cardiovasculare.

Manifestari cardiovasculare

- hipertensiune arteriala

- calcificari cardiace (valve, tesut conjunctiv)

- ateroscleroza accelerata

- disfunctie miocardica

- modificari ecg (scurtare QT sau PR, tulburari de conducere, AV sau intraventriculare)

- oprire cardiaca (PTH inotrop, cronotrop pozitiv si creste riscul intoxicatiei digitalice)

C.2. Hipoparatiroidismul

scaderea secretiei de h. Paratiroidieni

Manifestari cardiovasculare

- mai putin evidente

- ecg (prelungire QT, anomalii ST)

- cardiomiopatia dilatativa hipocalcemica si hipomagneziemica (reversibila)

Manifestari cardiovasculare in diabetul zaharat

Diabetul zaharat este factor de risc pentru ATS si HTA, determina retinopatie vegetativa si cardiomiopatie

Manifestari cardiovasculare

a) vasculare:

- ATS extensiva precoce (vase mari)

- microangiopatia specifica (coronariana, ochi, rinichi) ATS extensiva a vaselor mari

- periferice (membre inferioare)

- coronariene: AP, IMA (indolor), ischemie silentioasa

- cerebrale: AVC.

Microangiopatia: CMD, cecitate, IR.

b) HTA la diabetici

- datorita variatiilor insulinei

- datorita nefropatiei diabetice

- datorita cresterii rezistentei vasculare periferice

c) Neuropatia vegetativa cronica

- creste pragul dureros

- tahicardie greu controlabila

- hipotensiune arteriala

d) CM diabetica

- secundara microangiopatiei

- fibroza interstitiala (exces de colagen insolubil prin scaderea degradarii)

- asimptomatica

- disfunctie diastolica initial apoi si sistolica

- aspect dilatativ IC

Aspecte legate de terapia afectiunilor cardiovasculare la diabetici

HTA: tiazidicele cu prudenta, blocante (nu in DZ tip I), anticoagulante (contraindicate in retinopatia diabetica), IEC de electie, blocante de calciu de electie, tinta terapiei 130/80 mm Hg

Tratament a b blocante (carvedilol), trimetazidina, blocante de calciu, antiagregante.

IC: a b blocante, diuretice de ansa, IEC, atentie la anticoagulante, antialdosteron.

CMD: a b blocante, IEC, diuretice de ansa, antialdosteron.