Arteriopatiile periferice cronice

Arteriopatiile periferice cronice

Clasificare etiologica

Ateroscleroza in 90 % din cazuri.

Cauze nonaterosclerotice: trombangeita obliteranta Burger, arterita temporala Horton, obstructiile arteriale acute, fenomenul Raynoud, procesele inflamatorii arteriale.

I. Arterita obliteranta aterosclerotica

Localizare: artera femurala 60 %, poplitee 25 %, la M>40 ani.

Fiziopatologie ischemia teritoriului irigat, initial la efort apoi in repaus, consecinta scaderii Q si Presiunii sanguine.

Mec compensatorii: remodelarea peretelui arterial indemn si circulatia colaterala.

Modalitate debut: lenta cu dezvoltarea placii si rapida cu ruptura si complicatiile placii.

Durerea: 1. Claudicatie intermitenta la efort.

2. Durere de repaus precede tulburarile trofice.

3. Durere nevritica - parestezii. nocturne.

Ex obiectiv: 1. Culoarea - paloare - cianoza + fenomen Raynoud

2. Temperatura - scazuta constant.

3. Colabarea venoasa asociata.

4. Modificari trofice; amiotrofii, ulcere.

5. Puls slab, absent, cu suflu sistolic pe teritoriul vasului.

Stadializare: I - absenta semnelor, diagnostic paraclinic,

II - durere efort: a)> 200 m, b)< 200m,

III - durere repaus,

IV - III + tulburari trofice.

Paraclinic:

Ecografie vasculara - Doppler pulsat turbulente date de trombi, stenoze, anevrisme.

Ecografie intravasculara.

Tomodensitometria, CT, oscilometria, pletismografia

Arteriografia cu substanta de contrast.

Presiunea O₂ in tesuturi N=70 10 mm Hg, critic 10 mm,

Investigarea specifica bolii de baza: diabet zaharat, renali, HTA.

Manevre clinice de diagnostic:

Timp de claudicatie: 120 pasi / min pana apare durerea,

Indice de claudicatie: la cati metri apare durerea.

Mers pe covor rulant, bicicleta - strandness test.

Test Burger: ridicarea la 60-75 grade - paloare + vene

Electrostimularea solearilor.

Timpul de umplere venoasa retrograda ( N sub 10 sec.)

Test de hiperemie reactiva - proba Moscowitz = recolorare

Localizarea stenozei:

Durere in molet: A. femurala superficiala sau poplitee.

Molet + coapsa: artera iliofemurala.

Regiunea fesiera + sold: artera iliaca si artera hipogastrica.

Diagnostic diferential:

Arterite nonaterosclerotice: Burger, Takayasu

Vasospastice: Raynoud, acrocianoza, pernio.

Congenitale: Pseudoxantoma, Coarctatie de aorta.

Boli postiradiere: periartrita scapulo-humerala.

Nevralgii: sciatica, cervico-brahiale.

Musculare: polimiozita, insuficiente venoase cronice.

Tratamentul arteritei aterosclerotice

Principii tratament: dezvoltarea circulatiei colaterale, regresia ATS, limitarea procesului trombotic.

Generale: antrenament, igiena optima, evitarea traumelor.

Factori de risc: fumat, HTA, glicemia, LDL colesterol, HDL.

Medicamentos:

1. Vasodilatatoarele: acid nicotinic 100 mg 3 minim 3 luni, pentoxifilin 400 mg 3 sau IV 300 mg, Naftidofluril, Tanakan, Buflomedil, Prostaglandine I₂, E₁, Iloprost, Tolazolin 25 mg 4 timp de 15 zile.

2. Anticoagulante: heparina, acenocumarol in faza acuta.

3. Antiagregantele: clopidogrel, ticlopidina, dextran, aspirina.

4. Antimalarice de sinteza: clorochina 600 - 800 mg.

5. Analgezice.

6. Chirurgical: revascularizare, protezare, simpatectomia lombara, amputatia, tromendarterectomia.

II. Trombangeita obliteranta Burger

Definitie: inflamatie obstructiva arteriala si venoasa pe vase mici si mijlocii asociata cu ischemie cronica si fenomene de tromboflebite superficiale.

Etiologie:

predispozitie genetica HLA B5 si A9;

vasoconstrictia reflexa si sensibilitate la tutun;

hipercoagulabilitate prin hiper Fi si scade activ fibrinolitica

Infectii cu richetsii, microembolii.

Morfopatologie: panarterita sau panflebita cu tromboza asociata, fara necroza vasului.

Fiziopatologie: obstructia si spasmul asociat determina scaderea fluxului distal cu dezvoltarea circulatiei colaterale, rapid determina gangrena iar lent evolueaza cu atrofii mm si cutanate, osteoporoza, nevrite.

Clinic subiectiv: claudicatie intermitenta la un barbat fumator de 40 ani sau dureri nocturne in molet, planta cu tulburari trofice, tardiv ulcer - gangrena + Tromboflebite 50 % de tip migrator, 70 % atingerea membrelor superioare cu sindrom Raynoud.

Clinic obiectiv: tegumente rosii, reci sau cianotice, modificari trofice cu diminuarea sau absenta pulsatiilor arteriale.

Arteriografia: aspect tirbuson al vaselor colaterale, gracilitate distala, tromboze periferice.

Diagnostic diferential: ATS, trombozele idiopatice, embolii, vasculite, traumatisme, colagenoze, paraneoplazii, homocistinuria.

Tratament: anticoagulante, dextran pe termen lung, profilaxie antibiotica, mineralocorticoizi - fluorocortizon 1,5 mg, chirurgical.

Arteritele inflamatorii

A. Arterita temporala Horton

Definitie inflamatie mediei si intimei ce cuprinde arterele epicraniene oftalmice si ramurile aortei.

Clinic cefalee temporala paroxistica, mialgii, subfebril.

Obiectiv artera indurata fara pulsatii,cu palparea vasului extrem de dureroasa.

Diagnostic biopsia vasculara.

Evolutie diplopie, cecitate.

Tratament prednison 10-20 mg ani de zile.

B. Boala Takayasu

Etiologie autoimuna, bacilara, LUES, la femeile tinere atopice (astma).

Clinic ischemie cerebrala, oculara, coronariana, SNC.

Diagnostic puls absent la membrele superioare si absent la cele inferioare, biopsie.

Evolutie AVC, oculare (atrofie iris), coronariene

Tratament: prednison, B blocante, by-pass revascularizare cu proteza artificiala.

C. Fenomenul Raynoud

Etiologie 1. Hipertonus vegetativ + tulburari endocrine

2. Anomalia perete vascular hiperreactie la frig

3. Anomalii endoteliale cu exces de Tx, Ser, Et

Vasculare: ATS, trombangeita obliteranta Burger, HTA,

Traume: dactilografe, pianisti, efort fizic excesiv,

Compresie: coasta cervicala, sindrom scalen anterior, leziuni de coloana,

Neurologice: polinevrite, tabes, afectari medulare.

Endocrine: hiperparatiroidie, acromegalie.

Hemopatii: leucoze, limfosarcoame, disglobulinemii.

Colagenoze: Sindrom Sőgren, LES.

Intoxicatii cronice: Pb, As, Hg.

Clinic apare la tinere, pubere sau imediat postmenopauza.

1. Sincopala: palide, reci, livide, cu puls prezent (nas, degete)

2. Asfixica:cianoza prin spasm al mm vasului, edem, parestezii.

3. Hiperemica: caldura locala cu revenirea culorii.

Diagnostic diferential

Acrocianoza - cianoza, tegumente umede, transpirate.

Obstructia arteriala - ATS, trombangeita obliteranta Burger, embolii, tromboze.

Diferenta intre boala si fenomenul Raynoud.

Complicatii si evolutia gangrena uscata, acroscleroza progresiva, sclerodactilie progresiva, supuratii, ulcere suprainfectate, amputatie de deget la 1 %.

Tratament general evita frigul, fumatul, bai calde, fizioterapie, tratam ulceratiilor trofice, hormonal substit

Tratament medicamentos vasodilatatoare (Iec, Pgl E1, I2, nitrati, Ca blocante, sedative, alfa blocante (prazosin, tolazolina), alfa metil dopa, rezerpina.

Simpatectomia preganglionara cu recidive la 12 luni de 50%.

D. Acrocianoza

Definitie cianoza simetrica, cu hipersudoratie, scaderea temperaturii locale la maini si picioare.

Etiologie frig, emotii, stres, infectii, traume, tulburari neuroendocrine.

Fiziopatologie vasoconstrictie anormala distala arteriolara dator sensibilitatii excesive la frig si unei hipertonii simpatice.

Tratament evitarea frigului, bai calde, frictiuni alcoolizate, vasodilatatoare, simpaticolitice.

E. Livedo reticularis

Definitie cianoza neomogena ce formeaza o retea patata, marmorata pe picioare, gambe, coapse ce apare la frig si la cald, recidivante, trenante.

Etiologie colagenoze, embolii de colesterol, crioglobulinemii, intoxicatii cu Pb, As.

Mecanism vasoconstrictie mediata simpatic si neuroendocrin la nivel arteriolar distal, ulceratii, tromboze.

Tratament evitarea frigului, bai calde, frictiuni alcoolizate, vasodilatatoare, simpaticolitice.

F. Eritelmalgia

Definitie vasodilatatie paroxistica la picioare, rar maini, dureri, cresterea temperaturii si inrosirea tegumentara declansate de caldura.

Etiologie idiopatica sau secundara; HTA, policitemia vera, guta, boli neurologice, intoxicatii cu metale grele.

Clinic eritem, dureri, hipertermie, tulburari trofice minime, fara ulceratii sau cangrena.

Tratament evita caldura, comprese reci, aspirina 500mg, vasoconstrictoare (efedrina, metisergid, propranolol, profilaxia bolii de baza).