DIAGNOSTICUL DE SARCINA

DIAGNOSTICUL DE SARCINA

Sarcina reprezinta o stare fiziologica dar poate fi marcata de riscuri atat pentru mama cat si pentru fat.

Stabilirea diagnosticului de sarcina este un act medical important ce implica responsabilitate si competenta. Precizarea existentei sarcinii poate fi cruciala pentru evitarea expunerii ocazionale a fatului la actiunea agentilor fizici sau chimici teratogeni, rezolvarea la timp a situatiilor anormale (sarcina ectopica de exemplu), asigurarea unei evolutii favorabile a gestatiei sub supraveghere.

Evaluarea initiala cat mai precoce constituie elementul de baza al consultatiei prenatale de calitate

Interogatoriul, examenul clinic atent si sinteza datelor obtinute furnizeaza diagnosticul corect si orienteaza conduita. Examenele paraclinice completeaza imaginea clinica.

Durata normala a gestatiei la specia umana este cuprinsa intre 259 si 294 zile (37-42 saptamani, calculat din prima zi a ultimei menstruatii, deoarece momentul conceptiei nu poate fi apreciat exact); durata medie este de 280 zile (40 saptamani).

Elementele clinice de diagnostic difera in cele 3 trimestre ale sarcinii. In prima jumatate a gestatiei semnele sunt predominant materne si diagnosticul prezumptiv. In a 2-a jumatate a sarcinii exista semne fetale iar diagnosticul este de certitudine.

DIAGNOSTICUL CLINIC DE SARCINA IN PRIMUL TRIMESTRU

(primele 16 saptamani)

Interogatoriul constituie debutul oricarui examen obstetrical, indiferent de varsta sarcinii. In primul trimestru furnizeaza:

informatii generale - date personale, antecedente personale fiziologice si patologice, antecedente obstetricale si heredo-colaterale semnificative, date despre partener, istoric contraceptiv

informatii importante pentru diagnostic

amenoreea - simptom cardinal la o femeie de varsta reproductiva.

Este un semn clinic valoros numai in conditiile unei paciente cu menstruatii regulate si care poate preciza cu exactitate data ultimei menstruatii. La femeile cu cicluri menstruale neregulate nu este un semn pe care se poate conta.

Absenta menstruatiilor este determinata de secretia crescuta de E si P, produsi de corpul luteal.

Alti factori ce pot determina amenoree si pot crea confuzii de diagnostic: stari emotionale, boli cronice, opioizi, medicatie dopaminergica, afectiuni endocrine.

Exista autori care sustin ca in sarcina, pe fondul de amenoree, pot aparea mici hemoragii genitale ocazionale. Majoritatea opiniilor considera ca sangerarile in timpul sarcinii trebuie privite ca anormale si necesita examen de specialitate.

modificari la nivelul sanilor - discreta crestere in volum, senzatie de tensiune mamara, mastodinie sub forme diferite (intepaturi, durere franca), determinate de raspunsul ductelor si acinilor la tabloul hormonal de sarcina;

tulburari neuro-vegetative

digestive: sialoree, pirozis, greturi insotite sau nu de varsaturi matinale, fara legatura cu ingestia de alimente, modificari de apetit, de gust si miros, preferinte alimentare deosebite; starile emetice sunt un simptom comun in sarcina (prezente la peste 50% din cazuri), apar in saptamanile 6-8 si sunt mai intense in intervalul 8-12 saptamani, sunt mai severe dimineata dar pot aparea oricand, eventual precipitate de mirosuri netolerate; in mod normal dispar spontan dupa 12-14 saptamani, persistenta lor dupa primul trimestru are semnificatie patologica; exagerarea acestor simptome poate fi un semn sugestiv pentru sarcina molara sau multipla;

urinare: polakiurie diurna si nocturna (determinata de presiunea uterului in crestere asupra vezicii urinare);

nervoase: labilitate neuro-psihica, somnolenta diurna sau insomnie nocturna, iritabilitate sau oboseala excesiva.

Inspectia

faciesului poate constata discreta pigmentare la nivelul pometilor si periorbitar (debutul cloasmei gravidice) dar este, de obicei, putin relevanta in primul trimestru de sarcina

sanilor: intensificarea locala a circulatiei sanguine induce angorjarea mamara si evidentierea venelor (reteaua venoasa Haller); dupa saptamanile 8-10 se remarca aparitia tuberculilor Montgomery (glande sebacee hipertrofiate ca raspuns la stimulul hormonal), hiperpigmentare discreta a areolelor mamare

abdomenului: pigmentare mai accentuata a liniei mediene, discreta deformare deasupra simfizei pubiene (uterul gravid), evidenta doar spre sfarsitul primului trimestru (dupa saptamana 12), la persoanele cu perete abdominal subtire.

Palparea obstetricala

sanii de consistenta glandulara, eventual aparitia de colostru la exprimarea mameloanelor

uterul gravid identificabil din saptamana 12 ca o formatiune globuloasa pe linia mediana, de consistenta pastoasa, cu volum variabil, ce poate fi apreciat prin masurarea cu banda metrica de la marginea superioara a simfizei pubiene (uterul creste in sarcina cu cea 4 cm pe luna, incat la sfarsitul primului trimestru limita sa superioara este la aproximativ 12 cm deasupra simfizei pubiene).

Examenul vaginal cu valvele

pigmentarea perineului determinata de excesul melanic, constatata la inspectia vulvara inainte de plasarea valvelor

coloratia violacee a mucoaselor vulvo-vaginala si exocervicala (semnul Jacquemier-Chadwick)

colul uterin discret marit de volum, cu imbibitie edematoasa, orificiul extern al colului circular la nulipare sau in fanta transversala la multipare.

Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominala (efectuat dupa golirea prealabila a vezicii urinare) furnizeaza cele mai importante semne utile pentru diagnostic:

colul uterin usor marit de volum, de consistenta moale (asemanata cu cea a buzelor, comparativ cu cea a cartilajului nazal in afara sarcinii, semnul Tarnier)

istmul ramolit, mai moale decat colul, permite balansul corpului uterin in raport cu colul (semnul Hegar sau "semnul balamalei'):

corpul uterin cu dimensiuni crescute (volum variabil in raport cu varsta sarcinii), cu modificari de forma, palpabil prin fundurile de sac laterale ca o formatiune globuloasa (semnul Noble), de consistenta pastoasa-elastica (presiunea in peretele uterin este asemanata cu cea intr-un bloc de unt, semnul Bonnaire), contractila (de la 6 saptamani, semnul Palmer); pana in saptamana a 10-a se mai poate constata

alitatea coarnelor uterine determinata de grefarea sarcinii la nivelul unuia din ele (semnul Piscaceck), interval dupa care cresterea uterina devine simetrica; uterul gravid poate fi prins la compresiunea usoara intre degetele examinatorului, spre deosebire de situatiile din afara sarcinii cand uterul are tendinta sa alunece dintre degetele examinatorului "ca un sambure de cireasa' (semnul Holtzapfel).

Amenoreea si semnele obiective, constatate prin examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominala, sunt cele mai importante date pentru prezumtia de diagnostic de sarcina in primul trimestru.

Dificultatile de diagnostic sunt posibile in primele saptamani, explicabile de faptul ca uterul este inca un organ pelvin. Repetarea examenului la interval de 1-2 saptamani poate aduce informatii mai sigure. Erorile pot fi si rezultatul unui examen incomplet, rapid sau fara experienta.

Diagnosticul de sarcina in primul trimestru este doar de probabilitate, diagnosticul diferential si explorarile paraclinice se impun pentru concluzii clare.

Diagnosticul diferential

Amenoreea de sarcina va fi diferentiata de situatii traduse prin acelasi simptom:

amenoreea din prepubertate sau premenopauza (clasic numita "amenoree l-iipei-hormonala'), explicata de dezechilibrul hormonal la aceste extreme de varsta fertila; lipsesc celelalte semne subiective de sarcina, uterul este de volum, forma si consistenta normale

amenoreea de lactatie

amenoreea din starile de anorexie severa

amenoreea-galactoree iatrogena indusa de tratamente prelungite cu fenotiazine, rezerpine, metildopa, antidepresive, haloperidol, opiacee, contraceptive orale

amenoreea secundara de cauze hipotalamice, hipofizare, ovariene, uterovaginale.

Palparea uterului gravid ca o formatiune suprasimfizara trebuie diferentiata de:

fibromiomul uterin - amenoreea lipseste, simptomul caracteristic este metroragia, lipsesc celelalte semne subiective de sarcina, corpul uterin este marit de volum dar are contur boselat, neregulat si consistenta dura. Confuziile sunt posibile in cazul fibromului de volum redus, fara simptomatologie clinica, sau cu degenerescenta edematoasa care ii determina scaderea consistentei

tumori ovariene (chist, fibrom ovarian) care, prin cresterea in volum, se plaseaza pe linia mediana si imping uterul lateral. Corpul uterin este de volum, forma si consistenta normale, lipsesc semnele subiective si obiective de sarcina

anexita - formatiune palpabila laterouterin, sensibila, cu tablou paraclinic inflamator; lipsesc semnele de sarcina

sarcina ectopica necomplicata - formatiune palpabila laterouterin, cu contur imprecis, oblonga, sensibila; poate preta la confuzii cu atat mai mult cu cat pot exista semne de sarcina, amenoree de scurta durata sau neregularitati menstruale recente, uterul este usor marit de volum si moale datorita contextului hormonal al starii de gestatie; testele paraclinice de laborator si ultrasonografia (absenta continutului uterin) sunt absolut necesare pentru clarificarea diagnosticului

sarcina molara si forma maligna a bolii, corioepiteliomul - exista fondul de amenoree pe care survin metroragii, semnele subiective de sarcina pot fi exacerbate, uterul este marit de volum discordant fata de durata amenoreei si exagerat de moale; datele de laborator (HCG cu valori foarte mari) si examenul ecografic (imagini veziculare in cavitatea uterina) se impun pentru diagnostic

hematocolpos (acumularea sangelui menstrual in vagin datorita imperforatiei himeneale) - interogatoriul releva date utile (pacienta la varsta adolescentei, fara menstruatii prezente, cu simptomatologie dureroasa abdominala ciclica exacerbata progresiv in ultimele 2-3 luni, eventual retentie urinara prin compresiune); suprasimfizar se palpeaza uterul marit de volum, dureros; Ia inspectia vulvara se constata imperforatia himeneala

hematometria (acumularea sangelui menstrual in uter, explicata prin obstructie la nivelul colului); semnele subiective de sarcina lipsesc, uterul este marit de volum si dureros; la examenul vaginal cu valvele se constata stenoza cervicala (col cicatricial dupa diatermo-coagulare profunda, conizatie sau biopsie cervicala)

metrita - inflamatie severa a corpului uterin manifestata prin dureri, metroragie, tablou paraclinic inflamator; uterul este de volum normal sau discret marit, foarte sensibil la palpare

globul vezical - vezica urinara palpabila suprasimfizar poate preta la confuzii de diagnostic, de aceea evacuarea vezicii inainte de examenul genital este obligatorie.

Simptomele generale trebuie diferentiate de cele din boli digestive, sindrom premenstrual, sarcina "inchipuita' (pseudocyesis); lipsesc semnele uterine de sarcina.

Diagnosticul paraclinic Explorarea paraclinica poate facilita diagnosticul corect de sarcina in primul trimestru si poate elimina elementele de diagnostic diferential.

Se utilizeaza - testele de sarcina:

biologice

imunologice

radioimunologice

ultrasonografia

radiografia continutului uterin

Testele de sarcina

Reactiile biologice sunt calitative si cantitative. Principiul acestor reactii are la baza demonstrarea prezentei unei cantitati crescute de gonadotrofina corionica umana (HCG) in serul sau in urina femeii gravide, obiectivata prin modificarile induse tractului genital al animalelor de laborator la care s-au injectat aceste produse; in ultimul timp au fost inlocuite cu reactii imunologice, mult mai sensibile, rapide si cu costuri reduse.

Reactiile calitative au fost utilizate din anii '30 (in 1926 Ascheim si Zondeck au constatat proprietatea HCG de a induce modificari ale organelor genitale la animalele de laborator). Si-au pierdut din interes datorita dificultatilor legate de procurarea animalelor pentru testare si a intervalului mare de timp in care se obtin rezultatele, in prezent fiind practic abandonate. Pentru interesul istoric enumeram:

reactia Ascheim-Zondeck (foloseste soricelul femei impuber la care se urmareste, la 4 zile de la injectarea urinei filtrate, aparitia de folicului ovarieni maturi)

reactia Galli-Mainini (utilizeaza broscoiul Rana esculenta: in cazul prezentei HCG la concentratii de 2.000-15.000 UI/1 in urina injectata in sacul limfatic dorsal se pozitiveaza dupa 2-3 ore, obiectivat prin aparitia de spermatozoizi)

reactia Broucha-Simmonet-Hinglais (testeaza soricelul mascul la care veziculele seminale devin de 5-6 ori mai mari dupa injectarea urinii cu HCG)

reactia Friedman-Broucha (foloseste iepuroaica impubera, apreciaza aparitia foliculilor ovarieni la 48 ore dupa injectare)

reactia Reiprich (urmareste aparitia congestiei ovariene la sobolan femei).

Testele cantitative se bazeaza pe acelasi principiu, in plus dozeaza HCG utilizand animalele de laborator.

Rezultatele folosesc ca masura unitatea-animal (cantitatea minima de gonadotrofina umana ce determina reactia animalului testat). Concluziile sunt putin precise si dificil de obtinut. Ca si testele calitative, si cele cantitative sunt desuete.

Reactiile imunologice se bazeaza pe proprietatile antigenice ale proteinei polipeptidice HCG. Metodele de testare utilizeaza aglutinarea directa sau indirecta a hematiilor sensibilizate sau a particulelor de latex.

Timpul de reactie variaza intre 2 minute si 2 ore iar sensibilitatea intre 250-3500 mU HCG/ml, diferit in functie de produsul analizat. Cele mai multe teste imunologice se pozitiveaza la 4-7 zile dupa absenta menstruatiei la data asteptata.

Acuratetea rezultatelor poate fi alterata in situatii particulare: proteinurie, boli imunologice, reactie incrucisata cu LH secretat in cantitati crescute (stimularea lobului anterior al hipofizei, tranchilizante, antipsihotice).

Dozarea radioimunologica a HCG este o analiza ce poate depista foarte precoce prezenta sarcinii in organismul femeii, are mare sensibilitate si specificitate.

Determina fractiunea HCG, evitand reactiile incrucisate cu LH si erorile din aceasta cauza. Testarea subunitatii β a HCG are cea mai mare acuratete pentru diagnosticul precoce de sarcina. Este o analiza importanta in cazul sarcinii ectopice necomplicate (permite diagnosticul si eventual tratamentul medical, conservator).

Laboratoarele specializate pot detecta nivele serice foarte scazute, de numai 2-4 mU HCG/ml. Analiza este precisa iar studiul in dinamica al rezultatelor poate fi util pentru a testa viabilitatea sarcinii la debut si normalitatea evolutiei sale.

In primele saptamani de sarcina cresterea secretiei de HCG este progresiva, mai importanta dupa ziua 45 si atinge valoarea maxima aproximativ la 60-65 zile dupa conceptie, cand nivelele serice ajung la 50.000 - 100.000 mU/ml. Valorile raman crescute "in platou' pana in ziua 80, dupa care incep sa scada lent. Nivelul HCG continua sa se reduca progresiv in trimestrele II si III iar dupa 21-24 zile de la terminarea sarcinii revin la valorile din afara starii de gestatie (5 mU/ml).

S-a incercat standardizarea unor curbe de regresie pana la disparitie a valorilor HCG, dupa sarcina normala, pentru a putea urmari evolutia in situatii particulare (sarcina molara, avort in trimestrul II).

Determinarea radiologica a receptorilor HCG este alta analiza imunologica ce testeaza radiologic situsurile receptorilor HCG bazat pe un mecanism de legare competitiva. Este posibila determinarea unor nivele foarte scazute de HCG (200 mU) dar pot exista erori prin reactie incrucisata cu LH.

Testele personale de sarcina (home pregnancy tests) se bazeaza tot pe reactii imunologice, sunt rapide dar marcate de aceleasi dezavantaje ale reactiilor incrucisate; in plus, erorile de interpretare sunt frecvente. Detecteaza HCG in proba biologica (prima urina de dimineata). Testul pozitiv (sarcina prezenta) este indicat printr-o modificare de culoare sau un alt semnal de confirmare.

Ultrasonografia este una dintre cele mai utile metode pentru diagnosticul precoce, determinarea varstei gestationale si monitorizarea sarcinii.

Tehnica este simpla si relativ putin costisitoare, ofera rezultate usor de interpretat de profesionisti, este inofensiva pentru mama si pentru fat. Din aceste motive examinarea ultrasonografica este larg folosita.

In primul trimestru de sarcina ecografia are o valoare deosebita deoarece poate pune in evidenta elementele ovulare din saptamanile 45 de gestatie, atunci cand examenul clinic nu aduce informatii utile pentru stabilirea diagnosticului. La 7-8 saptamani, activitatea cardiaca poate fi detectata; la 9-11 saptamani, in conturul sacului ovular devine evident butonul embrionar; in saptamanile 12-13, poate fi vizualizata extremitatea cefalica a embrionului. La 13-14 saptamani, ultrasonografia poate identifica malformatii letale grave (anencefalia).

Studiul morfologiei sacului ovular si structurilor embrionare precum si urmarirea activitatii cardiace pot furniza precoce date in legatura cu viabilitatea sarcinii si normalitatea evolutiei in timp.

Situatii particulare precum sarcina gemelara, sarcina ectopica. Sarcina oprita in evolutie, sarcina molara, anomaliile de crestere sau de morfologie fetala, beneficiaza in mod real de aportul diagnostic al ultrasonografiei.

Radiografia continutului uterin

Este extrem de rar utilizata in timpul sarcinii datorita riscului teratogen al razelor X asupra produsului de conceptie.