I. SCURT RAPEL DE MORFOLOGIE A PIELII

Pielea este cel mai mare organ al corpului atat ca greutate (16% din greutatea corpo-rala la adult) cat si ca suprafata, fiind alcatuita din celule epiteliale si conjunctive specializate si avand un important rol de protectie si sinteza. In mod normal pielea separa mediul intern al organismlui de mediul extern, dar afectiunile si infectiile pielii sau anexelor sale (unghii, par) pot afecta aceasta bariera.

Rolurile pielii:

- bariera fata de mediul inconjurator (glandele sebacee si celulelele Langerhans pre-zinta proprietati antiinfectioase de tip imunologic, etc.): protejeaza impotriva agen-tilor chimici, biologici si a traumelor minore; stratul adipos subcutanat (hipoderm, subcutis) constituie la randul sau o bariera termica si un tampon mecanic (variaza ca grosime de la o persoana la alta si functie de localizarea anatomica);

- canal de comunicatie cu lumea exterioara;

- protectie impotriva pierderii de apa, ca si a plagilor prin frecare sau impact (lovire);

- protectie impotriva razelor ultraviolete (prin celule pigmentare specializate);

- sinteza de vitamina D in stratul epidermic (in momentul expunerii la soare);

- rol important in termoreglare prin glandele sudoripare;

- rol important in reglarea metabolica;

- contine segmentul periferic al analizatorului cutanat, cu rol in perceperea senzatiilor (receptori neuronali elaborati si terminatii nervoase libere mici mediaza senzatia de atingere, pozitie, presiune, temperatura si durere);

- calitati estetice si de frumusete (se vorbeste de o functie reproducatoare a pielii, de-oarece atractia sexuala este dependenta de aspectul si mirosul pielii);

- rol in vindecarea ranilor.

Straturile pielii:

  derm (stratul profund, compus din tesut conjunctiv, vase sangvine si limfatice, ter-minatii nervoase, foliculi pilosi, glande sudoripare si sebacee);

  epiderm (stratul superficial, vizibil, impermeabil pentru apa al pielii): grosimea sa variaza cu varsta, sexul si localizarea (epidermul fetei anterioare a antebratului are in jur de 5 straturi celulare, in timp ce epidermul talpii piciorului poate sa ajunga la 30 de straturi).

Epidermul, reinnoit in totalitate la fiecare 15-30 de zile (posibil chiar la 7-10 zile in afectiuni ca psoriazis, etc.) este alcatuit din urmatoarele straturi celulare:

- strat cornos (extern), format din multiple straturi de celule epiteliale plate numite keratinocite ce sintetizeaza keratina (proteina rezistenta specifica pielii, parului si unghiilor); este in mare parte mortificat (keratina + celule parabiotice);

- strat granulos (pelucid, translucent, tranzitional): este un strat subtire de celule ce contin mai ales filamente de keratina; mai bine evidentiat in cazul pielii groase;

- straturi spinos (suprabazal): este alcatuit din 3-5 straturi de celule ce contin dease-menea keratina; daca desmozomii ce unesc aceste celule sunt afectati (vezi pemfi-gus autoimun, etc.) se produce procesul numit acantoliza manifestat prin aparitie de bule intraepidermice;

- strat bazal (germinativ): situat pe membrana bazala, este alcatuit dintr-un singur strat de celule ce sustin prin diviziune procesul de reinnoire continua supraiacenta.

Dermul este alcatuit din doua straturi: derm papilar (alcatuit din tesut conjunctiv lax, contine terminatii nervoase libere, corpusculi Meissner ai senzatiei tactile si reteaua vasculara cu doua functii importante: sustinere nutritionala a epidermului avascular si termoreglare) si derm reticular (situat sub precedentul, e constituit din tesut conjunc-tiv dens ce da pielii rezistenta si elasticitate; adaposteste complexul pilo-sebaceu). Componenta celulara a dermului este reprezentata de fibroblasti (sintetizeaza colagen, elastina si reticulina), histiocite, celule endoteliale, macrofage perivasculare si celule dendritice, mastocite, muschi netezi, celule nervoase periferice cu receptori specifici. Componenta fibroasa este reprezentata de colagen (cea mai abundenta proteina din organism, reprezentand aproximativ o treime din greutate), reticulina si elastina, iar substanta fundamentala este constituita in principal din glicozamino-glicani (acid hialuronic, condroitin sulfat, dermatan sulfat).

Tipurile de celule ale pielii: keratinocite (celule majoritare in epiderm, sintetizeaza keratina), fibroblasti (componenta celulara principala a dermului de origine mezen-chimala, sintetizeaza colagenul si elastina ce dau pielii rezistenta din interior), melanocite (celule epidermice cu origine in creasta neurala care, sub controlul MSH hipofizar, produc granule de melanina, pigment ce da culoare pielii si parului, fiind ingerat de keratinocite; protejeaza impotriva ultravioletelor), celule Langerhans (ma-crofage stelate care fagociteaza organismele invadatoare, le proceseaza si le prezinta antigenic limfocitelor T, palierul ultim de identificare a unei substante ca fiind periculoasa pentru organism), celule Merkel (receptori mecanici senzoriali care ras-

pund la stimuli de tipul presiunii si atingerii, fiind mai numerosi la nivelul palmelor si talpilor).

Anexele pielii:

- unghia, caracteristica primatelor (restul mamiferelor au gheare), este o placa de celule

epiteliale keratinizate; ea creste in afara de la nivelul unei radacini unghiale ce are origine intr-o matrice unghiala; este asezata pe un pat unghial;

- parul, constituit din keratinocite si keratina (complexul pilosebaceu este reprezentat de foliculul pilos impreuna cu glandele sebacee si muschii erectori pilosi aferenti);

- glande sebacee: sunt glande holocrine care secreta sebumul, substanta uleioasa ce con-tine lipide si ceruri, avand actiune slaba antibacteriana si antifungica; mai dense la nivelul scalpului, fetei si fruntii, lipsesc la nivelul palmelor si talpilor; incep sa functioneze la pubertate sub actiunea hormonilor sexuali (disfunctia glandelor sebacee se traduce clinic prin acnee);

- glande sudoripare: sunt glande apocrine sau eccrine care secreta apa, clorura de sodiu si produsi finali toxici ai metabolismului proteic (uree, amoniac si acid uric).

N.B.: Histologic se descriu urmatoarele tipuri de glande:

glande apocrine = glande in care o parte a celulei este eliminata o data cu secretia, ramanad intact nucleul si cea mai mare parte din citoplasma; un exemplu sunt acele glande sudoripare care produc periodic o transpiratie vascoasa cu miros caracteris-tic;

glande merocrine = glande in care celulele secretorii isi mentin integritatea in ciclu-rile succesive de activitate secretorie;

glande eccrine = glande merocrine tubulare incolacite; un exemplu sunt acele glande sudoripare mici, distribuite pe toata suprafata corpului uman, care secreta sudoare apoasa clara cu rol important in termoreglare;

glande holocrine = glande a caror functie secretorie se efectueaza cu pretul alterarii celulelor secretorii; un exemplu il reprezinta glandele sebacee.

II. GENERALITATI

Leziunile pielii produse prin energie fizica sau chimica sunt reprezentate de:

- arsuri: termice, chimice, electrice, chimice;

- degeraturi.

Fiecare dintre categoriile lezionale de mai sus prezinta particularitati etiopatogenice, clinice si terapeutice ce justifica abordarea separata a lor.

III. ARSURI

Arsura este una dintre cele mai grave, epuizante si mutilante agresiuni, fiind o boala chirurgicala locala si generala ce necesita un tratament rapid si bine condus.

In continuare se va acorda o atentie deosebita arsurilor termice, cel mai frecvent intal-nite, pentru ca in cazul celorlalte arsuri sa se evidentieze doar aspectele particulare (de altfel, arsurile produse prin curentul electric sau diferite substante chimice sunt datorate tot degajarii de energie calorica).

I. ARSURA TERMICA

Definitie: rezultat al actiunii energiei calorice asupra tegumentului si tesuturilor,

consta in distructie tegumentara insotita de modificari consecutive (pierderi lichi-diene, proteice, tulburari metabolice, endocrine, hematologice si imune) si posibile complicatii caracteristice locale (cicatrici vicioase, retractile, cheloide, hipertrofice) sau generale, cu epuizare a rezervelor functionale urmata de decompensare facila sub actiunea unor eventuale actiuni nocive minore.

Consideratiuni etiopatogenice:

Injuria termica prezinta distributie particulara dupa varsta si sex: cel mai numeros grup de pacienti arsi este cel al copiilor sub 6 ani (indeosebi sub 2 ani), dar se inregistreaza o crestere a incidentei arsurilor si in intervalul 25-35 de ani (arsuri ocupationale). Incidenta arsurilor este dominata de sexul masculin, cu exceptia varstnicilor unde apare egalizare. Injuria termica intereseaza mai ales categoriile socioeconomice defavorizate.

Leziunea locala de de arsura a fost schematizata de catre Jackson ca fiind alcatuita din zone concentrice de gravitate diferita:

- zona centrala, constituita din necroza de coagulare a tuturor structurilor (ireversibi-la) → escara postcombustionala, care este eliminata (detersata) spontan (intr-un in-terval de timp ce variaza, fiind mai scurt sub influenta enzimelor bacteriene in cazul supraadaugarii infectiei) sau terapeutic (detersare grabita sau intarziata);

zone dinamice in care activarea

- zona intermediara, de ischemie (staza, edem)

- zona marginala, de inflamatie (hipertermie)

unor cascade biologice (a radicalilor liberi de O₂, a acidului arahidonic, a coagularii, a complementului, etc.) este responsabila de eliberarea unor mediatori (histamina, sero-tonina, leucotriene, prostaglandine, citokine, etc.) ce produc manifestarile respective care, in absenta unei interventii terapeutice adecvate, conduc la agravarea fenome-nelor locale si generale induse de injuria termica.

N.B.: Racirea imediata a regiunii lezate prin utilizarea in cadrul primului ajutor a apei reci scade edemul si durerea, diminueaza extravazarea proteinelor si limiteaza daunele locale prin scurtarea timpului de actiune al temperaturii ridicate; racirea dupa intervalul celor 30 de minute devine inutila, iar racirea prelungita sau excesiva este daunatoare.

Vindecarea plagii de arsura prezinta urmatoarea secventialitate temporara:

- inflamatie - detersie;

- granulare: inmugurire capilara, secretie de colagen de catre fibroblasti, depunere a matricii extracelulare (proteoglicani cu glicozaminoglicani); se produce fenomenul fiziologic de contractie a plagii sub actiunea miofibroblastilor;

- epitelizare: se produce sub actiunea citokinelor, fiind influentata si de microclimatul existent in plaga (mediul umed favorizeaza o mai rapida miscare epiteliala, ca si buna oxigenare printr-o vascularizatie adecvata a plagii);

- maturare a cicatricii (remodelare a fibrelor conjunctive si a matricei extracelulare).

Raspunsul sistemic la agresiunea termica, cunoscut sub numele de "boala generala a arsului", declansat in momentul accidentului si manifestat la pacientul cu leziuni in suprafata de aproximativ 20% si profunzime medie, se intinde pe o durata mai mare decat cea necesara obtinerii vindecarii plagilor (vindecarea locala inseamna, de fapt, inceputul unei lungi perioade de convalescenta, in care pacientul este fragil si se poate decompensa la agresiuni aparent mici → vindecarea chirurgicala nu trebuie confundata cu vindecarea biologica ce consta in recuperarea functiilor tuturor organe-lor afectate de arsura) si parcurge 2 etape:

- etapa socului hipovolemic: este consecinta pierderilor lichidiene din compartimentul intravascular ca urmare a extravazarii masive lichidiene cu evaporare si producere de edeme la nivelul plagii arse, dar si datorita producerii de edeme la nivelul tesuturilor nearse (consecutiv hipoproteinemie marcate) si transportului masiv de apa si Na⁺ spre sectorul intracelular (deficit mare energetic cu scadere a activitatii ATP-azei membranare) → hemoconcentratie (cu sludge si afectare suplimentara a microcirculatiei); consecinte:

centralizare a circulatiei prin vasoconstrictie splanhnica si renala;

depresie cardiovasculara;

instalare a IRA intrinseci in cazul scaderii fluxului urinar sub 30 ml/h

afectare a tubului digestiv: necroza a mucoasei intestinale (cu denudari impor-tante, hemoragii intinse, translocare bacteriana, efuziuni lichidiene marcate si ileus paralitic [este posibila totusi alimentarea enterala precoce pe sonda duo-denala]) si ischemiere a mucoasei gastrice (cu aparitie a ulceratiilor de stress si HDS);

- etapa sindromului de raspuns inflamator sistemic [SIRS], consecinta a eliberarii ma-sive de citokine la nivelul leziunii arse, cu urmatoarele componente:

endocrina: crestere a secretiei de catecolamine, glucocorticoizi si glucagon, cu consecinte pe metabolismele intermediare si energetic si imunodeprimante; in acelasi timp, se inregistreaza valori scazute ale hormonilor tiroidieni si ale hor-monului de crestere;

metabolica: alterari profunde ale metabolismului energetic (crescut), glucidic, protidic si lipidic (stare hipercatabolica pe toate liniile);

imunologica: deficit marcat;

hematologica: anemie (distructie eritrocitara la nivelul plagii arse, pierdere hematica ulterioara prin recoltare repetata de probe bioumorale si la nivelul pla-gii arse inclusiv ca rezultat al unor actiuni terapeutice de tipul debridarilor sau exciziei escarelor, hemoliza crescuta in splina si ficat, catabolism proteic intens) pe fondul unei hemoconcentratii initiale, leucocitoza urmata de epuizare a rege-nerarii leucocitare, trombocitopenie (semn de gravitate, fiind asociat cu CID, parte a MODS);

fluido-coagulanta: se constata efortul initial al organismului de a "sigila" multi-plele vase lezate de agresiunea termica ("sigilarea arsurii"); exista o stare de hi-percoagulabilitate caracteristica marelui ars, cu predispozitie la tromboze venoa-se profunde, dar si la CID;

musculo-scheletice: hipotrofii musculare marcate (pot fi accentuate de ischemia musculara generata de sindroamele compartimentale din arsurile profunde circu-lare), cu contracturi si fibroze musculare; osteoporoza si calcifieri heterotopice;

pulmonara: produse prin mecanism direct (leziuni produse prin inhalare de aer fierbinte, leziuni produse prin inhalare de fum) sau indirect (factor depresor res-pirator produs in soc, sepsis, embolie pulmonara, etc.) → instalare de edem pul-monar acut necardiogen (Acute Respiratory Distress Syndrome [ARDS]), cu risc maxim in ziua a 7-a de evolutie;

hipoxie tisulara generalizata, produsa prin mecanisme multiple: hipoxie hipoxica (scadere a concentratiei O₂ in aerul inspirat prin consumarea acestuia prin com-bustie la locul accidentului), hipoxie respiratorie (posibila prezenta a ARDS cu afectare majora a schimburilor gazoase alveolare), hipoxie circulatorie (vasocon-strictie, staza, edem, hemoglobina modificata calitativ sub actiunea CO, HCN, etc.), hipoxie anemica, hipoxie citotoxica (alterare a sistemelor enzimatice oxi-dative ale respiratiei celulare prin toxine sistemice de tipul CO sau HCN, etc.).

N.B.: Exista trei tipuri de injurii postinhalatorii asociate arsurii prin incendiu (asocierea lor cu arsuri externe creste semnificativ rata decesului):

- leziuni produse de toxine sistemice de tipul monoxidului de carbon [CO] prezent in cazul incendiilor in spatii inchise: este afectata oxigenarea tisulara prin alterare a capaci-tatii sangvine de transport al O₂ (formare de carboxihemoglobina, deplasare a curbei de disociere a HbO₂ spre stanga, legare a CO de mioglobina si citocrom oxidaza) → in fata oricarui subiect gasit inconstient sau cu atitudine perplexa la locul unui incendiu trebuie actionat urgent pentru a evita producerea de leziuni temporare sau permanente ale orga-nelor (inclusiv cerebrale): administrare de O₂ 100% pe masca in circuit deschis, eventual oxigenoterapie hiperbara (la comatosi; atentie: intoxicarea cu CO poate sa nu aiba nici o manifestare inainte de instalarea comei!);

- leziuni produse de inhalarea aerului fierbinte: injuria termica este limitata in general la caile respiratorii superioare, traheea functionand ca un scut termic (arsura pulmonara apare numai in caz de inspir profund al aerului fierbinte in imediata vecinatate a sursei inflamate, dar mai ales in caz de explozie; aburul fierbinte are mai mare potential de lezare a cailor respiratorii inferioare; nasul protejeaza caile respiratorii mai mult decat gura) → in conditiile edemului cailor respiratorii superioare (dezvoltat in primele 6-24 de ore dupa injurie sau rapid in injuria inhalatorie severa) se impune intubare endotraheala;

- leziuni produse de inhalarea fumului (responsabile de 60-80% din decesele prin arsuri): exista peste 100 de substante toxice cunoscute in fumul incendiilor, dar o atentie deose-bita merita acidul cianhidric [HCN]): trebuie avute in vedere de catre echipele de salvare in cazul subiectilor aparent fara injurii vizibile, cu evolutie imprevizibila spre coma si deces (este alterare a oxigenarii celulare prin formare de compusi stabili ai Hb de tipul MetHb) → se impune administrare de antidot reprezentat de hidroxicobalamina [4g] si tiosulfat de sodiu [8g] in 80 ml de solutie administrata intravenos lent pe parcursul a 3-5 minute; oricum, tratamentul initial consta in scoaterea victimei din zona cu gaz sau fum, permitandu-i sa respire aer sau oxigen.

In evaluarea posibilei aparitii a injuriei inhalatorii (apare obisnuit in intervalul de 2-48 ore de la expunerea la energia calorica) trebuie avute in vedere urmatoarele intrebari:

focul sau fumul a fost intr-un spatiu inchis ?

a lesinat pacientul ?

exista funingine in jurul gurii sau nasului ?

exista semne ale insuficientei respiratorii sau obstructiei cailor respiratorii superioare?

exista arsuri cutanate in regiunea capului si gatului ?

exista parlire a genelor, sprancenelor sau parului nazal ?

exista alterare a starii de constienta ?

Un alt aspect fundamental al statusului arsului este reprezentat de riscul mare de apa-

ritie a infectiei la nivelul plagilor arse (dispare bariera tegumentara ce protejeaza im-potriva infectiei), responsabila de prelungirea timpului de spitalizare si decesul a cca 50% din bolnavi (determina aprofundare a leziunilor, aparitie a unor infectii sistemi-ce, liza a epiteliului nou format, eliminare a grefelor) → sunt necesare masuri specia-le profilactice si curative.

Contaminarea plagii arse se face in primele zile de la nivelul tegumentelor vecine (auto-contaminare), sursele exogene de contaminare putand sa intervina in ecuatie ceva mai tarziu; declansarea si amplificarea infectiei este favorizata de: leziunea locala (excelent mediu de cultura), prabusirea imunitatii, cresterea duratei de spitalizare, prelungirea nejus-tificata a perioadei de eliminare a escarei, formarea lenta si necalitativa a tesutului de granulatie, tratamentul local si general inadecvat. Se discuta despre doua feluri de infectie a plagii arsului:

- infectie neinvaziva: colonizarea cu germeni a plagii arse este posibila in intervalul cuprins intre "desigilarea" arsurii si desavarsirea granularii (acum exista si riscul generalizarii infectiei); este important de evidentiat faptul ca aparitia infectiei la nivelul unei plagi arse, survenind pe fondul patologic deja existent, se manifesta clinic si bioumoral atipic, ceea ce impune sesizarea prompta a acelor modificari ce pot orienta diagnosticul (hipoten-siune, hipotermie, tahipnee, ileus paralitic, stare confuzionala + identificare de forme ima-ture de PMN + analiza cantitativa a germenilor in dinamica pe prelevatele biologice de la nivelul plagii arse); germenii implicati in etiologia infectiei plagii arse sunt reprezentati de streptococi (cele mai frecvente, reprezentand cauza de liza a grefelor si granulare a zonelor donatoare), stafilococi (fenomene generale de mare amploare), bacili G- (piocianic, proteus), fungi;

- infectie invaziva: se produce invadarea tesuturilor sanatoase de catre germenii aflati initial la poarta de intrare reprezentata de plaga arsa (escara); infectia invaziva, ca si pierduta de sub control, determina localizari sistemice diferite (infectii pulmonare, infectii urinare, flebite de cateter) si prezinta caracteristici nete comparativ cu infectia neinvazi-va: temperatura mai putin ridicata decat in infectia invaziva (epuizare a reactiei febrile), aspect particular al escarei (in infectia neinvaziva escara sufera ramolire progresiva, pe cand in cea invaziva este punctata de picheteuri necrotice si se deterseaza rapid cu mul-tiple sfaceluri dezvaluind o supuratie masiva subiacenta cu evolutie rapida), aspect parti-cular al granulatiilor (culoare roza in infectia noninvaziva, aspect palid-uscat, atrofic, cu crusta supraiacenta negricioasa in infectia invaziva), densitate mai mare de germeni (> 10⁵ / gram de tesut in infectia invaziva), prezenta de pustule purulente in regiunile recent epitelizate.

Criterii de orientare cu privire la etiologia socului septic:

- germeni G+ → TA moderat scazuta, tegumente calde, diureza moderat scazuta, fenome-ne digestive (varsaturi, diaree) absente, DC si PVC normale, acidoza moderata-absenta, tulburari neurologice minore, mortalitate 30-40%;

- germeni G- → TA foarte scazuta, tegumente reci, diureza scazuta, fenomene digestive prezente, DC si PVC scazute, acidoza severa, tulburari neurologice severe, mortalitate 60-90%.

Clasificare (cu mentionare a caracteristicilor etiopatogenice, histologice si clinice):

a) in functie de temperatura si durata de actiune a energiei calorice se constata apari-tia urmatoarelor modificari tisulare:

- temperatura cuprinsa intre 46-60 C (temperatura de 45C reprezinta bariera termica a tegumentului) → degradare enzimatica;

- temperatura cuprinsa intre 60-180C → necroza de coagulare;

- temperatura cuprinsa intre 180-600C → caramelizare a glucidelor;

- temperatura cuprinsa intre 600-1000C → carbonizare;

- temperatura mai mare de 1000C → calcinare.

b) dupa natura factorului fizic ce cedeaza energia calorica ce produce leziunile asa-zis termice:

- flacara (temperatura > 700-800C) → transformare a tegumentului intr-o escara [Gr. eschara = focar, folosit in sensul de necroza delimitata pe fondul suprimarii nutritiei vasculare] ce protejeaza tesuturile profunde de actiunea lezanta a flacarilor; repre-zinta cea mai frecventa cauza de arsuri termice (in incendii de diferite cauze), direct sau prin intermediul imbracamintei (imbracamintea sintetica este mai periculoasa deoarece se topeste si se lipeste de piele);

- radiatii calorice (infrarosii, ultraviolete) → produse indeosebi de expunerea inadec-vata la razele solare in absenta unei creme ecran (sunt arsuri intinse si superficiale);

- gaze inflamabile si vapori supraincalziti (abur) → arsuri prin explozii: sunt descar-cari energetice brutale, foarte intense, cu durata scurta, ce determina atingerea unor temperaturi de 1200-1800C cu putere mare de penetratie ce asociaza arsurilor cutanate si leziuni inhalatorii ale cailor respiratorii;

- lichide sau substante vascoase fierbinti (oparire cu apa, ulei, gudron, smoala, bitum, ceara, etc.) → arsuri intinse, neregulate, de profunzime variabila;

- solide fierbinti (metale topite, carbuni incinsi, etc.) → arsuri profunde, bine delimi-tate, cu escare.

c) dupa suprafata totala arsa: aceasta este determinata prin scheme corporale in care sunt reprezentate procentual zone din su-

prafata corporala totala; prin conventie

a fost stabilita "regula cifrei 9" a lui

Wallace: fiecare membru superior →

9%, fiecare membru inferior, fata an-

terioara  si fata posterioara a toracelui

→ 18%, perineul si organele genitale

→ 1% (trebuie mentionat ca in cazul

copiilor exista unele particularitati de

reprezentare procentuala → vezi tabe-

lul prezentat in continuare); arsurile cu

suprafete neregulate, atipice, numulare

pot fi apreciate ca intindere cu ajutorul

unei asa-zise reguli "a mainii", in care

aria arsa se aproximeaza prin raportare

la aria mainii pacientului ce se considera a fi egala cu 1% din suprafata corporala;

(N.B. - o arsura pe suprafata mare este grava indiferent de profunzime: afectarea unei suprafete > 50% se insoteste de deces!);

d) dupa profunzime:

scala de gradare americana (pragmatica, facand distinctie intre diferitele tipuri evo-lutive ce cer diferite maniere de abordare practica terapeutica) clasifica arsurile dupa profunzime in 3 grade (pe criterii histologice, prognostice si terapeutice):

- grad I (arsura superficiala) = arsura ce respecta stratul bazal al epidermului → vin-decare prin regenerare normala a epiteliului, fara sechele, intr-un timp scurt;

- grad II (arsura intermediara) = arsura ce intereseaza partial resursele de epitelizare → in functie de gradul afectarii acestora, vindecarea poate avea loc intr-un timp de pana la 3 saptamani, calitatea vindecarii fiind inferioara celei din arsura de gradul I; obtinerea unei acoperiri (epitelizari) nonchirurgicale a arsurii de gradul II depinde in cea mai mare masura de terapeut (un tratatament general necorespunzator, ca si o asistare locala vicioasa pot antrena distrugerea rezervelor epiteliale, cu granularea pielii arse);

- grad III (arsura profunda) = arsura ce produce distrugerea tuturor elementelor vii generatoare de epiteliu → acoperirea nonchirurgicala nu se va mai putea efectua decat pe o distanta infima din periferie (daca se insista pe vindecare nechirurgicala exista certitudinea obtinerii de rezultate prosate, cu pierdere a bolnavului prin epui-zare si alte complicatii sau instalare de sechele grave, monstruoase).

Cele trei grade de profunzime a arsurii sunt puse deci in relatie directa cu existenta a trei praguri de profunzime a arsurii (in functie de lezarea plexurilor vasculare tegu-mentare si a surselor de epitelizare → relatie directa cu capacitatea de regenerare a pielii, cu riscul de aparitie a infectiei si cu atitudinea terapeutica necesara):

- pragul 1 = stratul bazal al epidermului, membrana bazala si plexul capilar superfi-

cial (subepidermic): conservarea continuitatii membranei bazale asigura posibilita-tea epitelizarii, cu recuperare completa; arsurile de gradul I se produc cu respectarea acestui prag de profunzime; se produce iritatia terminatiilor nervoase intraepiteliale ("reflex de axon"), cu eliberare de histamina si enzime vasodilatatoare → exprimare clinica cu eritem, edem, caldura si durere [usturime] locala (fenomene inflamatorii); vindecarea se poate insoti de hiperpigmentare reactiva datorata iritarii melanocitare;

- pragul 2 = dermul papilar cu plexul capilar dermic intermediar; arsurile de gradul II se produc cu respectarea acestui prag de profunzime, deci cu respectarea foliculilor pilo-sebacei si a glomerulilor glandelor sudoripare (pe seama epiteliului ce captu-seste foliculii pilosi si canalele excretoare ale glandelor se realizeaza epitelizarea in aceste arsuri); clinic se constata prezenta de flictene cu continut sero-citrin (afectare mai superficiala, fara deschidere a patului vascular) sau hemoragic (afectare mai profunda) ce asociaza durere foarte intensa; se considera ca flictena seroasa lasa du-pa decapare un fund epitelial continuu si se vindeca cvasicomplet, spre deosebire de flictena hemoragica ce descopera un fund discontinuu cu aspect cruent [Fr. cruent = aspect viu, impregnat cu sange] si poate lasa prin vindecare o cicatrice vizibila;

- pragul 3 = dermul reticular cu plexul capilar dermic profund; depasirea sa implica interesarea structurilor profunde (hipodermul cu glomerulii glandelor sudoripare, etc.); anglo-saxonii nu fac diferenta intre arsurile ce respecta si cele ce depasesc pragul 3 (aceeasi evolutie cu escara, absenta a posibilitatilor de epitelizare spontana, risc maxim de infectie, necesitatea realizarii de excizie - grefare precoce in primele 5 zile); clinic se constata prezenta escarei, insotita de durere diminuata sau chiar ab-senta (necroza a terminatiilor nervoase in arsurile profunde)

scala romaneasca (cu tendinta de pierdere in amanunte morfologice ce complica inutil intelegerea gradarii arsurilor → pe cale de disparitie) obisnuieste inca sa foloseasca 4 grade de profunzime a arsurii:

- grad I → la fel ca in clasificarea anglo-saxona;

- grad II: arsura distruge membrana bazala a epidermului dar nu patrunde in derm (nu intereseaza plexul capilar dermic superficial) → clivaj dermo-epidermic cu aparitie de flictene cu continut sero-citrin;

- grad III IIIa: este respectat dermul reticular cu plexul dermic profund; se exprima clinic prin aparitia de flictene cu continut hemoragic; gradul II + gradul IIIa constituie laolalta gradul II din clasificarea anglo-saxona;

IIIb: afectare a dermului in totalitate, cu producere de escara intradermica subtire, elastica, hidratata, alba (in zonele cu piele groasa escara de gradul IIIb poate fi foarte asemanatoare escarei de gradul IV); unii sustin ca exista anumite sanse minore de epitelizare pe seama glomerulilor glandelor sudoripare aflati in hipoderm; gradul IIIb + gradul IV constituie laolalta gradul III din clasificarea anglo-saxona;

- grad IV: afectare a hipodermului si eventual si a structurilor mai profunde, cu producere de escara groasa, rigida, neagra; in absenta tratamentului chirurgical se produce vindecare defectuoasa, sechelara, prin granulare a plagii dupa eliminarea escarei; se impune realizarea de aport de tegument (grefa cutanata).

Chirurgia plastica romaneasca obisnuieste sa foloseasca pentru aprecierea gravitatii unei arsuri un indice prognostic ce reuneste elementele de gravitate datorate supra-fetei si profunzimii arsurii, sub rezerva unei anumite relativitati (pentru aceeasi valoare a IP, exista prognostic diferit in functie de modul de participare a celor doi factori implicati): I.P. = suprafata arsa (%) x gradul de profunzime a arsurii.

Chirurgii plasticieni din USA clasifica arsurile dupa gravitate astfel:

- arsuri usoare;

- arsuri medii: arsuri de gradul II care intereseaza 25-30% din suprafata corporala;

arsuri de gradul III care intereseaza 10% din suprafata corporala;

- arsuri grave: arsuri de gradul II pe mai mult de 30% din suprafata corporala;

arsuri de gradul III pe mai mult de 15% din suprafata corporala;

arsuri de gradul III localizate la nivelul mainilor (palme), picioarelor (talpi), fetei, regiunii axilare, regiunii perineale (indiferent de aria suprafetei).

e) clasificare evolutiva → stadii evolutive ce nu sunt obligator parcurse in intregime (un tratament corect condus, cu medicatie corespunzatoare, face ca bolnavul sa nu urmeze obligator toata traiectoria evolutiva); prezentarea "tip" se refera la un bolnav cu arsuri grave:

- perioada initiala, a socului postcombustional (primele 3 zile): caracterizeaza arsuri-le grave (IP > 40) si consta in grave pierderi si dislocari lichidiene, cu edem, hipo-volemie grava, anemie, hipoxie intensa, oligoanurie (IRA functionala); sanctiunea terapeutica corecta, eficienta si in timp util este conditia esentiala a supravietuirii, trebuind sa conduca la obtinerea de: parametri circulatori si respiratori cat mai aproape de normal, constienta prezenta, absenta a agitatiei neuropsihice, diureza restabilita (1 ml/kgc/h), tranzit intestinal reluat;

- perioada metaagresionala dismetabolica (primele 3 saptamani): se caracterizeaza prin tulburari metabolice variate si intense pe fond de hipercatabolism; se inre-gistreaza imunodeficienta marcata cu risc mare de infectie (socul septic poate apare din zilele 5-7 la bolnavii cu arsuri grave si catre zilele 13-15 la bolnavii cu arsuri medii), complicatii tromboembolice (exista risc de producere a CID pe tot parcur-sul primelor 21 de zile), complicatii digestive (ulcer de stress Curling cu HDS ce poate apare inca din primele ore de la accident); aceasta perioada este caracterizata printr-o serie de etape bine stabilite, de aceea numite si "termene calendaristice":

zilele 4-6: remitere a edemelor cu criza poliurica (atentie la sustinerea cordului si a rinichiului);

ziua 9: posibil diagnostic precis al profunzimii leziunilor locale, cu inceperea unui tratament local intensiv si agresiv care sa permita detersarea completa a escarelor in zilele 16-21;

ziua 12: posibil debut al decompensarii renale grave prin suprasolicitare;

→ la finele acestei perioade bolnavul ars trebuie sa se prezinte astfel: vindecare a arsurilor de gradul II (flictenele seroase trebuie sa se vindece dupa primele 14 zile), detersare completa a escarelor din arsurile de gradul III (cu inceperea constituirii unui pat granular apt de a primi in zilele urmatoare grefa de piele);

- perioada de epitelizare sau chirurgicala (primele 2 luni): este perioada de evolutie a bolii constituite, cu aspect trenant al plagii si vindecare dificila; se caracterizeaza prin existenta unui echilibru metabolic fragil → se impune evitarea epuizarii rezer-velor biologice (cu instalare a socului cronic sau deces) prin grefare (obisnuit intre zilele 21-28) + ingrijiri medicale reprezentate de:

intretinere a conditiei biologice pentru a permite eventualele etape multiple de grefare (alimentatie orala si parenterala sustinuta, completarea masei sangvine pierdute la fiecare etapa operatorie, corectarea altor dezechilibre potentiale sau accidentale);

intretinere a leziunilor locale grefate;

intensificare a manoperelor kinetoterapeutice;

practica moderna tot mai acceptata a exciziei-grefare precoce (in primele 5 zile, eventual cu repetare la intervale de 5-7 zile) duce la suprapunerea perioadei III peste perioada II;

- perioada de soc cronic (reprezinta o perioada patologica; in conditii normale insa, perioada "a patra" reprezinta convalescenta arsului): apare in cazul unei arsuri ex-trem de grave (IP > 120), in conditiile unei ingrijiri necorespunzatoare si a pierderii momentului operator, pe fondul epuizarii resurselor biologice (teoretic se considera ca un ars a intrat in perioada socului cronic daca la 60 de zile de la accident mai prezinta plagi granulare pe regiuni intinse): se instaleaza stari grave de denutritie (hipoproteinemie, anemie, cachexie), prabusire imunitara si dezechilibre metaboli-ce, in prezenta unor plagi hipersecretande, fetide, atone (fara tendinta la reparare), cu areactivitate, adinamie, prostratie, anorexie, subfebrilitate, depresie marcata; sin-gura sansa pentru supravietuire este reprezentata de grefarea urgenta dupa o reechi-librare hidroelectrolitica, volemica si metabolica intensiva (acoperirea defectelor se efectueaza temporar cu substituienti sintetici de piele sau cu homogrefe, dar solutia definitiva este tot acoperirea cu autogrefe).

Complicatii:

a) imediate si precoce:

  ale perioadei I:

- EPA;

- rinichi de soc;

- complicatii gastrointestinale: ulceratii, HDS, translocatie anaerobica cu septice-mie, ileus (sindrom subocluziv), citoliza hepatica (atrofie galbena acuta), hepatita autoimuna, citosteatonecroza pancreatica;

- tromboembolii;

  ale perioadei II:

- infectie;

- complicatii ale diferitelor manevre terapeutice (traheostomie, tratament al plagii arse cu topice, etc.);

- complicatii digestive, hepatice, urinare;

- complicatii tromboembolice;

- complicatii neuropsihice: nevroze reactive, depresii, posibil sevraj etilic, etc.;

  ale perioadei III:

- complicatii generale (aceleasi);

- rejet al grefei (N.B.: numai autogrefele sunt grefe definitive, care nu sunt expuse riscului de rejet);

  ale perioadei IV (convalescenta arsilor):

- decompensari renale;

- tulburari ale circulatiei periferice;

- ulceratii ale cicatricilor mature;

- infectare sau eczematizare a neotegumentelor friabile;

- soc cronic postcombustional.

b) complicatii tardive:

- modificari organice (renale, hepatice) tardive;

- suferinte vasculare periferice;

- tulburari hematopoietice;

- sechele cicatriceale;

- malignizare a cicatricilor postcombustionale.

Prognostic: este dependent de localizarea, intinderea si profunzimea leziunii locale, varsta pacientului si eventualele tare sau conditiuni imunodeprimante asociate, am-ploarea complicatiilor si calitatea tratamentului. S-a aratat ca boala generala a arsului afecteaza toate organele si sistemele, chiar in absenta fenomenelor septice, cu aparitie a MODS in cazul arsurilor mari (exitusul este corolar aproape constant in aceasta eventualitate) → tratamentul chirurgical si de terapie intensiva trebuie sa fie agresiv si coordonat pentru a-i oferi marelui ars o sansa de supravietuire.

TRATAMENT

Arsura reprezinta o mare urgenta chirurgicala, de corectitudinea si promptitudinea tratamentului aplicat depinzand atat viata bolnavului, cat si evolutia sa ulterioara in absenta sechelelor mutilante generatoare de inestetic si handicap. Tratamentul arsului, complex, incepe imediat dupa producerea arsurii si se intinde pana in perioada de convalescenta.

A. Masuri de prim ajutor (adresate tuturor arsurilor):

scoatere a subiectului din zona de actiune a agentului vulnerant cu plasarea sa la aer

curat in decubit dorsal (oprire a sursei de temperatura inalta prin stingerea flacarilor de pe haine, etc.); indepartare prin spalare abundenta a substantelor chimice; indepartare a pacientului de sursa de curent electric; dezbracarea este necesara doar in cazul cand imbracamintea este imbibata cu lichide iritante sau fierbinti;

resuscitare cardiorespiratorie: indicata si necesara la pacientii care au suferit arsuri electrice de voltaj inalt, dar si in alte situatii insotite de soc; posibil suport ventilator in functie de statusul pulmonar si starea generala a pacientului; in cazul arsurilor in spatii inchise se impune administrare de O₂ 100% pe masca (posibila intoxicare cu CO); in caz de obstructie a cailor aeriene superioare se practica traheostomie urma-ta de ventilatie mecanica;

racirea imediata a regiunii lezate prin utilizare de apa rece limiteaza daunele locale (scurtare a timpului de actiune al temperaturii ridicate), insa racirea dupa primele 30 de minute devine inutila, iar racirea prelungita sau excesiva este daunatoare;

plaga arsa se acopera cu material curat si cu pansament ud si rece pentru a preveni contaminarea ulterioara a plagii; deasupra trebuie pusa o patura curata pentru a pre-veni pierderea de caldura cu minimalizare a riscului de hipotermie;

daca pacientii nu au decat arsuri si transportul la spital nu necesita mai mult de 30-35 minute, nu este necesar ca reechilibrarea hidroelectrolitica pe cale intravenoasa sa fie inceputa la locul accidentului; daca transportul pana la spital necesita mai mult de 45 minute sau pacientul a pierdut sange datorita altor leziuni se instituie perfuzie endovenoasa cu ser fiziologic sau alte cristaloide la locul accidentului;

in cazul asocierii cu alte traumatisme trebuie realizata hemostaza provizorie si imo-bilizare a fracturilor;

daca statusul hemodinamic al pacientului permite, extremitatile arse vor fi ridicate (diminuare a stazei si edemului);

eventuala administrare de O₂ si analgezice intravenoase;

dupa acest prim ajutor si resuscitare, pacientii cu arsuri moderate sau majore vor fi transportati la spital pentru tratament definitiv.

B. Tratamentul intraspitalicesc al arsului:

1. Criterii de internare in spital a pacientilor arsi

arsuri de gradul II intinse pe > 15% sau de gradul III pe > 5%; unii autori indica obligativitatea internarii in cazul arsurilor de gradul II-III intinse pe > 10% din su-prafata corporala la copii (sub varsta de 10 ani) si persoane cu varsta peste 50 de ani, respectiv pe > 20% la restul indivizilor;

arsuri ale fetei, perineului (si organe genitale), extremitatilor (picioare, maini) - in-diferent de suprafata;

arsuri electrice (si electrocutiile) sau chimice;

arsuri inhalatorii (inclusiv inhalare de fum si intoxicatie cu CO);

arsuri cu alte leziuni asociate, inclusiv fracturi si traumatisme penetrante;

pacienti cu tare organice severe (diabet zaharat, alcoolism cronic, ciroza hepatica, boli cardiace, SIDA);

arsuri infectate, tratate initial in ambulator;

arsuri de grad III de mici dimensiuni care ar fi cel mai bine tratate prin excizie pre-coce si grefa cutanata;

pacienti cu arsuri de mici dimensiuni, dar care nu pot fi ingrijiti corespunzator la domiciliu: drogati, bolnavi mental, vagabonzi, pacienti cu arsuri serioase in ante-cedente care au mai fost internati, mediu nesigur la domiciliu pentru copiii mici (in cazul copiilor suspectati de abuz sau neglijenta);

sindrom de pierdere masiva acuta de tegument: sindrom Stevens Johnson (necroliza epidermica toxica) sau leziuni de scalpare de mari dimensiuni.

2. Atitudinea fata de bolnavul ars la admiterea in spital

- anamneza (posibil de la anturaj): date de identificare, antecedente fiziologice si pa-tologice, conditiile accidentarii;

- examinare generala cu surprinderea leziunilor asociate (plagi, fracturi, traumatisme cranio-cerebrale) si evaluarea functiilor vitale afectate prin sau anterior de trauma-tism;

- profilaxie antitetanica;

- recoltare de sange si urina pentru realizarea unei prime evaluari bioumorale: grup sangvin, Rh, hemoleucograma, coagulograma, uree sangvina, transaminaze, iono-grama serica, sumar de urina;

- insamantari bacteriologice de pe tegumente si mucoase;

- efectuarea unei bai generale: bolnavul este dezbracat complet si spalat intr-o camera de baie cu apa la temperatura de 28-30C, utilizandu-se un detergent cationic sau un sapun pe baza de betadine; clatire cu ser fiziologic sau apa sterila;

- asigurarea unei cai venoase centrale in contextul prezervarii capitalului venos al pa-cientului, montarea de sonda gastrica (in cazul arsurilor > 40% ca suprafata → ileus), de sonda urinara (monitorizare a diurezei);

- prelucrarea arsurii (pentru arsurile grave se realizeaza in sala de operatie sub aneste-zie generala): aseptizare a plagii, decapare a flictenelor (evitarea infectarii lor), apli-care de pansament uscat sau umed sau lasare descoperita a plagii arse (expunere in conditii de asigurare a conditiilor de izolare si de aeromicroflora);

- oxigenoterapie si eventual protezare respiratorie (asistare sau control ventilator) sub intubatie endotraheala;

- asigurarea urmatorilor parametri in salon: pozitie elevata a membrelor afectate de arsura (cu mobilizare 5 minute la fiecare ora), usor Trendelenburg (in cazul existen-tei de arsuri ale cailor aeriene superioare), temperatura ambientala de 28-30C, pat prevazut cu cort izolator fata de ambient;

- profilaxie antipiocianic (ser, vaccin);

- post complet in primele 24 de ore in cazul arsurilor grave;

- monitorizare orara a respiratiei, pulsului, TA, PVC, setei, diurezei, mucoaselor, ex-tremitatilor (culoare, temperatura), parametrilor sangvini → pe parcursul primelor 3 zile.

3. Tratamentul general al arsului

a) Reechilibrare hidroelectrolitica si volemica: trebuie inceputa cat mai precoce pentru a preveni aparitia socului hipovolemic; consta in inlocuirea pe cale parenterala a lichidelor pierdute din patul circulant prin plasmoragie si/sau evaporare, cu recupe-rare ulterioara a lichidelor sechestrate in sectorul III Randall-Moore, si prezinta urma-toarele particularitati in cazul bolnavului ars:

- este de lunga durata (din momentul producerii arsurii pana la refacerea invelisului tegumentar);

- calitatea ei este in ordinea importantei aceea de a restabili volemia, echilibrul acido-bazic, echilibrul hidro-electrolitic si echilibrul fluido-coagulant; in acest sens exista mai multe curente practice, care recomanda folosirea in scop reechilibrant numai a solutiilor cristaloide, sau a solutiilor cristaloide asociate cu solutii coloide (macro-moleculare) intr-un raport de 2 / 1 (ca solutii cristaloide se folosesc serul fiziologic, Ringer-ul lactat, bicarbonatul 8.4%, iar ca solutii coloide Dextranul 40 pe suport fiziologic si sange); se considera in continuare ca transfuziile cu sange integral in prima perioada a terapiei arsului reprezinta mijlocul cel mai adecvat de mentinere a home-ostaziei sangvine, fiind si cel mai eficient antianemic;

- cantitatea de lichide administrata in primele 24 de ore se calculeaza dupa formula Lichide (mL) = Suprafata arsa (%) x Gradul arsurii x Greutatea corporala + Necesar bazal; din acest total, 1/2 se administreaza in primele 8 ore, iar restul de 1/2 repartizat uniform in urmatoarele 16 ore (din ziua a doua se recomanda reduce-rea la jumatate a aportului lichidian endovenos); indicatorul unei reechilibrari eficiente este reprezentat de diureza care trebuie sa se plaseze in intervalul 30-50 ml/ora; absenta reluarii unei diureze bune in conditiile unei bune umpleri a patului vascular (obiectivata prin atingerea unei presiuni capilare pulmonare de 18 - 20 mm Hg impune asocierea de Dopamina in doze mici diuretice, eventual asociat cu Do-butamina pentru efectul inotrop pozitiv al acesteia si de scadere a congestiei pulmonare (coloidele au tendinta de a produce congestie pulmonara).

Inlocuirea fluidelor sechestrate in plagile arse este piatra de incercare pentru tratarea si prevenirea socului arsilor.

b) Reechilibrare energetica (nutritionala): initial realizata prin nutritie parenterala (administrare de glucoza, hidrolizate proteice si lipidice → in cantitate mica pana la reluarea functiilor hepatica si renala), este continuata cat mai rapid posibil (la 48-72 de ore) prin reluarea alimentatiei per os; in conditiile hipercatabolismului arsului trebuie asigurat un aport caloric zilnic de 5000 calorii; exista diferite formule de cal-culare atat a aportului caloric global, cat si a modului de repartizare pe principii nutri-tivi.

c) Sustinere a functiilor vitale: respiratorie, cardio-vasculara, renala, digestiva, fluido-coagulanta, imunitara, etc..

d) Controlul durerii → utilizare de doze mici si repetate de morfina sulfat (adminis-trare endovenoasa, nu intramusculara sau subcutanata), oxid de azot (in cursul procedurilor de debridare), ketamina in doze subanestezice, benzodiazepine (vezi si psihoterapie). In perioada de convalescenta → antialgice eficiente per os (Metadona).

e) Antibioticoterapie profilactica si curativa: se realizeaza atat prin administare de antibiotice pe cale sistemica (spectru larg, potenta antibacteriana mare), cat si prin utilizarea unor preparate topice (nitrat de argint, sulfamide antibacteriene de tipul Sulfamylon-ului sau Silvedene-lui, detergenti anionici sau cationici, alcool, cloramina B, clorhexidine, iodofori de tipul Betadine-lui si Septozol-ului, apa oxigenata, etc.).

4. Ingrijirea plagii arse (tratamentul local)

Tratamentul local al plagii arse isi propune urmatoarele:

- sa creeze conditii de asepsie, sa realizeze profilaxie si la nevoie control al infectiei;

- sa diminueze pierderile lichidiene;

- sa previna aparitia si agravarea tulburarilor ischemice;

- sa limiteze agravarea leziunilor;

- sa diminueze fenomenele dureroase;

- sa limiteze resorbtia de toxine;

- sa evite reactiile alergice si hipersensibilizante;

- sa grabeasca detersarea escarelor si obtinerea unui pat granular optim pentru grefare;

- sa protejeze si sa dirijeze procesul de epitelizare;

- sa asigure o vindecare a leziunilor cu minim de sechele estetice si functionale.

Tratamentul local poate fi de doua feluri:

- clasic → tratament predominant conservativ, cu epitelizare spontana controlata a le-ziunilor de gradul II si detersare controlata a escarelor din leziunile de gradul III cu grefare cat mai rapida dupa ziua 21 cu autogrefe;

- agresiv, modern → excizie-grefare imediata, precoce sau secventiala: se adreseaza arsurilor electrice, chimice si arsurilor termice de gradul III cu escara totala sau cu escara intradermica situata in zone functionale.

Tratamentul local este reprezentat efectiv de urmatoarele gesturi:

- prelucrarea primara a plagii arse: are in vedere indepartarea poluantilor plagii, evitarea suprainfectarii rapide a leziunilor, blocarea formarii de factori toxici si diminuarea durerilor (realizarea unei bune aseptizari a plagii → badijonare cu alcool care, pe langa aseptizarea regiunii, fixeaza proteinele si calmeaza durerile prin neuroliza terminatiilor nervoase, etc.); de principiu se realizeaza decaparea flictenelor (se considera a avea un continut à priori infectat); in general leziunile se panseaza, dar se poate folosi chiar de la inceput si expunerea, cu conditia realizarii ei in conditii de izolare a bolnavului (plasare a bolnavului sub corturi speciale, in conditiile unui nursing de calitate);

- realizare de incizii de decompresiune (in zona imediat subjacenta arsurii se constitu-

ie un edem important care deter-mina fenomene ischemice la nive-lul lojilor inextensibile sau leziuni de garou in cazul arsurilor circula-re → practricare de incizii in axul segmentului afectat, din tesut sa-natos pana in tesut sanatos, pana in hipoderm; in arsurile profunde se poate merge cu incizia pana la fascie → fasciotomie); posibil de realizat si la trunchi, gat, penis,

etc.; arsurile profunde de gradul III pot necesita si incizii de scarificare (verticale, orizontale) ce ajuta la grabirea subminarii escarei;

- realizare de incizii de circumvalare: in cazul arsurilor neglijate, infectate, se consta-ta producerea de limfangite regionale rapid extensive ce necesita practicarea unor incizii situate circumferential la 1 cm de marginea plagii pana in plan sangerand (se intrerupe reteaua limfatica de drenaj);

- ingrijirea zilnica a arsurii: se impune efectuarea a cel putin un pansament pe zi, in conditii de sedare a bolnavului, cu respectare stricta a asepsiei; se prefera pansa-mentele umede (comprese imbibate cu Betadine, Clorhexidine, Cloramina, etc.); dupa 5-6 zile, cand plagile nu mai exsudeaza evident si edemul s-a remis, se indica trecerea la expunere a tuturor leziunilor (exceptie segmentele distale ale membrelor); la 72 de ore se face un prim bilant al leziunii, cu aprecierea necesitatii realizarii de excizie-grefare precoce; in cazul alegerii tratamentului clasic, ziua 9 are o importanta aparte, semnificand momentul de cand trebuie aplicat un tratament mai agresiv de detersare a escarelor;

- baia terapeutica a bolnavului, cu apa sterila: se aplica la internare si se reia dupa 10-14 zile (pe cat posibil zilnic).

5. Tratamentul chirurgical al arsurilor

a) Excizia-grefare precoce: consta in indepartarea escarei ce a rezultat din agresiunea termica si acoperirea patului viabil cu piele proprie (autogrefe) sau substituienti ai acesteia (allogrefe, xenogrefe, substituienti sintetici, etc.), intervalul dintre cei doi timpi operatori trebuind sa fie de cel mult 48 de ore (ideal in aceeasi zi). Avantaje: reduce riscurile septice prin acoperirea rapida a plagii, amelioreaza statusul metabolic al pacientului, amelioreaza mortalitatea, reduce durata spitalizarii, permite obtinerea unor cicatrici de mai buna calitate, reduce costurile. Dezavantaj minor: pierdere sangvina ce poate fi importanta. Metoda se aplica precoce (prime-le 5 zile) in cazul arsurilor de gradul III situate pe mai putin de 30% din suprafata (in caz de arsuri mai mari interventia este limitata la 10-15% din suprafata corporala si poate fi repetata la intervale de 5-7 zile, in functie de vindecarea zonelor donoare si a celor acoperite la interventiile anterioare). In cazul escarelor neinfectate, acestea se indeparteaza prin excizie tangentiala realizata cu dermatoame speciale.

b) Grefarea plagilor granulare: se adreseaza plagilor eutrofice de culoare rosie si consistenta ferma, cu granulatii plane, lucioase, fara secretii sau fibrina, ce se obtin in general la 21 de zile de la accident. Modern este pregatita de o necrectomie practicata la 14 zile de la arsura, urmata dupa 7 zile de grefare.

c) Pansamentele biologice: in arsurile mari inchiderea plagii este limitata de autogrefa disponibila → utilizare de substitute reprezentate de pansamente biologice care limi-teaza cresterea si proliferarea bacteriilor la suprafata plagii, previn desicatia plagii, evaporarea apei si pierderea de caldura prin plaga. Se utilizeaza:

- piele de la cadavru verificata pentru boli transmisibile, proaspat recoltata sau crio-prezervata;

- amnios obtinut din sala de nastere verificat pentru boli transmisibile (foarte ieftin);

- xenogrefe cutanate (in special porcine): nu permit cresterea capilara si degenereaza progresiv → trebuiesc inlocuite.

d) Substitute de piele: limiteaza dezavantajele pansamentelor biologice (posibila tran-smitere de boli, metode de stocare limitate, viata limitata). Se clasifica in:

- epidermice: derivati tisulari obtinuti prin tehnici de cultura epidermica in vitro (po-sibil si culturi allogenice pe keratinocite de la cadavru);

- dermice: se utilizeaza o matrice colagenica imbogatita cu condroitin sulfat;

- combinatie a lor: adaugarea la precedenta tehnica a unui analog epidermic (Silastic) permite obtinerea unui substitut tegumentar bilaminat.

N.B.: Exista si studii privind folosirea factorilor de crestere ca potentiali activatori ai cicatri-zarii plagilor, iar la copiii arsi se recomanda administrarea sistemica de hormon de creste-re uman.

e) Tratamentul chirurgical al sechelelor arsurilor: se va efectua la cateva luni dupa vindecarea plagii arse, atunci cand cicatricea (cheloida sau hipertrofica) s-a maturat. Acest tratament este de lunga durata, in etape seriate ce presupun interventii chirurgi-cale reconstructive → apanajul chrurgiei plastice, estetice si recuperatorii.

II. ARSURA ELECTRICA

Contactul corpului cu o sursa de curent continuu sau alternativ se insoteste de doua consecinte extrem de neplacute: arsura termica prin flama electrica (degajare de temperaturi ce depasesc adesea 2000C) si electrocutare (perturbare grava a poten-tialelor electrice celulare, cu risc maxim de lezare cardiaca si neuronala, dar si leziuni termice [prin transformarea energiei electrice in energie termica ce este cedata tesu-turilor traversate] si mecanice [descarcari energetice masive ce pot produce adevarate explozii indeosebi la nivelul portii de iesire a curentului din organism]). Adesea se asociaza cu politraumatisme (traumatisme cranio-cerebrale, toracice sau abdominale, fracturi ale coloanei vertebrale sau extremitatilor, etc.).

Patogenic arsura electrica este dependenta de urmatorii parametri:

- calitatea curentului electric: cel alternativ este de 3 ori mai agresiv decat cel conti-nuu (la o frecventa de 15-150 Hz fixeaza victima de sursa prin contractura pe care o produce);

- intensitatea curentului: amperii sunt cei care "omoara";

- tensiunea curentului: voltii sunt cei care "ard";

- rezistenta organismului: este direct proportionala cu continutul in colagen (maxima la nivelul osului, minima la nivelul nervului mielinizat); cu cat rezistenta opusa cu-rentului electric este mai mare, cu atat energia termica cedata tesutului respectiv este mai mare;

- conductibilitatea tisulara: este direct proportionala cu continutul in apa, electroliti si fosfolipide (viscerele sunt deci bune conducatoare de curent electric, leziunile ter-mice intalnite la acest nivel fiind mai putin pronuntate);

- durata de contact dintre organism si sursa de curent: expunerile de ordinul sutimilor de secunda sunt inofensive;

- suprafata de contact: cu cat este mai mare, cu atat riscurile sunt mai mari;

- traseul curentului electric prin organism (interesarea cordului este cea mai grava).

Morfopatologic se constata prezenta urmatoarelor leziuni:

- necroze de coagulare la nivelul portilor de intrare si iesire → "marca electrica" = escara deshidratata, cartonata, insensibila, subdenivelata, alb-cenusie, inconjurata de o arie congestionata si edematiata; asa cum deja a fost mentionat, uneori se cons-tata prezenta unor adevarate explozii tisulare cu expunere a scheletului subiacent sau chiar carbonizare d'emble a unui intreg segment;

- leziuni musculare: miozita necrozanta;

- leziuni vasculare: necroze intinse endoteliale cu tromboze secundare ce explica apa-ritia sindromului de ischemie acuta periferica;

- leziuni osoase: necroze partiale sau totale cu posibila dezvoltare de sechestre.

Clinic se constata prezenta "marcii" electrice, eventual a escarei carbonizate, dar si de leziuni caracteristice arsurii termice. Starea generala este alterata, cu posibile ma-nifestari organice (cardiace, hepatice, renale, ale viscerelor abdominale) si nervoase.

Paraclinic: modificari bioumorale (deshidratare cu hemoconcentratie, anemie si hi-poproteinemie, diselectrolitemie [hiponatremie, hipocloremie, hipercalcemie], acido-za metabolica, hemoglobinurie si mioglobinurie, azotemie, etc.), evaluare prin scinti-grafie cu ⁹⁹Tc-pirofosfatat a intinderii afectarii musculare, etc..

Tratamentul presupune scoaterea cu mare grija a subiectului de sub influenta curen-tului electric si transportare de urgenta la spital unde se continua manevrele de resuscitare si se incepe terapia de reechilibrare ce se mentine pana la refacerea homeostaziei. In ce priveste management-ul adresat escarei, acesta este acelasi cu cel din cazul arsurilor termice (se impune excizie-grefare precoce); in cazul supravietuirii (prognostic vital rezervat in arsurile electrice), dupa acoperirea chirurgicala si vinde-carea plagilor poate fi necesar tratament reconstructiv eventual seriat.

III. ARSURA RADICA

Definitie: leziune cutaneo-mucoasa si tisulara produsa de energia radianta degajata de razele Roentgen (X), radiatiile ionizante (gama, cobalt, radiu, etc.) sau exploziile atomice (civile sau de razboi). Reprezinta fata vizibila a "bolii de iradiere" ce apare prin expunere la energia radianta. Caracterizeaza indeosebi expunerile acute (depasi-re a dozelor terapeutice in cadrul schemelor terapeutice ce folosesc doze mari, explo-zii nucleare, etc.), dar poate apare si in cazul expunerilor cronice (iradiere cu doze mici pe perioade lungi, nerespectare a normelor de protectie in radiologie, etc.).

Clinic boala de iradiere se manifesta prin:

semne locale → arsura radica, ce poate imbraca unul din urmatoarele aspecte mor-fopatologice:

- eritem = stadiu primar, considerat prin conventie unitate de masura a arsurii ra-dice ("doza eritem");

- radiodermita acuta: apare dupa 2-4 saptamani de expunere la o doza de iradiere moderata si se prezinta sub o forma usoara (eritem pe zona de edem cu prurit si usturimi) sau o forma grava (atrofie tegumentara cu pigmentare si alopecie defi-nitiva, ulceratii rezolvate prin cicatrici fibroase, telangiectazii, etc.);

- necroze tegumentare (ulceratii cronice dureroase ce se pot suprainfecta);

- se descrie si o "arsura radica viscerala", reprezentata de aparitia leziunilor de cis-tita, enterita, rectita, [etc.] radica ce genereaza o patologie proprie si se pot insoti de complicatii grave (sangerari, perforatii, fistulizari, stenozari, etc.) ce pot pune in pericol viata bolnavului; trebuie mentionat faptul ca energia radica prezinta potential cumulativ si remanent in tesuturi ce justifica posibila aparitie si persistenta a leziunilor tisulare la distanta temporala fata de momentul iradiant;

semne generale: anorexie, greturi, varsaturi, cefalee, agitatie, astenie, insuficiente organice (prin fibrozarea acestora), etc..

Tratament:

a) Profilactic: evitarea expunerii la doze mari sau prelungite, purtarea echipamentului corespunzator de catre cei ce lucreaza in industria energiei nucleare civile sau mi-litare, corecta izolare cu plumb a laboratoarelor de radiologie, verificarea perio-dica a nivelului instantaneu de iradiere si al dozei totale inmagazinate pe o perioa-da determinata de timp de catre casetele ce trebuie purtate obligator la corp de personalul ce lucreaza in zone cu expunere la iradiatii, etc.

b) Curativ:

- general: intreruperea iradierii, aeroterapie, vitaminoterapie, alimentatie cu continut caloric si proteic ridicat; in cazul aparitiei de complicatii viscerale se impune rezol-varea chirurgicala a acestora, ce poate necesita mari sacrificii tisulare;

- local: unguente trofice , excizie larga cu grefare imediata, etc..

IV. ARSURA CHIMICA

Definitie: leziune a pielii, mucoasei si tesutului subiacent produsa de contactul cu substante chimice toxice, iritante sau necrozante celulare, posibil insotita de com-plicatii sistemice; reprezinta o conditiune patologica grava, cu incidenta mai mica decat a arsurilor termice propriu-zise (5-8% din total).

Etiopatogenie:

- substante incriminate → gama extrem de larga:

acizi: tari (minerali, pH < 2) - HCl, H₂SO₄, HNO₃, HF, H₃PO₄;

slabi (organici) - acid oxalic, acetic, tanic, etc. (inclusiv H₂CO₃);

baze: tari - NaOH, KOH;

slabe - Ca(OH)₂;

anhidride organometalice ce contin Ni, Mn, Cr;

fosfor metalic;

peroxizi: perhidrol (peroxid de hidrogen);

substante fotosensibilizante: anilina, fluoresceina, salicilati, derivati DOPA, etc.;

substante iritante-vezicante: compusi arsenicali (yperita, lewisita, N-mustard, azotiperita, etc.), baze halogenate (fosgen, napalm), etc.;

in mare, insa, se considera ca toti acesti variati compusi prezentati mai sus se pot cla-sifica in 2 mari grupe: substante acide si substante bazice;

- circumstante de producere: accidente de munca, casnice, terapeutice, de razboi, agresiuni;

- mecanism de actiune: degajare termica, necroza tisulara (prin deshidratare, iritare caustica, citotoxicitate sau keratoliza), reactii de hipersensibilitate; se considera ca dupa natura reactiilor declansate la nivel tisular, agentii caustici se pot regrupa in 5 categorii de substante:

agenti oxidanti (leaga compusi vitali pentru functia celulara: oxigen, sulf, clor): hipoclorit de sodiu, permanganat de potasiu, acid cromic, peroxizi, etc.;

agenti corozivi (produc denaturare masiva si extensiva a proteinelor tisulare): fenol, fosfor alb, baze tari (KOH, NaOH, Ca(OH)₂, NH₄OH), etc.;

agenti desicanti (compusi higroscopici ce produc deshidratare celulara rapida si severa la locul de contact): acizi minerali, acizi organici (mai putin), aldehide (activate de prezenta apei ce la transforma in acidul sau baza de origine), fosfor alb, etc.;);

agenti citotoxici: produc denaturarea proteinelor tisulare prin legarea acestora cu formare de esteri (acid formic, acid acetic, acid picric, etc.) sau complexarea ionilor anorganici (Ca, Mg, etc.) necesari functiei celulare (HF, HCl, acid oxa-lic, etc.);

agenti vezicanti (substante capabile sa produca vezicule la nivelul tesuturilor cu care vin in contact [tegument, cornee, arbore respirator, etc.] si sa genereze afectare sistemica mai ales a tesuturilor cu turn over celular accelerat de tipul maduvei osoase, etc.) → in principal gaze toxice de lupta: compusi arsenicali alchilanti, baze halogenate de tipul fosgenului, etc..

N.B.: Contactul cu substantele chimice capabile sa produca arsuri chimice determina le-ziuni a caror gravitate este dependenta de natura substantei (determina mecanismul par-ticular de actiune), de cantitatea si concentratia acesteia, de durata contactului tisular; in plus, o serie de compusi chimici (HF, H₃PO₄, fosfor alb, etc.) au capacitatea de a se ab-sorbi pe cale sistemica cu producere de manifestari toxice sistemice specifice ce pot agra-va prognosticul vital. Spre deosebire de arsurile termice propriu-zise, mecanismul pato-genic declansat de contactul substantei chimice caustice cu tesuturile este mult mai complex, cu particularitati ce tin de fiecare substanta in parte; in general, se asociaza unei reactii in mare parte exoterme, o necroza de coagulare (specific mai ales acizilor) sau o hidroliza (specific mai ales bazelor); prin urmare, restabilirea valorilor normale ale pH-ului tisular reprezinta cheia intreruperii producerii de distrugeri celulare.

Anatomopatologie: in ciuda mecanismului particular variat de actiune, leziunile tisu-lare produse de substantele caustice au anumite caracteristici comune ce fac posibila

clasificarea lor in doua categorii:

- leziuni acid-like, cu 2 aspecte particulare:

cele produse de acizii tari sunt caracterizate prin formare de escara uscata, carto-nata, insensibila, de culoare initial variata in functie de natura agentului cauzal (HF → escara cenusie, HCl → escara galbena, HNO₃ → escara portocalie, H₂SO₄ → escara gri) ce devine rapid neagra, care deterseaza rapid si are rol pro-tector prin autolimitarea extinderii procesului lezional si diminuarea fenomene-lor toxice sistemice;

cele produse de acizii slabi, care in contact cu tesuturile genereaza esteri (saruri anorganice cu reactie acida) sunt caracterizate prin formare de escara moale, evolutiva, cu profunzime greu de evaluat clinic si evolutie in general septica, cu eliminare lenta; lipsa de sigilare a leziunilor favorizeaza absorbtia sistemica a acidului si sarurilor sale, cu producere consecutiva de leziuni toxice celulare la distanta de focarul lezional, indeosebi la nivelul organelor cu functie de epurare;

- leziuni baza-like: prin combinare cu proteinele tisulare apar proteinati bazici activi, prin combinare cu ionii metalici apar saruri bazice, prin contactul cu grasimile se produce saponificarea acestora si lichefierea partilor moi → leziune cu aspect de es-cara umeda, mucilaginoasa, evolutiva, cu evolutie centrifuga in suprafata si profun-zime, suprainfectia asociindu-se de regula.

Clinic:

- semne generale: stare generala alterata ca in orice arsura termica + leziuni organice la distanta (hepatita toxica, nefrita toxica, etc.);

- semne locale → durere (intensa si precoce in cazul acizilor tari, tardiva si torpida in arsurile cu acizi tari sau baze) + prezenta leziunii (escara) cu diferite caracteristici: mumificare (in arsuri cu acizi tari), leziune torpida progresiva (in arsuri cu acizi slabi), escara cu margini beante (in arsuri cu baze tari), leziuni vezicante (vezicule, flictene, ulceratii, edem, insotite de iritare conjunctivala si a mucoaselor), etc..

Evolutie si prognostic: prognostic vital in general favorabil (exceptand situatiile in care agentul caustic este reprezentat de substante cu actiune toxica sistemica), prog-nostic functional rezervat (vindecare cu producere de cicatrici vicioase si inestetice, formare de cheloide monstruoase si instabile, riscul de malignizare a cicatricii fiind de asemenea demn de luat in discutie).

Tratament:

a) profilactic: respectare a normelor de protectie a muncii, purtare a echipamentelor corespunzatoare, educatie sanitara a populatiei;

b) curativ:

- general (complementar celui local): combaterea socului (ca in orice arsura termica) prin reechilibrare hidroelectrolitica, acidobazica, hematica si metabolica + preve-nirea aparitiei complicatiilor toxice sistemice si sustinerea functiilor vitale (respi-ratorie, cardiocirculatorie, renala, hepatica, etc.); trebuie realizata profilaxia hipo-termiei ce poate apare consecutiv spalaturilor impuse de conduita terapeutica loca-la (se vor folosi solutii la temperatura corpului iar temperatura mediului ambiantva trebui mentinuta in jurul valorii de 31-33C);

- local: trebuie instituit cu maxima urgenta, avand drept scop diminuarea vitezei si intensitatii reactiilor chimice de la locul contaminarii tisulare, cu limitarea extinde-rii leziunilor in suprafata si profunzime, restabilirea pH-ului tisular si prevenirea di-fuzarii substantelor toxice in circulatia sistemica;

primul ajutor → indepartare a agentului chimic prin spalare abundenta in jet cu apa calduta (trebuie avuta insa in vedere arsura produsa de oxidul de calciu [var nestins], care se activeaza in prezenta apei → trebuie indepartare mecanica ini-tial in absenta apei); optimul este reprezentat de inactivarea causticului, dezide-rat ce poate fi atins fie prin spalare abundenta (10-20 litri apa la temperatura de 25-30C), fie prin utilizare de antidoturi specifice sub protectie de lavaj hidric (pentru aceasta trebuie identificare precisa prealabila a causticului, ca si titrare atenta a antidotului ce poate deveni altfel lezant la randul sau)

in spital: dupa indepartarea agentului lezional se impune efectuarea unei toalete chirurgicale primare a plagilor arse, urmata de regula de chirurgicalizare ime-diata a acestora (excizie-grefare precoce a escarelor); exista anumite substante caustice (fosfor alb, anhidride metalice, anilina, etc.) care impun tratament chi-rurgical de urgenta (excizie in bloc a tesuturilor lezate) ca unica metoda de intrerupere a mecanismelor patogenice intretinute si amplificate de produsii activi secundari (se blocheaza astfel cascadele necrotice responsabile de agra-varea leziunilor locale si aparitia complicatiilor toxice generale); vindecarea sechelara impune interventii reconstructive ulterioare.

III. DEGERATURI

DEFINITIE

Degeratura [Eng. frostbite] este o leziune tisulara produsa prin actiunea frigului ce determina "inghetare" tisulara.

ETIOPATOGENIE

Cauza determinanta:

- frigul puternic insotit de vant → leziuni pe zonele descoperite: nas, obraji, urechi, fata;

- frig umed, chiar de intensitate mica → degeraturi la picioare, mai ales in conditii fa-vorizante: tulburari circulatorii prin ortostatism prelungit, incaltaminte stramta, de-nutritie, oboseala, deficiente organice, anoxie prin efort la altitudine, consum de alcool.

Cauze favorizante → desemneaza grupe populationale cu risc crescut:

- persoane care esueaza in conditii de vreme rece;

- soldati si muncitori care lucreaza in mediu rece;

- atleti ai sporturilor de iarna sau montane;

- varste extreme;

- indivizi "homeless";

- persoane cu status mental alterat (traumatism cranian, abuz etanolic sau de droguri, boli psihice);

- expunere la apa sau umezeala;

- imobilizare;

- consum de nicotina sau alte droguri vasoconstrictoare;

- antecedente de injurie prin frig;

- oboseala;

- folosinta de imbracaminte inadecvata sau stamta;

- tara asociata;

- malnutritie;

- infectie;

- afectare vasculara periferica;

- ateroscleroza;

- artrita;

- diabet zaharat;

- afectiune tiroidiana.

Degeratura montana este o varietate particulara intalnita la alpinisti care asociaza hipoxie si deshidratare generala.

Frigul produce:

- vasoconstrictie prin spasm vascular cu insuficienta circulatorie acuta locala → apar leziuni ale peretelui vascular, creste permeabilitatea capilara, se produce staza vasculara cu edem local si tromboze (cerc vicios);

- alterare a protoplasmei celulare si a peretelui vascular: formare de cristale, deshidra-tare celulara, denaturare a proteinelor, inhibitie a sintezei de DNA, permeabilitate anormala a peretelui celular, leziuni capilare si modificari de pH;

- alterare a elementelor nervoase din zona.

Reincalzirea cauzeaza balonizare celulara, agregare trombocitara si eritrocitara, le-ziuni endoteliale, tromboze, edem tisular, crestere a presiunii in spatiile comparti-mentate, formare de flictene, ischemie localizata si necroza tisulara. La nivel celular apare generare de radicali liberi de oxigen, producere de prostaglandine si tromboxan A₂, eliberare de enzime proteolitice si inflamatie generalizata. Injuria tisulara este mai mare in caz de racire lenta, de expunere mai lunga la frig, de incalzire lenta si, mai ales, de dezghet urmat iarasi de inghet.

Modificarile amintite vor fi intotdeauna mai extinse in suprafata decat in profunzime, astfel incat dupa eliminarea escarelor se poate constata tesut viabil subiacent. Prin urmare, nu se vor practica amputatii precoce, ci doar tardiv, daca va fi necesar si numai dupa eliminarea spontana a tuturor escarelor, la cateva luni chiar dupa aparitia santului de delimitare.

S-a constatat ca degeraturile afecteaza mai ales rasa neagra si araba, cu o usoara predominanta a sexului masculin (activitate in mediu rece mai des intalnita in cazul barbatilor). Varsta medie a celor afectati este in jur de 35-45 de ani. Localizare a leziunilor mai ales la nivelul mainilor si picioarelor, dar si al gleznelor, obrajilor, nasului, urechilor, corneei, etc..

ANATOMIE PATOLOGICA → clasificare a leziunilor:

a) dupa gravitate → 4 stadii evolutive: edem, flictena, infarctizare, necroza.

N.B.: initial apar leziuni ale vaselor de tip pierdere de substanta la nivelul intimei prin necroza endoteliala partiala si a unei parti din limitanta interna elastica (la acest nivel apar mai tarziu tromboze parietale aseptice). Nervii sunt alterati prin endovascularita in vasa nervorum si degenerescenta grasoasa a mielinei.

b) in functie de profunzimea leziunii (gradul injuriei)

- gradul I - eritem, edem localizat, aspect cerat (placi albe dure), deficit senzorial; este afectare numai a epidermului

- gradul II - edem, eritem, flictene seroase (nu se produc necroze profunde);

- gradul III - edem, flictene hemoragice si coloratie gri-albastruie a tegumentelor (gangrena poate apare dupa cateva zile);

- gradul IV - cianoza intensa, flictene, edem (gangrena apare dupa cateva ore); poate exista afectare profunda a muschilor, tendoanelor, oaselor.

Deci degeratura este o boala la inceput vasomotorie si apoi trombozanta, urmata aproape intotdeauna urmata de sechele vasomotorii, trofice si de nervi periferici.

Constituirea leziunii de degeratura recunoaste 4 faze: expunerea la frig, reincalzirea, degeratura constituita si faza sechelara.

CLINIC

Simptome (la nivelul segmentelor interesate): senzatie de raceala si fermitate, inte-paturi, arsuri, amorteli, senzatie de greutate; la reincalzire apar durere, pulsatii, arsuri, senzatii de electrocutare.

Semne: transpiratie excesiva, dureri articulare, paloare sau coloratie albastra, hipe-remie, necroza cutanata, gangrena.

Forme clinice:

Eritemul pernio (degeratura benigna, [Engl. chilblain]): este produs prin inghetare lenta (expunere continua la frig, insuficienta suprarenala, ovariana, tiroidiana, carente vitaminice) si localizat la nivelul dosului mainilor, partilor laterale ale degetelor mai-

nilor, degetele picioarelor, calcaielor.

Clinic → piele lucioasa, palida, rosie-violacee, destinsa, cu edem si dureri vii cu ca-racter de arsura sau crampa agravate de caldura. La o noua expunere apar flictene seroase, sanguinolente sau fisuri; ulterior se produc ulceratii torpide, recidivante, din care se scurge un lichid seropurulent. Vindecarea e lenta, lasand in urma hiperpig-mentare si uneori sechele (tulburari de sensibilitate). La femei poate aparea cu carac-ter sezonier.

Piciorul de transee (picior de imersie, degeratura grava, umeda) → la persoane care au stat mult in zapada sau in apa rece.

Clinic:

- anestezie dureroasa: picioare total insensibile (furnicaturi, ingreunare a picioarelor, senzatie de "deget mort" sau "gaura in ciorap"), reci, cu paloare ca de fildes, ce pre-zinta trecator dureri lancinante mai ales la nivelul halucelui (impiedica mersul si somnul si impun folosire de opiacee);

- dupa incetarea actiunii frigului: edem, urmat dupa 2-3 zile de aparitie de flictene cu continut serocitrin / hematic, ulterior ulceratii atone si escara neagra.

In caz de vindecare → sechele: degete rosii, cianotice, picior cald, lipsit de sensibi-litate, cianoza decliva, dureri spontane cu caracter de arsura sau usturime exacerbate in timpul noptii, zone de anestezie sau hiperestezie, tulburari de sudatie.

Forma nevritica [Eng. frostnip]: predominant subiectiva (dureri, parestezii, arsuri → accentuate de presiune), fara modificari obiective.

PARACLINIC

- diminuare a indicilor oscilometric si pletismografic;

- modificari arteriografice si flebografice;

- scintigrafie cu Tc^99m;

- capilaroscopie, termometrie cutanata.

EVOLUTIE

- in lipsa unui tratament corect poate apare infectie secundara, mai frecvent cu anae-robi; clinic → scurgere de puroi fetid de sub escara, aparitie a tendoanelelor dezgo-lite in plaga, posibila asociere a artritei supurate (articulatia metacarpofalangiana);

- in prezenta tratamentului corect (antibioticoterapie masiva si vaccinare preventiva), degeraturile complicate cu gangrena ischemica evolueaza lent spre vindecare; clinic → durerile persista sau se exacerbeaza, piciorul se recoloreaza, edemul dispare, revine partial sensibilitatea, escarele sunt delimitate de un sant.

PROGNOSTIC

Degeratura este o afectiune cu morbiditate bogata dar fara mortalitate (decesele apar in caz de asociere cu hipotermie sistemica sau cu infectie locala). Evolutiv, degeratu-

ra se caracterizeaza prin:

- prognostic infaust datorita persistentei tulburarilor circulatorii si trofice ce se extind si la distanta de zona afectata;

- sechele nervoase si vasculare manifestate clinic prin: atrofii musculare, retractii musculo-tendinoase cu anchiloze vicioase, secretie sudorala suprimata / exagerata, zone de anestezie / hiperestezie, caderea parului, deformarea unghiilor, tremor, os-teoporoza, ulceratii atone cu aspect de mal perforant;

- consecinte tardive: dureri cauzalgice, edeme cianotice, ulceratii trofice / zone de gangrena ischemica, arterita.

TRATAMENT

a) Profilactic: echipament de protectie special, imbracaminte si incaltaminte adecva-te, alimentatie corespunzatoare, evitare a alcoolului si tutunului, pastrare scurta a unghiilor, imunizare antitetanica, moderatie in efortul depus in conditii de altitu-dine si frig.

b) Curativ:

  tratament prespitalicesc: inlocuire a hainelor ude cu altele usoare si uscate, initiere a reincalzirii cat mai rapida (daca exista siguranta ca nu se poate repeta imediat inghetarea), evitarea frecarii zonei afectate cu mana sau cu zapada, invelire a extremitatii afectate intr-o patura pentru protectie mecanica, evitarea alcoolului sau sedativelor, evitarea mersului pe picior inghetat (pot apare dilacerari sau fracturi);

  tratamentul la unitatea de urgenta: indepartarea conditiilor amenintatoare de viata, resuscitare fluida, reincalzire rapida (in 20-40 minute) a segmentului afectat (cel mai bine prin imersia lui intr-o cada cu apa la 40-42C, eventual cu folosire a unui sapun antibacte-rian usor; trebuie evitate temperaturile mai mari si caldura uscata) fara masaj, administrare de analgezice de tipul morfinei, eventual pozitionare in repaus pe o atela a segmentului afectat; debridare a flictenelor seroase (bogate in TxA₂) si menajare a celor hemoragice pentru a evita riscul de infectie), rezolvare a eventualelor fracturi asociate; chirurgia precoce poate fi ceruta doar de prezenta sindromului de compartiment (→ fasciotomie), altfel amputatiile si debridarile trebuie amanate dincolo de 6-8 saptamani (perioada necesara pentru a se delimita in mod clar zonele necrotice de cele viabile

  scopurile tratamentului medicamentos constau in controlul durerii (posibil blocaj al plexurilor nervoase cu Marcaine) si prevenirea complicatiilor reprezentate de inju-ria tisulara suplimentara (administrare de heparina, dextran, etc.) si infectie (asep-sie, antibioticoterapie).

  tratamentul sechelelor → operatii corectoare protejate de simpatectomie pregan-glionara.

N.B.: Termenul de "hipotermie" desemneaza ansamblul tulburarilor generale produse prin scaderea temperaturii centrale a corpului uman sub 35C ca urmare a expunerii la frig; expunerea a mai putin de 25% din masa corporala la un gradient termic important se insoteste de tulburari predominant locale, in timp ce depasirea acestui procent pune pe primul plan manifestarile sistemice. Atingerea unei temperaturi centrale de 28C se inso-teste de exitus.

BIBLIOGRAFIE

  D. Vasile - Arsurile. Degeraturile. In "Chirurgie" - vol. I sub redactia lui Al. Priscu. Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1992.

  Fl. Isac - Arsurile. In "Patologie chirurgicala pentru admitere in rezidentiat" - vol. II, Editura Celsius, Bucuresti, 1997.

  V. Paunescu - Degeraturile. In "Patologie chirurgicala pentru admitere in reziden-tiat" - vol. II. Editura Celsius, Bucuresti, 1997.

  N. Angelescu, M. Angelescu - Arsuri. In "Chirurgie Generala" sub redactia lui N. Angelescu si P. D. Andronescu. Editura Medicala, Bucuresti, 2000.

  St. Voiculescu - Leziuni produse de temperaturi scazute. In "Chirurgie Generala" sub redactia lui N. Angelescu si P. D. Andronescu. Editura Medicala, Bucuresti, 2000.

  Fl. Isac, Aurelia Isac, T. Bratu, Cristina Brezeanu - Arsuri termice. In "Tratat de patologie chirurgicala" sub redactia lui N. Angelescu. Editura Medicala, Bucuresti, 2001.

  Fl. Isac, Cristina Brezeanu - Leziuni prin curent electric. Arsuri chimice. In "Tratat de patologie chirurgicala" sub redactia lui N. Angelescu. Editura Medicala, Bucu-resti, 2001.

  Fl. Isac - Traumatisme prin frig. In "Tratat de patologie chirurgicala" sub redac-tia lui N. Angelescu. Editura Medicala, Bucuresti, 2001.

  Cleon W. Goodwin, Jerome L. Finkelstein, Michael R. Madden - Burns. In "Schwartz's Principles of Surgery" - 6^th Edition. McGraw-Hill Inc., New York, 1994.

  Basil A. Pruitt Jr., Cleon W. Goodwin Jr., Scott K. Pruitt - Burns. In "Sabiston's Textbook of Surgery" - 15^th Edition. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1997.

  Ronald G. Tompkins - Burns. In "Oxford Textbook of Surgery". Oxford Universi-ty Press Inc., New York, 1994.