BOALA ALZHEIMER

Istoric -b a =dementa caracterizata printr-un proces psiho-destructurant cu fenomene afazo-agnozo-apraxice si hipertonie musculara

-1906 A Alzheimer-atrofie corticala cu abundenta placilor senile la care se asociaza leziuni neurofibrilare

-dec v-vi - forma precoce cu debut in presenium la 45-55 ani, care se prelungeste in senium,cu evolutie 20 ani

-ultimele dec -s-a descris un nr mic de cazuri de b A cu debut precoce, care se prelungeste >10 ani cu timpul luand aspectul nesistemetizat al al delirului de gelozie si de prejudiciu ~ -formelor paranoide ale psihozelor senile

s-a repus in discutie raportul dintre dem senile si alte dem :

3 tipuri de dem senile :

-d s simpla : sindr amnestic si defic operational

-d s partial alzheimerizata :cu sindr amnestic,cu tulb neurologice :

-prehensiunea fortata- grasping reflex-la stimili vizuali sau tactili:strangerea mainii examinatorului la atingerea dinspre radial spre cubital sau flexia degetelor picioarelor la atingerea plantei

-hipertonie de opozitie

-tulburari de vorbire

-apraxie- operatorie usoara

- ideomotorie

- constructiva totala

-d s cu alzheimerizare completa - conf scolii de la Lausanne e o forma evolutiva a dem s simple cu- def operational - fen mai acc in lez prefr

- refl de prehensiune fortata tactil si proprioceptiva , reflex oral

-fen afazo-apraxo agnozice cu conservare atitudinala -

-stereotipii

-dific d a diferentia atrofia tip Alz de maladia Down la pac >35-40 ani

DEFINITIE

-B A este o boala cerebrala degenerativa primara, cu etiologie necunocuta, avand trasaturi caracteristice neuropatologice si neurochimice

-B A(Predescu) este o dementa care debuteaza in perioada presenila, exprimata clinic prin

disolutia globala a functiilor psihice

tulburari psihotice ale comportamantului

fenomene afazo-agnozo-apraxice

hipertonie musculara

anatomopat-proces de atrofie cerebrala generala(atrofie tip senil)

-degenerscenta neurofibrilara si granulovacuolara

diagnosticul final e bazat pe ex neuropatologic cerebral

diag clinic este de excludere( e dg dupa excluderea altor cauze de dem)

Fc . genetici(Kaplan)-40 la100 din pac au antec fam de dem Alz

-concordanta gem monozig>gem dizig (43 /8)

-rar transm prin gene dominanta

-cromozomi 1, 14 , 21,19

-purtatorii alelei care codific apolipoproteina APOE-4 pe cr 19 au risc crescut pt m Alz cu deb tardiv

-rolul apolipoproteinei E4-regleaza rect enz extracel leg de homeostazia lipidelor

-liganzi pentru rec cel care mediaza captarea lipoprot in cel si metab lor

-ApoE4 -e un comp al lipoprot din plasma si lcr

-e sintetiz de cel gliale mai ales astrocite dar nu si de neuroni

-4 allele

-prot prec a amiloidului- gena prot e pe br lung a cr 21

-4 tipuri de prot

- prot beta:A4 este constituentul principal al placilor senile

-este produsul de degradare a pr prec a amiloidului

-presenilina 1 si 2

Neuropatologie- macroscopic-atrofie difuza cu- largirea santurilor

-cresterea volumului ventriculilor cerebrali

-scad vol creierului mai acc frontal,parietal,primele doua circumv temp,girusul supramarginal,zona Wernicke

-microscopic-placi senile argentofile=placi de amiloid-sunt mai caracteristice boli Alz desi apar si in b Down si intr-o anumita masura in imbatranirea normala

-formate din-prot beta /A4

-astrocite

-prelungiri neuronale distrofice

-microglii

-au o certa progresie

-numarul si densitatea se coreleaza cu severitatea bolii

-degenerescente(striuri) neurofibrilare-formate din :

-filam helicoidale perechi

-elem ale citoscheletului

-proteine tau esential fosforilate

-apar si in-sydr Down

dem boxeurilor -encefalopatia traumatica a boxeurilor  b Parkinson

imbatrn normala

-se intalnstein de obicei in

-cortex

-hipocamp

-subst neagra

-locus ceruleus

-pierdere neuronala,(selectiva) mai ales in cortex temporo-parietal si frontal si in hipocamp,substanta innominata, locus ceruleus ; se coreleaza cu severitatea

-pierdere sinaptica pana la 50 la suta din cortex

-degenerscenta granulovacuolara a neuronilor mai acc in hipocamp

-glioza astrocitara

-lez mitocondriale si oxidative-hiperactivitatea succinildehidrogenazei si a altor markeri mitocondriali

-preced acumularea de amiloid

-reprez fc cauzatori

-loc def metab se coreleaza cantitativ cu simpt-in stanga:la pac cu dif ale limbajului

-in dreapta la pac cu dif ale praxiei

-angiopatia amiloida

-uneori se obs corpi Lewy in neuroni corticali

-topografia lez degenerative explica manifest clinice

-loc rinencefalica (cornul Amon) bilat-explica -tulb de mem

-scad cap de orientare

-tulb de afec(agit,anx)

-deg izocorticala(fr-par-occ)-explica maf afazo-agnozo-apraxice

Anomalii ale neurotransmitatorilor -acetilcolina si noradrenalina -se presupune ca sunt insuficient active in B A

-ach-degenerescenta specifica a neuronilor colinergici in nucleii bazali Meynert

-diminuarea conc cerebrale de acetilcolina si colinacetiltransferaza dat diminuarii nr de neuroni colinergici

-antagonistii colinergici (atropina) diminua capacitatile cognitive

-agonistii colin amelior cap cog

-nor-scad act noradrenergice dat dim nr neuronilor din locus ceruleus continand noradrenalina

-diminuarea somatostatinei si a corticotrofinei

-scad nr si activ rec ser fron,temp,hipoc-modif noncog in da

-scad progr si difuza a act Gaba in lobi temp si in lcr- comp agresiv

-crest act glutam -ef excitotox

Alte etiologii

-anom in reglarea metab fosfolipidelor membranare-deci mb devin mai rigide

-fc toxici-cantit crescute de aluminiu in creierul unor pacienti- posobila toxicitate a alum -nu e considerat un fc de toxicitate semnific

-fc metab-modif in metab glc-scaderea ratei metab glucidic cerebral

-cresterea prod ac lactic ca urmare a sc act enz glicolitice

-boli cv-dep semnif de amiloid la cei care au suferit de boli vasc

-virusul lent a fost implicat in dem presenile primare deoarece au fost obs :

-retele neurofibrilare asem panencef sclerozante subac

-interesarea microtubulilor in ciclurile de replic a vir care se crede ca participa la formarea de tubuli anormali

-degenerarea neurofib ,placi senile centrate de amiloid in dem trans de virusuri

-fc. imunologici- cresterea antic antitesut cerebral

-se discuta rolul sist. Imun in form amiloidului

-traumatisme craniene-prin-ef hipoxice, ischemie

-af neuronala difuza

-amiloid difuz si deg neurofib in dementa pugilistilor

-acc dezv dem alz cu 5-7 ani

Poate interfera cu pat vasc cereb-modif vasc,microhemoragii, hematoame minuscule

Epidemiologie

-Prev mai crescuta in boala Down

-sexul-Mai frcv la femei-dat -ef horm

-gene predisp pe cr X

-incid cresc apoE

-la barbati frec mai cresc a AVC, dg de DAlz mai dificil

Debutul tardiv e mai frecv decat deb precoce

PREV- la 65 ani- la barbati 0 ,6

-la fem 0,8

la 85ani-la barb 11

-la fem 14 la 100

Cazuri moderate spre severe 40-60 la suta

Durata ev 1-12 ani, medie 4-5 ani

Ev irev

Trasaturi clinice (Predescu)

-Insot modif cerebrale, progres nu e intotd paralela

Debutul-in jurul varstei de 55 ani

-rar inainte de 45

-uneori dupa 60

- lent, progresiv de la cateva luni pana la 2-4 ani, greu de stab in timp

-deb ant 65-75 ani- se asoc cu antec fam de dem

-ev mai rapida

-tras sug lez lobi temp si pariet-disfazia,dipraxia

-deb tardiv-ev mai lenta deterir globala a fc corticale sup

Pac cu b Down risc crescut de bA

Rar forme paranoide de debut cu delir de gelozie si prejuduciu care dureaza >10 ani pana la aparitia fen dem-pot fi leg de disf limbice , temporale si diencefalice

-fac mai greu de sesizat deter fc psi

-pierd cap de fixare si evocare

-depresii reactive dat constientizari declinului

-pierderea progresiva a cap de utilizare a experientei acumulate

- fatada personalitatii  se conserva mult timp> b Pick, b e autonom, uneori tulb comp

treptat

-def mnezic devine global cu dez temporo- spat( si in spatiul imediat DD-B Pick)

-vagabondaj, nerec locurilor, incap de a fixa repere

-scad cap de judecata si rationament

-saracirea si sablonarea activitatii psihice si motorii

-atitudinea fata de sine si de cei din jur devine stereotipa, bizara sau obtuza , detasata

-comportament imprevizbil, revendicativ,coleros-agresiv-urmare a trairilor halucinator-delirante si /sau a incap de a intelege sit existentiale

-ep confuzive mai ales in formele cu afectare cv

-pierderea spontaneitatii, stereotipii-mai tipice in b Pick

Ev ondulanta, greu de deosebit de pseudodem, de tb cl de aspect depresiv si vasc

Per de stare

-ap tulb afazo-agnozo-apraxice - diag de BA

Afazia-senzoriala-nu intelege limbajul

-raspunsuri parafrazice

-gaseste cu greu sau deloc numele unor obiecte

-face perifraze

-prez intoxicatie prin cuvinte,

-tulb dizartrice, logoclonii- aspact de logoree incoercibila,neinteligibila

-jargonofazie-rostesc doar fragmentar cuvintele(silabe sau cuv deformate)

-iteratia verbala exprim clinic prin ecolalie , palilalie, logoclonii-caract bA

(in b Pick bolnavul pronunta corect putinele cuvinte)

Agnozia optica-agnozia culorilor,formelor,fizionomilor

-dat lez atrofice occip si zona calcarina

Tulb de activ si motorii - agnozia structurilor spatiale si a actiunilor in spatiu- suportul timpuriu al dezorientarii in sit noi si in cele obisnuite- tipic pentru b A

-asimetria si lipsa de orientare a scrisului in pagina

-alexie, agrafie,scriere incorecta a cuv, agrafie aprexica iar ulterior agrafie totala

-incap de a aprecia unitar elemente componente ale unei imagini dat agnoziei spatiale, nu poate asambla si intitula elementele pe care le rec separat

-pierderea cap de a percepe structura geografica si de a aprecia distantele

Apraxia - apare in faze incip

-dimin progr a indemanarii si a cap de executare a unor actiuni obis,aproape automatizate

-2stadii-st tulb functionale astazia-abazia cu pierderea coerentei actelor motorii obis

-misc lipsite de scop si inteligibilitate

-Tulb orientarii in spatiu det st de panica,conflicte cu apartinatorii

-gesturi absurde,caricaturale

Sind amnestic-dim cap operationle, de jud,rationament ca urmare a tulb globale a mem

-oscilatii in intens -reactivarea mem-evoc unor ev din trecut-ecmnezie

-confabulatii

-tulb de vorbire calcul, recunoastere evol progesiv

-disolutia vorbirii si scrisului

-act productiv-deliranta se mentine-caract framentar, absurd si confabulator

-ecolalie, ecomimie interfereaza cu logocloniile

-vorbire fortata,automata cu strigate si tipete stridente

-scriere fortata,fen iterative in scris-expresii ininteligibile,litere deformate epetate le nesfarsit

-alexia-intelege un text pe care in citeste el insusi dar nu si daca il citeste altcineva

-sindr extrapiramidale,piram,cerebeloase,mioclonii,crize comitiale gen sau focale,ataxie

Comport-imposib rezolv sarcinilor si a adaptarii la realitate-dependent

-act neterminate,inertii,sterotipii

-egocentrism,perturb motivatiilor,manif compulsive (colectinarism),impulsuri variate :bulimie,alcoolism, neglijarea igeneiperssi vestim

Afectivitatea-incet alterata

-anxietate dat afaziei, accese coleroase,iritab, impuls,agita p-m altern cu ep de jovialitate si buna disp

-agit poate fi urmata de apatie si lipsa de spontaneitate asem bP

Tulb ale vigilentei-somnol diurna,ins, ag noct,invers somn-veghe

Stadiul terminal-dem generala profunda

-tulb neurologice, sfincteriene

-reflexe orale si de prehensiune fortata( la proppierea obiectului misca buzelz face gestul de a apuca cu gura)

-dezinh refl timpurii-sabloane motorii

-suptul, mestecatul,semnul pastilei,inghititul la stimuli cutanati

-musc bucala e in misc continua

Moartea dat infectiilor sau crizelor epi

Forme clinice atipice

F presbiofrenica-tulb mot si conf

Fparanoida :p-halucintoare

F melancolico-cenestopata

F expansiv-euforica

Diagnostic -icd 10

Pt dg sunt necesare:

a)      prezenta dementei

b)      debut insidios cu deteriorare lenta- de-a lungulev poate aparea o perioada de stabilizare in platou

c)      lipsa unor dovezi care sa sugereze ca starea mentala poate fi datorata altor boli cerebrale sau sistemice care ar putea induce dementa( hipercalcemie,def de vit B, neurosifilis, hidrocefalie cupres normala sau hematom subdural)

d)      absenta unui debut brusc,apoplectic si absenta in fazele insidioase a unor semne neurologice de lez in focar ( hemipareze, pierderea senzoriumului,defecte ale campului vizual, tulb de coordonare) desi aceste elem se pot suprapune ulterior

In anumita cazuri pot fi prezente atat trasaturi ale bolii Alz cat si ale dem vasc, cand episoade cerebro-vasc, fen de multiinfarct se suprapun pe un tablou cl si istoric ce sug .boala Alz

-trebuie facut dublu diagnostic (codificare dubla)

-10- 15 la suta

Cand dementa vasc precede b.Alzheimer,dg de b A e imposibil

Dg include dementa primara degenerativa de tip Alzheimer

DD

1 Imbatranirea normala-prin mec multiplese realizeae un proces de depopulare neuronala in decada iii-a de viata -EEG-rarirea si uneori disparitia undelor alfa , cresterea undelor lente, pot exista dec tip varf sau vf-unda

-scaderea fiabilitatii dif fc psihice

-scad acuitatii senzitivo-senz

-sc reactiv motorii(incetinire)

-dim fc cognitive( atentie, cap de conc,efic invat,rationam)

-instabemot,izbucn violente,st de euforie nejustif

-dificultatile nu sunt foarte severe si nu interfereaza semnificativ cu viata sociala si ocupatiile pac

2.St depresive, fen stuporoase ale melanc

-tb clinic e numit si pseudodementa

-simpt depresive sunt mai intense

-pacientii depresivi sunt mai constienti de simpomele lor si au frecvent antec de depresie

-trat cu antidepr si urmar pe o per lunga permite dg dif

-fam e intotd constienta de disf si sev

-debutul poate fi datat cu aprox

-evolutia ant interv medicale e scurta

-progresia dupa debut e rapida

-antec psih

-pacienti sunt constienti de def cog, si reusesc sa-l descrie/ pac dementi sunt vagi

-subliniaza invaliditatea si esecurile

-nu fac eforturi pentru asi ascunde deficitul

-pac transmit un sentim puternic de detresa /spre deosebire de pac dem care sunt indiferenti

-modif afectiva e constanta/in dem labilitate efectiva

-pierderea aptitudinilor sociale e pe primul plan si e precoce

-comportmentul e discordant raportat la severitatea disfc cogn

-agrav noct e neobinuita

-atentia si concentrarea sunt in general conservate

-raspund frecv "nu stiu"

-hipomnezia pentru ev recente e la fel de grava ca si pentru ev. Trecute

-varibilitatea performantei la teste de dific comparabila

3.Conf mentala-se manif acut-tulb ale vigilentei:obnub,st oneroide,trairi hal

st conf cronice-utiliz prelungita de subst toxice,somnifere

acute-st toxice,toxico-inf,inf cr

-doze mici de diazepam sau romparkin

-schimb mediului

Delirium :A-perturbare a constientei cu diminuarea cap de a mobiliza,focaliza,sustine, sau deplasa atantia

B-modific functionari cognitive( def al mem,dezorient, pert limbaj) sau o pert a perc care nu poate fi explic printr-o dementa

C-pertubarea se instaleaza in timp scurt, iar ev e fluctuanta

D-punerea in evid a unei -afect medicale gen(neurol, hepatica,renala,pulm,cv,infect,endoc) -intoxic sau sevrajul la o subst

-debut brutal

-durata scurta

-fluctuatii ale afect cog in cursul zilei

-exacerbare nocrurna a simpt

-alterarea ciclului somn-veghe

-tulb marcate ale atentiei si perceptiei

4 Oligofrenii-anam

5 Psihoze cronice-schizofr :-afect cog in schizo e mai putin severa decat simpt psihotice specifice si decat af cog obs in demente

6 Decomp nevrotiforme pe fondul unei person dizarmonice

7 Simularea constienta, sdr Ganser,tulb. Factice-similarea e frecv ilogica si var

In demente-dezorientarea temporo-spatiala e mai grava si mai precoce decat dezorientarea leg de nerec anumitor pesoane

-mem faptelor recente e pierduta inaintea mem faptelor trecute

8 Mimetismul unei pers histrionice

9 Alte demente primare

Dem vasc-fc de risc ai avc

-deteriorare progresiva accompaniaza Avc-ul o perioada de timp

-simpt neurol de focar

10.Demente secundare asociate bolilor somatice, stari toxice

F00.0 Dementa in boala Alzheimer cu deb timpuriu

-deb inainte de 65 ani

-exista o deterirare relativ rapida cu afectare multipla si marcata a functiilor corticale superioare

-afazia,agrafia,alexia si apraxia apar relativ devreme in evolutia dem, la majoritatea

-o istorie fam de b Alz, de sindr .Down, de limfom-contribuie dar nu e necesar pentru dg

-include- dem presenila de tip Alzh,

-b Alz tip II

F00.1 Dementa in boala Alzheimer cu debut tardiv

-deb dupa 65 ani

-progresie lenta

-alterarea mem =tras de baza

-include- dem in b Alz tip I

-dem senila tip Alz

F00.2 Dementa in boala Alzheimer, atipica sau de tip mixt

-dem ce nu se potriv descr si indreptarelor pentru F00.0 si F00.1

F00.9 Dementa in boala Alzheimer nespecificata

DSM IV TR

Criterii de diagnostic pentru Dementa de Tip Alzheimer

1. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple, manifestate prin ambele :

deterirarea memoriei(deterirarea cap de a invata o informatie noua ori de a evoca o informatie invatata anterior)

una sau mai multe din urmatoarele perturbari cog :

a)      afazie(pert de limbaj)

b)      apraxie(deter cap de a realiza activ motorii,in dispretul functiei senzoriale intacte)

c)      agnozie (incapacitatea de a recunoaste sau idntifica obiectele,in dispretul functiei senzoriale intacte)

d)      perturbare in functia de executie(in planificare, organizare,secventiere,abstractizare)

2. Deficitele cognitive de la criteriile A1 si A2 cauzeaza fiecare o deteriorare semnificativa in functionarea sociala sau profesionala si reprezinta un declin semnificativ de la nivelul anterior de functionare
3. Evolutia se caracterizeaza prin debut gradual si declin cognitiv continuu
4. Deficitele cognitive de la crit A1 ,A2, nuse datoreaza nici uneia din urmatoarele :

altor conditiiale sistemului nervos central care cauzeaza deficite progresive de mem si cunoastere( de ex . maladia cerebovasculara, maladia Parkinson, maladia Huntington, hematomul subdural, hidrocefalie cu presiune normala, tumora cerebrala)

conditiilor sistemice, cunoscute a cauza dementa(ex .hipotiroidismul,deficienta de vit B12 sau de acid folic,def de niacina, hiparcalcemia,neurosifilisul, infectia Hiv

conditiile induse de o substanta

E.Deficitele nu intervin exclusiv in cursul unui delirium.

F.Perturbarea nu este explicata mai bine de alta tulburare de pe axa I( tulb depr, schi)

-deliriumul poate fi suprapus dg de dementaalz preexistenta-trebuie indicat subtipul  cu delirium 

Fara perturbare de comportament 

Cu perturbare de comportamant :daca perturbarea cog e accomp de o perturbare de comportamant semnificativa clinic(vagabondaj,agitatie)

De specificat subtipul : Cu debut precoce-deb<65 ani

Cu debut tardiv-deb >65 ani

-se codifica si Maladie Alz pe axa III

-se ment pe axa I alte elem clinice leg de m Alz :- Tulb afectiva dat maladiei Alz cu elem depresive -Modificare de personalitate de tip agresiv datorita m Alz

Examene paraclinice in demente

- tedte clinice:MMSE,ADAS-Cog, BCRS

-analiza medicamentelor luate de catre subiect si calcularea conc sg

-ex sg si urina cercetand alcool, subst.psihoactive , metale grele

-electroliti, glc,Ca,Mg

-teste nfc hepatice si renale

-Na,K,Cl,uree,crat,trigl,Ca,Ph,proteine,glc,col,ac ;uric,

-ex. Urina

-formula leucocitara

-test fc tiroidiene, inclusiv TSH

-FTA-ABS daca se suspecteaza sifilis nervos

-B12

-ac folic seric si intraeritrocitar

-corticosteroizi urinari-in fc de anam si ex clinic

-VSH

-antic antinc,C3 C4,antiADN-in fc de an

-gaze sg arterial

-depistaj Hiv

-porfobilinogen urinar

-Rx pulm

-Ecg

-ex neurologic :

panencefalografia fractionata

-tomografia comput cerebrala-evid atrifii corticale difuze, hidrocefalie-nesp

-atrofia lob temp mij e oarecum specif

-RMN cranian- atrofia str lob temp mij mai ales amigdala, hipocamp si scad dens subst albe

-punctie lombara

-EEG-activ bioelectrica polimorfa , lenta , hipervoltata

-ritmul dominant e lent4-6 c/s,pe acest fond apar unde lente polimorfe cu amplit mai mare

-ritmul alfa lipseste adesea,sau are frec inf a 7-8c /s

-PET -scaderea ratei de metab cereb a oxigenului si glucozei in cortex temp post si parietal bilat-se coreleaza cu pierderile neuronale

-SPECT-hipoperfuzii frontale bilat cu pred in lobul frontal stang

-teste neuropsihologice

Tratament

-paleativ,bazat in primul rand pe nursing si pe terapii simptomatice

-nu exista trat curativ sau preventiv aplicabil pop la risc

1. Principii generale
1. identificarea si trat unei afect med generale (tir, B12, sifilis, hiv)
2. consult regulat 1/sapt
3. eval potential suic si a risurilor de auto vatamare (fuga, cadere)
4. limitarea conducerii automobilului
5. educarea fam in privinta maladiei, a deciziilor financiare,asociatiilor

B.Tratam psihosocial

1. terapie de stimulare orientata: activ recreative,terapie prin arta,dans,animale de companie
2. terapie de reminescenta : a vorbi despre trecut poate ameliora dispozitia af
3. terapie cognitiva : corectarea erorilor cognitive( poate provoca frustrare)
4. ter psihodinamica ,de support si informare,atentie la stima de sine( identificarea activitatilor in care poate reusi,a domeniilor ramase intacte)
5. terapie familiala -intelegera amestecului de sentimante care apar in fata declinului unei persoane iubite(tristete, epuizare,manie,culpabilitate), daandu-le sansa de afi intelesi si ascultati

-stabilirea rolului fiecarui membru din fam in sustinerea pacientului pentru a evita reprosurile intre membrii

C.Tratam farmac al tulb cogn

Med care pot ameliora transm colinergica

-agonisti colinergici (muscarinici): betanecol,arecolina,oxotremormina

inhibitori ai acetilcolinesterazie

a)      Tacrine >120mg/zi -risc de af. Hep

Aband frec (20 la100 ) dat ef sec

b)      Donepezil(Aricept) 5-10mg /zi , ef sec mai putin sev, rasp in 3 sapt

c)      Rivastigmina (exelon) 1,5mg de 2 X /zi in primele 2 sapt, 6-12 mg ulterior ; inh la ach esterazei si al butirilcolinesterazei

-ag terap ce cresc secretia de ach : linopiridina(amelioreaza fen hipoxice si creste vigilenta in inv), HP-749 (reface distrugerile provocate de blocada colinergica in nc bazali)

2. Memantina(ebixa)-5mg /zi initial, 10mg/zi ulterior

-antagonist partial al receptorului NMDA -----indicata in formele medii si severe

-se poate asocia

3.Antioxidante:-scad prod de radicali liberi si ioni ai metalelor grele

alfa-tocoferol(Vit E) 200-2000 UI /j

L-deprenyl

4.Selegilina -IMAO care intarzie det cog 5-10 mg /zi

-ef sec principal hipotens ortostatica

-nu nec regim alim

5.deriv de erogt de secara :hidergina (dihidroergotoxina)-amelior comport,nu si fac cog,efi indoielnica,nu se utilizeaza de rutina

6.terapi combinate :

-agonisti alfa adrenergici(clonidina)si ag colinergici

-inh de colinesteraza cu IMAO-B(L-deprenyl) 10mg /zi

D.Trat farmac psihozei si al agitatiei :

1 . antipsihotice-risperidona 0 ,5-2 mg/zi; mai putine ef extrapiram

-clozapina-risc de agranulocitoza,

-eficacitate similara altor antipsih

-quetiapina

-sertindol

benzodiazepine: lorazepam (0,5-1 mg la 4-6 h)

oxazepam (7,5-15 mg , 4X/zi ,

risc de sedare si de acc mai redus

anticonvulsivante : carbamazepina (100mg 2-4X/zi)

valproat (150-300mg 2-3X/zi),

pentru a diminua agitatia

litiul si valproatul se pare ca- au prop neuroprotec,

-pot stimula cresterea celulelor nervoase

-pot reduce formarea benzilor neurofibrilare afectand proteina tau

hormoni-antiangrogeni (medroxiprogesteron) pentru a trata comp de dezinhib sexuala la barbati

5. Med utilizate pentru tratarea depresiei

1.ISRS : prima intentie dat ef sec reduse

a se evita amitrip si imipram dat ef anticolinergice rau tolerate de catre pers in varsta

2. Trazodona 25-100 mg la culcare pentru depresia agitata cu insomnie

3.bupropion si venlafaxina-utilizate in aptie dat ef stimulante

4.IMAO numai in caz de esec cu celelte med, prudenta cu alim continand tiramina pentru a evita criza hipertensiva

psihostimulante : amfetamine 2,5-5 mg la 4-6hin caz de patologie medicala si depresie

bromcriptina si amantadina pot ameliora apatia

buspirona utilz in agitatie si anxietate care acompaniaza depresia (5-60mg/zi)

6. Electroconvulsoterapie

-utila in depresi sever cu dementa refractara la trat

-elimina o pseudodem

-ritm 2 sed/sapt; pierderea mem mai redusa in cazul stim unilat decat bilat

7. Tratam tulb de somn

-supravegherea igenei si a obiceiurilor leg de somn

-med-a) Zolpidem ( Stilnox)- actiune rapida, hipnotic nonbenzodiazepinic (5mg la culcare)

-b) benzodiazepine sou hipnotice sedative sau barbiturice nerecom datorita sedari matinale,si confuziei nocturne cu risc de acc

8. Alte med

-aspirina, AINS, melatonona,

-estrogeni pot interzia debutul dem la fem aflate la menopauza

-nootrope-activeaza mec integratoare sup

Vincamina-creste utilizarea glc si a met cerebral

Gingobiloba

Piracet amul-derivat ciclic al Gaba

Piritinolul-activator al formatiunii reticulate

-factori neurotrofici-fc de crestere neuronal creste fc neuronilor si ach

-Cerebrolizinul -neuromodulator, stimulare neurotrofica, reglare metabolica - 30mg/zi, 5zile /sapt, 4sapt

-ag imunologici-hidroxiclorochina-lim ef amiloidozei cerebraleprin cresterea IL1

-ag chelatori : desferoxiamina scade Al

-bloc can Ca:nimodipina 30mg/zi;

excesul de Ca are ef neurotoxic

-ag. antiamiloidozici

I. Protocol terapeutic

1. Afectare usoara-functionare la limita normalitatii in mai multe domenii,fara perturbare completa ,activitatile simple sunt posibile

a)      ajutor la orientare(calendar,tv)

b)      limitarea conducerii automobilului

c)      terapie de grup

d)      se poate incerca tacrin donepezil

e)      evaluarea tendintelor depresice sau suicidare

f)        facilitarea demersurilor adm

2 . Afectare moderata-incapacitate de a efectua sarcini simple(prepararea mesei)

-necesita asistenta pentru sarcini simple

a)risc de vatamare personala prin accidente, caderi, incendii

b)impiedicarea conducerii autom

c)tacrina, donepezil in caz de raspuns

vit E poate incetini evolutia

d)tratarea agitatiei, depresiei,simpt psihotice

3.Perurbare severa si profunda-handicap total cu dependenta completa si sprijin pentru sarcini cotidiene

a)      pac trebuie ajutat la imbracare,spalare, alimentare,igiena

b)      med contra dem sunt inutile(Kaplan)

c)      trat pat med, ulcere de decubit

d)      internare pe termen lung daca nu e posibil ajutorul la domiciliu

e)      30proc din fam care asigura ajutoru la dom dezv depresii

DEMENTA PICK

Istoric

-prima descriere -Pick-a evidentiat un tip de atrofie corticala localizata in special in unele circunvolutiuni din lobii fr, temp, parietali

Definitie

B P =o afectiune psihica cu debut in presenium /presenescenta ( 45-50ani) , caracterizata prin dementa globala si progresiva cu palilalie, ecolalie, mutism, amimie, crize de hipotonie musculara, atrofii cerebrale corticale, localizate in lobii frontali si temporali (spre deoseb de B Alz unde distrib e temporo-pariet).

ICD: o dementa progresiva care apare la varsta mijlocie (50-60ani), caracterizata prin schimbari de caracter cu progresie lenta si deteriorare sociala, urmate de deteriorari ale intelectului, memoriei si functiilor de vorbire, cu apatie,euforie,si ocazional fen extrapiramidale.

manif sociale si comport preced af mem

-din pct de vedere etiopat si anatomopat se de fca o boala procesual degenerativa sistemetizata si localizata, de etiol necun .

-reg T-F prezinta -pierdere neuronala

-glioza

-corpi Pick neuronali, care sunt elem ale citoscheletului ; prezenta lor nu e necesara diagosticului

nu prezinta placi nevritice si noduri neurofibrilare in exces fata de imbatranirea normala

-repr 5 proc din toate dem irev

-mai frec la barbati mai ales daca prezinta antec fam de b P

-cazurile cu deb timpuriu tind sa aiba o evolutie grava

Particularitati clinice

Debutul - intre 45-50 ani , evolutia - dureaza 5-10 ani

-insidios

-marcat de scaderea progresiva a atentiei, memoriei, si a cap de judec si rationam

-cele mai caract tulb privesc  - comportam ( acte bizare) -pierde initiativa

-apatie

-akinezie

-afectivitate

-functiile simbolice

-modificarea personalitatii in intregime-legat de zonele de atrofie

-determina internari precoce

-atrofia lobilor frontali- inactivitate, slabiciune, apatie, indiferenta,obtuziei emotionale,saracirea activ psihice si motorii( sindr pseudoparalitic)

e caracter disociatia dintre hipoactiv spontana si pastrarea relativa a excitabilitatii, a activizarii din exterior

-atrofia cortexului orbital  : -tulb ale conduitei etico-morale

-dezinhib erotica si a trebuintelor inf

-euforie puerila, asemanatoare sindromului moriatic

-scaderea criticii

-in contrast cu conservarea functiei mnezice si a cap de orientare

-atrofia fronto-temporala : -tendinte catre automatism,stereotipii verbale cu  reductia stocului de idei , stereotipii de actiune si miscare

-euforia puerila,atonia, apatia pot fi intretaiate de stari de agitatie psihomot in timpul carora bolnavii pot comite acte medico-legale, care grabesc internarea

-simptomatologia de lob frontal pune probleme de diagn dif cu -tu cerebrale

-alte af . organice loc fr

-in per de debut au fost obs urmatoarele sindroame (rare si necarac) :

a)      sdr . astenic : pred simpt vasculare( slabiciune, cefalee, ameteli, tulb de somn),fara obiectivari vasc clinice ; repr expresia sindr psihoorg cu coloratura asteno-depresiva

b)      debut cu fen afazo-apraxice (mai rar)

c)      debut paranoid (psihotic productiv) -idei delirante de urmarire, persecutie, gelozie, prejudiciu -sterotipii si bizareri de comportament

-probl de diag dif cu schizofr tardiva

d)      debut prin sindrom amnestic -exceptional ; e mai caracteristic b Alz

( in dem Pick procesele perceptive, evocarea amintirilor, cap de orientare in special in spatiu, calculul mental automat se pastreaza un timp indelungat)

Perioada de stare :

-treptat, exacerbarea fenomenologiei dementiale care afecteaza intelectul si personalitatea in totalitate

-apar tulb ale operatiilor intelectuale :- cap de sinteza, generalizare, judecata, rationament ; -mobilitatea si productivitatea gandirii ;

-autocritica

-memoria , orientarea in spatiul imediat se pastreaza mai mult timp in b Pick, cu timpul tulb de mem devin mai evidente, instalandu-se tb clinic al inei demente globala

-dem globala Pick e mai putin omogena si mai unilat comparativ cu b Alz

-desi apatic, indiferent pastreaza o relativa posibilitate de orientare in spatiu

-tulb de limbaj-pierderea adresabilitatii verbale spontane, perseverare si iteratiuni verbale (repeta aceleasi amintiri care mai tarziu se vor rezuma la iteratiuni verbalede tip ecolalic si palilalic)

-alexie, agrafie mai precoce si mai frcv decat in b Alz

-absenta dizartriei, logocloniilor, jargonofaziei mai caract b Alz

-afazie nominala-uitarea cuv, in special a substantivelor prin reducerea progresiva a vocabularului, in contextul scaderii marcate a intelectului, ceea ce explica lipsa de spontaneitate

-diferit de afazia proriu-zisa in care cuvantul pe care pac nu-l gaseste este inlocuit cu un raaspuns parafazic sau cu o intoxicare prin cuvant sau cu jargonofazia din af cv si b Alz), si care poate si considerata o tulb de focar (Deley)

-nu poate denumi obiecte uzuale si recurge la termani generali (lucru, ceva) in timp ce zambeste pueril, detasat

-incap de a stabili relatii cu anturajul

-mutism

-tulb praxice si gnozice-nu e expresia unui sindrom afazo-agnozo-apraxic(a lez senzorio-motorii) -e consecinta disolutiei unif a activ intelectuale si consecinta unei demente globale -nerec unor obiecte si a utilizariii lor

-sugestibilitate , imitate stereotipa , necritica a gesturilor celor din jur

-ecomime, amimie

-P.E.M.A. -sindr dominant in faze term: Palilalie, Ecomimie, Mutism, Amimie

-reflexul oral (duc obiecte la gura, igereaza materii diverse), asem b Alz ; e in fct de grav lez lobilor temporali

-crize de hipotonie paroxistica-se prabuseste de obicei brusc din cauza hipotoniei musc pierzand si luciditatea constiintei

Faza terminala

-dificil de delimitat

-PEMA

-marasm

-gatosi

-deces dat unor infectii intercurente

Diag ICD :-pt dg sunt necesare

a)      o dementa cu evolutie progresiva

b)      prezenta in prim-plan a simpt de lob frontal : euforie, tocire emotionala, trivializarea comp social, dezinhib, apatie sau agitatie

c)      manif comport care preced afectarea manif a memoriei

DD:

-dem in boala Alzh-spre deosebire de b A simpt de lob frontal sunt mai marcate decat cele de lob temporal sau parietal

-dem vasc

-dem asociata altor boli-neurosifilisul

-hidrocefalie cu presiune normala (lentoare psihomot extremz, tulb de mers si ale sfincterului)

-alte tulb neuro sau metab

Ex paraclinice

-ex psihologic-evid timpuriu scaderea performantelor fct psih, alterarea gandirii conceptuale

-EEG-evid unele elem de diferentiere fata de b Alz, dar nu sunt specif b Pick

-hipovoltaj

-fen de atenuare

-pierderea dif dintre grafoelem in fc de derivatii si zone corticale

-ritm alfa prezent, slab modulat sau cu o frecv la lim inf

-util pentru dg dif cu tumorile cerebrale frontale sau temporale caract prin focare de unde lente, disritmice

-pneumoencefalograma- loc atrofiilor: sp subarahn orbito-fronto-temporal si coarnele ant si temp ale ventric laterali apar largite

-CT, RMN - atrofii temp, fr

-PET reducerea metab lobilor frontali

BOALA CREUTZFELD- JAKOBS (pseudoscleroza spastica)

Definitie

Afectiune neurologica, degenerativa,rara,datorata unui agent lent evolutiv, transmisibil deci infectios, un prion, agent de natura proteica care nu contine nici ADN, nici ARN ; caracterizata prin simptome motorii extrapiramidale si piramidale si tulburari psihice dementiale grave.

= encefalopatie spongiforma cu degenerare si disparitii neuronale,glioza astrocitara, afectand cu predilectie subst cenusie corticala,ulterior afecteasa talamusul,nc caudat, putamenul,cerebelul

- absenta raspunsului inflamator

-la om se transmite iatrogen prin cornee transplantata, sau instrumente chirurgicale infectate

-boala apare sporadic

-debutul este de obicei intre 50-60 ani

-perioada de incubatie poate fi relativ scurta (1-2 ani) sau relativ lunga (8-16 ani)

-prodrom : -semne pseudonevrotice :fatigabilitate,apatie, pseudomnezie,comportamente de aspect psihopatoid

-semne neurologice apar de la inceput : ataxie, disartrie

-agravarea semnelor neuro :-spasticitatea membrelor inferioare si superioare, semnul Babinski

-miscari coreoatetozice

-mioclonii

-hipertonie

-disartrie sacadata

-atrofii musculare

-fen parkinsoniene, tremor

Diag se stab pe urmatoarele criterii clinice: - evolutie caracteristica subacuta

-importanta afectarii nucleilor gri centrali, a tractusului piramidal,a neuronilor motori, a unor regiuni subcorticale si cerebeloase

-frec mare a cecitatii si a miocloniilor

-deteriorare mentala

-pierdere in greutate

-insomnie

-evolutie rapida 4-5 luni

-pierde contactul cu mediul

-apatie

-confabulatii

-fen psihotice tip halucinator

dupa unii autori fen neurologice evidente se instaleaza mai tarziu decat cele deteriorativ-

dementiale

-in fc de tipul si loc lez forme :-amiotrofice

-talamice

-occip

-amaurotice

-st terminal : -mutism

-akinezie

-pozitie decerebrata

-coma

-exitus

DD:

-b Alz

-b Pick

-b Parkinson

-un sindr parkinsonian postencefalitic

Exlorari:

Tc,RMN cerebral -pot fi normale

EEG de tip trifazic- secvente de unde lente de voltaj inalt

BOALA HUNTINGTON (COREEA CRONICA)

-dementa subcorticala

-atrofia nucleilor bazali (nucleului caudat)

-ereditara : transmitere autosomal dominanta (mutatia unei gene pe cr 4)

-dementa presenila : debut intre 30-45 ani

-simptomatologia centrala este neurologica (hiperkinezia coreoatetozica), uneori ramane pur neurologica

-evolutie ondulanta, frecv oligosimptomatica, lenta in decurs de 20-30 ani

-afectarea predominenta a functiilor lobului frontal in faza de inceput cu pastr mem pana tarziu

-Clinic

-misc invol coreiforme invol in mod tipic ale fetei, mainilor, umerilor sau ale mersului

-inhibitie psihomotorie

-dificultati in indeplinirea sarcinilor complexe (diminuarea cap de invatare, inabilitate de a se descurca)

-memoria, limbajul si constiinta de sine ramane intacta in fazele de debut

-cu timpul dementa devine completa

-se deosebeste de dem Alz prin incidenta crescuta a depresiei si a tulburarilor psihotice , precum si prin miscarile coreo-atetozice

-simptomat se poate dezv pe partic premorbide asteno-schizoide cu bizareri comportamentale

si judecati contradictorii

-modificari psihopatice, intarziere mentala, nedezv sau pierdere a finetii activitatii motorii premergatoare tulb neurol (rigiditate, stangacie, necoordonare a misc,scris defectuos,dezlanat)

DD :-alte cazuri de misc coreice, alte dem

CT, RMN -atrofie striatala

BOALA PARKINSON (DEMENTA PARKINSONIANA)

-boala Parkinson este o maladie a ganglionilor bazali care se asociaza frecv pe parcursul evolutiei cu depresie si dementa

-20-30 proc din pac cu b P prezita dementa

-30-40 proc prez o dimin a cap cog

-fc de risc : -varsta >70 ani

-debut tarziu

-tremor mai putin preominent

-rigiditatea si tulb de mers mai acc

-unii autori considera ca dem P e rezultatul intricarii patologiei subcorticale cu o pat corticala tip mutiinfarct sau Alz

-sindr mental org se asoc cu atrofia cerebrala la TC

-evolutie lenta , trenanta,

-debutul -simpt pseudonevrotice, neurastenice, st depresive, depresiv-hipocondriace

-in stadii avansate- ideatia paranoida: idei de prejudiciu material, moral,de persecutie,urmarire cu caract fragm, trecator

-halucin ca si ideile delirante au support cenestezic : hal tactile cu carct penibil algice,hiperpatice, asem altor proc degenerative ale gg subcort

-dem subcort manif prin bradifemie, bradipsihie,bradilalie,afectare severa vizuospatiala si a sarcinilor executive ( desenatul,rez probl, abstr) , lipsa spontaneitatii,aptie,obtuzie emotinala

-in formele b P fara dem limb si mem sunt relativ crutate

-in per de stare gr de dementa se corel cu sev tulb motorii-trat tulb mot poate amelira fc cog

-adm de L-dopa perturbeaza fc cob

-trat cu rivastigmina

-memantina prod inrautatirea perf cog dat af fc nicotinice

DD :-alte dem sec, dem multiinfarc asoc cu b hipertensiva sau diab

-tu cerebrale

-hidrocef cu pres normala

DEMENTA CU CORPI LEWY

-15-20 proc din totalul dem la pers de >60 ani, a doua cauza de dem

-greu de deosebit de dem Alz cu corpi Lewy

-semne majore : - sindr demential

fluctuatii ale starii cognitive

halucinatii vizuale recurente, precoce,

semne motorii ale b Parkinson

-semne minore-pierderi tranzitorii de cunostinta, caderi, sincope

-sensibilitatea la neuroleptice, incluzand sindr neuroleptic malign !!!!

-prezenta AVC exclude dg

-deficit colinergic semnif - trat cu inh ai colinesterazei

-tomogr cu emisie de pozitroni evidentiaza scad ratei metab cerebral in cortex vizual ( arii Brodmann 17,18,19)

-MRI- atrofia lobi parietali ( in dem Alz atrofia e mai acc la niv temp)

HIDROCEFALIA CU PRESIUNE NORMALA

-dementa, tulb de mers, incontin urinara

-sec-unui traum, hem subarahnoidiene

-trat neurochir

-idiopatica,primara

DEMENTA PRESENILA CU ATROFIE CORTICALA

-atrof corticala

-lez in punte si olive bulb-semne cerebeloase : ataxie, tremor,vorbire sacadata

DEMENTA PRESENILA CU DEGENERESCENTA TALAMICA

-hipersomnie,

-hipertonie

-poz rigida

-misc de suctiune

=b dismetab cu degenerare progresiva a globului palid

BOALA Schidler

-scleroza diseminata din gr leuconevraxitelor demielinizante

-clinic-tulb vizuale

-hemianopsie

-cecitate corticala

-tulb motorii (hemiplegii, paraplegii )

-crize conv

-afazie

-apraxie

-dementa progresiva tip global

BOALA MARCHIAFA-BIGNAMI

-dementa progresiva cu fen neurologice (dizartrie, hipertonie gener, tremuraturi, conv, mutism akinetic)

-tulb psihice-modif ac ale constiintei, halucinatii audit, vizuale, agitatie psihomot

-dezintregarea personalitatii -rapida

-devieri comportamentale : acte delictuale

-dementa globala, apatie

DD dementa corticala-subcorticala

Sindromul talamic

-durere t =opus lez/partial= fata, mb cu intens crescuta; neinfl de antialgice

-sensib=hipo/anestz opusa lez ; mb>fata ;

-durere t imprt=af sens red

-hemiataxie=opus lez ; asp cerebelos

-misc invol tip coreic/atetozic=opus lez

-hemianopsia homonima lat=opusa lez;lez corp genic lat

-hemipareza=trecatoare, prin lez caps int

-tulb veget=cianoza, edeme extreme, tulb vasomot, colaps

-tulb psihice=dementa t- lez bilat n dorso-median

-tulb de schema corp

-tulb somn-veghe

-mutism akinetic reversibil

Sindrom extrapiramidal

1) hipoton -hiperkinetic (lez neostriat, format diencefalo-mezencef)

-coree, atetoza, hemibalism,distonii

2) hiperton-hiperkinetic (paleostriat, locus niger)=asp parkinsonian

3)sdr extrapir global=

-atetoza=misc invol repet, lente, de flexie-extensie, loc distala,ap mai ales in act vol, decl de stim senziti ; orig tox, inf, vasc

-dubla- asoc tulb de tonus (hipotone,tulb de tonus)

-hemibalism= misc invol brusce de ampl mare ,a jumatatii proximale a mb (aruncare) ; lez corp Luys

-corea ac Sydenham -sdr hipoton hierkinetic

-lez encef toxic-inf (PAR)

-misc tip core, hipotonie musc-asp pseudoparalitic

-tulb psihice : hiperemotivitate, tulb comport, delir, haluc

-coree cr Huntington = misc invol tip coreic+tulb psihice(dementa), exitus

-torticolis spasmodic= misc invol spasmodice ms gat(st-cl-mast)+torsiune cap+rotire barbie

-distonie musc deformata= misc invol, lente,sustinute, tonicoclonice ale rad mb , lordoza importanta

Sindrom frontal

- propriu-zis(motorie) 

-deficit motor ( caract destructiv)= hemiplegie heterolat

-crize conv(caract iritativ) = loc. jacksoniana (fata, mb)-reg premotorii

-reg premotorii

-tulb motorii= afect musc fine +spast+ROT exagerate

-tulb tonus= rigiditate plastica

-refl de apucare, prehensiune

-crize oculo-cefalogire - lez iritativa dev cap si ochi de partea nopusa

-lez distructiva-dev de ac parte

-tulb cerebeloase-dismetrie, ataxie, asimetria trunchi, hipotonie, refl pendular contralat

-tulb de vorbire= afazie motorie, agrafie , amuzie motorie

-manif vestib directe

-pseudohemianopsie

-sdr. Prefrontal

-afectivitate  moria  (euforie, dezinh instinc)

-activ=apatie

-atentie, mem, st de const

-ataxie=elem cereb,labirintice,agnozice,apraxice

-apraxie=

-tulb veg

Sindr . lob parietal

-tulb sensib = hemihipoestezie

-crize jacks senz-loc(irit)/hemicorp

-tulb somatognozice-em dr= hemicorp contralat

-em st=bilat(gen, loc)

-apraxie- constructiva,ideomotorie,imbracare

-lb: cecitate verbala

-tulb motil-discrete

-tulb trofice-ms, teg, fanere

-manif vestib

-ataxia tip tabetic

-tulb gust

-tulb viz-hemianops contralat

-tulb oculomotorii

Sindr lob temporal

-tulb auz-irit-hal elem/coml

-destr-hipoac ureche op

-tulb vestib-vertij perm, crize

-tulb echil tranzit/perm

-tulb olfact-hipoosmie

-haluc olfact(epit)

-tulb gust-hal gust (epit)

-tulb somn-veghe hipersomnie

-tulb viscero-veget= bradipnee, tulb TA, sudoral

-tulb vizuale= lez iritative=hal

-tulb mem= amnezie

-epit-simpt specif-hal aud, olf,v

-tulb parox const

-tulb par vorbire

-simpt nesp-hal vestib

-autom simple/compl

-tulb paroxistice veget

-simpt vecin-hal gust

-crie akinetice

-crize conv

Sindrom lob occipital

-tulb camp vizual-unilat= hemianopsii homonime lat

-bilat=cecitate completa

-sdr. Psihovizuale-sindr. Deficitare-cecitate cortic (nu o rec) + refl clipit abolit, refl pupilar normal, papila nv optic normala, hal viz

-agnozii vizuale( ob, imag,fizionomii, culori) , spatiale

-sdr disconexiune-alexie agnozica+ hemianop dr

-anomia culori

-afzia optica

-hal, iluzii viz