BOALA DIVERTICULARA A COLONULUI

BOALA DIVERTICULARA A COLONULUI

Definitie, terminologie: Diverticulii colici (ca si cei ai intestinului subtire) sunt pungi sau protruzii ce deriva din lumen si care se extind transparietal.

In cazul in care intereseaza toate tunicile intestinului diverticulii sunt denumiti diverticuli adevarati. Daca din structura diverticulului lipseste musculara vorbim de diverticuli falsi. Diverticulii adevarati sunt de regula congenitali iar cei falsi sund castigati, secundar unor modificari ale fortelor de pulsiune din intestin.

Diverticulii colici sunt de regula multipli, boala determinata de ei fiind denumita diverticuloza. In cazul in care se asociaza un proces inflamator vorbim de diverticulita.

Istoric: Leziunile morfopatologice ale bolii au fost descrise de catre Cruveilher in 1849 si Habershon in 1857. In secolul nostru Case si deQuervain au delimitat notiunile de diverticuloza si diverticulita.

Epidemiologie: Boala survine cu o frecventa medie de 10% in Europa si de 12-22% in SUA. In Africa neagra este practic absenta. Chiar si pe acelasi continent si intre tari vecine exista mari discrepante, cum este cea dintre Finlanda unde boala apare cu o frecventa de 5,2% si Suedia unde o intalnim la 15,8% din populatie. Frecventa bolii creste o data cu varsta, 80-90% din cazuri fiind intalnite dupa 50 de ani. Peste 80 de ani ea atinge unul din doi subiecti.

O anumita agregare a bolii a fost observata in unele familii. O determinatie genetica este sugerata si de consemnarea bolii la gemeni univitelini.

Etiopatogenie, morfopatologie si fiziopatologie: Afectiunea este consecinta unei tulburari de motricitate colica, cu precadere la nivelul sigmoidului. Contractiile haustrale mai puternice in anumite segmente determina cresterea presiunii si favorizeaza procesul de protruzie diverticulara. Presiunea bazala este normala dar ea creste sub actiunea unor stimuli determinand fenomenul de protruzie. In timp, ca urmare a acestei hipercontractilitati tunica musculara se ingroasa si devine hiperconturata, haustratia fiind accentuata pe seama retractiei stratului circular.

Hipercontractilitatea este consecinta unei hiperexcitabilitati neuromusculare care nu are insa ca substrat modificari ale inervatiei sau musculaturii intestinale.

Conform legii lui Laplace tensiunea ce se exercita asupra peretelui intestinal este exprimata de formula T = PR unde T reprezinta tensiunea exercitata asupra peretelui, P presiunea din lumen iar R raza intestinului. Din aceasta formula se deduce ca P = T/R. Este evident ca in conditiile unui T valoarea lui P depinde de variatia lui R. Se stie ca la nivelul sigmoidului R tinde catre valori mai mici (fiind segmentul cel mai ingust al colonului) si deci P tinde sa creasca. La cresterea lui P mai contribuie si jonctiunea rectosigmoidiana care are semnificatie de sfincter.

Dieta saraca in fibre vegetale este favorizanta pentru aparitia diverticulilor.

Profilul florei bacteriene virat spre predominanta unor germeni agresivi predispune la complicatia inflamatorie.

Diverticulii se prezinta ca niste noduli globulari, de culoare albastruie sau bruna, masurand de regula 3-4 mm. Numarul lor este variabil de la cativa la cateva zeci. Cel mai des sunt situati pe sigmoid. Sunt localizati in punctele slabe ale colonului: orificiile de intrare a vaselor, la nivelul ciucurilor epiploici sau in vecinatatea bandeletelor longitudinale.

Inflamatia incepe la varful diverticulului si se extinde catre grasimea pericolica si catre mezocolon. In timp ea poate duce la sclerolipomatoza care prezinta aspectul unei pseudotumori inflamatorii.

Uneori inflamatia evolueaza spre necroza si perforatie care se poate produce in cavitatea peritoneala (determinand o peritonita generalizata), poate fi blocata, rezultand un abces, sau se poate produce intr-un alt organ cavitar (intestin subtire, vezica urinara, vagin), rezultand o fistula.

Uneori (2-8% din cazuri) diverticulii sangereaza, dar sangerarile sunt minore. Se consemneaza si posibilitatea unor sangerari mai importante atribuite erodarii unor vase de catre fecalele intarite in diverticul sau prin tractiunea pe vas exercitata de diverticul in timpul miscarilor peristaltice.

Prezenta diverticulilor se poate exprima uneori prin tulburari functionale colice.

Diagnostic: Boala diverticulara a colonului devine manifesta atunci cand survine un puseu inflamator sau o complicatie.

Puseul inflamator debuteaza prin dureri abdominale instalate brusc, avand localizare in fosa iliaca stanga si in hipogastru. Durerile se asociaza cu febra de 38,5-39 s C dar uneori febra poate lipsi.

Tranzitul se poate modifica in sensul unei opriri complete, al constipatiei sau din contra al emisiei de scaune lichide gleroase. Se pot asocia fenomene urinare de tip disurie, polakiurie.

La examenul obiectiv se palpeaza o masa tumorala localizata in fosa iliaca stanga, eventual extinsa spre hipogastru. Fosa iliaca este de asemenea sensibila, uneori se poate percepe aici contractura. Restul abdomenului este insa indemn la palpare.

La tuseul rectal se percepe durere in fundul de sac al lui Douglas, cu deosebire la extremitatea sa stanga.

Daca diverticulii sunt localizati pe colonul drept boala poate mima o apendicita.

Pentru completarea diagnosticului se poate recurge la examinari paraclinice. Ecografia poate releva o ingrosare a peretelui sigmoidian. Examenul cel mai fiabil este insa clisma baritata care evidentiaza deopotriva prezenta diverticulilor si a sigmoiditei. In urgenta ea prezinta insa riscul de a redeschide o eventuala perforatie diverticulara blocata. Efectuata dupa remisia fenomenelor acute, adica dupa 2-3 saptamani, ea permite evidentierea imaginii caracteristice a bolii, adica prezenta imaginilor de aditie a diverticulilor, ingustarea colica pe o distanta mare dar cu pastrarea lizereului de siguranta.

Rectosigmoidoscopia rigida poate evidentia imobilitatea jonctiunii rectosigmoidiene si este dureroasa.

Colonoscopia nu aduce informatii suplimentare referitor la boala dar permite decelarea altor leziuni colice asociate.

Dintre examinarile biologice mentionam leucocitoza care creste la 10000 - 15000. Dinamica ei negativa exprima remisia bolii. Hematocritul si testele hepatice pot fi de asemenea alterate.

Abcesul pericolic se exprima fie prin tabloul exacerbat al unei sigmoidite acute (dureri mai intense, aparare intensa in fosa iliaca stanga, frisoane si febra de 39s ) fie printr-o remisie lenta a bolii in pofida unui tratament medical corect administrat. Ecografia pune in evidenta prezenta unei colectii. Irigoscopia efectuata cu o substanta hidrosolubila poate localiza sediul perforatiei. Leucocitoza creste peste 20000.

Abcesul pericolic latent este o forma silentioasa clinic, descoperita cel mai fecvent cu ocazia interventiei chirurgicale cand se deceleaza pe langa prezenta sa si existenta unui perete ingrosat care il delimiteaza.

Fistulele se exprima printr-o simptomatologie ale carei expresii difera in functie de organul interesat. In tot cazul, prezenta unor scurgeri purulente din organele care pot fi interesate trebuie sa puna problema existentei unei fistule.

Fistulele colovezicale se exprima prin pneumaturie si uneori prin fecalurie. Irigoscopia nu reuseste decat rareori sa opacifieze vezica urinara iar urografia nu poate opacifia intestinul. Cistoscopia poate pune uneori in evidenta existenta orificiului fistulos care se situeaza cel mai frecvent la nivelul domului vezical.

Fistulele colovaginale survin la femeile avand o histerectomie in antecedente si se exprima prin eliminare vaginala de puroi, fecale sau debacluri piogazoase.

Fistulele enterocolice se realizeaza cu intestinul subtire si cel mai frecvent raman asimptomatice. Daca prin comunicarea realizata este exclusa o mare parte din intestinul subtire se poate instala sindromul de intestin scurt.

Pseudotumorile inflamatorii, consecinta a reactiei sclerolipomatoase se exprima prin tulburari de tranzit care pot merge pana la ocluzie. Palpatoric se percepe o masa ce poate fi usor confundata cu o tumora, de aici si frecventa catalogare de neoplasm sigmoidian. Irigografia releva insa prezenta unui defileu mult mai lung decat in cazul unei tumori, cu lizereul de sigranta pastrat si desigur evidentiaza prezenta diverticulilor. Examenul endoscopic este adesea impracticabil din cauza stenozei stranse. Cand se poate totusi face el confirma integritatea mucoasei colice.

Perforatia in peritoneul liber se traduce prin manifestarile de peritonita acuta difuza. La varstele inaintate tabloul clinic poate fi inselator, boala manifestandu-se ca o ocluzie febrila.

Forma hemoragica survine la 2-8% din pacientii cu boala diverticulara.

In general pierderile de sange sunt mici. De aici si dificultatile de a identifica sursa sangerarii prin endoscopie. In cazul in care sangerarea este mai importanta sediul ei poate fi identificat prin arteriografie selectiva mezenterica, relevanta daca sangerarea este de 0,5 ml/min. Pe cale arteriografica se poate administra de altfel si vasopresina 0,2 U/min timp de 24-48 h pentru a opri hemoragia. Dupa oprirea hemoragiei irigografia poate confirma prezenta diverticulilor.

In cadrul etapei de diagnostic diferential trebuie eliminata in primul rand existenta sau coexistenta unei leziuni tumorale, diferentiere facuta prin examen irigografic si/sau fibroscopic. Acest lucru se impune deopotriva in formele inflamatorii cu stenoza, in cele pseudotumorale sau in cele hemoragice.

In formele cu localizare pe colonul drept se are in vedere eliminarea unei apendicite.

Formele hemoragice trebuie sa puna problema diagnosticului diferential cu o angiodisplazie colica.

Tratament.

Formele necomplicate beneficiaza de tratament medical. Acesta este in primul rand dietetic si consta in cresterea aportului alimentar de fibre vegetale pentru a obtine un scaun mai moale si mai voluminos. Pentru diminuarea peristalticii intestinale se pot administra anticolinergice. Astfel administrarea de propantelin-bromid poate duce la o ameliorare simptomatologica.

Formele complicate inflamator care nu au evoluat spre abcedare sau peritonita se trateaza de asemenea medical. Se administreaza in primul rand o medicatie antibiotica, ce consta dintr-o asociere de cefalosporina (de generatia a 2 a sau a 3 a) cu metronidazol. La aceasta se asociaza un antispastic si se aplica local cu scop antiinflamator o punga cu gheata. In cazul eficacitatii acestui tratament semnele bolii remit in 24-48 de ore, dar tratamentul trebuie continuat 10 zile.

Posibilitatea aparitiei recidivelor si a instalarii complicatiei a facut sa se stabileasca un numar de criterii de incadrare a pacientilor in vederea unei solutii chirurgicale elective a bolii diverticulare.

Aceste criterii sunt:

pusee recurente inflamatorii

persistenta unei mase abdominale palpabile

- persistenta unor modificari morfologice importante ale sigmoidului la  examenului radiologic.

- disuria asociata bolii diverticulare

- evolutia rapida a simptomatologiei in raport de momentul debutului

- tablou clinic sau radiologic ce nu poate exclude un cancer

- varsta relativ tanara

Se considera ca momentul optim pentru efectuarea unei interventii "la rece" este la 6 saptamani dupa puseul acut. Operatia efectuata cel mai frecvent este rezectia sigmoidiana. Aceasta se face in jos pana la jonctiunea rectosigmoidiana care trebuie indepartata. In amonte limita de rezectie este determinata de nevoia de a indeparta intregul colon inflamat. Restabilirea continuitatii digestive se face imediat printr-o anastomoza colorectala.

In formele evoluand cu fistule se procedeaza de asemenea la o rezectie rectosigmoidiana urmata de anastomoza colorectala si de inchiderea orificiului de exteriorizare a fistulei in viscerul vecin (vezica urinara, vagin) sau de o noua rezectie in cazul intestinului subtire.

Formele evoluand cu complicatia peritonitica trebuie sa beneficieze deopotriva de o solutie de indepartare a segmentului colic afectat si de un drenaj peritoneal. Atitudinea chirurgicala preferata este o operatie tip Hartmann in cursul careia se indeparteaza segmentul afectat, se sutureaza capatul intestinal distal restant si se exteriorizeaza capatul proximal sub forma unei colostomii stangi. Cavitatea peritoneala trebuie lavata abundent si drenata.

Formele abcedate evoluand cu abces bine delimitat pot face intr-un prim timp obiectul unui drenaj percutan urmand ca operatia de exereza sa se faca la rece (dupa remisia puseului inflamator) fiind astfel posibila restabilirea continuitatii digestive imediat. In cazul in care drenajul abcesului trebuie facut chirurgical, de urgenta, indicatia este de rezectie sigmoidiana de tip Hartmann.

In caz de hemoragie ce nu poate fi controlata angiografic dar in care se poate identifica sediul sangerarii se indica o rezectie segmentara. Daca sursa hemoragiei nu poate fi decelata, exereza poate merge pana la o colectomie totala.

Rezultate:

Mortalitatea generala la subiectii operati este de 5%. Morbiditatea globala este de 30%.