REFRACTIA OCULARA

Refractia in general reprezinta devierea razelor luminoase la nivelul suprafetei de separare a doua medii transparente cu densitate diferita. Refractia oculara este reprezentata de modificarea directiei razelor de lumina datorita mediilor oculare transparente si refringente, fenomene care conduc la formarea pe retina a imaginilor obiectelor aflate in fata ochiului. Mediile transparente si refringente ale ochiului sunt corneea si cristalinul, umorul apos si vitrosul fiind considerate numai medii transparente, indicii de refractie fiind practic neglijabili.

Ochiul poate fi astfel comparat cu un aparat fotografic in care imaginea formata pe retina este reala, mai mica si rasturnata, dar noi o vedem dreapta prin adaptare psihocorticala. Ca instrument optic convergent, ochiul ofera pentru un obiect situat la infinit, o imagine formata pe retina.

Ochiul prezinta:

o axa optica (uneste centrul corneei cu un punct situat intre papila si molecula);

o axa vizuala (uneste molecula cu obiectul fixat - vezi anatomia ochiului).

Elementele dioptrului ocular (sistemului optic) sunt:

Dioptrul cornean (cu o raza de curbura de 7,8 mm si indicele de refractie de 1,33), care prezinta o fata anterioara convexa, cu refractia de aproximativ 48 dioptrii (asigura partea cea mai importanta a refractiei) si o fata posterioara, concava, cu refractia de -5 dioptrii. Puterea totala a lentilei corneene este in medie de 42 dioptrii.

Dioptrul cristalinian cu o fata anterioara convexa si o fata anterioara de asemenea convexa, avand o putere de refractie totala de aproximativ 22 dioptrii (variabila in raport cu acomodatia).

Puterea totala a dioptrului ocular este de aproximativ 59 dioptrii.

Modificatia refractiei oculare poate fi data de cristalin care isi modifica raza de curbura sub actiunea muschiului ciliar in procesul de acomodatie. Asadar, putem distinge: refractia statica (fara interventia acomodatiei) si refractia dinamica (cu participarea mecanismului acomodativ).

__________ ______ ____ __________________

REFRACTIA STATICA

Refractia statica se refera la refractia in stare de repaus acomodativ, cand ochiul priveste la infinit si razele luminoase care au strabatut dioptrul ocular focalizeaza pe retina, inaintea sau inapoia ei.

Cand razele de lumina paralele venite de la infinit focalizeaza pe retina, ochiul este emetrop (cu refractie normala) iar cand acestea se intalnesc inaintea sau inapoia retinei, ochiul este ametrop (prezinta o tulburare de refractie).

Clasificarea ametropiilor

1. Ametropiile - (fig 3.1) sau viciile de refractie pot fi:

o        sferice (stigmice), cand razele luminoase se intalnesc intr-un punct, inaintea sau inapoia retinei;

o        asferice (astigmice) cand razele de lumina se intalnesc la nivelul unei elipse focale.

Ametropiile sferice sunt reprezentate de:

o        miopie, viciu de refractie in care razele de lumina ce patrund in ochi paralel cu axul vizual sunt focalizate inaintea retinei;

o        hipermetropie, tulburare a refractiei in care imaginea formata este situata (teoretic) inapoia planului retinian.

Astigmatismul este o ametropie asferica in care puterea de refractie a ochiului nu este identica in toate meridianele.

2. De asemenea ametropiile pot fi clasificate in:

- ametropii axiale, cand axul antero-posterior al globului ocular este prea lung sau prea scurt;

- ametropii de curbura, cand razele de curbura ale componentelor dioptrului ocular (cornee, cristalin) sunt modificate;

- ametropii de indice, la care indicele de refractie al unuia din mediile oculare este modificat (miopia cristaliniana din cataracta nucleara);

- ametropii posttraumatice (accidentale) cand se produce deplasarea unei componente a dioptrului ocular (luxatia de cristalin).

Metode de determinare a refractiei oculare

Exista metode subiective care sunt bazate pe raspunsurile subiectului examinat si metode obiective care nu depind de raspunsul celui examinat.

Metoda subiectiva (Donders) consta in determinarea lentilei care corecteaza cel mai bine viciul de refractie. Se aseaza lentila in fata ochiului ametrop, numarul lentilei corectoare, cu care se obtine acuitatea vizuala normala; aceasta reprezinta, aproximativ, gradul ametropiei. Trebuie insa luata in considerare acomodatia care difera cu varsta, cu gradul de refractie si in raport de corectia optica purtata anterior de subiectul examinat.

Metodele obiective de determinare a refractiei includ:

- metode care determina refractia oculara totala: oftalmoscopia directa, schiascopia, refractometria, autorefractometria computerizata, dioptronul;

- metode care determina refractia corneei sau numai a fetei sale anterioare: astigmometria.

Metode de determinare a refractiei oculare totale

Oftalmoscopia. Permite aflarea refractiei oculare totale. Lentila oftalmoscopului care da maximul de claritate a fundului de ochi examinat reprezinta valoarea refractiei ochiului respectiv, tinand insa seama si de ametropia examinatorului.

Schiascopia. Determina punctul remotum al ochiului si prin aceasta se obtine valoarea refractiei oculare. La copii si tineri se practica mai intai suprimarea acomodatiei (paralizia muschiului ciliar) prin instilatii de coliruri cicloplegice (atropina solutie 1% si mai rar mydrum sau ciclogyl).

Schiascopia este explicata prin faptul ca razele de lumina proiectate prin pupila pe retina, sunt reflectate la nivelul acesteia si vor iesi din ochi, avand directii diferite dupa refractia oculara. Astfel, daca ochiul examinat este miop, razele au traiect convergent la iesirea din ochiul examinat, daca este emetrop au traiect paralel si daca este hipermetrop, razele au traiect divergent.

In cazul ochiului miop mai mult de o dioptrie, razele incrucisandu-se inainte de a ajunge la examinator, acesta va vedea in campul pupilar o imagine inversa a luminii proiectate pe pupila; deci cand proiecteaza lumina de sus in jos cu ajutorul oglinzii de schiascopie, va observa aparitia in campul pupilar a unei umbre care are mers invers (de jos in sus - umbra inversa).

In cazul ochilor emetropi si hipermetropi si miopi mai putin de o dioptrie, deoarece razele se incruciseaza in spatele examinatorului sau nu se incruciseaza de loc, acesta va avea o imagine directa a umbrei pupilare (daca proiecteaza lumina de sus in jos, mersul umbrei va fi de asemenea de sus in jos).

In cazul miopiei de o dioptrie, examinatorul aflandu-se la o distanta de un metru de subiect, pozitia sa coincide cu punctul remotum (cel mai indepartat punct al vederii clare). Razele de lumina care ies din ochiul examinat, converg in ochiul examinatorului, pupila ramanand tot timpul luminata.

Plasand in fata ochiului examinat lentile cu putere progresiv crescanda, convexe in cazul umbrei directe si concave in cazul umbrei inverse, pana se modifica directia de deplasare a umbrei in raport cu oglinda, se afla valoarea refractiei. Aceasta este egala cu valoarea lentilei care a schimbat directia umbrei pupilare la care se adauga algebric (-1).

Refractometria Este metoda prin care se determina refractia totala a ochiului la nivelul celor doua meridiane principale (vertical, orizontal) si inclinatia exacta a acestora. Principiul metodei este proiectarea unor mire test pe retina ochiului examinat si studiul fasciculului reflectat cu ajutorul aparatului (refractometrul Hartinger).

Dioptronul. Este un refractometru computerizat, cu memorie. Pe baza unor masuratori de biometrie oculara si prin analiza imaginii grilei test proiectata pe retina cu grila insasi, calculeaza valoarea refractiei oculare pe care o inregistreaza automat pe o cartela, unele aparate indicand si corectia optica teoretica.

Metodele care determina valoarea refractiei corneene:

Astigmometria. Determina valoarea dioptrica a corneei, astigmatismul cornean si inclinatia meridianului astigmat.

Principiul metodei consta in proiectarea pe corneea ochiului examinat a unor mire si examinarea reflectarii acestora de catre suprafata sa anterioara, care se comporta ca o lentila convexa. Astigmometria permite diagnosticarea unui astigmatism si tipul acestuia:

direct sau conform regulii (cand valoarea refractiei este mai mare la nivelul meridianului vertical (mirele se suprapun pe acest meridian);

invers sau contrar regulii (mirele se suprapun pe meridianul orizontal).

TULBURARILE

REFRACTIEI STATICE

v    Hipermetropia

Hipermetropia este viciul de refractie in care razele luminoase venite de la infinit sunt focalizate intr-un focar virtual situat inapoia retinei. Printr-un efort acomodativ, imaginea este clasificata fiind adusa pe retina.

Hipermetropul in repaos acomodativ nu vede bine nici la distanta, nici aproape. Acomodatia este mult utilizata de hipermetropi si astfel poate aparea oboseala sau astenopia acomodativa. Hipermetropia este consecinta dezechilibrului intre puterea refractiva a corneei si cristalinului si lungimea globului ocular, puterea de refractie fiind inadecvata unui ochi cu axul anteroposterior mai scurt decat cel normal (fiecare milimetru in minus fata de axul normal genereaza o hipermetropie de 3 dioptrii.

Clasificare

Hipermetropia poate fi divizata in raport de mai multe criterii:

Dupa valoarea dioptrica, pot fi hipermetropii mici (sub 3 dioptrii), medii (intre 3 si 6 dioptrii) si mari (peste 6 dioptrii).

Dupa componentele anatomo-fiziologice implicate in aparitia hipermetropiei:

hipermetropie axiala (cea mai frecventa);

hipermetropie de curbura, in care scade puterea de refractie oculara prin modificarea razei de curbura a corneei si cristalinului cu scaderea puterii lor dioptrice;

hipermetropie de indice prin scaderea indicelui de refractie a unor componente ale sistemului dioptric ocular.

In raport cu rolul acomodatiei in corectia hipermetropiei:

hipermetropie totala, sau cantitatea totala a hipermetropiei obtinute prin paralizia acomodatiei (cu substante cicloplegice);

hipermetropia manifesta este partea de hipermetropie care se corecteaza cu o lentila convergenta, fara a suprima acomodatia;

hipermetropia latenta, care reprezinta diferenta totala dintre hipermetropia totala si hipermetropia manifesta.

Dupa natura hipermetropiei aceasta poate fi:

hipermetropie constitutionala (congenitala);

hipermetropie dobandita care apare in: subluxatii sau luxatii posterioare de cristalin, edem macular (in corioretinopatia seroasa centrala), tumori ale orbitei (comprima polul posterior al ochiului).

Diagnosticul

Diagnosticul hipermetropiei se stabileste pe baza simptomelor subiective si al semnelor clinice obiective. Simptomele specifice pentru hipermetropie nu exista, acestea fiind diferite in raport cu varsta pacientului:

- La copii prezenta unei deviatii oculare atrage atentia parintilor sau medicului pediatru. Alteori, copilul are o atitudine vicioasa (apropie ochii de carte) sau este intamplator evidentiata o ambliopie (scadere functionala a vederii, la un ochi).

- La tanar si adult, diagnosticul hipermetropiei se poate stabili cand:

-apar semne ale astenopiei (oboselii) acomodative: cefalee frontala accentuata la sfarsitul zilei dupa un efort vizual prelungit, ochii inrositi, tulburarea vederii la distanta (in hipermetropia de 3-4 dioptrii) dar si a vederii de aproape (lecturarea unui text cu caractere mici si contrast slab cand iluminarea este suboptimala).

-alteori poate aparea o incetosare brusca a vederii prin spasm acomodativ (pseudomiopie) care dispare cu lentile divergente;

Semnele clinice obiective sunt reprezentate de:

Determinarea viciului de refractie prin metode obiective (la copii dupa paralizia acomodatiei);

Examenul la biomicroscop arata o camera anterioara mica, gonioscopia releva un unghi camerular ingust, ecografia evidentiaza un ax antero-posterior mai scurt.

Examenul fundului de ochi (oftalmoscopia) evidentiaza o papila a nervului optic mai congestionata, cu contur discret. estompat, plana, aspect numit 'pseudopapiloedem' sau 'pseudonevrita hipermetropica (aspect raportat la edemul papilar si nevrita optica de care hipermetropia trebuie uneori diferentiata).

Evolutia hipermetropiei

De obicei, hipermetropia constitutionala (congenitala) are caracter stationar.

- La copii, acomodatia este suprasolicitata pentru vederea de aproape si poate aparea o convergenta excesiva a ochilor, aparand strabismul covergent acomodativ al hipermetropului;

- La adolescent si adult, excesul de acomodatie poate genera spasm acomodativ (falsa miopie) sau astenopie acomodativa.

- La adult si varstnicul cu hipermetropie axiala medie exista riscul aparitiei atacului acut de glaucom prin inchiderea unghiului camerular anterior ingust.

Tratament

Tratamentul hipermetropiei consta in corectia sa cu lentile (aeriene sau lentile de contact) sau prin procedee chirurgicale.

Lentilele aeriene convergente (convexe, notate cu +), aduc imaginea pe retina. Se prescrie lentila cea mai puternica cu care pacientul vede cel mai bine. Cand exista strabism convergent (la copii) se recomanda corectia hipermetropiei totale determinate dupa cicloplegie.

Lentilele de contact sunt indicate in hipermetropiile mari sau in cazuri de anizometropii (diferente de refractie intre cei doi ochi) forte.

Tratamentul chirurgical este putin utilizat si uneori controversat (keratotomii hexagonale, keratectomia inelara periferica cu laserul excimer).

v    Miopia

Este o tulburare a refractiei caracterizata printr-un exces de refractie. Razele de lumina ce patrund in ochi paralele venite de la infinit focalizeaza intr-un punct situat in fata retinei. Miopul vede neclar la distanta, si cu cat obiectul privit se apropie de ochi, focarul se apropie de retina si imaginea se clarifica. Miopia este mai putin frecventa ca hipermetropia, dar unele forme clinice pot avea o evolutie progresiva cu alterari ale membranelor oculare.

Clasificare

Dupa valoarea dioptrica se distinge:

miopie mica (sub 3 dioptrii),

miopie medie (intre 3 si 6 dioptrii)

miopie mare (peste 6 dioptrii);

Dupa elementul anatomofunctional implicat, miopia poate fi:

Miopie axiala, in care lungimea axului antero-posterior al globului este mai mare decat normal (fiecare milimetru in plus genereaza o miopie de 3 dioptrii);

Miopie de curbura, cand raza de curbura a corneei este mai mare (congenital sau in cheratocon) ori curbura cristalinului este accentuata:

Miopie de indice, in care indicele de refractie al cristalinului este crescut, in cazul cataractei nucleare senile, in spasmul muschiului ciliar (pseudomiopie) sau printr-o deplasare a cristalinului inainte in subluxatiile traumatice de cristalin.

Etiopatogenie

In general, in miopie exista o predispozitie genetica care se manifesta prin alungirea segmentului posterior al globului ocular, in mecanismul ereditar fiind implicate mai multe gene care determina caracteristicile refractiei. Transmiterea genelor care determina miopia este autozomal recesiva cu penetranta completa sau incompleta.

La nastere exista putine cazuri de miopie congenitala, miopia apare ca tulburare de crestere oculara in primii 5-6 ani de viata.

Aspecte clinice

Dupa evolutie si aspectul clinic, miopia este: benigna, simpla, etichetata ca viciu de refractie) si maligna (miopia boala), care se manifesta ca o adevarata maladie a ochiului.

- Miopia benigna (simpla) este cauzata de corelatia inadecvata dintre lungimea axului antero-posterior si puterea de refractie a corneei si cristalinului. Debuteaza in jurul varstei de 6-7 ani (miopie oculara) si de obicei nu depaseste 6-7 dioptrii, pana la 20-25 de ani, dupa care se stabilizeaza. Pot exista situatii in care miopia poate progresa dupa aceasta varsta (sarcina, anumite boli, etc.).

Clinic:

- subiectiv, pacientul acuza vedere incetosata la distanta, cefalee, ingustarea fantei palpebrale pentru a-si ameliora vederea. Acuitatea vizuala este buna la aproape. De obicei exista o corelatie intre valoarea acuitatii vizuale necorectate si valoarea miopiei, cu cat vederea este mai scazuta, valoarea miopiei este mai mare.

- obiectiv, aspectul ochilor aste normal, ochii fiind mai proeminenti.

Diagnosticul se stabileste:

Subiectiv, pe examenul acuitatii vizuale. Se aseaza in fata ochiului lentile concave (divergente) care imbunatatesc acuitatea vizuala, lentila cea mai slaba care da cea mai buna acuitate vizuala indica valoarea miopiei..

-Obiectiv, schiascopia, refractometria (dioptronul), indica valoarea miopiei (la copii si tineri dupa suprimarea acomodatiei cu atropina). Miopii prezinta o putere acomodativa si o convergenta scazute, avand o vedere buna la aproape, miopia putand astfel produce un strabism divergent.

Evolutia

Este diferita in raport de varsta aparitiei. Ea creste si se agraveaza progresiv mult mai mult atunci cand apare inainte de 7-8 ani. Miopia simpla poate genera o serie de tulburari: strabism divergent prin insuficienta convergentei, astenopia convergentei (oboseala musculara), spasm de acomodatie.

Tratament

Tratamentul miopiei simple este reprezentat de corectia optica (lentile aeriene, lentile de contact) sau corectia chirurgicala (chirurgia refractiva a corneei).

Corectia optica cu lentile aeriene divergente asigura un confort vizual bun. De regula se prescrie cea mai slaba lentila concava care asigura obtinerea celei mai bune acuitati vizuale. La copii si tineri se poate face o corectie totala (sub cicloplegice: atropina) cand miopia este mica. In miopiile medii sau mari se poate prescrie o subcorectie sau pot fi prescrise lentile bifocale (pentru vedere la distanta si la aproape). Subcorectia poate fi recomandata in caz de esotropie, iar subcorectia in exotropia intermitenta.

Corectia cu lentile de contact poate fi de asemenea utilizata in tratamentul miopiei medii sau mari.

Corectia chirurgicala a miopiei sau chirurgia refractiva a corneei este actual tot mai frecvent practicata in miopie, prin diverse tehnici: cheratotomie radiara, fotocheratectomia cu laserul excimer realizeaza o remodelare a suprafetei anterioare a corneei).

v    Miopia forte

Miopia forte (degenerativa), reprezinta 1-4% din totalul miopiilor si consta intr-o valoare ridicata a miopiei (peste 6-7 dioptrii) asociata unor tulburari degenerative corioretiniene.

Etiopatogenie

Exista mai multe conceptii privind cauzele miopiei forte:

- Factorii genetici sunt interpretati ca predominanti de unele teorii. In acest context, miopia degenerativa se poate asocia cu malformatii oculare: colobom irian, anomalii ale unghiului camerular cu glaucom congenital tardiv, sindrom Marfan (distrofie mezodermica hipoplazica cu alungirea membrelor-arahnodactilie, anomalii cardio-vasculare, renale, ectopie cristaliniana) degenerescente tapeto-retiniene.

- Alte teorii dau prioritate factorilor mecanici sau inflamatori miopigeni (inflamatii sclero-corneene) ori prezentei unor leziuni oculare degenerative.

Simptomele clinice

Subiectiv, miopia forte se manifesta prin:

-acuitate vizuala scazuta, chiar cu corectie optica, datorata leziunilor degenerative corioretiniene;

-miodezopsii (muste zburatoare).

Obiectiv, diagnosticul miopiei forte este aproape in totalitate stabilit prin examenul oftalmoscopic. La examenul fundului de ochi apar o serie de leziuni:

-conusul miopic este o zona de aspect semilunar, situata la marginea temporala a papilei, reprezentata de o atrofie corioretiniana ce apare prin distensie corioretiniana si existenta unei zone unde sclera ramane descoperita. Aceasta semiluna atrofica temporala poate evolua in timp, ea inconjoara papila si se extinde la nivelul polului posterior luand aspect de stafilom;

-la nivelul papilei (discului optic) pot fi observate anomalii congenitale (disversie papilara).

Evolutie. Complicatii

La nivelul maculei se observa o diminuare a reflexului foveolar cu remaniere pigmentara, iar in stadii avansate apare o neovascularizatie a zonei coroidiene submaculare cu posibilitatea producerii de hemoragii maculare, dupa resorbtia carora macula ramane hiperpigmentata (pata Fuchs) si prezinta reactie fibrogliala subretiniana. Aceste leziuni ale fundului de ochi determina o scadere importanta a vederii cu prezenta unui scotom central.

Degenerescenta difuza epiteliului pigmentar determina aparitia de zone corioretiniene hiperpigmentate ce alterneaza cu altele hipopigmentate, vizibilitatea vaselor coroidiene, la periferia retinei apar leziuni degenerative si uneori rupturi retiniene care pot conduce la o decolare (dezlipire) de retina. La nivelul vitrosului apare o lichefiere precoce cu prezenta unor opacitati fibrilare si punctiforme (hialoza).

Pacientii cu miopie forte dezvolta mai frecvent cataracta nucleara sau capsulara, miopia fiind un factor de risc in aparitia glaucomului cu unghi deschis.

Tratamentul

Tratamentul miopiei forte vizeaza imbunatatirea acuitatii vizuale si prevenirea complicatiilor degenerative. Corectia optica se poate face cu:

Lentile aeriene divergente (concave), care, de obicei, nu pot corecta integral viciul de refractie. Obisnuit, se recomanda o subcorectie de 2-3 dioptrii, dar lentilele aeriene sunt mai grele si mai incomode.

Lentile de contact care suprima impresia de diminuare a marimii obiectelor produsa de lentilele concave de putere mare, maresc limitele campului vizual si amelioreaza mult acuitatea vizuala. Purtarea acestor lentile necesita masuri de intretinere deosebite si supraveghere permanenta de catre oftalmolog.

Interventiile chirurgicale practicate in miopia forte urmaresc modelarea corneei pacientului in vederea obtinerii topografiei dorite (cheratomileusisul), plasarea unei lenticule corneene umane pe corneea receptoare, modificand astfel curbura fetei anterioare a corneei (epicheratoplastia) sau oprirea evolutiei miopiei. Acest din urma obiectiv este deosebit de dificil. De-a lungul anilor s-au practicat numeroase interventii operatorii care isi propuneau stoparea alungirii axului antero-posterior al globului (intarire sclerala posterioara, rezectie sclerala lamelara), ele insa nu au oferit rezultate concludente, fiind aproape abandonate in practica actuala.

v    Astigmatismul

Este o ametropie asferica caracterizata prin puterea de refractie diferita a ochiului la nivelul aceluiasi meridian sau a doua meridiane perpendiculare.

Inegalitatea refractiei pe diverse meridiane face ca imaginea unui punct sa fie vazut ca o suprafata (de cele mai multe ori eliptica), iar razele de lumina venite de la infinit nu se intalnesc intr-un focar unic, ele formand un conoid (conoidul lui Sturm).

Clasificare

Dupa meridianul interesat, astigmatismul poate fi regulat si neregulat.

Astigmatismul regulat. Este astigmatismul in care meridianele cu refractie diferita sunt perpendiculare intre ele, care la randul lui este clasificat in:

1. Astigmatism simplu, cand un meridian este ametrop iar celalalt emetrop, putand fi: atigmatism hipermetropic simplu sau miopic simplu. Se discuta despre astigmatism direct (conform regulii) atunci cand meridianul cel mai refringent este meridianul vertical, si despre un astigmatism invers (contrar regulii), cand meridianul orizontal este cel mai refringent. Majoritatea persoanelor au un astigmatism direct de pana la 0,75 dioptrii, dat de presiunea exercitata de pleoapa superioara, care este denumit astigmatism fiziologic. Acesta nu trebuie corectat deoarece el este anulat de astigmatismul cristalinian invers, de aceeasi putere.

2. Astigmatism compus, cand ambele meridiane sunt ametrope de acelasi fel, dar cu valoare diferita a ametropiei pe fiecare meridian. Asadar, exista: astigmatism hipermetropic compus sau astigmatism miopic compus.

3. Astigmatism mixt, cand ambele meridiane sunt ametrope, iar ametropia este diferita, unul fiind hipermetrop, celalalt miop.

Dupa etiologie, astigmatismul poate fi:

-astigmatism congenital, bilateral, simetric;

-astigmatism dobandit, cauzat de: leziuni corneene cicatriciale (leucoame) sau evolutive (pterigion, cheratocon), de interventii chirurgicale la nivelul segmentului anterior ocular si mai rar de ectopii cristaliniene sau de leziuni anatomice ale polului posterior (astigmatism retinian).

Astigmatismul neregulat. Este forma de astigmatism in care exista o diferenta de refractie nu numai intre cele doua meridiane, dar si intre diferite puncte ale aceluiasi meridian. Poate aparea in cicatrici corneene, cheratocon.

Simptome clinice in astigmatism

Subiectiv, in astigmatismele mici pacientul acuza astenopie acomodativa mai ales cand efectueaza activitati de precizie. Vederea este mai afectata in astigmatismul invers. Pacientul astigmat nu vede bine nici la distanta, nici la aproape. Frecvent, astigmatismul e insotit de cefalee exacerbata, de concentrare vizuala, blefarite, blefaroconjunctivite. Privind acuitatea la distanta se constata ca pacientul confunda literele sau cifrele, acuitatea vizuala este valabila la examinari succesive in raport de starea de oboseala vizuala.

Astigmatismele importante se insotesc de o scadere importanta a acuitatii vizuale, ingustarea fantei palpebrale, inclinarea sau rotatia corpului, apropierea textelor de ochi. Dupa varsta de 40 de ani, subiectii acuza dificultati la vederea de aproape, cefalee, astenopie acomodativa.

Diagnosticul astigmatismului se pune prin tehnici obiective de determinare a refractiei (cheratometrie, refractometrie, dioptron) ca si prin metode complementare cum este examenul oftalmoscopic care evidentiaza o papila a nervului optic ovalara, al carui ax mare corespunde meridianului cel mai putin refringent.

Tratament

Tratamentul astigmatismelor se face prin corectie cu lentile aeriene, lentile de contact sau prin tehnici de chirurgie refractiva. Corectia cu lentile aeriene utilizeaza lentile cilindrice sau sferocilindrice. In astigmatismul simplu se folosesc lentile cilindrice (convergente sau divergente), cu axul plasat perpendicular pe meridianul ametrop. In astigmatismul compus sau mixt, corectia se efectueaza cu lentile sferocilindrice.

Lentilele de contact utilizate pentru corectia astigmatismului sunt lentile torice (au raze de curbura diferite pe cele doua meridiane principale).

Corectia chirurgicala a astigmatismelor se practica doar in cazul astigmatismelor importante (care nu se pot corecta cu lentile) sau in astigmatismele mari postoperatorii. Se efectueaza diferite operatii (epicheratoplastia, cheratoplastia preforanta, fotocheratectomia refractiva cu laserul excimer) toate aceste procedee tind sa regularizeze suprafata corneana pentru a corecta viciul de refractie.

Corectia cu lentile

Pentru corectarea viciilor de refractie, optica medicala utilizeaza diferite tipuri de lentile: aeriene, de contact, intraoculare.

Lentilele aeriene (ochelarii) trebuie sa fie rezistente, sa aiba acoperiri antireflexive, sa absoarba selectiv radiatiile nocive, sa fie usoare si estetice. Ele pot fi:

sferice (stigmice): convergente (notate cu semnul +) sau divergente (notate cu semnul -),

astigmice (cilindrice, bicilindrice, torice) sau prismatice.

Lentilele convergente (notate cu semnul + deoarece formeaza imagini reale) pot fi: plan-convexe, biconvexe sau menisc convexe. Ele au proprietatea de a concentra un fascicul de raze luminoase care vin de la infinit intr-un focar situat dincolo de lentila. Sunt utilizate pentru corectarea: hipermetropiei, presbiopiei si afachiei.

Lentilele divergente sunt notate cu semnul -, deoarece nu pot forma imagini reale. Razele de lumina care vin de la infinit diverg si formeaza o imagine virtuala dreapta si mai mica, dupa iesirea din lentila. Sunt utilizate pentru corectia miopiei.

Lentilele astigmice focalizeaza razele de lumina sub forma a doua linii focale. Ele sunt reprezentate de lentilele cilindrice, bicilindrice si torice.

Lentilele cilindrice au putere de refractie numai in planul perpendicular pe axul cilindrului din care fac parte razele care cad paralel cu axul cilindrului nu sufera nici o deviatie. Sunt utilizate in corectarea astigmatismelor simple.

Lentilele sfero-cilindrice (torice) rezulta din combinarea unor dioptrii sferici si cilindrici. Ele deviaza diferit razele pe cele doua directii perpendiculare, existand doua focare principale, perpendiculare intre ele. Acele lentile sunt utilizate pentru corectia astigmatismelor regulate.

Lentilele prismatice sunt alcatuite dintr-un mediu transparent delimitat de doua fete plane, a caror intersectie reprezinta varful (unghiul) prismei. Un fascicul de lumina ce strabate o prisma este deviat catre baza prismei si este denumit efect prismatic. Efectul prismatic se masoara in dioptrii prismatice. Lentilele prismatice pot fi utilizate pentru stabilirea unghiului de deviatie statica, in tratamentul paraliziilor oculomotorii sau al pauzelor in remisie, ca si in tratamentul strabismului functional sau al unor forme clinice de nistagmus.

Prescrierea unei retete de ochelari trebuie sa contina cateva date:

- Datele personale ale pacientului (nume, prenume, varsta;

- Puterea lentilei, separat pentru ochiul drept si stang; Pentru lentilele cilindrice se marcheaza pe o schema axul cilindrului (schema internationala sau schema Tabo). Pentru combinatia sfero-cilindrica se noteaza mai intai lentila sferica, apoi lentila cilindrica si axul.

- Distanta interpupilara;

- Distanta ochi-lentila in ametropiile peste 6 dioptrii;

- Se specifica daca lentilele vor fi utilizate pentru aproape, pentru distanta sau permanent;

- Se noteaza de asemenea daca se doreste montarea de lentile bifocale (pentru aproape si pentru distanta pe aceeasi rama de ochelari), lentile progresive (cu putere dioptrica ce creste progresiv de sus in jos) sau lentile filtrante (cu posibilitatea de a absorbi partial sau total anumite radiatii din spectrul vizibil sau invizibil pentru a proteja ochii de unele radiatii nocive).

Lentilele de contact

Reprezinta instrumente protetice asezate inaintea corneei si sclerei, bine tolerate, care in ultimii ani au dobandit o mare popularitate.

Dupa natura materialului utilizat, lentilele de contact pot fi:

- Lentile de contact dure, care nu sunt permeabile pentru gaze si lichide. Din aceasta cauza ele nu pot fi purtate incontinuu, corneea devenind hipoxica. Sunt rigide, dar sunt durabile si corecteaza bine astigmatismul. Infectiile si reactiile alergice la aceste lentile sunt mai rare. Ele sunt in prezent mai rar prescrise.

- Lentilele de contact semidure, sunt permeabile pentru gaze, permitand trecerea oxigenului spre cornee. Ele sunt semirigide si corecteaza astigmatismul mai bine decat cele moi.

- Lentilele de contact moi au un continut bogat in apa (35-85%) si sunt permeabile pentru gaze si lichide. Sunt mai bine tolerate si pot fi purtate o perioada mai lunga, dar sunt mai putin durabile, iar riscul de infectie sau reactie alergica este mai mare. Ele nu pot corecta astigmatismul la fel de bine ca lentilele dure. Fiind cele mai bine tolerate de pacienti sunt si cel mai frecvent prescrise.

Indicatiile purtarii lentilelor de contact trebuie sa fie foarte bine motivate, iar pacientii trebuie sa le asigure o foarte buna ingrijire si vor trebui sa fie bine informati asupra raportului risc/beneficii care decurge din utilizarea acestor lentile.

Dintre indicatiile lentilelor de contact pot fi mentionate:

- Pacientii care prin profesia exercitata au o motivatie reala pentru renuntarea la ochelari si trebuie sa-si corecteze o ametropie, cum ar fi: miopia sau hipermetropia forte, anizometropie (diferenta de refractie dintre cei doi ochi) peste 4 dioptrii, afachia unilaterala, o parte din viciile de refractie astigmice.

- Utilizarea lentilelor de contact are si un scop terapeutic, in tratarea eroziunilor corneene recidivante, pemfigusului ocular cicatricial, arsurilor corneene chimice.

- Lentilele de colagen au rolul de a mentine si elimina medicamente la nivelul corneei timp de 24-72 ore. Lentilele dure ar intarzia progresia si evolutia cheratoconului.

- Lentilele de contact pot fi utilizate si cu scop estetic pentru a masca unele anomalii oculare sau a schimba 'culoarea' ochilor.

Contraindicatiile lentilelor de contact nu sunt foarte putine si ele trebuiesc bine cunoscute:

- Pacientii care nu pot sa-si intretina lentilele de contact, cei care nu le pot manevra (bolnavii cu Parkinson, cu afectiuni neurologice) sau nu sunt capabili sa le vada nu trebuie sa fie utilizatori de astfel de lentile.

- Unele afectiuni ale ochiului sau anexelor contraindica de asemenea lentilele de contact: blefarite, blefaroconjunctivite, cheratite (corneea anesteziata in cheratita herpetica sau cheratita neurotrofica), cheratoconjunctivita sicca (sindromul ochiului uscat).

Complicatiile purtarii lentilelor de contact

Se pot intalni: erozii corneene, vasodilatatie si neurovascularizatie corneo-conjunctivala, ulcere corneene bacteriene grave (cu pseudomonas), fungice (candida), de multe ori cu aspect de abces corneean.

Pentru aceste motive, la purtatorii de lentile de contact, in prezenta ochiului rosu trebuie intrerupta purtarea lentilelor si se va face un examen obiectiv riguros (biomicroscopie dupa instilare de colorant). Pentru a preveni aceste complicatii, pacientul trebuie sa respecte o igiena riguroasa si sa aplice masurile prevazute in ghidul cu instructiuni de utilizare si intretinere a lentilelor de contact.

Lentilele intraoculare sunt reprezentate de implantele de cristalin artificial (utilizate pentru a reda vederea pacientilor cu cataracta) si implantele intracorneene (mai putin utilizate). In prezent, cele mai utilizate dintre implantele de cristalin artificial sunt cele de camera posterioara, care conduc la rezultate functionale foarte bune.

Exista totusi si cateva contraindicatii ale plasarii implantelor de cristalin: uveitele active, recidivante, retinopatia diabetica proliferativa cu glaucom neovascular, ca si varsta copilariei (la copii, implantarea se face cu prudenta).

Tulburari asociate refractiei

Anizometropia

Anizometropia este definita ca diferenta de refractie intre cei doi ochi. Diferentele de refractie mai mari de 2 dioptrii sunt greu de suportat si pot genera anizeiconie (inegalitatea de marime a imaginilor retiniene formate pe macula).

Anizometropiile reprezinta o indicatie pentru utilizarea lentilelor de contact, mai ales la copii, unde fuziunea binoculara este posibila. In anizometropiile forte se obtin rezultate prin utilizarea chirurgiei refractive a corneei cu laser excimer.

__________ ______ ____ __________ ______ ____

REFRACTIA DINAMICA

(ACOMODATIA)

Refractia dinamica este refractia in care intervine mecanismul acomodatiei. Acomodatia consta in fenomenele de modificare a puterii refractive care au loc la nivelul dioptrului ocular pentru a permite vederea clara a obiectelor indiferent de distanta la care se afla.

Mecanismul acomodatiei.

Acomodatia are drept stimul formarea unei imagini neclare pe retina. Impulsurile aferente ajung la nivel cortical, de unde, in functie de necesarul de acomodatie, se transmit comenzi care, prin intermediul ramurilor nervilor ciliari scurti (pe calea nervului oculomotor comun) ajung la nivelul muschiului ciliar. Acesta la randul sau, prin intermediul zonei Zinn modifica curbura lentilei cristaliniene (cristalinul se bombeaza sau se aplatizeaza) si in acest mod are loc marirea sau micsorarea puterii de refringenta.

Acomodatia permite nu numai clarificarea imaginii obiectelor situate cat mai aproape de ochi, ci si a celor situate la distanta. Raspunsul acomodativ tine cont de elasticitatea cristalinului (care se modifica cu varsta), atata vreme cat contractia muschiului ciliar ramane neschimbata.

Acomodatia este definita prin urmatorii parametri:

Punctul remotum

Este cel mai indepartat punt care poate fi vazut clar de ochi. Pentru ochiul emetrop el este situat la infinit, pentru miopi este un punct real (cu atat mai apropiat de ochi cu cat miopia este mai mare), iar pentru hipermetropi este un punct virtual.

Punctul proxim

Reprezinta cel mai apropiat punct vazut clar de ochi, cu utilizarea puterii acomodatiei maxime.

Parcursul acomodatiei

Este distanta dintre punctul remotum si punctul proxim si se masoara in metri.

Amplitudinea acomodativa

Este diferenta dintre refractia ochiului in repaus acomodativ (refractia statica) si refractia obtinuta in efort acomodativ maxim. Amplitudinea acomodatiei se masoara in dioptrii. Acomodatia isi schimba parametrii in timp. Odata cu inaintarea in varsta, capsula cristalinului este mai putin elastica si nucleul mai putin compresibil, iar mai rar poate scadea si forta de contractie a muschiului ciliar. Astfel apare o scadere a parcursului acomodativ si a amplitudinii acomodatiei.

Curba scaderii amplitudinii acomodatiei in raport cu varsta arata ca de la 14 dioptrii la 10 ani, aceasta se reduce la 10 dioptrii la 20 de ani, pentru ca dupa 40-45 de ani sa se reduca la 4,5 - 4 dioptrii, iar la 60 de ani amplitudinea acomodativa este egala cu 1 dioptrie.

Reflexul de acomodare este insotit in timpul vederii de aproape de alte doua reflexe sincinetice, convergenta si mioza. In principiu, la o anumita valoare a acomodatiei (exprimata in dioptrii) corespunde o anumita valoare a convergentei (exprimata in unghiuri metrice). Suportul anatomofunctional al acestor trei reflexe sincinetice il reprezinta faptul ca anumite ramuri ale nervului oculomotor comun (III), inerveaza muschiul ciliar, muschiul drept intern si muschiul sfincter pupilar. Astfel, cand ochii privesc un obiect situat la distanta de 1 metru se produce o acomodatie de 1 dioptrie si o convergenta de 1 unghi metric.

Disinergia raportului acomodatie-convergenta este cauza strabismului convergent acomodativ al copiilor.

__________ ______ ____ __________ ______ ____

TULBURARILE

ACOMODATIEI

Tulburarile acomodatiei sunt: prezbiopia (apare fiziologic), diminuarea efortului acomodativ (in astenopia acomodativa si paralizia acomodatiei) sau cresterea exagerata a acomodatiei (spasmul acomodativ).

Prezbiopia

Reprezinta diminuarea progresiva cu varsta a capacitatii de acomodare generata de scaderea elasticitatii cristalinului. Prezbiopia apare la toti indivizii in jurul varstei de 45 de ani la ochiul emetrop si afecteaza simetric ambii ochi. Pentru a vedea clar la 25 cm distanta de ochi, acesta utilizeaza 4 dioptrii de acomodatie. La 45 de ani, ochiul emetrop are o acomodatie sub 4 dioptrii si va vedea neclar obiectele situate la aceasta distanta, avand tendinta de a indeparta obiectele de ochi pentru a-si clarifica imaginea. Subiectii acuza jena la lucrul de aproape sau la lectura indeosebi in conditii de iluminare slaba. Dupa un timp de cateva luni apare cefaleea si senzatia de arsura oculara, simptome care aduc subiectul la consultatie.

Pentru corectia prezbiopiei, oftalmologul aseaza in fata ochiului lentile sferice convexe, incepand cu +0,75 dioptrii la 40-45 de ani, apoi se marindu-se corectia cu aceeasi valoare pentru fiecare 5 ani de viata. La 70 de ani, cand amplitudinea acomodativa este 0, se prescriu lentile convexe cu puterea de 4 dioptrii. Prescrierea ochelarilor trebuie insa adaptata si individualizata in functie de confortul vizual al pacientului. Testarea se face separat la fiecare ochi in parte. Aceasta situatie este prezenta in cazul ochiului emetrop.

Hipermetropul devine prezbit mai devreme decat emetropul (valoarea prezbiopiei se adauga hipermetropiei existente) in timp ce la miopi valoarea lentilelor purtate la distanta scade pentru a vedea clar de aproape. Corectia prezbiopiei poate fi indicata pe un ochelar separat sau pe aceleasi lentile care pot fi bifocale sau multifocale.

Astenopia acomodativa

Reprezinta o oboseala a acomodatiei datorata unei amplitudini acomodative mai reduse, in raport de varsta subiectului. Ea poate fi intermitenta sau permanenta.

Etiologie. Astenia acomodativa poate fi generata de vicii de refractie necorectate sau disfunctii ale echilibrului oculomotor. Patogenic este vorba despre o oboseala a muschiului ciliar.

Clinic. Subiectiv, apare incetosarea vederii, cefalee frontala, oboseala vizuala, iritatie oculara cu senzatia de arsura, lacrimare, diplopie intermitenta. Obiectiv, este prezenta blefaroconjunctivita cronica sau numai o simpla congestie conjunctivala.

Astenopia acomodativa este intalnita la hipermetropi sau astigmati, simptomele fiind exacerbate de un efort vizual intens, de o afectiune generala febrila sau debilitanta.

Tratamentul consta in corectia optica adecvata a tulburarii de refractie, refacerea echilibrului oculomotor, tratarea corespunzatoare a unor afectiuni generale, deficitul acomodativ fiind suplinit cu ajutorul lentilelor convergente.

Paralizia acomodatiei

Apare ca urmare a pierderii tonusului muschiului ciliar, aducand subiectul in stare de refractie statica.

Etiologia este reprezentata de:

traumatisme (in contuzii forte ale globului ocular);

medicamentoasa: instilatii oculare de atropina, homatropina (substante parasimpaticolitice care produc paralizia temporara a muschiului ciliar) sau administrarea pe cale generala a unor medicamente cu actiune cicloplegica (atropina, scopolamina, antihistaminice);

afectiuni oculare cum ar fi atacul acut de glaucom;

afectiuni generale:

toxico-infectioase (difterie, botulism, tetanos), intoxicatii cu ciuperci, plumb, sulfura de carbon;

encefalite;

diabet;

tumori cerebrale care afecteaza inervatia parasimpatica a irisului si corpului ciliar prin leziuni nervoase nucleare sau paranucleare.

Clinic, simptomele difera in raport de varsta pacientului. La tineri, paralizia acomodatiei survine brutal si sa caracterizeaza prin imposibilitatea efectuarii unei activitati vizuale de aproape, fenomen reversibil, daca se aplica o corectie aditionala (+3 dioptrii). Persoanele in varsta prezinta tulburari vizuale mai reduse.

In paralizia partiala a acomodatiei (pareza) apare cel mai frecvent astenopia acomodativa caracterizata prin vederea incetosata de aproape, cefalee frontala si blefaroconjunctivita, simptome care se amelioreaza prin repaus vizual.

Tratamentul este etiologic si de suplinire a mecanismelor deficitare (corectie optica pentru aproape).

Spasmul acomodatiei

Spasmul acomodativ consta in contractarea exagerata a muschiului ciliar care depaseste necesitatea functionala.

Etiologie.

Apare la copii sau tinerii hipermetropi care nu poarta corectie optica. Acestia acomodeaza mai mult decat hipermetropia existenta si devin miopi.

De asemenea poate apare:

in afectiuni generale (viroze), intoxicatii cu fizostigmina, sulfamide.

- sau poate avea cauze locale, oculare: afectiuni inflamatorii (irite, iridociclite, cheratite), administrarea de coliruri cu parasimpaticomimetice forte sau de anticolinesterazice (pilocarpina, ezerina, mintacol).

Clinic. Debutul este brusc si se caracterizeaza prin cefalee, vedere incetosata la distanta (la emetropi si in hipermetropia mica) cu aspect de usoara miopie.

Diagnosticul se precizeaza prin administrarea de cicloplegice si determinarea refractiei.

Tratamentul este etiologic (indepartarea cauzei) si asociaza corectia optica necesara si relaxarea tranzitorie (prin instilatii de cicloplegice) a muschiului ciliar