Beneficiile programului kinetic sustinut la pacientii cu Spondilita anchilozanta

Beneficiile programului kinetic sustinut la pacientii cu Spondilita anchilozanta

Introducere:

Spondilita anchilozanta este o afectiune reumatismala cronica caracterizata prin durere de tip inflamator a scheletului axial datorita sacroileitei si spondilitei,a formarii în evolutie a sindesmofitelor generatoare de anchiloza. Se asociaza frecvent cu artrita periferica, entezite si uveita anterioara. Simptomatologia se instaleaza cu preponderenta la adultii tineri. Statistica demonstreaza o perioada medie de 6 ani de la instalarea simptomatologiei si diagnosicul pozitiv al afectiunii, moment în care deteriorarile functionale sunt de multe ori severe si ireversibile. Având o prevalenta de 0,9% în populatia europeana, se poate afirma ca implicatiile socio-economice ale afectiunii sunt foarte severe. Se explica prin faptul ca diagnosticul timpuriu al Spondilitei anchilozante este de cele mai multe ori dificil, iar metodele terapeutice sunt limitate, dovada încercarile de standardizare a diagnosticului precoce si tatamentului de catre Societatea Internationala de Reumatologie.

Manifestarile bolii sunt complexe, pacientii confruntându-se pe lânga durere si disfunctie cu oboseala specifica afectiunilor cronice si în final cu o modificare a statusului psiho-afectiv, acestea reflectându-se în imposibilitatea desfasurarii activitattiilor ocupationale inclusiv cele profesionale, în cresterea gradului de izolare si în concluzie, calitatea vietii se altereaza.

Sunt motive pentru care se considera ca o apreciere cantitativa si calitativa a evolutiei afectiunii ar putea îmbunatatii supravegherea pacientilor cu spondilita anchilozanta cu scop final de prelungire a perioadei active si a mentinerii unei integrari sociale corespunzatoare, factori importanti în aprecierea calitatii vietii.

Se considera ca programele complexe de tratament care combina metodele farmacologice si nefarmacologice constituie baza tratamentului pacientilor cu Spondilita anchilozanta. Alaturi de tratamentul medicamentos, metodele recuperatorii ar trebui sa ocupe o pondere importanta în tratamnetul acestor pacienti, dovada si recomandarile EULAR care încadreaza importanta programului kinetic în categoria I B si II A de evidenta si cu un raport bun cost/eficienta.

Material si metoda:

Material. S-a condus un studiu observational de tip prospectiv desfasurat pe o perioada de 12 luni asupra unor pacienti cu Spondilita anchilozanta care au urmat un program recuperator complex fizical si kinetic pe perioada internarii. Pacientii au fost recrutati din compartimentele de Reumatologie si Recuperare medicala ale Spitalului Clinic Judetean Oradea.

La un numar de 19 pacienti s-a solicitat consimtamântul informat de participare la studiu în scris.Acestia au întrunit criteriile de încadrare în diagnosticul de Spondilita anchilozanta si au dat dovada de cooperare la metodele terapeutice anterioare si au prezentat capacitatea intelectuala de a contribui la completarea chestionarelor de evaluare.

Metodele terapeutice. Alaturi de tratamentul medicamentos antiinflamator si remisiv cu Sulfasalazina, pacientii au urmat un program intensiv de 10 sedinte de fizioterapie individualizat la siuatia functionala locomotorie a fiecarui pacient. Acest program s-a compus din electroterapie în scop antialgic, excitomotor, kinetoterapie în scop de reeducare motorie, respiratorie si a cresterii tolerantei la efort, masaj si educatie intensiva a pacientilor prin intermediul întregii echipe de recuperare.

Fiecare pacient a fost antrenat pentru continuarea programului kinetic si la domiciliu.

Tabelul I cuprinde detalii asupra metodelor recuperatorii utilizate.

Tabelul I

Metodele de evaluare a pacientilor.

Diagnosticul de Spondilita anchilozanta s-a bazat pe criteriile de la New York din 1984 modificate pentru Spondilita anchilozanta. care sunt criterii clinice si radiologice.

Criteriile clinice sunt:

1.     durere lombara joasa si redoare cu o durata mai lunga de 3 luni ce se amelioreaza cu exercitiu si nu cu repaus

2.     limitarea de mobilitate a coloanei lombare atât în plan frontal cât si sagital

3.     limitarea expansiunii toracice raportat la vârsta si sex

Criteriile radiologice sunt:

1.     sacroileita de gradul II sau mai mare bilaterala

2.     sacroileita de gradul III sau IV unilaterala

Pentru diagnosticul de sensibilitate la pacientii cu diagnostic incert s-a practicat rezonanta magnetica nucleara (RMN). S-au considerat spondilitici cei la care criteriul radiologic s-a asociat cu cel putin un criteriu clinic.

Evaluarile de laborator au vizat: sindromul biologic inflamator ca masura a activitatii bolii (relevanta scazuta). Functia hepatica si renala au fost evaluate pentru efectele secundare ale medicatiei în curs.

Durerea a fost apreciata în baza Scarii Analoge Vizuale (Visual Analogue Scale) pentru durere (cotare 0-10) si în cadrul indicilor : functional BASFI ( Bath ankylosing spondylitys functional index) (vezi chestionar 1) si de activitate a bolii BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis disease Activity Index ) (vezi chestionar 2). Alaturi de durerea spontana si provocata, cei doi indici mai vizeaza nivelul de oboseala, redoarea si capacitatea de desfasurare a unor activitati ocupationale în special de autoservire.

Chestionar 1

INDICELE FUNCTIONAL AL SPONDILITEI ANCHILOZANTE BASFI (BATH ANKYLOSING SPONDYLITIS FUNCTIONAL INDEX)

Evalueaza abilitatea pacientilor de a actiona în viata de zi cu zi (ADL-uri). Raspunsul e dat pe o scala vizual analogica (0-100mm). Intervalul despre care pacientul este intervievat se refera la ultimele 48 de ore.

1. Puteti sa va puneti sosetele sau ciorapi fara ajutor?

Fara nici o __________ ______ ____ _________________ Imposibil

dificultate

2. Puteti sa va aplecati pentru a ridica un stilou de pe sol fara ajutor?

Fara nici o __________ ______ ____ _________________ Imposibil

dificultate

3. Puteti sa ajungeti la o etajera înalta fara ajutorul cuiva?

Fara nici o __________ ______ ____ _________________ Imposibil

dificultate

4. Va puteti ridica de pe un scaun fara a va folosi mâinile fara un alt ajutor?

Fara nici o __________ ______ ____ _________________ Imposibil

dificultate

5. Puteti sa va ridicati din pozitia „culcat pe spate” fara ajutor?

Fara nici o __________ ______ ____ _________________ Imposibil

dificultate

6. Puteti sa ramâneti în picioare fara sustinere timp de 10 minute fara durere?

Fara nici o __________ ______ ____ _________________ Imposibil

dificultate

7. Puteti sa urcati 12 – 15 trepte punând un picior pe fiecare scara fara sa va tineti de balustrada sau fara alt ajutor?

Fara nici o __________ ______ ____ _________________ Imposibil

dificultate

8. Puteti sa va uitati peste umar fara sa va întoarceti?

Fara nici o __________ ______ ____ _________________ Imposibil

dificultate

9. Puteti sa efectuati activitati necesitând efort fizic?( program de kinetoterapie, gradinarit sau sport)

Fara nici o __________ ______ ____ _________________ Imposibil

dificultate

10. Puteti sa fiti activ toata ziua, fie la domiciliu, fie la locul de munca?

Fara nici o __________ ______ ____ _________________ Imposibil

dificultate

Valoarea scorului BASFI este media valorilor obtinute la cele 10 întrebari; el va avea valoarea de la 0-100.

Tabel III

INDICELE DE ACTIVITATE AL BOLII ÎN SPONDILITA ANCHILOZANTA BASDAI(Bath Ankylosing Spondylitis disease Activity Index)

Evalueaza gradul de activitate a bolii. Raspunsul e dat pe o scala vizual analogica (0-100mm). Intervalul despre care pacientul este intervievat se refera la ultimele 48 de ore.

ABSENT __________ ______ ____ ______________ EXTREM

1. Unde ati situa gradul dvs.global de oboseala?

ABSENT __________ ______ ____ ______________

2. Unde ati situa gradul dvs.global de durere la nivelul cotului,spatelui,soldurilor în cadrul spondilitei dvs.?

ABSENT __________ ______ ____ ______________EXTREM

3.     Unde ati situa gradul dvs.global de durere/tumefactie articulara in afara cotului,spatelui,si soldurilor?

ABSENT __________ ______ ____ ______________ EXTREM

4.     Unde ati situa gradul dvs. De jena pentru zonele sensibile la atingere sau presiune?

ABSENT __________ ______ ____ ______________ EXTREM

5 . Unde ati situa gradul dvs.global de redoare matinala la trezire?

ABSENT __________ ______ ____ ______________ EXTREM

6.Care este durata redorii dvs. matinale de la momentul trezirii ?

30 min60 min

0 minute|______________|________________|_______________| 90 min

Scorul final s-a calculat facând media celor 5 valori (media raspunsurilor 5 si 6 la care se adauga valoarea raspunsurilor la primele 4 întrebari) fiind cuprins între 0-100.

Evaluarea pacientilor s-a facut la internare, dupa 10 sedinte de tratament recuperator si la 12 luni.

S-au considerat valide chestionarele la care pacientii au raspuns la toate întrebarile si care au avut evaluarile initiale la 10 zile si la 12 luni. Aprecierea rezultatelor s-a efectuat în baza calcularii ES (effect size) la cele doua reevaluari.Un efect ES sub 0,2 reprezinta un beneficiu minim, 0,5 cu beneficiu moderat si 0,8 cu un beneficiu substantial al efectului.

Rezultate:

Un numar de 19 pacienti au fost evaluati în perioada martie 2006 - mai 2006 în conditii de spitalizare la Spitalul Clinic Judetean Oradea prin întrunirea criteriilor de includere în studiu. 5 pacienti au abandonat prin neprezentare la evaluarea la 12 luni.

Datele demografice ale pacientilor sunt prezentate în tabelul 2 si cuprind caracteristicile de baza ale pacientilor care au completat studiul.

Tabelul 2 : Date demografice.

Costurile programului de recuperare au fost incluse în costurile de spitalizare nerepezentând încarare financiara pentru pacient.

Evaluarile la 10 zile de tratament recuperator si la 1 an s-au raportat la evaluarea initiala în scop de calculare a beneficiului terapeutic.

Evaluarea durerii arata o scadere semnificativa la 12 zile pentru ca la un an nivelele de durere sa se apropie de cele initiale fara a se atinge valorile crescute ale acesteia. Tabelul 3.

Tabelul 3 : Evaluarea durerii

La evaluarea indicilor functionali în spondilita anchilozanta BSAFI se observa ca la 12 zile de tratament alaturi de ameliorarea semnificativa a durerii o abilitate mai mare în desfasurarea activitatilor de autoântretinere, pentru ca la 12 luni sa afirme în majoritatea cazurilor ameliorarea tuturor activitatilor chestionate.Tabelul 4.

Tabelul 4 :Indicele BASFI

Evaluarea initiala si la 12 luni a indicelui de activitate a bolii BASDAI demonstreaza o limitare a progresiei bolii în proportie redusa.La un numar de pacienti la care simptomatologia s-a agravat, s-a ridicat problema modificarii terapiei de fond considerându-se neresponsivi la tratamentul cu Sulfasalazina. Tabelul 5.

Tabelul 5 :Indicele BASDAI

Discutii :

Desi 92,85% erau cu diagnostic pozitiv de Spondilita anchilozanta anterior luarii în studiu nu au aderat la un program sistematic de mobilizare, dimpotriva 85,71% au afirmat ca în puseele algice au respectat un repaus la pat în scop de ameliorare a simptomatologiei algice.Programul intensiv educational desfasurat de toti membrii echipei de recuperare a functionat încât aproximativ 71,43% din pacienti au desfasurat cu regularitate de minim 4 ori pe saptamâna programul de exercitii fizice, din care 40% au insistat asupra exercitiilor si în puseele algice.

Afirmativ doar 28,57% din pacienti nu au desfasurat programul kinetic la domiciliu. La acestia coloratura psiho-afectiva fiind depresiva, anxioasa cu implicare minima în tratamentul afectiunii.

În afara de echilibrul emotional care este o conditie pentru participarea activa la programul terapeutic la bolnavii cu afectiuni inflamatorii cronice am observat ca si statutul socio-economic are o importanta semnificativa în comportamentul la boala. Resursele financiare reduse si un nivel de instructie limitat predispun la o atitudine pasiva fata de boala cu atitudine de resemnare fata de prognosticul rezervat de functie.

Majoritatea pacientilor afirma alterarea imaginii de sine dupa instalarea bolii cu multiple complexe de inferioritate. La pacientii cu istoric îndelungat de boala s-au reflectat în limitarea contactelor sociale cu un grad de izolare foarte ridicat care îsi gasesc explicatia în parte în întreruperea activitatilor profesionale dar în cea mai mare parte în modificarea statusului psiho-afectiv cu cresterea tendintei de izolare.

Concluzii:

1. Tratamentul corect medicamentos reprezinta baza controlului durerii si mentinerii functiei în Spondilita anchilozanta .
2. Terapia fizical-kinetica vine în completarea beneficilor tratamentului medicamentos.
3. Un tratament kinetic sustinut pe termen lung reprezinta o conditie pentru mentinerea functiei articulatiilor si implicarii active în activitati ocupationale.
4. Controlul durerii si mentinerea unui echilibru functional articular reprezinta o conditie pentru limitarea consecintelor de tip emotional si socio-economic la bolnavii cu Spondilita anchilozanta.