EDEMUL

q        DEF: cresterea cantitatii de lichid in matricea extracelulara, spatiu incorect denumit "interstitial"

v      Premise:

o        60% din greutatea totala a corpului = APA

Lichidul intravascular = plasma (5%)

Lichidul extravascular are doua compartimente: celular (75%) si matrice extracelulara ("interstitiu") (20%)

o        Schimburile dintre plasma si interstitiu respectiv interstitiu si celule = 7000 l /zi !

q         ETIOPATOGENEZA:

v         Rezultatul dezechilibrului dintre:

o        Factorii vasculari care:

Retin apa si electrolitii in vas

Resping apa si electrolitii din vas

o        Factorii care retin apa in interstitiu

v         Dezechilibre:

Scaderea presiunii coloid-osmotice sau oncotice si a permeabilitatii selective a endoteliului

Cresterea presiunii hidrostatice, cresterea permeabilitatii vasculare pentru apa si sodiu

Cresterea presiunii coloid-osmotice in interstitiu, cresterea Na si scaderea K interstitial

v        Cauze si mecanism:

o        Pierderi proteice mari (sindromul nefrotic, gastroenteropatii cu pierdere de proteine) → scade presiunea oncotica

o        Hiperemia activa, staza venoasa → creste presiunea hidrostatica si permeabilitatea vasculara

o        Leziuni ale peretilor vasculari → creste permeabilitatea vasculara

o        Consumul exagerat de sare (uneori in cantitate normala dar fara a putea fi excretat), corticoterapia, hipercorticismul → retin Na in organism in cantitate mare (intravascular, ulterior extravascular)

Majoritatea edemelor → necesita regim hiposodat !

q         CLASIFICAREA BIOCHIMICA A EDEMULUI

v         In functie de continutul lichidului de edem

o        Mai ales in proteine - dependent de tipul de permeabilitate vasculara

v         EDEM NON-INFLAMATOR

o        Permeabilitate vasculara pentru proteine redusa

o        Lichidul extravazat se numeste TRANSSUDAT

Continut de proteine sub 3g %, numai albumine

Fara fibrinogen → nu coaguleaza!

Fara celule sau rare celule mezoteliale in cavitatile preformate

v         EDEM INFLAMATOR

o        Permeabilitate vasculara crescuta pentru proteine

o        Lichidul extravazat se numeste EXSUDAT

Are peste 4g % proteine, model proteic asemanator plasmei

Uneori contine fibrinogen in cantitate foarte mare → da o tendinta spre coagulare exsudatului

Ø      Atentie! - solidificarea fibrinogenului in fibrina necesita exsudarea intr-un spatiu adecvat: cavitati preformate, spatii alveolare, spatii create prin necroza in organele parenchimatoase (abcese)

Contine numeroase celule inflamatorii

q         CLASIFICAREA EDEMULUI IN FUNCTIE DE EXTINDERE

v        Localizat - se manifesta pe un teritoriu mai restrans

v        Generalizat - se manifesta in toate tesuturile, forma sa extrema fiind anasarca

o        ANASARCA: transsudat generalizat (niciodata exsudat!), afectand tegumentul, tesuturile subcutanate (inclusiv muschi), viscerele si toate cavitatile preformate seroase (HIDROPIZIE)

q         CLASIFICAREA ANATOMO-CLINICA A EDEMULUI

v      In cazul edemului localizat

o        De tip inflamator acut:

Ex. foliculita

Hiperemie activa + cresterea presiunii hidrostatice si a permeabilitatii vasculare → exsudat

Prezinta cele 5 semne celsiene (tumor, rubor, calor, dolor si functio laesa)

o        De tip imun: reactii de hipersensibilitate imuna (alergice)

Ex.

Ø      Urticaria (papule cutanate rosii pruriginoase)

Ø      Edemul angioneurotic Quincke (tumefieri edematoase cutanate→ "urticarie", digestive → diaree, epiglotice → sufocare)

o        Din staza venoasa localizata

Flebotromboza femurala → edemul cianotic al membrului inferior

o        Edemul limfatic = forma particulara de edem localizat

v      In cazul edemului generalizat

o        Edemul cardiac

Apare in insuficienta inimii drepte, globala

Mecanism dublu:

Ø      Staza venoasa generalizata → creste presiunea hidrostatica

Ø      Reducerea debitului cardiac → reducerea perfuziei si filtrarii glomerulare → activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron → retentie renala de apa si Na

Localizare: edem decliv, depinzand de gravitatie (in relatie cu hipostaza)

Ø      La bolnavi ambulatori

- Mai evident la membrele inferioare - picior, glezna, gamba

- Prezinta semnul godeului

! La presiunea digitala a tegumentului pe partea anterioara a tibiei rezulta o depresiune sau godeu care persista in timp

Ø      La bolnavi imobilizati la pat

- Spate, fese etc. - in functie de pozitie

Este mai pronuntat seara si redus dimineata la bolnavii ambulatori (ritm nictemeral)

Ø      Insuficienta cardiaca este din ce in ce mai severa in timpul zilei datorita efortului fizic → scade filtrarea glomerulara

Ø      Conditiile bazale din timpul noptii → cresterea fluxului sanguin renal → o parte din edeme se rezolva prin poliurie nocturna

o        In insuficienta cardiaca stadiul final → anasarca (tegument, viscere, hidropizie)

Culoarea tegumentului este cianotica, albastra - violacee (staza venoasa)

Tegumentul este rece

o        Edemul renal - apare in sindromul nefrotic sau nefritic

Mai accentuat dimineata si diminuat seara (opus edemului cardiac)

Ø      Functia rinichiului este mai eficienta in cursul zilei:

Tahicardia fiziologica diurna → perfuzie renala mai ridicata decat in cursul noptii

Depinde mai putin de gravitatie

Ø      Se manifesta preponderent la nivelul tesuturilor laxe: tesutul subcutanat

Fetei (pleoapele inferioare)

Mainilor

Organelor genitale externe

Sindromul nefrotic:

Ø       Poliurie cu pierderea unei cantitati mari de proteine (peste 3g% in urina) → scaderea presiunii coloid-osmotice a sangelui

Ø       Retentia excesiva de sodiu de catre tubii renali → creste presiunea hidrostatica

Macroscopie:

Pot fi foarte pronuntate, uneori masive, interesand si seroasele (anasarca)

Culoare alba

Moi, pufoase, cu semnul godeului prezent

La temperatura corpului

Sindromul nefritic:

Ø      Reducerea filtrarii glomerulare = oligurie

- Retine apa in organism

- Hipertensiune arteriala secundara prin sistemul reninic

→ creste presiunea hidrostatica

Ø      Macroscopie:

- Sunt mai putin pronuntate

- Albe

- Moi, pufoase, cu semnul godeului prezent

- La temperatura corpului

o        Edemul hepatic

In ciroza hepatica

Staza portala si hipertensiunea portala → edeme preponderent in cavitatea peritoneala (inclusiv ascita) dar si membrele inferioare

Ø      Staza si edem in viscerele drenate de vena porta

Ø      Staza si edeme in teritoriul venei cave inferioare - prin anastomozele porto-cave

Hipoproteinemie → edem generalizat, anasarc

o        Edemul nutritional

Boli consumptive (cancer, tuberculoza), sindroame de malnutritie ( subnutritie), maldigestie, malabsorbtie

Hipoproteinemie → edem adesea generalizat → anasarca

Ø      Nu exista o relatie intre gradul edemului si concentratia proteinelor plasmatice

Se poate suprapune pe o casexie (pierderea tesutului subcutanat, scadere foarte marcata in greutate)

o        Edemul endocrin

Ex. hipotiroidism cu mixedem, hipercorticism cu edem

q         ANATOMIA PATOLOGICA A ORGANELOR CU EDEM

o        Edemul se manifesta la nivelul tuturor tesuturilor din organism

o        Edemele cele mai semnificative clinico-patologic:

v        Edemul tegumentar, al tesutului celular subcutanat → muschi scheletic etc.

o        Macroscopie:

Edemul noninflamator →

- piele destinsa, lucioasa, palida sau cianotica, rece, cu semnul godeului prezent

- la sectionare tesutul celular subcutanat lucios, gelatinos

Edemul inflamator sau din reactii imune → semnele celsiene

o        Microscopie:

Interstitiu largit

Ø      Celulele parenchimale si cele conjunctivale (fibrocite) sunt distantate iar fibrele conjunctive rarefiate prin acumularea unui lichid palid eozinofil sau aproape alb

Vasodilatatie

Ø      Ale vaselor mici (arteriole, capilare, venule)

Ø      Apare numai in edemul pe fond de hiperemie activa sau staza

v      Edemul pulmonar

o        Cauze:

Edemul pumonar hemodinamic

Ø      Insuficienta acuta sau cronica a inimii stangi → staza pulmonara acuta sau cronica → creste presiunea hidrostatica

- Vezi capitolul de staza pulmonara !!!

Ø      Edemul pulmonar acut (EPA)

- Transsudat masiv in interstitiul septal si in spatiul alveolar

Ø      Edemul pulmonar cronic

- Transsudat interstitial septal minor

- Transsudat minor care tapeteaza peretii alveolari

Edemul pulmonar din hipoproteinemii:

Ø      Sindrom nefrotic, boli hepatice, malnutritie etc. → scade presiunea coloid-osmotica → anasarca

Edemul pulmonar datorat lezarii directe a membranei alveolo-capilare (capilare septale si alveolocite)

Ø      Edem inflamator - umbrit uneori de celelalte componente ale exsudatului

Ø      Infectii pulmonare → leziuni focale sau difuze ale peretilor vasculari → spatii alveolare cu exsudat seros

- Pneumonii bacteriene

- In etapa de "congestie" a pneumoniilor lobare

- La periferia focarelor bronhopneumonice

- Pneumonii virale severe (rar)

Ø      Hipoperfuzie capilara severa → leziuni hipoxice difuze ale peretilor vasculari→ cresterea permeabilitatii capilarelor alveolare → exsudat alveolar, ajuns uneori in componenta "membranelor hialine"

- Ex. "Plamanul de soc"

- Clinic : "Sindromul de detresa respiratorie a adultului"

o        Patologia edemului pulmonar acut

Macroscopie:

Ø      Plamanul: crescut in volum si greutate, globulos, subcrepitant la palpare, umed

Ø      La sectionarea parenchimului se scurge

- Un lichid violaceu abundent din venele si capilarele pulmonare = sange

- Un lichid spumos rozat din spatiile aeriene = transsudatul alveolar amestecat cu bule de aer si cateva hematii

Ø      Caile aeriene si cavitatea bucala pline de lichid spumos

Microscopie:

Ø      Septele alveolare: largite - dilatarea capilarelor sanguine pline cu sange si a unui edem interstitial septal

- Rx: model reticulo-nodular mai pronuntat la bazele plamanilor, in care septele edematiate produc umbre liniare (liniile Kerley B)

Ø      Spatiile alveolare si bronsiolele: ocupate de un material omogen, ca o pelicula fina, de culoare palid rozacee, in care se disting cateva vacuole albe (bule de aer) si hematii

o        Clinic:

EPA:

Ø      Tuse cu expectoratia unei spute spumoase, uneori lichidul spumos se scurge spontan din cavitatea bucala

Ø      Dispnee

Ø      Insuficienta respiratorie acuta → deces

- Reducerea schimburilor gazoase → hipoxie si hipercapnie

- Transudatul ocupa majoritatea spatiilor alveolare → pacientul nu mai poate ventila → se sufoca prin propriile "secretii

v      Edemul cerebral

Premise:

o        Cutia craniana = spatiu inchis fix - nu poate fi expansionat

→ Orice expansiune minora a creierului → hipertensiune intracraniana (HTIC) → fatala in absenta interventiei terapeutice

o        Expansiunea creierului - facila:

Creierul nu are tesut conjuntiv interstitial si nici limfatice → excesul de lichid extracelular dreneaza mai greu

Schimburile vasculo-cerebrale se realizeaza prin "bariera hemato-encefalica" - foarte sensibila la orice modificare a homeostaziei sanguine

"Bariera hemato-encefalica" = celule endoteliale, membrana bazala, spatiul Virchow-Robin, prelungirile astrogliale din jur (rol reglator extrem de important)

o        Etiopatogenie

Edem cerebral vasogenic

Ø      Localizat sau difuz - mai ales substanta alba, dar si cea cenusie

Ø      Cresterea permeabilitatii vasculare la nivelul capilarelor cerebrale

Ø      Proliferarea unor capilare de neoformatie hiperpermeabile (imature)

Ø      Traumatisme (comotii cerebrale), inflamatii (encefalite)

Ø      Tumori (neoangiogeneza tumorala), in jurul unor hemoragii, ramolismente sau abcese cerebrale

"Edem" cerebral citotoxic

Ø      Preponderent substanta cenusie

Ø      Prin afectarea membranei celulare sau a pompei de ioni

Ø      Edem intracelular: echivalent cu "intumescenta hidropica" celular

Ø      In ischemii cerebrale, sau sub actiunea unor toxice etc.

Edemul cerebral "interstitial"

Ø      Edem in substanta alba din jurul ventriculilor

Ø      In hidrocefalie:

- Tulburari ale fluxului lichidului cefalorahidian cu acumularea sa in ventriculii cerebrali sau in spatiul subarahnoidian

o        Macroscopie

Creierul - mai greu decat in mod normal

Creierul - tinde sa creasca in volum → compresie pe calota → circumvolutiunile cerebrale devin aplatizate si largite, santurile dintre ele ingustate

Pe sectiune

Ø      Substanta cenusie este largita

Ø      Substanta alba este stralucitoare, gelatinoasa si largita in detrimentul ventriculilor care sunt ingustati

o        Microscopie

Edemul vasogenic si "interstitial"→ substanta cerebrala de aspect mai lax, mai ales substanta alba

Ø      Spatiu Virchow-Robin largit, alb

Ø      Fibrele nervoase rarefiate → cu eozinofilia mai redusa, uneori cu mici spatii clare

Ø      Halou alb in jurul corpilor neuronali si gliali

"Edemul" citotoxic → citoplasma neuronilor si a celulelor gliale cu vacuole albe (apa), mai ales in substanta cenusie

o        Evolutie

Edemul se extinde pe nervii optici → "edemul papilar" (papila nervului optic de la nivelul retinei)

Ø      Primul semn indicator al unei hipertensiuni intracraniene !

Ø      Se poate evidentia printr-o simpla examinare a fundului de ochi !

o        Complicatii

Desi creierul se afla intr-un spatiu inchis, la hipertensiuni intracraniene ridicate expansionarea lui este totusi posibila:

Ø      Pe sub coasa creierului sau cortul cerebelului

! Afectat un singur emisfer cerebral care herniaza

- contralateral pe sub coasa creierului

- in etajul subtentorial pe sub cortul cerebelului

Ø      Prin gaura occipitala

! Hernierea sau "angajarea amigdalelor cerebeloase" prin gaura occipitala → fatala

- Amigdalele cerebeloase ies paralel cu bulbul rahidian, il comprima si scot din functiune centrii vitali respiratori si cardiaci → deces

- Cauza directa de deces a numeroase procese patologice in stadiu final (se complica cu edem cerebral)

o        Clinic: "sindrom de hipertensiune intracraniana"

Cefalee, confuzie, fotofobie, varsaturi in jet fara senzatie de greata, convulsii, coma

Edem papilar!

In final: deces prin stop cardio-respirator

v      Edemul din cavitatile preformate seroase ale organismului

o        Hidrotorace - cavitatea pleurala

In insuficienta cardiaca cu anasarca

In sindromul Meigs (fibrom ovarian asociat cu ascita si hidrotorace drept)

o        Hidropericard - cavitatea pericardica

In insuficienta cardiaca

o        Ascita - cavitatea peritoneala

In insuficienta cardiaca, ciroza hepatica. etc.

o        Hidrartroza - cavitatea articulara

o        Hidrocel - in vaginala testiculara

DESHIDRATAREA

q           DEF: scaderea cantitatii lichidului "interstitial"

q           FORMA EXTREMA: "exicoza" - apare mai ales copii mici

q           ETIOLOGIE

v         Aport lichidian insuficient

v         Pierderi lichidiene masive:

o        Varsaturi, diaree, transpiratii

v         Tulburari metabolice si electrolitice:

o        Diabet zaharat, insuficienta corticosuprarenaliana

q         MACROSCOPIE

v        Vizibil mai ales la copiii mici

v        Piele cu aspect pergamentos, pliu cutanat lenes, mucoase uscate, fontanela deprimata

q         CONSECINTE

v        Uneori majore:

o        → Hemoconcentratie marcata → hipervascozitate → tromboze (tromboza sinusului longitudinal superior), CID, soc → deces

TULBURARILE CIRCULATIEI LIMFATICE

EDEMUL LIMFATIC (LIMFEDEMUL)

q         Def: acumularea limfei in spatiul "interstitial"

q         Patogenie:

v        Premise

o        In mod normal, o cantitate mica de proteine scapa din capilare in spatiul interstitial si este drenata prin capilarele limfatice

v      O obstructie limfatica

o        → Acumulare de limfa, cu o anumita cantitate de proteine, in spatiul interstitial

o        Proteinele determina local o proliferare de tesut fibros, transformand zona intr-un tesut ferm, dur, tumefiat, fara godeu

q         Cauze:

v         Lipsa congenitala a unor canale limfatice:

o        Ex. Boala Milroy = limfedemul primar al membrelor inferioare

v        Obstructia canalelor limfatice si limfoganglionilor de drenaj prin celule tumorale maligne metastatice (emboli tumorali limfatici)

o        Ex.: obstructia canalelor limfatice dintr-o glanda mamara prin emboli tumorali

o        Drenajul limfatic fiind spre axila, limfa este acumulata retrograd in toata glanda mamara, inspre tegumentul glandei

Glanda mamara:
- ferma, tumefiata
Tegumentul suprajacent
- tumefiat, dur
- cu aspect de "coaja de portocala"

v      Indepartarea limfoganglionilor regionali de drenaj

o        Biopsia limfoganglionilor inghinali

A nu se biopsia !

o        Axilectomia din chirurgia radicala a cancerului mamar

In timp (uneori zeci de ani) → acumularea limfei la nivelul membrului superior homolateral → brat enorm: "bratul gros chirurgical"

Pe fondul unui "brat gros chirurgical" se poate suprapune in timp si un angiosarcom (cancer vascular) = Sindromul Stewart Treeves

v        Iradierea regiunii pentru tumori maligne, cu fibroza canalelor limfatice si a limfoganglionilor

v        Filarioza

o        Parazitoza: filaria (Wuchereria Bancrofti, Brugia malayi) - nematod inoculat in sange printr-o intepatura de insecta

Boala tropicala, de import la noi in tara

o        Afecteaza limfoganglionii inghinali si canalele limfatice mari din regiunea inghinala

o        Macroscopie

Edem limfatic masiv retrograd la nivelul regiunii genitale si a membrului inferior homolateral

Ø       Initial godeul este prezent

In timp:

Ø       Organele genitale externe homolaterale devin enorme

Ø      Piciorul ia dimensiuni enorme, semanand cu un picior de elefant - "elefantiaza"

- Picior masiv, greu, alb, ferm, dur, fara godeu datorita fibrozei, cu piele foarte groasa, rugoasa, uscata, crapata, epiderm cu hiperkeratoza (arii furfuracei albicioase) si fara fire de par

LIMFORAGIA

q           DEF: scurgerea limfei din vasele limfatice

q           MACROSCOPIC

v        Limfa - aspect alb laptos, cu un supernatant smantanos (grasimi emulsificate)

q           EXEMPLE

v        Chilotorace

o        Scurgerea limfei din ductul toracic in cavitatea pleurala

o        Cauze:

Ruptura traumatica a ductului toracic, interventii cardiace

Obstructia ductului toracic prin tumori mediastinale, limfoganglioni mariti etc.

v        Chilopericard

o        Tumori mediastinale invazive, infectii

o        Realizarea unei comunicari a ductului toracic cu cavitatea pericardica

v        Ascita chiloasa