Biofeedback. Terminologie, continut, principii, aplicatii practice in contextul patologiei de specialitate.

Biofeedbackul reprezinta un instrument clinic recunoscut inca din 1960. La timpul repectiv trei surse stiintifice s-au unit spre a forma curnetul larg al biofeedbackului modern: electromiografia, electroencefalografia si studiul cardiovascular realizat de catre psihofiziologisti. In timp ce ultimele doua surse sunt importante influienta lor asupra recuperarii a fost limitata. Aplicarea in domeniul reabilitarii s-a nascut din munca de cercetare si diagnosticul realizat prin E.M.G. (electromiografia). Practicienii au fost constienti de ajutorul considerabil oferit de feedbackul imediat al semnalelor mioelectrice. Sunetul potentialelor unitati motorii poate grada intensitatea dorita a contractiei solicitand adesea ajutorul pacientului. In recuperare biofeedbackul electromiografic (EMGBF) si-a castigat locul sau in tratamentu leziunilor de neuroni motori centrali, in special in ceea ce priveste musculature retracturata dar si producand relaxare asupra musculaturii spastice a pacientilor post-accident vascular cerebral. EMGBF este util si in paralizia cerebrala si tulburarile musculo-scheletale in special torticolisul spasmodic.

Biofeedback-ul se defineste ca o tehnica ce utilizeaza echipament, in special electronic, spre a evidentia persoanelor unele dintre evenimentele lor fiziologice interne, normale sau anormale, sub o forma de semnale auditive si vizuale care ii invata sa manipuleze aceste altfel involuntare si nesimtite evenimente, prin manipularea semnalelor afisate. Tehnica introduce vointa unei persoane intr-un loc al unuei bucle de feedback, deschisa; in ciuda acestui nume artificial de biofeedback, un termen abordat de catre oamenii de stiinta si cliniceni dintr-o serie de motive, inclusiv lingvistice. Spre deosebire de raspunsurile conditionate, omul trebuie sa isi doreasca in mod voluntary sa schimbe semnalele spre un anumit scop.

Invatand pacientii sa-si controleze o paleta larga a proceselor fiziologice conduce la obtinerea unor rezultate terapeutice extraordinare. De aceasta metoda beneficiaza in special pacientii cu paralizie NMC si spastici date datorata leziunilor cerebrale.

EMGBF. In recuperare cel mai util feedback este cel mioelectric sau EMG. Cuvantul electromiografic nu e totusi o alternative potrivita a acestei forme de biofeedback deoarece pacientul si clinicianul nu vad direct electromiograme sau o electromiografie. In schimb semnalele mioelectrice de la muschi sunt transformate in semnale acustice si vizuale care sunt usor de inteles.

Position biofeedback. Aceasta tehnica este indicate cand scopul antrenamentului este reglarea miscarilor, oferind pacientului posibilitatea de a recruta voluntar si de a relaxa grupele musculare potrivite. Position sau movement feedback se foloseste spre a antrena momentul potrivit si coordonarea necesare controlului miscarii. Exemple ale aplicarii position biofeedback in recuperarea neurological include:

1. antrenarea controlului pozitiei capului
2. coordonarea si controlul miscarilor mainii in ataxie si dupa chirurgia mainii
3. antrenarea pozitiei articulatiei genunchiului la copii cu paralizie cerebrala, la adultii cu hemiplegie si purtatorii de proteze

Suplimentar position feedback poate fi utilizat in recuperarea post-AVC cand muschiul ce trebuie motorizat este inaccesibil sau dificil de a fi izolat (antrenamentul pronatiei si supinatiei antebratului).

Biofeedbackul de presiune sau forta. Monotorizarea fortei poate fi indicata cand este necesara informatia referitoare la nivelul fortei sau cantitatea de forta transmisa printr-un segment al corpului sau printr-un dizpozitiv de asistare. De exemplu: pentru antrenarea ortostatismului sau gait, simetric poate fi utilizata monotorizarea fortei transmisa dealungul unei extremitati la adultii si copiii hemiplegici. In mod asemanator utilizarea unui feedback cane poate ajuta la antrenarea pacientilor hemiplegici spre a-si monotoriza cantitatea fortei care se manifesta sau care ia nastere asupra unui dispozitiv de asistenta la mers. Secundar monitorizarea incarcarii membrului este o potentiala scula evaluative menita sa analizeze mersul.

Biofeedbackul temperaturii si a fluxului sanguin periferic. Controlul temperaturii sau a fluxului sanguin periferic al extremitatiilor a devenit un instrumnent important al fiziologilor clinicieni.

Biofeedbackul presiunii sanguine. Acet biofeedback presupune pletismografia obisnuita. Pacientii sunt antrenati sa-si modifice iesirile cu sustinerea adaugata a antrenamentului de relaxare pe calea EMGBF si a contorului temperaturii la nivelul extremitatii.

Antrenamentul controlului sfincterian. Acest antrenament utilizeaza traductori de presiune introdusi in calanul anal sau vaginal astfel incat pacientii continenti beneficiaza de monotorizare electronica asociata cu o forma modificata de conditionare operanta.

Biofeedback respirator.

Alte tehnici. Aproape toate functiile fiziologice de la clipit pana la activitatea stomacului si intestinului sunt in investigatie cu senzori potriviti.

Domenii de aplicare:

Psihoterapie. Jacobson a dezvoltat terapia de relaxare utilizand un echipament EMG prin care sa monotorizeze nivelul tensiunii pacientilor. Shultz a dezvoltat o tehnica inrudita, antrnamentul autogenic care nu presupune un echipament EMG specific. Domeniile controlului mioelectric si a relaxarii musculare s-au unit la jumatatea anilor 1960. A putut fi dezvoltata astfel o tehnica de ameliorare a tensiunii din durerile de cap. Acest tip de aplicatie a feedbackului mioelectric a crescut si domina intregul domeniu. In timp ce recuperarea medicala se refera la relaxare sau la reantrenarea musculaturii emiparetice, fiziologistii cliniceni si specialistii medicinii psihosomatice isi limiteaza munca clinica la relaxarea profunda, combinand adesea tehnicile jacobsoniane si de antrenament autogenic alaturi de relaxarea instrumentala. In anii 1970 forma biofeedbackului s-a schimbat. Cea mai dominanta forma, alphafeedback a fost eliminate. In zilele de astazi psihoterapia utilizeaza EMGBF singur sau in combinatie cu feedbackul termic si adjuvante (meditatii, exercitii). Tintele primare sunt durerea de cap tensionara, durerile cornice de spate sin anxietatea. Relaxarea profunda se adreseaza direct cauzei (tensiunii musculare). Un bun psihoterapeut isi poate invata pacientul sa se autocontroleze ca parte din tratamentul lor pe termen lung. Relaxarea corporala, generala sau totala este utila in reabilitarea, alaturi de relaxarea tintita asupra musculaturii specifice aflate in spasm. Totusi, la pacientii cu dischinezii (torticolisul spasmzoic) si paralizie cerebrala, la fel si la cei care au suferit un AVC si au spasticitate, terapia de relaxare mareste antrenamentul performantei motorii imbunatatite.

Ramuri ale medicinii clinice.

Managementul durerii cronice. Principala tinta a terapiei prin BF o constituie durerile de cap tensionale, vasculare de tip migrenos, dar mai ales durerea cronica la nivelul spatelui si extremitatilor.

Boala raynaud. Tehnicile comportamentale cresc autocontrolul in special prin biofeedback permitand ca 80% dintre pacienti cu boala raynaud primara sa-si autoregleze simptomele cauzate de vazospasmul idiopatic la nivelul mainilor. Se utilizeaza un program care combina EMG si feedbackul temperaturii pieli cu antrenament autogenic.

Incontinenta urinara si fecala. Majoritatea specialistilor prefera EMGBF local in vederea antrenamentului BMF a planseului pelvin pentru incontinenta vezicala, rectala sau ambele.

Biofeedback in domenii paraclinice precum medicina sportive si psihoimunologie.

Tratamentul si medicina de recuperare.

Specialistul care utilizeaza instrumentele de BF trebuie sa fie familiarizat cu elementele fundamentale si terminologia electronicii fundamentale. Majoritatea dispozitivelor EMGBF sunt imaginate pentru psihoterapie. Totusi ele sunt utilizate si intr-o serie de situatii care privesc recuperarea medicala. Cand are loc relaxarea nu se aude nici un sunet sau nu este nici un semnal visual in timp ce intensitatea semnalelor este mare cand activitatea musculara este crescuta. Linistea de pe perioadele de activitate musculara crescuta este utila spre a invata relaxarea musculaturii spastice atunci cand se utilizeaza o metoda opusa. Electrozii tegumentali sau de suprafata sunt utilizati cu precadere in EMGBF. Se mai pot utilize electrozi ce se insera transcutanat in situatia musculaturii ce nu poate fi izolata usor de catre electrozii de suprafata. Cateodata se folosesc electrozi ac in cazurile in care nu exista semen de activitate. Amplasarea electrozilor pentru reeducarea musculature slabit necesita precizie. Electrozii trebuie plasati deasupra musculatuii tinta pe o suprafata de izolare anatomica relative fata de musculature de vecinatate. Spatiul mare intre electrozi conduce la incrucisarea reactiei (amplasati deasupra tibialului anterior ei vor receptiona semnale de la un gastrocnemian spastic).

Baze neurologice ale EMGBF. Receptorii cutanati, proprioceptorii si imputurile vizuale si auditive sunt armonizate la nivelul controlului precum cel de la nivelul cerebelului. Plasticitatea si capacitatea de reinvatare a creierului trebuie considerate ca un fenomen mai complex in comparatie cu rolul preluat de catre ariile specializate ale cortexului vecin. Poate fi implicata activare unor cai care n-au fost antrenate inainte prin selectia naturala a celor mai bune cai. Alturi de aceasta idee unii autori invoca posibilitatea infloririi dendridice care apare in stadiile de reinvatare si care ar sta la baza recastigarii abilitatilor.

Aplicatii clinice in recuperare.

EMGBF si de forta la pacientii post-AVC.

Afectiunile membrelor inferioare precum:

4. extensia de sold si de genunchi (combinatia este o componenta importanta of stance phaze of gait). EMGBF poate fi incorporat in cadrul exercitiilor care antreneaza individual muschiul marele fesier. La fel EMGBF poate fi utilizat sa incurajeze recrutarea cvadricepsului sau relaxarea hamstrings sau ambele.
5. flexia soldului cu extensia genunchiului
6. extensia soldului cu flexia genunchiului
7. abductia soldului
8. dorsiflexia gleznei

Antrenamentul ambulatiei sau mersului utilizeaza EMGBF si de pozitie alaturi de force BF menit sa antreneze muculatura specifica sau miscarile necesare pentru ambulatie.

9. faza de stance
10. faza de balans

Afectiunile membrului superior.

11. subluxatia de sold este o problema comuna printre pacientii cu hemiplegie flasca
12. cotul si antebratul
13. combinatii ale miscarilor membrului
14. pumn si degete

Biofeedbackul in alte situatii.

Leziunile spinale.

Paralizia cerebrala si traumatismele craniocerebrale.

Scleroza multipla.

Distonia si dischinezia. Torticolisul spasmotic este cel mai bun exemplu, caruia i se asociaza blefarospasmul, spasmul hemifacial, distonia oromandibulare, crampa scriitorului si distorniile torsionale sevre ale torsolui.

Denervarea nervilor periferici. Cea mai importanta este paralizia rezultand de la o leziune a nervului facial in care antrenamentul a dus la o imbunatatire substantiala a simetriei faciale si a functilor voluntare. Aceasta forma de reeducare neuromusculara permite pacientului de a procesa elementele vizuale si auditorii care reprezinta o continua acoperire a evenimentelor fiziologice de care in mod normal nu e constient. Aceasta procedura permite pacientului sa castige un control funcitonal al muschiului pe calea monitorizarii activitatii unitatii motorii.

Recuperare ortopedica utilizand goniometre de feedback care au avut succes in reantrenarea functiei mainii dupa chirurgie reparativa pentru degetele traumatizate si nervilor lor motorii.

Concluzii.

BF clinic, in special EMGBF recunoaste drept principala si sigura aplicatie in reantrenarea abilitatiilor motorii si in inhibarea spasticitatii aparute ca urmare a traumatismelor craniene la toate tipurile si toate varstele. Se bazeaza pe culegerea informatiilor de la senzori electronici privind functiile fiziologice pornind de la temperatura pielii, la presiune si la schimbarii unghiului articular.