RUBEOLA - Rubeola congenitala - PRONOSTIC SI TRATAMENT

RUBEOLA

DEFINITIE. Rubeola este o boala infectioasa, cu mare contagiozitate, provocata de virusul rubeolic si caracterizata clinic prin manifestari catarale respiratorii usoare, adenopatii, eruptie micromaculoasa si evolutie benigna.

ISTORIC. Multe secole confundata cu rujeola si cu alte boli eruptive, rubeola a fost descrisa sub denumirea de Rotheln de medicii germani, iar in 1881 a fost definitiv recunoscuta ca o entitate nosologica separata.

ETIOLOGIE. Virusul rubeolic a fost izolat in 1962. virusul rubeolic se poate izola de la bolnavi din: lichidul de spalatura nazofaringiana (cu 2-5, chiar 13 zile, inainte de eruptie, si pana la 6 zile, dupa aparitia eruptiei), sange, leucocite, fecale, urina. In rubeola congenitala, virusul se izoleaza constant si pentru durate mult mai lungi, ceea ce arata persistenta lui in aceste cazuri timp de luni.

Proprietatile virusului. Particulele de virus au o forma rotunda, cu un diametru de 50-70 nm, avand un nucleoid central (cu ARN) si un invelis lipidoproteinic. Poseda doua antigene: V (care induce rapid anticorpi) si S, cu un raspuns in anticorpi mai tardiv, precum si doua precipitinogene (thela si iota).

Virusul este sensibil la eter (in care isi pierde infectiozitatea), labil la caldura, rezistent la frig (se conserva la - 60⁰, cel putin 1 an), rezistent la IDU (ca toate virusurile cu ARN). Virusul rubeolic nu a putut fi clasificat dupa unele proprietati se apropie de paramixovirusuri, dupa altele de arbovirusuri (togavirusuri). Nu exista variatii antigene, dar se pare ca exista variatii in teratogenicitatea diferitelor tulpini de virus rubeolic (tulpinile din Japonia ar fi mai putin teratogene, ceea ce ar constitui o explicatie pentru raritatea rubeolei congenitale in Japonia).

EPIDEMILOGIE. Caractere generale. Rubeola este o boala de raspandire universala, care apare sporadic sau in epidemii. Epidemiile nu pot fi insa sesizate in deplinatatea lor, din cauza numeroaselor forme atipice, fara eruptie, care apar concomitent. Epidemiile de rubeola din insulele Falkland si St. Paul au aratat ca boala a cuprins 90% din populatie. Epidemiile mai mari survin la intervale de 6-9 ani. Una din cele mai mari epidemii a izbucnit in SUA, in 1964, cuprinzand aproximativ 12.500.000 persoane, si avand drept consecinte nasterea a 20.000 copii cu defecte congenitale (din gravidele care au facut rubeola) si pagube economice de 1,5 miliarde dolari, prin 842000 de zile de spitalizare si pierderea a 3,5 milioane de zile de lucru.

Morbiditate. Rubeola nefiind o boala declarabila nu se cunoaste cu exactitate morbiditatea. Pe de alta parte, o proportie insemnata de cazuri (30-50%) evolueaza ca infectii subclinice. Frecventa acestor cazuri este demonstrata si de procentul reactiilor pozitive in raport cu varsta. In Elvetia s-au evidentiat anticorpi specifici 71% din femeile care n-au avut niciodata rubeola manifesta; in Anglia proportia copiilor cu anticorpi antirubeolici creste de la 33% la 5 ani la 83% la varsta de 13-20 d ani. Din diverse studii, rezulta ca 90% dintre persoanele adulte au facut rubeola. Copiii incep sa fie afectati dupa varsta de 6 luni (cand se pierde imunitatea transplacentara). S-a observat ca rubeola, ca eruptie si evolutie, este mai severa la adult decat la copil.

Sexul nu joaca nici un rol. Ca sezon, cazurile sunt mai frecvente iarna si primavara.

Mortalitatea si letalitatea prin rubeola nu sunt cunoscute. Decesul prin rubeola este cu totul exceptional (numai in encefalita rubeolica).

Sursa de infectie este numai omul bolnav, inclusiv cei cu infectii subclinice. Izolarile de virus au aratat ca nou-nascutii cu rubeola congenitala sunt exeretori de virusuri timp indelungat (cateva luni - 1 an), constituind surse de infectie pentru personalul din jur. Virusul se elimina prin secretiile nazofaringiene si prin urina.

Contagiozitatea. Rubeola este foarte contagioasa. Perioada de contagiune incepe cu circa 7 zile inainte de eruptie si dureaza 5 zile dupa aparitia eruptiei, timp in care se poate izola virusul. Unii au izolat virusul pana la 3 saptamani dupa aparitia eruptiei. In rubeola congenitala, durata de contagiozitate se intinde pe mai multe luni si chiar 1 an. Modul de transmitere este direct si aerogen (prin secretii nazofaringiene).

Receptivitatea este universala. Imunitatea conferita de boala este solida si de lunga durata. Se cunosc totusi (in 3-10% din cazuri) reimbolnaviri, mai rar clinice si de obicei subclinice. Reinfectiile sunt mai frecvente la persoane cu imunitatea artificiala (post-vaccinala).

PATOGENIE. In rubeola, se admite ca virusul intra in organism pe cale nazofaringiana si disemineaza in organism, provocand o viremie dovedita prin izolarea virusului din sange (cu 7 zile inainte de eruptie). In organism, virusul produce o reactie constanta din partea ganglionilor limfatici (virus limfotrop), care isi maresc volumul, in mare parte prin stimularea formarii leucocitelor tinere de iritatie (celule Turck) si prin aparitia de plasmocite. Reactia sistemului limfatic in rubeola este o manifestare constanta, in timp ce eruptia este un epifenomen inconstant (sunt numeroase cazuri de rubeola fara eruptie). Virusul rubeolic a fost izolat si din tegument, la nivelul exantemului. Se considera ca exantemul exprima manifestarea unui fenomen imunologic la acest nivel, determinat de un complex virus+anticorpi.

Virusul a mai fost izolat din: urina (in cursul viremiei), din secretiile cervicale uterine si din secretia conjunctivala.

TABLOU CLINIC. Incubatia rubeolei variaza intre 14 si 21 de zile (in medie 17-18 zile).

Perioada prodromala. Aceasta perioada dureaza 2-4 zile. Debutul este insidios, prezentand: usoara ridicare termica (febra moderata sau chiar absenta), fenomene catarale nazale, infectie conjunctivala, usoara faringita, usoara cefalee, indispozitie.

Tabloul clinic este dominat de tegumentul ganglionilor limfatici, in special al celor occipitali, retro- si sub- mastoidieni, laterocervicali (un intreg lant) si submaxilari. Sunt mariti de asemenea ganglionii axilari, supraepitrohlceni si inghinali. Ca dimensiune, ei variaza de la marimea unui bob de mazare la cea a unei alune. Este posibil ca si ganglionii limfatici profunzi, intratoracali si mezenterici sa fie mariti. Ganglionii au consistenta crescuta, sunt usor sensibili si nu supureaza niciodata. Tumefactiile ganglionare apar cu 4-10 zile inainte de eruptie si pot persista dupa aceea 2-6 saptamani, constituind "primul si ultimul semn al rubeolei" (Glanzmann). Adenopatia rubeolica constituie un semn constant al bolii, fiind adesea singura ei manifestare (rubeola sine exanthemate). Splina este moderat marita.

Perioada eruptiva. Incepe cu aparitia unui exantem, care aminteste de acela al unei rujeole usoare. Eruptia rubeolica este constituita din pete de culoare roz, rotunde sau ovale, nu prea intense, lasand intre ele portiuni de piele sanatoasa (nu conflueaza). Uneori, petele sunt de dimensiuni foarte mici, amintind eruptia din scarlatina. Eruptia apare mai intai dupa ureche si pe frunte, cuprinzand intr-o zi fata, trunchiul (mai abundenta) si membrele (mai putin evidenta). Eruptia este usor pruriginoasa, mai ales la adulti care prezinta de obicei o eruptie mai intensa. De obicei, eruptia rubeolica este discreta, uneori rudimentara (cateva zeci de pete). Un alt caracter al eruptiei este acela de "a veni si pleca repede" (adesea in cateva ore sau ramanand "in floare" 2-3 zile). Petele dispar, fara a lasa urme. Numai eruptiile intinse pot lasa, trecator, o usoara culoare bruna.

Tumefactia ganglionilor limfatici persista si in aceasta perioada (in epidemia din insulele Falkland, adenomegaliile au persistat luni de zile) iar febra este moderata sau absenta. In ultimele epidemii de rubeola, s-au remarcat la unele cazuri aparitia de purpura (alergica sau trombopenica si artralgii suparatoare).

Tabloul sanguin prezinta, de obicei, leucopenie (alteori cifre normale) si o formula leucocitara cu neutroponie si limfocitoza relativa, cu prezenta de limfocite degenerate, mari, un nucleu excentric, citoplasma clara, pala, albastra palida, vacuole si granulatii azurofile (denumite de unii "limfocite atipice" sau "virocite"). Destul de constanta si caracteristica este aparitia de plasmocite si celule Turck (probabil plasmocite imature), caror proportie poate ajunge la 5-19%. Aceste modificari sunt maxime intre a 4-a si a 8-a zi de boala, dar persista si dupa aceea. Uneori, se observa o usoara monocitoza (chiar de 10-15%) si eozinofilie; adesea se constata trombopenie, insotind o purpura.

Modificarile hematologice descrise persista 5-6 saptamani. Impreuna cu tumefactiile ganglionare, ele constituie singura manifestare a rubeolei, in absenta eruptiei.

EVOLUTIE SI FORME CLINICE Evolutia rubeolei este de obicei usoara. Febra, moderata, se stinge odata cu eruptia, in 2-3 zile (adesea poate lipsi cu totul). Tumefactiile ganglionare persista cateva saptamani.

Rubeola prezinta la copil forme usoare si, mai frecvent decat la adult, cu absenta eruptiei. La adult, boala decurge mai sever atat prin prodroame, cat si prin intensitatea eruptiei (la adult lipseste foarte rar) si a altor simptome (artralgii).

Rubeola fara eruptie (rubeola sine exanthemate), impreuna cu numeroasele infectii subclinice, decelabile serologic sau prin leucograma, formeaza 30-50% din totalul cazurilor de rubeola

COMPLICATII. Complicatiile sunt foarte rare in rubeola (otite, angine, pneumonii, prin suprainfectii bacteriene).

Dintre complicatiile atribuite virusului rubeolic, artrita rubeolica (observata mai des in ultimele epidemii) apare indeosebi la adolescenti si la adulti in 15-25% din cazuri, afectand articulatiile mici de la degete, pumni, incheietura piciorului, genunchi. In afara de dureri, apar si tumefactii articulare si periarticulare. Poliartrita apare odata cu eruptia sau imediat dupa aceea si poate dura cateva zile sau 2-3 saptamani. Artrita rubeolica poate fi severa si persistenta, mai ales la femei, la care este si mai frecventa.

Purpura, insotita de trombocitopenie, a fost observata adesea in epidemiile recente.

Encefalita sau encefalomielita are o incidenta foarte rara 1 la 5 000 de cazuri. Apare catre sfarsitul perioadei eruptive, manifestandu-se prin cefalee, convulsii, dezorientare, ataxie si coma. Decesul survine rar, fenomenele retrocedand in majoritatea cazurilor. Vindecarea se obtine deseori fara sechele psihice sau neurologice, alteori insa raman anomalii pe EEG. Etiopatogenia este probabil alergica. Incercarile recente de izolare a virusului din encefal sau din L.C.R. nu au dat rezultate pozitive.

Recent, s-au identificat cazuri de panencefalita rubeolica progresiva, cu prezenta de titruri inalte de anticorpi antirujeolici in ser si in L.C.R., cu proteinorahie inalta si cresterea nivelului de gamma-globuline. Virusul rubeolic poate fi deci implicat, in unele cazuri, in determinarea de panencefalita progresiva cronica.

Rubeola congenitala.

In timp ce rubeola la copil sau la adult are o evolutie benigna, infectia rubeolica a fiintei umane in utero creeaza tabloul complex si grav al rubeolei congenitale. Numeroasele studii facute in ultimii ani au demonstrat legatura cauzala dintre rubeola aparuta la gravide si malformatiile congenitale ale copiilor nascuti din acestea, confirmand observatiile clinico-epidemiologice din 1941 ale lui Gregg si apoi ale lui Swan, in Australia. Marea epidemie de rubeola din 1964-1965 din SUA a generat 20 000 de copii cu sindrom de rubeola congenitala si mii de cazuri de morti fetale si neonatale. Dimensiunile reale ale problemei au aparut astfel mult mai ample si mai grave decat s-a crezut la inceput. Rubeola congenitala poate surveni si dupa infectii rubeolice inaparente.

Incidenta. Riscul de malformatii ale fatului, datorate rubeolei materne, este prezent in toata lumea (mai redus in Japonia) si este mai important in primul trimestru de sarcina. Prin studii retrospective, acest risc a fost apreciat pentru rubeola survenita in primul trimestru la 20-89% din copii. Pentru prima luna de sarcina, riscul este cel mai mare (50-60%), scazand apoi in lunile urmatoare (30% in a 2-a luna si 20% in a 3-a luna). Pericolul persista insa si dupa primul trimestru. Un studiu pe 1350 de gravide, care au facut rubeola in timpul sarcinii, a constatat in 24 de cazuri o infectie rubeolica a fatului, in cursul celui de al 2-lea trimestru, din care numai in 7 cazuri a dus la nasterea unor copii normali. Din studiul mai multor statistici, privind rubeola in al 2-lea trimestru de sarcina, rezulta o frecventa foarte variata a fetopatiilor constante: 0-68%. Aceasta incidenta variata tine, probabil, de urmatorii factori

Durata observatiei nascutilor din gravidele care au facut rubeola (sunt necesari ani, pentru a se constata unele defecte congenitale)

Virulenta variata a tulpinilor de virus rubeolic; se apreciaza ca tulpinile de virus rubeolic din Japonia sunt mai putin teratogene, in timp ce virusul care a determinat marea epidemie de rubeola din 1964-1965 din SUA a fost extrem de teratogen.

Stabilirea incidentei reale a rubeolei congenitale a fost posibila prin izolarea virusului rubeolic de la copiii nascuti cu malformatii congenitale sau de la fetii eliminati in cursul unei rubeole materne. Virusul se izoleaza la fetii eliminati (din materialul placentar) si de la copiii cu malformatii si viabili (din secretia nazala, sange, urina, materii fecale). Astfel de izolari au fost posibile saptamani si chiar multe luni (12-24 luni) dupa nastere, dovedindu-se astfel o persistenta indelungata postnatala a virusului rubeolic la copii proveniti din mame, care au avut rubeola in timpul sarcinii. Aceasta persistenta este in contrast cu situatia din rubeola dobandita in mod natural, unde eliminarea virusului este de scurta durata. Rubeola la gravide produce astfel o infectie cronica intrauterina a fatului, care continua la nou-nascut, cu manifestari variate clinice (purpura, hepatomegalie, encefalita, miocardita etc.).

S-au dovedit, in acest mod, transmiterea placentara a virusului rubeolic, rolul acestuia in producerea de multiple malformatii congenitale si posibilitatea de diseminare a infectiei rubeolice de la copii cu malformatii la personalul inconjurator.

Patogenie. Viremia materna determina diseminarea virusului rubeolic in celulele tesuturilor embrionare sau fetale, virusul putand fi izolat din orice tesut sau organ. Mecanismul prin care virusul rubeolic actioneaza se considera a fi, in primul rand, asupra mitozelor celulare, inhiband multiplicarea celulara si perturband astfel dezvoltarea organelor. Intarzierile si perturbarile in dezvoltarea acestora se datoresc si irigatiei sanguine insuficiente, din cauza vasculopatiilor produse de virus. Este probabil ca mai intervin si leziuni cromosomice si necroze tisulare produse de virus. Infectia persistenta a tesuturilor fetale isi continua acest efect de incetinire si inhibare a multiplicarilor celulare si in perioada postnatala, ceea ce are ca efect intarzieri in dezvoltarea sugarului.

Studii serologice au aratat ca nou-nascutii cu rubeola congenitala prezinta titruri inalte de anticorpi neutralizanti, ceea ce demonstreaza o competenta imunologica a fatului uman pentru antigenul viral. Prezenta de titruri inalte de anticorpi neutralizanti, concomitent cu infectia virala activa, sugereaza un defect in mecanismul imun responsabil de suprimarea infectiei, poate la nivelul celular (deficiente ale imunitatii celulare). Acest aspect imunologic paradoxal se interpreteaza ca si cum organismul nu ar putea sa se debaraseze de virus, cu toata dezvoltarea sistemului sau imunitar.

In serul nou-nascutilor cu rubeola congenitala, se constata anticorpi de tip IgM, dobanditi in mod activ ca rezultat al infectiei intrauterine si, deci, cu semnificatie pentru diagnosticul de rubeola congenitala.

Tablou clinic. Cele mai importante manifestari clinice ale rubeolei congenitale sunt oculare, cardiace si surditatea. Tabloul complet este reprezentat de urmatoarele malformatii

Oculare: cataracta nucleara (opacitate alba, perlata, dupa rubeola aparuta in saptamana a 3-a si a 4-a de sarcina), microftalmie, iridociclita, retinopatie, glaucom, iris fibrozat.

Auditive: pierderea auzului nuerosenzorial, tulburari vestibulare. Surditatea evolueaza apoi spre surdomutitate, si rezulta ca urmare a degenerescentei cochleare, cand rubeola survine in luna a 2-a si a 3-a de sarcina. Frecventa este de 38-44% pentru rubeola in primul trimestru de sarcina. Uneori, se descopera tarziu.

Cardiovasculare persistenta canalului arterial, stenoza arterei pulmonare, defect de sept intraventricular, hipoplazia unor artere, necroza miocardica, coarctatia aortei etc.

Sanguine: purpura trombocitopenica, anemie hemolitica sau hipoplastica.

Osoase si musculare: osteoporoza (mineralizari inegale), hipoplazie mandibulara, anomalii dentare, miozita etc.

Neuropsihice: microcefalie, encefalita, meningita, paralizii spastice, intarzieri mintale, panencefalita cronica progresiva (dezvoltare ulterioara)

Digestive hepatita cu celule gigante (cu icter si hepatomegalie), atrezie intestinala, pancreatita

Genitourinare nefrita interstitiala, hipospadias, criptorhidism, anomalii renale

Cutanate anomalii dermatoglifice, dermita seboreica, dishidroza

Metabolice si de crestere diabet, tulburari de crestere (distrofie cu piticism)

Calendarul constituirii malformatiilor congenitale este strans legat de perioada sarcinii (saptamana), in care a aparut rubeola. Primul trimestru corespunde cu perioada de organogeneza intensa, ceea ce explica frecventa marea anomaliilor, dupa rubeola survenita in aceasta perioada. Anumite malformatii apar si daca rubeola survine la gravida in trimestrul al II-lea de sarcina. Pentru diverse anomalii congenitale de organ (inima, ochi, organul Corti), s-a putut face o legatura intre perioada formarii organelor respective si momentul aparitiei rubeolei materne. Astfel, malformatiile cardiace apar cand rubeola a survenit la gravida intre a 8-a si a 10-a saptamana de sarcina (perioada organogenezei cardiace); surditatea apare cand rubeola a survenit la gravida in lunile a 2-a si a 3-a de sarcina; malformatiile oculare apar cand rubeola a survenit la gravida in prima luna de sarcina. S-au observat si malformatii survenite dupa rubeola aparuta imediat inainte de conceptie, precum si dupa rubeola aparuta in trimestrul al II-lea de sarcina.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv al rubeolei se face pe date clinice, leucograma si date epidemiologice (cand exista).

Diagnosticul, formulat numai pe date clinice, este expus la erori in peste 20% din cazuri. Formele de rubeola fara eruptie se pot diagnostica numai in epidemii, dupa prezenta adenopatiilor si cu ajutorul tabloului hematologic, care insa nu prezinta in mod constant modificarile formulei leucocitare (celule Turck, plasmocite pana la 20%).

Diagnosticul virusologic si serologic s-a dezvoltat in ultimii ani. Izolarea virusului (cel mai usor din faringe, prin spalatura faringiana) ramane o metoda cu aplicare restransa, numai pentru anumite cazuri-problema sau pentru studii speciale. O identificare rapida a antigenului viral rubeolic pe frotiuri faringiene se poate face prin tehnica anticorpilor fluorescenti. In prezent, diagnosticul de siguranta se face prin testele serologice, care pun in evidenta:

Anticorpi inhibitori ai hemaglutinarii (HAI)

Anticorpi fixatori de complement

Anticorpi neutralizanti

Precipitine specifice (prin imunodifuzie).

Dintre acestea, testul de inhibitie a hemaglutinarii (HAI) s-a dovedit cel mai sensibil, practic si usor de facut. Ca in toate reactiile serologice, se vor cerceta seruri-pereche (la inceputul bolii si dupa 2-3 saptamani). Anticorpii hemaglutinoinhibanti si neutralizanti persista timp indelungat, in timp ce anticorpii fixatori de complement se mentin scurt timp. Uneori, pentru diagnosticul de boala, aplicarea a doua reactii (HAI si RFC) este de real folos, tinand seama ca anticorpii Hai apar mai devreme si ating un titru mai inalt.

Pentru diagnosticul unei infectii recente, determinarea anticorpilor specifici IgM prezinta importanta deosebita, deoarece apar precoce si persista pana la 10 saptamani dupa infectie, in timp ce anticorpii IgG apar mai tarziu si raman persistenti.

Diagnosticul rubeolei la gravide. In aceasta situatie, trebuie tinut seama de urmatoarele date

Intre 15 si 20% din femeile la varsta fertila sunt receptive la rubeola (restul poseda anticorpi antirubeolici)

Infectiile subclinice de rubeola sunt mai frecvente decat cele clinice;

Sunt posibile reinfectii de rubeola.

Pentru diagnostic, este important de cunoscut starea serologica specifica inainte de infectie sau de boala. Daca gravida a fost seronegativa, aparitia de anticorpi specifici (HAI) in titru crescand indica un diagnostic sigur de rubeola. Cand nu este cunoscuta starea imuna anterioara, sunt necesare reactii repetate si interpretarea rezultatelor (cresterea titrului este semnificativa). Un titru de 1/8 HAI este titrul minim semnificativ, pentru starea imuna, fata de rubeola. In cazurile dificile si in cele cu reinfectie probabila, testarea de IgM si IgG clarifica diagnosticul: in cazul unei infectii recente, la persoane neimune apar IgM specifice, in timp ce la o gravida imuna o reinfectie face sa creasca numai IgG specifice. Reinfectia nu este, de obicei, insotita de viremie si din aceasta cauza riscul teratogen este minim (fara a fi complet exclus).

PRONOSTIC SI TRATAMENT

Prognosticul rubeolei este favorabil. Cazurile letale sunt exceptionale (encefalita). Rubeola congenitala constituie o problema grava, de interes social (anomalii congenitale, potential de contagiozitate a acestor cazuri).

Tratamentul rubeolei se face la domiciliu, in conditii de izolare (7 zile), cu repaus la pat (cateva zile), dieta usoara, dar hranitoare si medicatii simptomatice: acidul acetilsalicilic (aspirina) este de obicei suficient in caz de febra si artrita. In rubeola congenitala, copiii vor fi cercetati cu atentie si urmariti timp de cativa ani, pentru decelarea defectelor, care pot scapa neobservate la inceput (tratament de specialitate).

PROFILAXIE. Rubeola fiind o boala usoara, cu evolutie favorabila, masurile preventive nu sunt obligatoriu necesare, cu exceptia gravidelor. Propunerea unora ca fetele sa fie expuse in mod deliberat la rubeola, inainte de varsta fertila, nu a gasit aprobare, avand in vedere, intre altele, ca pot raspandi boala printre gravide.

Declararea rubeolei se face numeric, pe dari de seama periodice.

Izolarea este indicata pentru 7 zile. In cazul cand exista gravide in apropiere, izolarea va fi stricta. Masuri de izolare se iau si fata de copiii cu rubeola congenitala, eliminatori de virus (acestia pot excreta virusul mai multe luni). Dezinfectia si carantinarea contactilor nu sunt necesare. Se vor lua in evidenta, totusi, femeile gravide, care au fost in contact cu un caz de rubeola. Cand este posibil se cerceteaza prezenta anticorpilor, deoarece s-a aratat ca 75-95% dintre femei sunt imune la rubeola.

Profilaxia specifica

a)       Profilaxia pasiva cu gamma-globuline "standard" sau cu imunoglobuline specifice antirubeolice. Efectul profilaxiei pasive a fost mult studiat, obtinandu-se urmatoarele concluziiimediat dupa expunerea la infectiei

Infectia nu este prevenita, ci numai simptomatologia bolii este suprimata sau atenuata

Viremia nu este prevenita decat inconstant, in unele cazuri

Excretia de virus din faringe este micsorata si scurtata

Aceste rezultate s-au obtinut dupa infectia naturala sau cea experimentala, cu virus aplicat pe cale nazala.

In aceste conditii, este evident ca profilaxia pasiva nu previne rubeola congenitala, desi poate scadea semnificativ acest risc, dupa cum au demonstrat o serie de experiente. Din aceasta cauza, profilaxia pasiva cu imunoglobuline nu este recomandata de rutina, ci numai la gravidele contacte si receptive, care nu accepta avortul terapeutic si doresc sa mentina sarcina.

Administrarea trebuie sa se faca cat mai curand dupa expunere (in primele 24 de ore), iar doza utila de 20 ml intramuscular. Unii sfatuiesc repetarea dozei dupa 7 zile.

b)      Profilaxia activa cu vaccin antirubeolic. De circa 10 ani, a fost introdus vaccinul antirubeolic, folosindu-se tulpini atenuate de virus rubeolic si cultivate pe culturi celulare de embrion de rata sau pe celule diploide umane. In 1969, s-a dat in uz primul vaccin cu tulpina Cendehill. Ulterior, s-au introdus vaccinuri cu alte tulpini (HPV-77 si RA-27/3). Primele doua tulpini confera o imunitate mai slaba si dau reactii mai puternice, in timp ce vaccinul RA-27/3 este mai bine tolerat si induce titruri HAI protective si de durata. S-a incercat si un vaccin cu o tulpina de virus atenuat din Japonia, despre care exista unele date ca nu ar fi teratogen (si deci nu ar crea pericole pentru gravidele contact).

Conversiunea serologica dupa vaccin este de 95-100%. Vaccinul RA-27/3 a fost aplicat si pe cale intranazala.

Indicatiile vaccinului copiii intre 1-12 ani si persoanele de sex feminin receptive la rubeola, aflate la varsta fertila.

Contraindicatii vaccinul antirubeolic este contraindicat la femeile gravide si la femeile care pot deveni gravide in urmatoarele 3 luni dupa vaccinare. Riscul de infectie fetala dupa o vaccinare facuta, in mod eronat, la o gravida este evaluat la 5-10%, desi riscul real este probabil si mai mic. Este de retinut ca vaccinarea produce o viremie de circa 1 luna, si ca, in acest timp, virusul poate fi recoltat din faringe si din secretiile cervicale uterine.

Vaccinurile antirubeolice ridica urmatoarele probleme

Reactiile postvaccinale tranzitorii sunt constituite de artralgii si artrite (10-14% dupa tipul de vaccin), precum si polinevrite periferice, cu parestezii si dureri cu vaccinul RA-27/3 aceste reactii sunt mai reduse

Transmisibilitatea potentiala la femeile gravide, receptive

Riscul de infectie fetala la gravidele vaccinate antirubeolic (contraindicatie)

Durata imunitatii, evaluata la cel putin 7 ani, ramane sa fie evaluata in continuare

Reinfectiile cu virus salbatic la persoanele vaccinate sunt posibile, dar dupa toate datele de pana acum, farar riscul unor anomalii congenitale (exceptional, s-au comunicat cazuri de reinfectie, urmata de defecte congenitale).

Avortul terapeutic. In cazul unei rubeole aparute la gravide in primul trimestru (forma clinica tipica sau fara eruptie sau infectie subclinica) este indicat avortul terapeutic. Evident, gravidele imune la rubeola (dovedit prin teste serologice) pot pastra sarcina, fara riscul rubeolei congenitale.