Bolile pericardului

Morfologia si functiile pericardului normal

Pericardul este un sac fibro-elastic seros, inchis, localizat posterior fata de stern in dreptul coastelor II-VI si anterior fata de vertebrele V-VIII. In cursul dezvoltarii embrionare, cordul invagineaza acest sac pana la nivelul pediculului vaselor mari(aorta, vene cave, artera pulm).

Stratul de contact intim cu miocardul este pericardul visceral sau epicardul(seroasa subtire fara strat fibros), care acopera intreg cordul fara cu exceptia unei arii posterioare din dreptul AS dintre venele pulmonare, numit sinus oblic. Zona dintre vasele mari se numeste sinus transvers.

Pericardul parietal are 2 straturi: unul extern si altul intern. Stratul extern sau cel fibros este compus din multiple straturi de fibre de colagen alineate in diverse directii. Stratul intern secreta lichidul pericardic.

Inervatia pericardului se face prin ramuri din C4-C5, care folosesc calea nervului frenic.

Functiile pericardului.

functii mecanice

globale(lubrifiere, egalizare fortele gravitationale, hidrostatice si inertiale, bariera impotriva infectiilor)

legate de cavitatile cardiace(limitare a dilatarii cav cardiace)

functii de monitorizare

functii modulatorii pentru expresia genica

functii ale mezoteliului pericardic metabolic activ

productie de PgE2, PgI2

secretia de BNP

productie de factori de crestere

functii diverse: imunologice, vasomotorii, fibrinolitice

cale de acces pt medicamente si terapie genica

Etiologia pericarditei acute

idiopatica

produsa de organisme patogene(virusi, bacterii, micoplasme, fungi, paraziti)

neoplazica(metastatica)

produsa prin mecanisme imunologice din cadrul vasculitelor sau bolilor de tesut conjunctiv

produsa de boli non-neoplazice(IMA)

produsa prin agresiuni fizice

asociata unor boli de metabolism

produsa prin mecanisme incerte sau necunoscute

Diagnosticul pozitiv si diferential al pericarditei acute

Tabloul clinic

• durere toracica anterioara
• subfebrilitate sau febra moderata
• tuse seaca
• disfagie, sughit
• dispnee care poate lipsi

Examenul clinic

• frecatura pericardica care este un zgomot aspru caracteristic de frecare piele pe piele ca de du-te vino, care apare clasic in tripla cadenta in cele 3 momente ale miscarii ventriculare rapide pe pericard: sistola ventriculara, umplerea ventriculara rapida, sistola atriala. Aceasta se aude in 85% din cazuri.

Paraclinic avem:

• EKG

Evolutia lui are 4 stadii:

1. stadiul 1 -supradenivelarea segmentului ST, cu concavitatea in sus, in aproape toate derivatiile, segmentul PR subdenivelat in D1, 2, 3, aVL, aVF, derivatiile precordiale V5, V6 si supradenivelat in aVR.
2. stadiul 2- ST pe linia izoelectrica
3. stadiul 3- T negativ, ST la linia izoelectrica
4. stadiul 4-EKG normal, sau unde T negative.
• RX-cord normal/marit
• Echocardiografia poate da diagnosticul etiologic
• Date de laborator(cresterea niv de troponime T sau I, VSH, prot C reactiva, HLG, LDH, GOT, GPT)
• Alta etapa de paraclinic(pericardocenteza/ drenaj pericardic si evaluare de lichid). Evaluarea lichidului se face biochimic, citologic, pe coloratii gram si Z-N.
• Etapa a 3-a-biopsie

Lichidul pericardic poate fi transsudat/exudat. Macroscopic , el poate fi serocitrin, purulent, serohemoragic, chilos.

Diferential se face diagnostic cu:

IMA

Sindromul de repolarizare precoce

Acestea se iau in calcul in momentul in care simtomele clinice sunt polimorfe, sau derutante , examenul clinic este negativ, echocardiografia nu ofera nici un rezultat relevant, iar la EKG nu apar modificari interpretabile.

Tratamentul pericarditei acute

Obiective:

• Terapie patogenica
• Terapie etiologica
• Terapie simtomatica

Mijloace:

• Medicamentoase
• Chirurgicale

Antialgice - antiinflamatoare

• Aspirina
• Prednison
• Colchicina

Diagnosticul tamponadei cardiace

Tabloul clinic depinde de rapiditatea acumularii de lichid pericardic si de volumul acestuia. La acumulare rapida, foarte rar apar:

• Dispnee intensa, tuse seaca, +/-durere toracica, disfagie, disfonie, sughit.
• Sincopa
• Tahicardie

La acumulare cu viteza medie/lenta

• Fenomene congestive drepte
• Descoperirea unei complicatii k insuficienta renala, hepatica, ischemie mezenterica
• Aria matitatii cardiace marita cu soc apexian nepalpabil
• Tahicardie

Paraclinic avem:

• EKG(microvoltaj, subdenivelare de PR, modificari de ST-T, tahicardie sinusala )
• RX-cardiomegalie
• Jugulograma
• Echocardiograma
• Explorare RMN toracica
• Analiza a lichidului pericardic

Diagnosticul constrictiei pericardice

Avem un istoric de pericardita , iradiere mediastinala, interventii chirurgicale cardiace, semne de Ins Card dreapta, soc apexian , adesea nepalpabil, clic pericardic, TA normala sau scazuta, semnul Kaussmaul(cresterea presiunii venoase sistemice in inspir).

Paraclinic avem:

• EKG-microvoltaj QRS + T(atrofie, fibroza miocardica), T aplatizat, HAD, HVD.
• RX
• Echocardiografie
• Jugulograma
• CT, RMN

Diferente hemodinamice si clinice intre tamponada si constrictie

- in tamponada: gradientul de pres dintre sp pericardic si cavit cardiace este poz in cursul diastolei (reducere marcata a umplerii ventriculare) si usor neg in cursul sist (retur venos posibil, cu pattern unimodal); in inspir, reducerea presiunii din torace se transmite in pericard si duce la cresterea returului venos spre VD cu bombarea septului interventric in VS si aparitia pulsului paradoxal.

- in constrictie: oprirea returului venos se produce numai atunci cand vol cardiac nu mai poate creste peste vol fix stabilit de pericardul rigid (in mezotelediastola); in inspir, reducerea pres din torace nu se transmite in pericard si scade pres numai din venele pulm (scade umplerea VS).