VARICELA

1. DEFINITIE

Boala  infecto-contagioasa acuta a copilului determinata de virusul varicelo-zosterian si manifestata prin eruptie polimorfa, maculo-papulo-veziculo-crustoasa aparuta in valuri.

Virusul varicelo-zosterian determina varicela ca infectie primara la indivizii susceptibili si herpes zoster ca infectie persistenta localizata.

2. ETIOLOGIE

- virusul varicelo- zosterian din familia Herpesviridae.

3. MANIFESTARILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

In ultimii ani s-a observat o mentinere a unui nivel constant, ridicat, al morbiditatii prin varicela. Valorile incidentei s-au situat in jurul valorii de 225/100.000 loc.

Afectiunea evolueaza sporadic sau in epidemii, contagiozitatea fiind de peste 95%.

4. DIAGNOSTIC POZITIV

4.1. DIAGNOSTIC CLINIC

   Incubatia variaza intre 10 - 21 de zile, in medie fiind de 14 - 15 zile.

   Perioada de debut (preeruptiva) poate lipsi la copilul mic; la copiii mai mari si la adulti dureaza 1 - 8 zile. Simptomele pot fi minore (febra moderata, cefalee, mialgii) la copii si mai bine exprimate la adulti. In perioada prodromala poate sa apara o eruptie scarlatiniforma pasagera (rash preeruptiv).

   Perioada de stare (eruptiva) dureaza 7 - 10 zile. Eruptia este precedata de febra (care este concomitenta cu viremia). Primele elemente eruptive apar pe corp, apoi eruptia se extinde si pe fata si membre.

            Elementele eruptive sunt bine individualizate si apar sub forma de macule  congestive rotunde sau ovalare, inegale, cu diametre cuprinse intre 2 si 6 mm. Maculele evolueaza in cateva ore luand aspect de papule, iar acestea se transforma in vezicule. Veziculele sunt rotunde sau ovalare, uniloculare, inconjurate de o areola (halou) congestiva. Veziculele sunt superficiale, au un continut clar, transparent si se aseamana cu picaturile de roua. In timp, peretii veziculari sufera transformari, lichidul se resoarbe treptat si se concentreaza luand un aspect usor tulbure. Tavanul veziculei se deprima in centru, fenomen cunoscut ca 'ombilicarea' veziculei. De la acest nivel incepe si formarea crustei care inlocuieste, in 3 - 4  zile, vezicula. Crustele se detaseaza usor in ziua 7 - 10, lasand o zona de tegument depigmentata.

            Valurile de viremie sunt urmate de tot atatea valuri eruptive, ceea ce explica partial polimorfismul eruptiei din varicela (eruptie reprezentata simultan de macule, papule, vezicule si cruste). Un alt fapt ce contribuie la aspectul polimorf al eruptiei este si evolutia particulara a fiecarui element eruptiv: poate trece din macula direct in vezicula sau se poate opri in stadiu de macula sau papula; pe de alta parte durata de timp in care o macula devine papula si apoi vezicula este de asemenea diferita de la un element la altul.

            Numarul de elemente eruptive este, in general, redus si variaza de la cateva zeci la cateva sute. Eruptia este mai bogata la adulti si la persoane imunodeprimate (prin boala sau prin tratamente imunodepresoare: cortizonice, antitumorale, etc).

            Repartitia eruptiei are un caracter centripet, cele mai multe elemente eruptive gasindu-se pe trunchi si la radacina membrelor, in axila. Cu toate acestea, elementele eruptive se gasesc si pe fata, pielea paroasa a capului, palme, plante.

            O caracteristica a varicelei o reprezinta si prezenta eruptiei la nivelul mucoaselor (buco-faringiana, laringiana, conjunctivala, ano-genitala). La acest nivel veziculele se ulcereaza usor, sunt foarte dureroase si se pot suprainfecta cu germeni  piogeni.

            Intre valurile eruptive starea generala a bolnavului este buna si este influentata doar de caracterul pruriginos al eruptiei care poate determina neliniste, agitatie, sau de durerea ulceratiilor de la nivelul mucoaselor.

Evolutia varicelei este in marea majoritate a cazurilor spre vindecare, cu castigarea unei imunitati de durata. Prognosticul este bun cu exceptia cazurilor severe, aparute la bolnavii imunodeprimati si a cazurilor cu complicatii neurologice.

4.2. DIAGNOSTICUL DE LABORATOR, specific, nu este un diagnostic de rutina in practica medicala; este necesar doar in cazul reactivarii infectiei sau in caz de primoinfectie la gazde imunocompromise (pneumonie, encefalita, eruptie generalizata).

            Produse patologice: lichide si celule din leziunile veziculare, exudate rinofaringiene, LCR, sange, rareori fragmente de organe prelevate postmortem (ganglioni spinali).

            1. Examen direct

- prin microscopie electronica se examineaza lichidul vezicular care contine numerosi virioni cu aspect caracteristic. Distinctia intre HSV-1, HSV-2 si VZV nu se poate face.

imunofluorescenta utilizeaza anticorpi monoclonali anti-VZV, marcati cu o substanta fluorescenta. Permite diagnosticul rapid de infectie VZV. La examinarea in lumina ultravioleta virionii apar sub forma de particule galben-verzui.

2. Cultivarea se realizeaza in culturi celulare diploide (linii celulare diploide umane).

Diagnosticul se bazeaza pe observarea efectului citopatic: aparitia de focare de celule mari, multinucleate cu incluziuni intranucleare eozinofilice (dupa 3 saptamani).

3. Diagnostic serologic consta in decelarea anticorpilor specifici in titruri crescute (tehnica ELISA).

Anticorpii specifici IgM-anti-VZV apar in cursul primei saptamani de infectie si persista aproximativ 3 luni, fiind apoi substituiti de IgG specifici, care sunt prezenti in ser toata viata.  In cazul unui atac ulterior de zona-zoster, IgM-anti-VZV vor fi din nou detectati in titruri crescute.

            4. Examenul LCR (Zona Zoster) arata modificari usoare  ale compozitiei LCR (cateva zeci, rar peste o suta de celule/mm³, constand din mononucleare si proteinorahie crescuta), care se insotesc si de sindrom meningean: aspect de meningita limfocitara sau de meningoencefalita, in cazul in care leziunile se propaga la celulele coarnelor anterioare si apar semne motorii (paralizii, pareze).

4.3. DATE EPIDEMIOLOGICE

Factorii epidemiologici principali

1.   Izvorul de infectie

   bolnavul, contagios 1-2 zile inainte de debut si 5-6 zile de la ultimul val eruptiv, prin secretii respiratorii, dar si prin continutul veziculelor.

2.   Transmiterea

   aeriana, prin picaturi;

   prin obiecte recent contaminate cu secretii, fie de la nivelul leziunilor, fie respiratorii.

3.   Receptivitatea

   generala; nou-nascutii pot avea anticorpi de la mama timp de 3-6 luni.

4.   Imunitatea

   de lunga durata, dar sunt posibile reambolnaviri.

Virusul varicelo-zosterian persista in ganglionii senzitivi sub forma de infectie latenta, care se poate reactiva in anumite conditii: stres, imunosupresie, la persoane in varsta, producand zona zoster.

Profilaxie si combatere

1. Masuri fata de izvorul de infectie

   depistare precoce: epidemiologic, clinic, laborator;

   izolare la domiciliu, 2 saptamani; numai cazurile grave, care apar mai frecvent la adult, necesita spitalizare. In spital, pe cat posibil, cazurile vor fi izolate, datorita riscului crescut de diseminare a infectiei.

In colectivitatile de copii, carantina este de 21 de zile.

   declarare numerica, periodica.

Focarele cu peste 5 cazuri vor fi declarate in ziua depistarii.

2. Masuri fata de caile de transmitere

   aerisirea incaperilor, curatenie.

3. Masuri fata de receptivi:

   imunizare activa (cu vaccin viu atenuat), recomandata copiilor;

   imunizare pasiva cu imunoglobuline specifice antivaricela, care se administreaza in primele 3-4 zile de la contactul infectant, mai ales celor cu imunosupresie;

   contactii, copii, vor fi supravegheati timp de 21 de zile, eventual li se administreaza imunoglobuline specifice.

5. TRATAMENT

            Bolnavul cu varicela este izolat la domiciliu 14 zile, spitalizandu-se cazurile severe sau complicate.

            In formele usoare si medii sunt suficiente masurile de prevenire a suprainfectiei bacteriene si calmarea pruritului prin aplicari locale sau tratament cu antihistaminice. Dintre antitermice trebuie evitata aspirina pentru a preveni un eventual sindrom Reye.

            Formele severe de varicela, aparute mai ales la bolnavi cu imunodeficiente, necesita tratament antiviral, rezultate bune fiind obtinute prin administrare de Acyclovir.

            In absenta acestui antiviral se poate administra i.m. sau p.o. Rodilemid (produs antiviral imunomodulant si antiinflamator).