Controlul internarilor si internarea la terapie intensiva

Exista riscuri de internari neadecvate pentru fiecare Categorie Majora Output in ceea ce priveste ingrijirea pacientilor. Totusi, pe termen scurt, cea mai importanta ar putea fi internarea neadecvata la terapie intensiva, aceasta datorita implicatiilor financiare (daca recomandarea noastra este acceptata ca terapia intensiva sa fie platita separat). In plus, terapia intensiva este riscanta din punct de vedere clinic si al costurilor mari si de aceea merita o atentie deosebita in ceea ce priveste metoda de plata.

Instrumentul APACHE

Recomandam urmatoarele: controlul sa se efectueze prin monitorizarea punctajului APACHE la internare si externare. Este necesar din punct de vedere clinic sa se inregistreze punctajul APACHE si de aceea monitorizarea datelor va fi un produs secundar al bunei ingrijiri clinice.

APACHE-2 inglobeaza 12 masuratori fiziologice prezentate in Figura 9 plus Scala de coma Glasgow si adaptare conform varstei, bolilor cronice si statutului chirurgical. Numarul total de puncte determina un punctaj cuprins intre 0-71, cu un punctaj in crestere reprezentand o mare severitate a bolii.

Utilizarea APACHE pentru audit al terapiei intensive

APACHE poate fi folosit in mai multe moduri. De exemplu, poate fi utilizat pentru a compara calitatea ingrijirii din diferite spitale si pe o perioada de timp. Este de asemenea utilizat ca un ghid de stabilire a statutului si de monitorizare a schimbarilor in starea pacientilor individuali.

Aici suntem interesati de relevanta auditului pentru internare la terapie intensiva si pentru zilele de internare. Potentialul este ilustrat in Figura 10, care prezinta punctajele medii APACHE pentru pacienti internati la terapie intensiva in cinci spitale. In aceasta prezentare, punctajele medii APACHE sunt aratate din ziua 1 pana in ziua 6.

Figura 7: tendinta in punctajul APACHE pe ziua de internare, cinci spitale

Pctj mediu APACHE AAAPACHE APACHE score

Asa cum este de asteptat, punctajul mediu APACHE descreste de la ziua 1 la ziua 6, indicand faptul ca a existat o ameliorare a starii pacientului datorata ingrijirii. Totusi, exista diferente in profilurile fiecarui spital, incluzand urmatoarele:

o           Rata de ameliorare este mai mare la spitalele 1 si 2, si este cea mai mica la spitalul

o           Pacientii sunt mai bolnavi la internarea in spitalul 2 decat la celelalte spitale.

Noi am propus ca spitalelor sa li se ceara sa inregistreze scorul APACHE la internarea la si la externarea de la terapie intensiva. Acest lucru permite ca doua caracteristici importante sa fie supuse auditului:

o           Daca terapia intensiva este de fapt necesara sau nu. In exemplul ilustrat probabil nu ar avea sens sa se plateasca pentru serviciile de terapie intensiva. Aceasta nu inseamna ca paturile de la Terapie Intensiva nu ar trebui sa fie folosite pentru pacientii care nu necesita terapie intensiva, mai degraba spitalului nu ar trebui sa i se plateasca la cel mai inalt nivel de terapie intensiva.

o           Daca terapia intensiva este asigurata intr-un mod adecvat sau nu. Ingrijirea de la spitalele 3 si 5 pare a fi mai putin eficienta decat cea de la celelalte trei spitale.

Exista si alti factori care trebuie sa fie luati in considerare. De exemplu, punctajul mare APACHE de la spitalul 2 poate fi in parte consecinta a proastei ingrijiri asigurate in Departamentul Urgente (astfel cauzandu-se deteriorarea starii pacientului mai mult decat la alte spitale).

Un alt factor care trebuie luat in considerare este impartirea punctajului la internare pentru fiecare spital. De exemplu, 20% din pacientii internati la Terapie Intensiva din spitalul 5 ar putea fi foarte bolnavi (avand punctajul APACHE 60 sau mai mare) dar ceilalti 80% s-ar putea sa nu necesite terapie intensiva deloc. Totusi o alta consideratie este rata mortalitatii si exista modalitati bune de masurare a acesteia ca ratie standard de mortalitate.

Pentru aceste motive si pentru altele trebuie sa se aiba mare grija atunci cand se supune auditului terapia intensiva. Pe termen scurt, telul ar trebui sa fie acela de a incuraja spitalele sa-si revizuiasca modul in care se efectueaza audit pentru ele insele. De fapt, multe spitale asigura terapie intensiva (si sunt platite pentru aceasta) si totusi nu exista nicio informatie adecvata in ceea ce priveste faptul ca sunt sau nu platite in mod corect sau daca asigura ori nu ingrijire cu costuri eficiente

Stabilirea si auditul sarcinilor de volum

Principiile si practicile sunt mult asemanatoare pentru pacientii internati cu boli acute, asa cum s-a discutat in Sectiunea 2. Aici vom prezenta un scurt rezumat cu accentuare pe aspectele care sunt diferite pentru terapia intensiva.

Redactarea unei propuneri a spitalului

Exista trei intrebari importante la care trebuie sa se raspunda: cine are trebui sa fie responsabil pentru stabilirea sarcinilor de volum, ce informatii ar trebui folosite, ce chestiuni strategice sunt relevante in luarea deciziei pentru a modifica sau nu volumul si cum ar trebui masurate rezultatele.

In cazul terapiei intensive responsabilitatea de baza pentru redactarea unei propuneri ar trebui sa revina clinicienilor de la terapie intensiva si celorlalti clinicieni din spital ai caror pacienti sunt trimisi la Terapie Intensiva.

Cum a fost mentionat mai sus, este necesar sa se ia in considerare cateva surse de informare atunci cand se realizeaza planificarea cantitatilor. Nevoile de ingrijire a sanatatii nu se schimba mult de la an la an si de aceea cantitatile actuale asigurate anul trecut ar trebui sa fie un ghid folositor.

Totusi, informatiile esentiale pentru serviciile de terapie intensiva sunt reprezentate prin modelul punctajului APACHE la internare si la externare. Fara aceste informatii nu poate fi luata nicio decizie apreciabila in legatura cu asigurarea dreptului de acces la Terapie Intensiva pe intreg teritoriul Romaniei.

Asa cum este specificat mai sus, chestiuni strategice trebuie luate in considerare. In prezent distribuirea serviciilor de terapie intensiva in Romania pare a nu fi optima (desi absenta datelor clinice pozitive inseamna ca evaluarea este dificila).

In final, volumul serviciilor de la Terapie Intensiva ar trebui sa fie masurat in zile de internare. Nu este posibil sa se contabilizeze episoade de ingrijire deoarece perioada de internare este foarte diferita si greu de prezis.

Semnarea contractului

Personalul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate trebuie sa-si asume intreaga responsabilitate pentru spitalele contractante in a asigura servicii de terapie intensiva. Initial ar fi necesar un grad de flexibilitate, avand in vedere absenta datelor clinice pozitive. Totusi, o strategie pe termen lung ar trebui sa fie realizata la timpul cuvenit si sa specifice volumul serviciilor in functie de spital si de zona cu ajutorul unor sub-categorii de terapie intensiva.

Monitorizarea performantei in comparatie cu sarcinile de volum

In general statisticile care trebuie sa fie supuse unui audit vor contine numarul total al pacientilor costisitori si orice persoana cu caz specific care a fost scris in contractul spitalului. In cazul serviciilor de terapie intensiva statisticile critice vor fi numarul de zile de Terapie Intensiva si distributia punctajului APACHE pentru internare si externare.