CANCERUL DE COL UTERIN

CANCERUL DE COL UTERIN

A. Epidemiologie

a)Cancerul de col este considerat cea mai frecventa tumora maligna genitala (6% din totalul cancerelor la femei);

b)In urma actiunilor de screening, frecventa cancerului de col a scazut in tarile vest-europene si SUA de pe primul loc pe locul trei (intre cancerele tractului genital);

c)In Romania, cancerul de col continua sa fie primul intre cancerele genitale si a doua cauza de deces prin cancer la femeie.

B.Frecventa

a)Riscul de cancer de col este diferit de la o tara la alta: in SUA 1/125, in Franta 1/83, in Scotia 1/106, iar in Romania 1/44.

b)Date OMS din 2004 precizeaza:

Cancerul de col reprezinta 12% dintre cancerele diagnosticate in lume.

c)Frecventa generala este apreciata la 21/100.000 femei;

d)In Romania, frecventa bolii este estimata la 29,5, anual inregistrandu-se 3000 de cazuri noi;

e)Grupa de varsta cea mai afectata este cea intre 45-49 ani, incidenta fiind de 95,8/100.000.

C.Factorii de risc

a)Sexualitatea este un factor de risc unanim recunoscut, confirmat prin faptul ca femeile care nu au viata sexuala fac in mod exceptional cancer de col (Hedon);

b)Varsta debutului vietii sexuale: riscul de cancer de col este mai ridicat cu cat debutul vietii sexuale este mai precoce;

c)Numarul partenerilor sexuali: riscul oncogen creste cu numarul partenerilor;

d)Infectiile transmise sexual, in special cea cu HPV;

e)Terapia hormonala ( contraceptive, TSH ) este o problema de controversa;

f)Factorii imunitari favorizeaza aparitia displaziilor;

g)Herpes-virusul este factor de risc contestat; infectia herpetica este considerata factor declansator, pe un teren infectat in prealabil cu HPV.

D.Starile precanceroase ale colului uterin

a)Generalitati

Particularitatea histologica majora a colului uterin consta in coexistenta in structura sa a doua tipuri de epiteliu:

-un epiteliu pavimentos, fara glande, care acopera exocolul, si

-un epiteliu cilindric, cu glande, care acopera endocolul.

Aceste doua tipuri de epitelii se intalnesc intr-o regiune numita zona de jonctiune.

Dupa aparitia alternantei ciclice a hormonilor steroizi feminini, celulele pavimentoase ale exocolului se maturizeaza si vor produce glicogen, care va determina aparitia aciditatii vaginale, care este responsabila de declansarea si intretinerea la nivelul zonei de jonctiune a procesului de metaplazie a epiteliului cilindric al endocolului in epiteliu pavimentos, fenomen care inceteaza la menopauza.

In mod normal, zona de jonctiune urca spre endocol.

b)Leziunile intraepiteliale.

n      Leziunile intraepiteliale cervicale sunt numite generic CIN (Cervical Intraepithelial Neoplazia);

n      O noua clasificare a acestor leziuni introduce notiunile de leziune intraepiteliala scuamoasa de grad scazut (Low-SIL) si de leziune intraepiteliala scuamoasa de grad inalt (High-SIL).

c)Depistarea

Depistarea precoce a leziunilor precanceroase este usor de facut pentru faptul ca accesul la examinarea colului este usor prin examen cu valve si colposcopic; desi ideea screeningului populatiei feminine este general acceptata, programele de mare anvergura sunt grevate de costuri importante.

n      In tarile unde se practica screeningul populatiei feminine sexual active, mortalitatea prin cancer s-a redus de la 30 la 5/100.000 de cazuri.

n      Screeningul trebuie urmat de repetarea periodica a examinarilor Babes- Papanicolau:

-se considera ca prima examinare trebuie facuta la 18 ani sau la un an de la debutul vietii sexuale (in Canada) sau

-la 25 de ani (in Franta);

-aceasta este urmata de o alta examinare peste un an; daca rezultatele sunt normale, citologia se va repeta la fiecare 3 ani, pana dupa varsta de 60 de ani.

n      d)Diagnosticul

n      In caz de citologie anormala se efectueaza:

-un examen colposcopic, care permite evidentierea leziunilor suspecte,

-biopsia tintita, care permite diagnosticul stadiului evolutiv al leziunii.

Histologic, CIN este caracterizat prin:

-lipsa de maturizare a celulelor, de la cele bazale pana la cele superficiale,

-absenta semnelor de invazie stromala.

e)Tratament

n      In situatia excluderii unui cancer de col invaziv, stadiile intraepiteliale CIN se trateaza conservativ prin

n      Se practica:

-rezectia cu ansa diatermica la leziunile exocervicale,

-conizatia cu laser sau cu bisturiul in caz de leziuni ale endocolului.

n      Unii autori recomanda, in special la pacientele care nu mai au optiuni reproductive, histerectomia simpla.

f)Rata de recidiva a leziunilor este intre 5 si 15%;

g)Dispensarizarea cazurilor se face la 6 luni, timp de 3 ani de la interventie.

E.Anatomie patologica

a)Caile de diseminare:

n      Extensie locala si regionala, din aproape in aproape, spre vagin si parametre;

n      Difuzare limfatica spre ganglionii sateliti, cu preponderenta spre ganglionii iliaci externi;

n      Diseminare la distanta, pe cale limfatica si hematogena.

F.Diagnostic

a)Diagnosticul cancerului de col se face prin:

n      Examenul clinic

n      Examenul citologic;

n      Examenul colposcopic, biopsia si examenul histopatopolgic, acestea permitand depistarea bolii in stadii cat mai precoce.

b)Examenul clinic permite:

n      Evidentierea unei leziuni cervicale:

-semnificative sunt scurgerile sero-sanguinolente si sangerarile la contact sexual;

-la examenul cu valve se   evidentiaza o zona congestiva periorificiala la nivelul colului

-la tuseul vaginal se apreciaza starea fundurilor de sac vaginale;

n      Evidentierea unui cancer prezent:

-colul are:

aspect conopidiform,

friabil si

hemoragic in forma exofitica ( cu origine in exocol);

-aspectul unei ulceratii:

cu margini neregulate,

cu fond cenusiu,

cu false membrane,

cu zone necrotice - forma endofitica (sau ulcerativa).

n      Stadializarea bolii:

-la tuseu vaginal se palpeaza:

parametrele,

ligamentele utero-sacrate,

fundurile de sac vaginale, care sunt de obicei sterse si infiltrate;

-prin tuseu rectal se apreciaza:

gradul de infiltrare si

extinderea catre peretii pelvisului.

c)Examenul citologic

n      Este examinarea care permite screening-ul populational al cancerului de col, suspiciunea de cancer avand o acuratete de 98% in stadiile incipiente ale bolii, precum si diagnosticul asocierii infectiei cu HPV;

n      Efectuarea examenului citologic permite depistarea unui cancer endocervical sau cu alte localizari in sfera genitala.

d)Examenul colposcopic

n      Examenul colposcopic permite diagnosticul de cancer cu precizie de aproximativ 80%.

e)Examenul histopatologic

n      Examenul histopatologic se efectueaza asupra materialului obtinut prin biopsie tintita colposcopic sau prin conizatie;

n      Are ultimul cuvant in diagnostic deoarece permite confirmarea diagnosticului de cancer si precizeaza tipul histologic de cancer;

n      Astfel, cancerul de col este:

n      -in 80% din cazuri carcinom scuamocelular

n      -in 20% dintre cazuri un adenocarcinom;

n      Examenul histopatologic precizeaza gradul de invazie, util in special in formele microinvazive.

f)Alte investigatii

n      Cistoscopia

n      Rectoscopia

n      Urografia

n      Tomografia computerizata

n      Rezonanta magnetica

G.Conduita terapeutica in cancerul de col

a)depinde de stadiu

b)Cancerul de col recidivat sau metastazat: atitudinea depinde de

n      Localizarea recidivei si

n      De tratamentul anterior.

c)Cancerul de col si sarcina (Benz)

n      Frecventa acestei eventualitati este intre 2,7% si 3,5%.

n      Cancerul microinvaziv

-avortul terapeutic in primul trimestru;

-nasterea la varsta de viabilitate fetala; poate fi si pe cale vaginala, in cancerul microinvaziv, si va fi urmata de histerectomie totala abdominala, cu pastrarea ovarelor.

n      Cancerul invaziv

-pana la 26 de saptamani de sarcina, tratamentul este acelasi ca in afara sarcinii; se practica avortul terapeutic, dupa care se stabileste tratamentul dupa stadializare

-dupa 26 de saptamani se accelereaza maturarea pulmonara, iar dupa atingerea obiectivului obstetrical se termina nasterea prin sectiune cezariana; atitudinea ulterioara fata de cancer este dictata de stadializare.

H.Dispensarizarea

a)Controlul postoperator se face la 3 luni interval pana la 2 ani de la operatie si apoi anual pana la 10 ani.

b)Prognosticul depinde de stadializare.