CANCERUL GASTRIC

CANCERUL GASTRIC

REPERE ANATOMICE

. fete: anterioara, posterioara

. curburi: mica (dreapta), mare (stanga)

Portiunea verticala:

. portiunea cardiala

. fundus (marea tuberozitate)

. corp gastric

Portiunea orizontala

. portiunea pilorica

Vascularizatie

. arteriala - din ramurile trunchiului celiac

(a. hepatica, splenica, gastrica stanga)

venoasa - tributara sistemului port

limfatica - 4 grupuri principale de

ggl. perigastrici

ggl. celiaci

ggl. mediastinali anteriori

ggl supraclavicular stang (Virchow-

Troisier), axilar stang (Irish)

EPIDEMIOLOGIE

. scadere continua si marcata (2% - 7% / an) a prevalentei si mortalitatii prin cancer gastric

. mortalitatea cea mai scazuta in Statele Unite (10%000)

. mortalitatea cea mai ridicata in estul Asiei (40%000)

. incidenta legata de factorii de mediu (dieta)

. incidenta creste cu varsta (exceptional sub 30 ani, maxim in a 7-a decada)

FACTORI DE RISC

varsta la debut decada a 5-1

sex masculin / feminin : 1,67

rasa - afro americani (1,5:1)

infectia cu Helicobacter pylori (creste riscul de 3-5 ori

antecedente heredocolaterale de cancer gastric (creste riscul de 2-3 ori)

tabagismul si alcoolismul (creste riscul de 1,5-3 ori)

prepararea hranei prin afumare, fermentare (duce la cresterea cantitatii de nitrozamine si sare

lipsa refrigerarii

nutritionali: exces de carne rosie si peste sarat, consum scazut de grasimi si proteine, consum crescut de nitrati, continut scazut de vitamina A, C, E, beta caroten, calitate necorespunzatoare a apei

ocupatii (industria cauciucului, mine de carbuni)

clase sociale cu status economic si cultural scazut

medicali: chirurgie gastrica anterioara, atrofie gastrica si gastrita insotite de aclorhidrie, anemie pernicioasa

. grupa sanguina A

ISTORIE NATURALA

Histologie

Adenocarcinoame

. Tipul intestinal ('epidemic')

din arii precanceroase (atrofie gastrica metaplazie intestinala

mai frecvent la barbati si varste mai inaintate

- rol etiologic major pentru factorii de mediu.

. Tipul difuz ('endemic')

- varste mai tinere, mai frecvent la femei, la grupul sanguin A, nu este

legat de existenta unor leziuni precanceroase

- rol etiologic major pentru factorii genetici.

Altele

leiomiosarcoame,

limfoame,

tumori carcinoide,

carcinoame nediferentiate sau pavimentoase

Aspect macroscopic (Borrmann)

forma vegetanta (polipoida si fungiforma)

ulcerativa

infiltrativa (linita gastrica

Localizare

distala 40% (mai frecvent tipul intestinal)

proximala 35% (mai frecvent tipul difuz)

corp gastric 25%

marea curbura este mai frecvent interesata decat

mica curbura

Extinderea se face

direct la micul si marele epiploon, ficat, pancreas si

colonul transvers

pe cale limfatica: ggl. perigastrici, apoi de-a lungul arterei gastrice stangi, hepatice comune, splenice ori celiace, si la distanta (adenopatia supraclaviculara stanga - (Virchow), axilara stanga (Irish) sau ombilicala

pe cale peritoneala - carcinomatoza peritoneala, metastaze ovariene (tumorile Krukenberg), masa pelvina perirectala (Blumer)

pe cale hematogena - ficat, plamani (frecvent aspect de limfangita carcinomatoasa), os (frecvent aspect osteosclerotic), suprarenale, carcinomatoza meningeala.

Esecul in cancerele gastrice este cel mai frecvent intraabdominal (recidiva locala, carcinomatoza peritoneala).

PREZENTARE CLINICA

. simptomatologia tardiva si nespecifica (tumora limitata la stomac la diagnostic <15%)

. scadere ponderala

. dureri abdominale (pot mima un ulcer)

. satietate precoce, anorexic selective pentru carne

. anemic

. hematemeza - rar (mai frecventa in leiomiosarcoame)

. tumora epigastrica palpabila (30%).

. adenopatie supraclaviculara stanga, axilara stanga, nodul ombilical

. dureri osoase, semne de meningita carcinomatoasa, masa ovariana, etc.

. sindroame paraneoplazice: acantoza nigricans, polimiozita, dermatomiozita, eritem circinat, ataxie cerebeloasa, tromboza venoasa, sindrom Gushing sau carcinoid.

ETAPE DIAGNOSTICE SI BILANT PRETERAPEUTIC

- hemoleucograma, teste functionate hepatice

- markeri tumorali (CA 72-4, ACE - nu sunt utilizati de rutina)

- endoscopia- combinarea endoscopiei flexibile cu biopsia leziunilor vizibile, citologia exfoliativa si brosaj detecteaza >95% din cancerele gastrice

- examenul baritat (facultativ)

- tomografia computerizata (clasica sau helicoidala) sau ecografia abdominala

- ecoendoscopia - pentru regiunea cardiei si ghidajul biopsiei ganglionilor regionali.

- laparoscopia- identifica pacientii care nu sunt candidati pentru interventie chirurgicala

- radiografie pulmonara sau tomografie computerizata pulmonara

- scintigrafie osoasa in caz de simptomatologie algica osoasa, fosfataza alcalina sau calcemie crescute.

tomografia cu emisie de pozitroni permite identificarea a 20% din determinarile secundare nedecelate cu alte metode (este tributara unei dotari tehnice speciale)

STADIALIZARE

Stadializarea TNM este postchirurgicala (patologica si tine seama de gradul

de penetrare in peretele gastric, prezenta adenopatiilor regionale (adiacente

sau la distanta), existenta metastazelor hematogene.

Tumora primara

Tx- tumora prirnara nu poate fi apreciata

T - fara tumora in specimenul rezecat

Tis- carcinom in situ

Tl- invadeaza lamina propria sau submucoasa

T2- invadeaza musculara propria sau subseroasa fara penetrare in peritoneul

visceral

T3- invadeaza prin seroasa (peritoneul visceral)

T4- invadeaza structurile adiacente

Ganglionii regionali

Nx- ganglionii nu pot fi apreciati

N - nu exista metastaze in ganglionii regionali

Nl- sunt interesati 1-6 ggl. regionali

N2- interesarea a 7-15 ggl. regionali

N3- interesarea a >15 ggl. Regionali

M fara metastaze la distanta

Ml- metastaze la distanta prezente

Grupare stadiala

FACTORI DE PROGNOSTIC

Sunt asociati cu un prognostic nefavorabil

- varsta inaintata

- localizarea proximala

- scaderea ponderala peste 10%

- interesarea seroasei

- boala metastatica

- adenopatii regionale N2-3

- margini de rezectie pozitive

- linita plastica

- grad crescut de malignitate, carcinoame nediferentiate, tipul difuz

- tumorile aneuploide

- tumori proximale

- hiperexpresia factorului de crestere epidermic si p-glicoproteinei

Screening si profilaxie

- screeningul eficace doar in regiunile cu incidenta crescuta (Japonia)

- endoscopie digestiva supertoara la 50 ani cu urmarire periodica a anomaliilor

Profilaxie

- tehnologii moderne de conservare a hranei, refrigerare

- reducerea consumului de sare

- reducerea conservarii alimentelor prin sarare si afumare

- cresterea consumului de fructe si legume.

INDICATII TERAPEUTUCE

Tumorile localizate.

Chirurgia - tratament potential curativ, in tumorile localizate

- gastrectomia subtotala (limita de siguranta de 3-4 cm) asociata cu

limfadenectomia regionala - interventia de electie

- gastrectomia totala - utilizata cand extinderea anatomica a tumorii o

impune.

- gastrectomia proximala

rezetiile paliative (rezectii gastrice limitate)

- De obicei nerezecabili, daca prezinta

- masa abdominala palpabila

- Hb < 10g %

- scadere ponderala > 10 %

Clasificarea R

- R0 - fara boala reziduala macroscopica ori microscopica

- Rl - boala reziduala microscopica

- R2 - boala reziduala macroscopica

Radiochimioterapia adjuvanta postoperatorie (5FU + acid folinic, radioterapie DT=45 Gy) - creste supravietuirea fata de chirurgia singura.

Tumorile avansate locoregional, inoperabile

- Chimioradioterapia (5-FU) este superioara radioterapiei singure.

- Chimioterapia neoadjuvanta permite reconvertirea la operabilitate a unor tumori local avansate

Boala metastatica

- Chimioterapia paliativa incluzand 5 Fluorouracil - 40%-50% raspunsuri objective, cu o durata de 5-11 luni. Protocoale:

ECF (epirubicina, cisplatin, 5FU in perfuzie continua)

TPF (taxotere, cisplatin, 5FU)

ELF (etoposid, leucovorin, 5FU)

- Radioterapia paliativa poate fi utila in palierea durerilor, vomei prin stenoza gastrica, metastazelor osoase sau cerebrale.

COMPLICATII POST TERAPEUTICE

- gastrectomie: mortalitate 1-3%

- sindroamele 'stomacului operat ' - sindromul dumping postprandial precoce, de ansa aferenta, deficit de vitamina B12

- chimioterapie - toxicitate hematologica (leucopenie, trombopenie, anemie) si nehematologica: diaree (5FU), greturi si voma (cisplatin, antracicline), eritem palmo-plantar (5FU), cardiotoxicitate (5FU, antracicline), nefro, neuro si ototoxicitate (cisplatin)

- radioterapie- greturi si voma, mucozita

REZULTATE 1URMARIRE POST TERAPEUTICA
- Supravietuirea globala la 5 ani: 10%.
- Pacientii operati radical 30%-40%.

Urmarire

- la fiecare 3 luni in primii 2 ani din momentul diagnosticului si apoi la 6

Evaluare prin:

- Examen fizic.

- Teste hematologice: hemoleucograma completa, transaminaze, fosfataza

alcalina

- RX toracic

- Ecografie abdominala / CT abdominal (la cazuri selectionate)

- Fibroscopie digestiva (anual, la pacientii operati radical, sau in caz de simptome sugestive pentru o recidiva locala