DE LA OBEZITATE LA DIABET

DE LA OBEZITATE LA DIABET

Nici o dragoste nu e mai mare ca dragostea pentru mancare.

G. B. Shaw

cautatele "arme de distrugere in masa' au fost identifica-> V k te. De fapt, n-ar fi fost nevoie sa fie cautate cu atata constiinciozitate in Irak, deoarece, dupa unii epidemiologi, ele se gasesc pe mesele noastre: cutitul, furculita si lingura - ele produc mai multe victime decat toate razboaiele si actiunile teroriste.

Omenirea devine din ce in ce mai grasa. in 7 ani (1995-2002), femeile cu varsta cuprinsa intre 20 si 29 de ani, din Australia, au "castigat' in medie 5 kg! Acolo, mai bine de jumatate dintre femeile de varsta mijlocie sunt supraponderale sau obeze (BMJ 2005, 24 sept.). Si primejdia nu se limiteaza doar la tarile industriale. Epidemia globala de hranire cu produse "fast food' de tipul McDonald's si sedentarismul fac ravagii si in tarile mai putin dezvoltate. Din populatia de 6,45 miliarde a globului, aproape 2 miliarde sunt supraponderali si obezi.

Peste 75% dintre femeile trecute de 30 de ani din tari foarte diferite, ca Barbados, Egipt, Malta, Africa de Sud si Statele Unite, sunt supraponderale si obeze. in India, unde se gaseste jumatate din populatia subnutrita a globului, 55% dintre femeile de 20-69 de ani sunt supraponderale sau obeze. in Africa, exista clinici de slabire!

75% dintre barbatii din Argentina, Anglia si multe alte tari prezinta o greutate ingrijoratoare. in Germania, adultii intre 40 si 60 de ani au in medie un indice de masa corporala de 27, deci majoritatea sunt supraponderali, incat, dupa profesor dr. Hans Haunt din Miinchen, incepand de la varsta de 40 de ani, greutatea normala este o exceptie. (New Scientist, 10 oct. 2005)

Cifrele sunt ingrijoratoare si arata ca solutiile oferite pana in prezent nu sunt eficiente. Rata succesului in incercarile de a slabi oscileaza intre 2% si 20%.

Echilibrul intre aportul de calorii si cresterea in greutate este reglat intr-un mod foarte fin. intr-un an, ingeram aproximativ 912.500 kilocalorii. Un aport mai mare cu numai 6000 kcal pe an va insemna un castig ponderal de 1 kg. Daca impartim aceasta cifra la fiecare zi, vedem ca este suficient sa ingeram zilnic 16-17 calorii in plus, adica 3 chipsuri de cartofi sau mai putin de o lingurita de zahar, pentru a ajunge la acest castig de greutate. Stiind toate acestea, ne dam seama de rolul pe care-1 au parintii si in acest domeniu. Coplesirea copiilor cu dulciuri si alimente supraincarcate cu calorii constituie semnul unei iubiri foarte gresit intelese, mai ales cand stim ca 50-80% dintre adolescentii obezi vor ramane obezi toata viata. Obezitatea cea mai mare la copii se gaseste in Statele Unite, in Europa, frecventa cea mai mare a obezitatii la copii se intalneste in Irlanda, Grecia, Cehia si Portugalia. (Arch Pediatr Adolesc Med. 2004; 158:27-33)

Dar ce fac adultii? intre anii 1985 si 2002, in Statele Unite, consumul de energie a crescut cu 300 kcal/zi. Produsele cerealiere rafinate au produs 46% din aceasta crestere, grasimile 24% si zaharul 23%. Sa nu ne miram deci daca in Statele Unite obezitatea la femei este raspunzatoare de 90% dintre cazurile de diabet de tip 2.

Si ce rau e daca esti ceva mai plinut? Cel putin de cand William Shakespeare a pus in gura lui Iuliu Cezar dorinta de a avea in jurul sau persoane grase, exista parerea ca oamenii grasi sunt joviali, mereu binedispusi, prietenosi si sociabili. Daca Cezar ar fi fost, intr-adevar, inconjurat numai de oameni grasi, atunci, foarte curand, ar fi ajuns la alte concluzii. Dupa un studiu efectuat de Centrul de Sanatate Texas, din Houston, SUA, aceasta prejudecata e lipsita de orice baza stiintifica. Dupa Robert E. Roberts, care a condus cercetarea, oamenii grasi sufera de probleme psihice la fel ca restul populatiei. Unora le merge chiar mai rau, avand si un complex de inferioritate. Obezitatea nu ramane doar un dezavantaj fizic, ci aduce cu sine o serie de boli care, an de an, secera multe milioane de vieti. in prezent,

obezitatea constituie al 6-lea factor de morbiditate si mortalitate pe glob. Principalele complicatii ale surplusului ponderal sunt bolile cardiovasculare, diabetul de tip 2 ("diabezitatea') si bolile neopla-zice. 85% dintre diabetici sunt supraponderali sau obezi.

Daca acum 100 de ani diabetul era considerat ca o boala foarte rara, in prezent a devenit cea mai frecventa afectiune necontagioasa de pe glob. {Internist 2006; 47:120-129)

Obezitatea este definita ca un exces nesanatos de grasime in organism, care creste riscul multor boli si al decesului prematur. Deoarece determinarea exacta a masei de tesut adipos necesita o tehnologie sofisticata, in ultimele decenii s-a folosit indicele de masa corporala (Body Mass Index = BMI) care se calculeaza impartind greutatea, exprimata in kilograme, la inaltimea in metri la patrat. De exemplu, un barbat inalt de 2 metri, cu o greutate de 100 kg, are indicele de masa corporala (100 impartit la 4) de 25 kg/m². Valorile acceptate ca normale sunt intre 18,5 si 24,9 .

La varstnici survin modificari in compozitia corpului: scade masa musculara, creste masa de tesut adipos si scade inaltimea, din cauza turtirii corpurilor vertebrale (efectul osteoporozei) si cifozei (accentuarea curburii coloanei toracale), care pot modifica valorile indicelui de masa corporala.

Deosebit de ingrijorator este faptul ca riscul diabetului incepe sa creasca deja de la un indice de masa corporala considerat normal, in comparatie cu femeile cu un indice de 21, riscul de a se imbolnavi de diabet tip 2 al femeilor cu un indice de masa corporala de 23 pana la 24,9 (deci considerat normal!) este de 2,6 ori mai mare.

Majoritatea autorilor sunt de acord ca pe tot globul riscul imbolnavirilor creste, incepand cu un indice de masa corporala de 20, ceea ce inseamna ca barbatul cu inaltimea de doi metri n-ar trebui sa aiba o greutate mai mare de 80 kg. Se pare ca si in acest domeniu, asa cum s-a intamplat cu tensiunea arteriala si valorile colestero-lemiei, in curand cifrele vor fi corectate in jos.

ingrijorata de pandemia de obezitate, care aduce cu sine inmultirea imbolnavirilor de diabet, boli cardiovasculare, neoplazice si articulare lista este mult mai lunga!), Societatea de Cardiologie din Statele Unite a publicat o serie de recomandari pentru prevenirea relelor care rezulta din obezitate si care ar fi bine sa fie cunoscute de parinti:

greutatea fetala mare la nastere creste riscul obezitatii in viata de adult;

hranirea cat mai indelungata la san ii protejeaza pe copii de obezitate ulterioara;

cresterea rapida in greutate, in cursul copilariei, mareste riscul obezitatii de mai tarziu;

obezitatea in adolescenta duce, de obicei, la obezitate la varsta de adult. (Circulation 2004; 110:2968-2975)

Un factor determinant al cantitatii de grasime din organism este relatia dintre aportul si cheltuiala de energie. Cu inaintarea in varsta, scad toate componentele cheltuielii de energie: metabolismul bazai (care reprezinta 70% din cheltuiala de energie), activitatea fizica (raspunde de 20% din cheltuiala de energie) si efectul termic al alimentelor (ce raspunde de 10% din cheltuiala de energie). in mod normal, dupa varsta de 20 de ani, rata metabolismului bazai scade cu 2-3% in fiecare deceniu de viata. Iar scaderea activitatii fizice raspunde de jumatate din reducerea cheltuielii totale de energie care survine cu inaintarea in varsta.

Modificarile hormonale care apar odata cu inaintarea in varsta contribuie, de asemenea, la acumularea de tesut adipos. imbatranirea se asociaza cu scaderea secretiei hormonului de crestere, scaderea raspunsului la hormonul tiroidian, diminuarea testosteronului si rezistenta fata de leptina (hormonul care, in mod normal, franeaza ingestia de alimente). Deci nu este surprinzator ca frecventa diabetului 2 creste odata cu varsta. (Am J Clin Nutr 2005; 82:923-9349)

Exista 3 subgrupe de obezitate, caracterizate prin deosebirile in distributia excesului de grasime inmagazinat:

obezitate centrala, abdominala

obezitate viscerala

obezitate periferica, gluteo-femurala (solduri si coapse).

Obezitatea centrala, abdominala, e produsa de depozite marite de grasime subcutanata in regiunea abdominala.

Obezitatea viscerala este reprezentata de depozitele de tesut adipos in cavitatea abdominala, intre intestine, mai ales in epiploon si regiunea mezenterica, precum si in retroperitoneu.

Studiile epidemiologice au aratat ca obezitatea viscerala este forma cea mai daunatoare, prezentand riscul cel mai mare al dezvoltarii diabetului de tip 2 si a aterosclerozei coronariene.

Azi, obezitatea din regiunea abdominala si periferica se considera ca fiind doua stari diferite, simptomul comun fiind acumularea excesiva de tesut adipos.

Obezitatea abdominala se intalneste mai frecvent la barbati decat la femei. Semnificatia localizarii depozitelor de grasime poate fi ilustrata si de observatia ca, la barbatii de varsta mijlocie, frecventa infarctului miocardic este de 3 pana la de 6 ori mai mare decat la femeile de aceeasi varsta.

Localizarea abdominala a grasimii, apreciata prin perimetrul taliei, prin raportul talie/sold sau prin diametrul abdominal sagital (antero-posterior) se considera a fi un factor de risc mult mai puternic decat indicele de masa corporala (BMI), in aparitia diabetului 2 si a bolii cardiovasculare atat la barbati, cat si la femei. Cu alte cuvinte, obezitatea centrala e un factor mai important decat masa totala de tesut adipos. Perimetrul taliei se determina la sfarsitul unei expiratii normale, aproximativ la nivelul ombilicului sau intre partea cea mai de jos a arcului costal si creasta iliaca. Dupa majoritatea autorilor, circumferinta taliei nu trebuie sa depaseasca 80 cm la femei si 90 cm la barbati, indiferent de inaltime! Circumferinta soldului se determina la nivelul simfizei pubiene si a trohanterului mare. in mod normal, raportul talie/sold la barbati trebuie sa fie sub 0,95, iar la femei sub 0,85. (Am J Clin Nutr 2006; 83:252-259)

"Nu va mai interesati de grasimea subcutanata si de indicele de masa corporala, ci dati atentie depozitelor de grasime din abdomen', a spus profesorul Arya Sharma din Hamilton, Canada, la 3 septembrie 2005, in cadrul Congresului Societatii Europene de Cardiologie, care a avut loc la Stockholm, Suedia.

Desigur, indicele de masa corporala (BMI) isi pastreaza semnificatia, pentru a arata daca cineva e supraponderal (incepand cu 25 kg/m²) sau sufera de obezitate (incepand cu 30 kg/m²).

Indicele de masa corporala evidentiaza cantitatea totala de grasime din corp si se stie ca, odata cu cresterea greutatii, creste riscul multor boli. Dar perimetrul abdominal permite aprecierea adipozitatii abdominale, care se asociaza strans cu anumite afectiuni, de exemplu diabetul de tip 2, hipertensiunea arteriala si dislipidemia.

in anul 2004 a fost publicat studiul INTERHEART, efectuat asupra a 15.000 de cazuri de infarct miocardic si tot atatea persoane in grupul de control, care prezentau factori de risc pentru infarctul miocardic. Rezultatele au aratat ca adipozitatea abdominala este un factor de risc independent de indicele de masa corporala. Aceasta inseamna ca nici cineva cu un indice de 20 kg/m² nu se poate simti in siguranta, daca are o acumulare de grasime intraabdominala, care va creste riscul unui diabet sau al unui infarct, la fel ca la cineva cu un indice mai mare de 30 kg/m².

De ce este grasimea abdominala atat de primejdioasa? Tesutul adipos intraabdominal are un metabolism mult mai activ decat cel subcutanat si se asociaza cu tulburari ale metabolismului lipidic si glucidic. Iata cateva din efectele negative ale grasimii intraabdomi-nale:

Deoarece sangele care iriga masele viscerale de tesut adipos este drenat prin vena porta, inseamna ca ficatul este expus in mod direct la substantele provenind din grasimea abdominala. Tesutul adipos intraabdominal prezinta o lipoliza mai accentuata cu eliberare de acizi grasi liberi, ce inunda ficatul care, la randul lui, va creste productia de glucoza si trigliceride. Fiind prezente in sange in cantitati mari, trigliceridele intra si in celulele musculare, constituind cauza principala a rezistentei la insulina. Pe de alta parte, concentratiile crescute de trigliceride altereaza functia celulelor beta, care cu timpul nu vor mai fi in stare sa secrete cantitatea necesara de insulina.

Tesutul adipos intraabdominal se deosebeste de cel subcutanat si printr-o secretie mai redusa de adiponectina. in concentratii normale, adiponectina scade nivelul sanguin al acizilor grasi, scade productia hepatica de glucoza si creste sensibilitatea periferica fata de insulina. Aceste efecte benefice nu apar in prezenta grasimii abdominale, datorita concentratiilor prea mici de adiponectina. Hormonul adiponectina are si un efect de prevenire a aterosclerozei,

diminuand acumularea lipidelor in sange, reducand adezivitatea endoteliului vascular si influentand in mod favorabil tensiunea arteriala. Nici aceste efecte nu sunt exercitate in adipozitatea intra-abdominala. Este de retinut ca restrictia calorica creste concentratiile plasmatice de adiponectina, deci impiedica dezvoltarea atero-sclerozei si creste sensibilitatea fata de insulina.

■ Persoanele cu adipozitate abdominala prezinta un nivel crescut de citokine inflamatoare ca proteina reactiva C si factorul de necroza tumorala, care favorizeaza componenta inflamatoare a ateroscle-rozei.

Cele cateva efecte negative amintite ne fac sa intelegem de ce diabetul si infarctul miocardic apar mai des la persoanele cu obezitate abdominala.

Unii factori stresanti, de exemplu statutul socio-economic si psihosocial precar, infectiile, durerea cronica, interventiile chirurgicale, starile depresive, anxietatea, tulburarile de somn, alcoolul si fumatul sunt, de asemenea, implicati in cresterea acizilor grasi liberi. Barbatii necasatoriti sau divortati prezinta mai frecvent obezitate abdominala.

Studiul efectuat la Chicago in legatura cu sanatatea, imbatranirea si relatiile sociale a aratat ca singuratatea si izolarea sociala cresc tensiunea arteriala. Chiar si la adolescenti si tineri, singuratatea se asociaza cu ingustarea vaselor sanguine. Cu inaintarea in varsta, cresterea tensiunii arteriale, datorita izolarii, are efecte asemanatoare cu fumatul sau lipsa activitatii fizice (/. Psych. and Aging DOL10.1037/0882-7974.21.1.000).

Deosebirea intre rolul grasimii subcutanate si a celei viscerale reiese si din faptul ca liposuctia (aspirarea) unei cantitati mari de grasime subcutanata - peste 9 kg - a dus la o scadere apreciabila a circumferintei taliei (peste 12 cm), fara insa a produce o modificare a factorilor de risc cardiac. in schimb, indepartarea chirurgicala a unei cantitati relativ mici de tesut adipos intraabdominal (mai putin de lkg), duce la ameliorarea substantiala a tolerantei la glucoza, a sensibilitatii la insulina, a nivelului glicemiei pe nemancate si a insulinemiei, in comparatie cu persoanele de control, chiar daca au prezentat o pierdere echivalenta in greutate prin alte metode. (Lan-cet 2005; 366:1640-1649)

Aproximativ 25% dintre adultii tarilor industriale prezinta o cantitate excesiva de grasime in ficat. Cantitatea crescuta de grasime din ficat provine in mod direct din alimentele grase si indirect din acizii grasi eliberati din depozitele de grasime, in special grasime viscerala (Nature 2005; 11:722-723).

Persoanele cu foarte putina grasime viscerala, de obicei femeile, au o sensibilitate normala fata de insulina, in ciuda unei mase totale crescute de tesut adipos.

Principii de scadere a greutatii prin alimentatie

In toate cazurile de surplus ponderal si obezitate, trebuie modificata alimentatia, pentru a reduce aportul de energie. Deoarece caloriile din grasimi reprezinta singurul candidat pentru un dezechilibru energetic cronic, suficient pentru a produce obezitatea, inseamna ca, pe langa cresterea activitatii fizice si restrictia calorica globala, ambele stimuland oxidarea grasimilor, simpla reducere a consumului de grasimi va duce la pierdere ponderala. Gospodinele ar trebui sa fie mereu constiente de acest fapt!

In viata exista o serie de datorii neplacute pe care, totusi le indeplinim fara a ne scuza ca nu avem "puterea de vointa'. Sunt lucruri care pur si simplu trebuie indeplinite. Daca obezii sunt convinsi ca slabirea este unul dintre aceste lucruri ce trebuie facut si ca alimentatia propusa este modalitatea cea mai logica si acceptabila pentru atingerea obiectivului, atunci lipsa puterii de vointa va fi inlaturata.

Modul de a manca e ceva ce se invata, nu este ceva innascut. Din acest motiv, persoanele obeze trebuie sa-si modifice obiceiurile si sa le adapteze in asa fel, incat sa fie favorabile controlului greutatii. Actul consumarii alimentelor trebuie sa devina o activitate constienta, si nu ceva ce survine in timp ce se gandesc la altceva sau privesc la televizor. Aceasta atitudine schimbata va constitui un pas important in controlul consumului de alimente. Este bine ca persoanele care s-au decis sa slabeasca sa tina un jurnal, in care sa inregistreze absolut tot ce au consumat, pentru a fi constiente de usuratatea cu care se aduna caloriile.

Pentru pacientii din clasa I de obezitate (BMI intre 30 si 34,9 kg/m²), trebuie realizat un deficit de energie de 300-500 kcal/zi, pentru cei

din clasa a IlI-a (BMI peste 40 kg/m²) deficitul de energie trebuie sa fie de 500-1000 kcal/zi. Cu cat e mai mare deficitul in balanta energetica, cu atat mai rapida este pierderea ponderala. Nu trebuie sa uitam ca, pe masura ce se pierde din greutate cheltuiala de energie scade, ceea ce inseamna ca pentru a mentine deficitul de energie, aportul de energie trebuie redus, in continuare, in mod treptat.

Initial se va stabili tinta de a pierde 10% din greutate. Odata ce aceasta tinta a fost realizata, se va fixa alta. Se recomanda un regim cu 800-1500 kcal/zi, alcatuit din alimente naturale, sarac in grasimi (maximum 10% din aportul caloric total) si bogat in zarzavaturi (volumul mare produce senzatia de satietate!). Mai exista unii care propaga o alimentatie foarte saraca in glucide (sub 25 g/zi), pe care o justifica prin afirmatia ca cresterea glucozei si a insulinei in sange favorizeaza obezitatea. intr-un timp, era la moda regimul Atkins, al carui autor n-a inteles ca, pentru a combate obezitatea in care exista si o anumita predispozitie genetica, este nevoie de o alimentatie sanatoasa care sa poata fi mentinuta tot restul vietii. Multe dintre asa-numitele "cure de slabire' se aseamana cu tunsul parului, dupa care astepti sa creasca din nou. Aceasta pentru ca multe din cele ce s-au scris despre ineficacitatea tratamentului dietetic al obezitatii se bazeaza pe observatiile facute asupra unor persoane care doar isi goleau si-si refaceau depozitele de glicogen si care nu intelegeau ca, pentru a pierde 1 kg de tesut adipos pe saptamana, este nevoie sa se mentina o balanta energetica negativa de 1000 kcal/zi. Restrictia de grasimi este deosebit de importanta, fiind baza tratamentului dietetic al obezitatii. Lumea e plina de carti ce propaga succese nemaipomenite fara nici un efort. Sa nu uitam ca doctorul Atkins, care a castigat milioane cu cartile publicate, in momentul decesului, cand era in varsta de 73 ani (aprilie 2003), avea o greutate de 117 kg, ceea ce ar trebui sa ne puna pe ganduri.

Alimentatia foarte saraca in glucide va avea efecte foarte rele asupra majoritatii factorilor de risc cardiovascular si, in ciuda pierderii in greutate, poate creste rezistenta la insulina si riscul diabetului de tip 2.

Diabetologii recomanda ca glucidele sa provina din diferitele zarzavaturi, fructe si produse cerealiere integrale, care sunt si o sursa foarte buna de vitamine, substante minerale, microconstituenti si fibre. Continutul mare in fibre al legumelor, fulgilor de ovaz, zarzavaturilor si fructelor, pe langa cresterea senzatiei de satietate, favorizeaza scaderea colesterolemiei si a tensiunii arteriale.

Bauturile dulci sunt contraindicate, deoarece favorizeaza obezitatea.

Alimentatia bogata in proteine nu are nici o justificare stiintifica!

Pe langa alimentatie, activitatea fizica regulata constituie un element obligatoriu, deoarece, pe langa arderea de calorii inmagazinate creste toleranta la glucoza si sensibilitatea fata de insulina.