CARACTERISTICI PRIVIND RETENTIVITATEA DINTILOR

Dintii fara convexitati nu pot asigura mentinerea protezei cu ajutorul crosetelor, din cauza lipsei retentivitatilor naturale care trebuie create artificial.

Dintii scurti sau abrazati nu sunt apti pentru aplicarea corecta a crosetelor.

In alte situatii se intalnesc dinti cu convexitati exagerate, ceea ce impune o remodelare a coroanelor in cadrul tratamentului proprotetic.

Incisivii, ca dinti stalpi, nu sunt apti pentru aplicarea crosetelor din motive fizionomice, a lipsei retentivitatii si posibilitatii de sprijin reduse. Caninii si dintii laterali sunt mai indicati pentru a fi utilizati ca dinti stalpi, retentivitatile favorabile fiind plasate vestibular.

v     SUPORTUL MUCO-OSOS

Este constituit din crestele alveolare, tuberozitatile maxilare, tuberculii piriformi si bolta palatina, impreuna cu mucoasa acoperitoare. Proteza partiala mobilizabila se va sprijini in totalitate pe aceste elemente morfologice daca nu i se asigura si un sprijin dentar. Presiunile ocluzale exercitate asupra dintilor artificiali se vor transmite direct asupra acestor tesuturi, mai intii asupra fibromucoasei, si apoi tesutului osos subiacent.

1. FIBROMUCOASA acopera formatiunile osoase amintite, de care adera in mod diferit, fiind numita mucoasa fixa. Aceasta este formata din:

- epiteliu pavimentos pluristratificat de tip malpighian, de grosime relativa;

- corion conjunctivo-vascular dens, aderent de periost;

- tesut submucos, bogat in tesut adipos (in dreptul premolarilor);

- tesut glandular si adipos (in dreptul molarilor).

Mucoasa care acopera crestele alveolare si treimea anterioara a boltii palatine este aderenta de os si formeaza citeva pliuri, numite rugi palatine. In treimea posterioara, mucoasa este neteda; contine glande si tesut submucos.

Fibromucoasa aderenta prezinta un grad de rezilienta, adica posibilitatea de a fi comprimata sub presiunile masticatorii. Rezilienta mucoasei nu este aceeasi in diferite regiuni, ea putind sa varieze de la 0, 3 - 2mm, poate chiar mai mult. Rezilienta mucoasei se poate pune in evidenta cu un instrument bont. In zonele cu tesut conjunctiv lax si tesut adipos, subiacente corionului, rezilienta mucoasei este crescuta, iar in absenta acestora, rezilienta este scazuta. Fibromucoasa cu rezilienta scazuta este subtire si suporta mai greu presiunile exercitate de proteza.

La nivelul boltii palatine, mucoasa este mai putin rezilienta decit la nivelul crestelor, cu exceptia zonelor grasoase ale lui Schroeder. Mucoasa crestelor alveolare mandibulare are o rezilienta mai mare decit la maxilar. In treimea anterioara a boltii palatine, mucoasa acopera gaura palatina anterioara, formind papila retroincisiva.

In edentatiile terminale tratate cu proteze partiale mobilizabile, este necesara corelarea rezilientei mucozale cu cea parodontala, pentru a se reduce efectul de pirghie al protezei asupra dintilor stilpi, care apare prin infundarea seilor.

Mucoasa foarte rezilienta se poate indeparta chirurgical. La nivelul mucoase crestelor edentate, in cazul purtarii unei proteze vechi instabile, poate sa apara hiperemia mucoasei, eroziuni sau hiperplazii. Amprenta definitiva va fi luata dupa revenirea mucoasei la aspectul normal.

Crestele edentate sunt mai bine reprezentate la pacientii care au pierdut dintii prin complicatiile cariei dentare. Daca pierderea dintilor (premolari, molari) se produce la virsta tinara apar creste reduse in inaltime si latime.

Extractiile laborioase sunt insotite de rezectii ale tesutului osos, reducind volumul crestelor. Extractia dupa parodontopatii face sa rezulte o creasta cu volum mai mic. Pacientii virstnici au creste edentate mai reduse datorita ritmului lent al proceselor de osteogeneza, mai ales la cei care prezinta osteoporoza. Creasta edentata neprotezata este supusa procesului de atrofie accentuata. Tendinta de resorbtie osoasa generala poate fi compensata sau nu de procesele de apozitie ce se manifesta la nivelul osului alveolar. Carentele nutritive, diabetul, infectiile cronice(sifilis, TBC) influenteaza calitatea si reactia osului alveolar.

LA MAXILAR crestele edentate sunt bine exprimate si ofera conditii favorabile restaurarii protetice. Pot fi inalte, medii, reduse.

Crestele inalte si de volum mare ofera un perimetru intins pentru seile protetice si preiau presiunile ocluzale transmise de catre dintii artificiali.

Crestele edentate reduse sau cu versante oblice ofera un perimetru redus presiunilor ocluzale care se descompun. Presiunile ocluzale au efect nociv,accelerind procesele de atrofie si resorbtie .

Intr-o edentatie termino-terminala,crestele edentate reprezinta zonele de sprijin muco-osos al seilor protetice .Zona coamei crestelor suporta majoritatea presiunilor masticatorii,fiind denumita zona de sarcina primara. Versantele laterale ale crestelor preiau presiunile oblice si orizontale ,fiind denumite zona de sarcina secundara.

Crestele atrofiate sunt improprii stabilizarii orizontale a protezelor si nu ofera sprijin muco-osos favorabil pentru sei.Neregularitatile si proeminentele produc leziuni de decubit.Inclinarile meziale sau distale ale crestelor favorizeaza deplasarile protezei in sens sagital,cu solicitarea nefiziologica a dintilor restanti.

La extremitatile distale ale crestelor edentate maxilare sint situate tuberozitatile maxilare, formatiuni bine structurate ,care se atrofiaza lent si sint numite " zone biostatice". Ele au rol in stabilizarea ,sprijinul si mentinerea protezei partiale,fiind acoperite in totalitate de protezele partiale in edentatiile terminale.Tuberozitatile maxilare prezinta variatii de forma si volum, determinate de momentul in care a fost extras molarul de minte .Cind sunt exagerat de retentive,pot interfera cu marginea seii,facind insertia protezei foarte dureroasa sau imposibila. O dimensiune exagerata in plan vertical (procidenta polului inferior) poate ocupa complet spatiul intermaxilar, nemaiexistind loc pentru saua protezei. O dimensiune exagerata in sens vestibular face ca, la deschiderea gurii ,apofiza coronoida sa atinga saua,determinind desprinderea protezei sau o leziune de decubit.

Bolta palatina face parte din cimpul protetic, fiind situata intre crestele edentate. Formele si dimensiunile boltii palatine sunt variabile in plan frontal,putind fi adinca(ogival),medie sau plata. Bolta palatina adinca este consecinta unor obiceiuri vicioase la virsta primei copilarii(sugerea policelui,respiratie bucala). Bolta adinca necesita masuri speciale de individualizare a lingurilor standard in vederea amprentarii.Versantele oblice ale unei bolti adinci realizeaza planuri inclinante,pe care baza protezei partiale are tendinta sa alunece la solicitarile verticale din timpul masticatiei. Bolta palatina plata este urmarea pierderii dintilor prin parodontopatii avansate care submineaza procesele alveolare ,crestele rezultate avind inaltime mica.Cea mai favorabila protezarii este bolta palatina plata,fara torus maxilar,proteza partiala prin baza ei avind un bun sprijin muco-osos.

Bolta palatina se atrofiaza intr-un ritm imperceptibil, fiind denumita "zona biostatica". Are o valoare protetica mare ,proteza acoperind-o pe2/3 anterioare sau in totalitate in edentatiile biterminale extinse,in edentatiile subtotale sau in cele de hemiarcada.

LA MANDIBULA crestele edentate sunt putin favorabile, putind prezenta urmatoarele forme:

Creasta inalta,voluminoasa,cu contur rotunjit;

Creasta medie cu contur rotunjit;

Creasta ascutita (lamelara), inalta si subtire;

Creasta stearsa, atrofiata;

Creasta negativa, la care mijlocul crestei se afla sub nivelul crestelor oblice interna si exeterna;

La extremitatile distale ale crestelor edentate mandibulare se afla tuberculii piriformi, zone biostatice,a caror treime anterioara va fi acoperita de proteza.   Peste aceasta limita se insera ligamentul pterigo-mandibular.

In cazul unui tubercul piriform oblic se impiedica distalizarea protezei. Cind rezilienta mucoasei este minima,tuberculii piriformi reprezinta o zona optima de sprijin pentru sei.

Este unanim acceptata teoria cu privire la accelerarea atrofiei care se produce prin suprasolicitare, deci prin purtarea neintrerupta a protezelor.

Trebuie mentionata parerea lui Jorres ,care recomanda urmatoarele: "Purtarea intermitenta cu pauze prelungite,situatie in care presiunile discontinue favorizeaza osteogeneza, in timp ce purtarea neintrerupta prin presiuni exagerate continue produce resorbtia osoasa".

Fata de presiunile exercitate de proteze,se produce un proces moderat de atrofie si resorbtie la virsta relativ tinara, in timp ce la virsta inaintata, atrofia si resorbtia se fac intr-un ritm intens,osul devenind rigid datorita osteoporozei.

Reactia osului alveolar sub influenta protezelor mobilizabile poate fi apreciata pe radiografii dentare practicate la nivelul dintilor stilpi.Acesti dinti, solicitati de presiunile preluate de elementele de mentinere si stabilizare sau de contacte nefunctionale, transmit osului alveolar presiuni supraliminare, care modifica structura acestuia.

Zonele de os alveolar modificate au fost denumite de catre Applegate "zone indicatoare" si pot prezenta:

Procese de osteogeneza,semn ca dintii si crestele edentate rezista la presiuni ocluzale normale,deci o perspectiva pozitiva pentru tratamentul cu proteze mobilizabile.

Spatiul periodontal largit,semn ca dintii si crestele edentate nu rezista la presiuni ocluzale,perspectiva negativa pentru tratamentul cu proteze mobilizabile.

Un rol important il are si momentul instituirii tratamentului. Proteza trebuie sa fie imediata pentru a favoriza vindecarea plagii, modelarea functionala a crestelor edentate si reducerea rezorbtiei osoase. Daca protezarea se instituie tardiv,rezorbtia osoasa se continua intr-un ritm intens.

PREGATIREA CAMPULUI PROTETIC EDENTAT PARTIAL

Tratamentul edentatiei cu ajutorul protezelor mobilizabile cuprinde: tratamentul preprotetic, proprotetic si protetic propriu-zis.Toate aceste etape de tratament vor fi notate in fisa pacientului. La examenul clinic se poate stabili un plan de tratament protetic, dar in urma tratamentului pre- si proprotetic se poate schimba situatia clinica si planul de tratament protetic initial.Interventiile conservative si radicale asupra campului protetic cuprind tratamentele preprotetice, iar cele protetice pregatitoare cuprind tratamentele proprotetice.

TRATAMENTUL PREPROTETIC este un tratament nespecific efectuat asupra suportului dento-parodontal si muco-osos:

1.Tratamentul efectuat suportului dento-parodontal cuprinde:

Tratarea cariilor dentare simple si complicate;

Extractia resturilor radiculare si a dintilor nerecuperabili

Rezectii apicale

Gingivo-alveoloplastii;

Indepartarea tartrului dentar;

Tratarea parodontopatiilor.

2. Tratamentul efectuat suportului muco-osos cuprinde:

Regularizara crestelor edentate in cazul existentei exostozelor;

Rezectia tonusului mandibular cand impiedica aplicarea conectorului lingual;

Rezectia tuberozitatilor voluminoase cand ajung aproape de creasta mandibulara;

Plastia frenurilor si bridelor inserate aproaoe de mijlocul crestelor ;

Excizia hiperplaziilor mucoasei .

3. Pregatirea psihica a pacientului:

Trecerea la o proteza mobilizabila este un moment dificil pentru multi pacienti care colereaza acest moment cu o imbatranire fizica o degradare a starii de sanatate si a celei sociale, considerandu-se invalizi.

v     Prepararea locasurilor pentru segmentele intermediare ale unor crosete

Elementele de mentinere, sprijin si stabilitate ale PPA sunt variate ca numar si forma. Unele prezinta segmente intermediare care traverseaza nisa masticatorie dintre doi dinti vecini. Asa sunt crosetele de sarma cervico-ocluzal deschis edental, ocluzo-interdentar, crosetele inelare, ca si crosetele turnate Bonwill si C-O-C.

Cand spatiul din aceasta nisa este insuficient si crosetul plasat ar constitui un contact prematur, se prepara un locas pe doi dinti vecini , strict la nivelul smaltului dentar.

v     Realizarea paralelismului dintilor stalpi

In edentatiile laterale intercalate, dintii migreaza catre edentatie. Cand migrarea este minima se poate obtine paralelizarea printr-o manevra de frezaj a unei mici cantitati de smalt. Pentru a ghida proteza la insertie si dezinsertie, aceste suprafete trebuie sa fie paralele cu axa de insertie a protezei.

Suprafetele ce urmeaza a se paraleliza, se stabilesc pe modelul de studiu, cu ajutorul unui aparat numit paralelograf. Folosind tija de ghidaj a paralelografului, se schiteaza pe model suprafetele ce vor fi reduse prin frezaj rezultand paralelismul suprafetelor, numite planuri de ghidare. In edentatiile terminale nu sunt necesare planuri de ghidare, din contra trebuie sa existe o usoara convexitate a fetei disto-ocluzale a dintilor stalpi care sa permita infundarea seilor fara solicitarea dintilor stalpi.

In edentatiile frontale nu sunt necesare planuri de ghidare deoarece se modifica forma dintilor frontali, cu repercursiuni fizionomice.

v     Alte interventii asupra dintilor stalpi

reducerea convexitatilor vestibulare pentru a se putea cobori bratul retentiv al crosetelor pentru a fi mai putin vizibil;

reducerea convexitatilor orale pentru imbunatatirea reciprocitatii.

v     Acoperirea dintilor cu proteze unidentare in urmatoarele conditii:

dinti prezentand obturatii voluminoase;

tendinta la carii dentare;

dinti slefuiti intens pentru corectarea disfunctiei ocluzale;

dinti migrati vertical pana in apropierea crestei alveolare antagoniste sau chiar in contact cu aceasta.

dinti lipsiti de retentivitati favorabile in scopul crearii acestora;

acoperirea cu coroane cu praguri orale in scopul perfectarii reciprocitatii;

acoperirea cu coroane cu locasuri pentru pinteni ocluzali.

acoperirea pentru crosetul cu pinten intern

acoperirea pentru aplicarea sistemului de culisare, pe proteza unidentara fiind plasata fie matricea , fie patricea;

acoperirea cu cape pentru sistemul de coroana telescopata;

solidarizarea dintilor prin proteze unidentare unite intre ele in scopul imobilizarii dintilor parodontotici;

Trebuie subliniat ca daca tratamentele preprotetice sunt aceleasi indiferent de proteza partiala ce se va confectiona, acrilica sau scheletata, tratamentele proprotetice complexe sunt impuse in special de proteza scheletata.